Šta je Nefrogena Sistemska Fibroza? Simptomi, Uzroci i Liječenje

Nefrogena sistemska fibroza (NSF) je rijedak, ali ozbiljan poremećaj koji uzrokuje zadebljanje i otvrdnuće kože i može zahvatiti unutarnje organe. Primarno se razvija kod osoba s teškim bubrežnim oboljenjima koje su bile izložene određenim kontrastnim sredstvima koja se koriste u medicinskim slikovnim pregledima.

Ovo stanje je prvi put prepoznato krajem 1990-ih, i iako zvuči zastrašujuće, razumijevanje NSF-a može vam pomoći da donesete informirane odluke o svojoj zdravstvenoj njezi. Dobra vijest je da se, uz trenutne mjere sigurnosti, NSF znatno rjeđe javlja nego što je to bio slučaj ranije.

Šta je Nefrogena Sistemska Fibroza?

NSF je poremećaj u kojem vaše tijelo proizvodi previše kolagena, proteina koji daje strukturu vašoj koži i organima. Ovaj višak kolagena stvara debele, kožne mrlje na koži i može uzrokovati ožiljke na srcu, plućima i drugim vitalnim organima.

Stanje dobiva ime jer se prvobitno mislilo da zahvata samo kožu (sistemska fibroza) i javlja se gotovo isključivo kod osoba s bubrežnim problemima (nefrogena). Međutim, liječnici sada znaju da može utjecati na više organskih sustava u cijelom tijelu.

NSF se obično razvija nekoliko tjedana do mjeseci nakon izlaganja kontrastnim sredstvima na bazi gadolinija. To su posebne boje koje se koriste tijekom MRI pregleda i nekih drugih slikovnih postupaka kako bi liječnicima pomogle da jasnije vide vaše organe.

Koji su Simptomi Nefrogene Sistemske Fibroze?

Simptomi NSF-a obično počinju postupno i u početku se mogu lako zamijeniti s drugim stanjima. Promjene na koži su često najuočljiviji rani znakovi, iako stanje može zahvatiti cijelo vaše tijelo.

Najčešći simptomi vezani uz kožu uključuju:

• Zadebljana, otvrdnuta koža koja se osjeća zategnuto i drvenasto na dodir
• Crvene ili tamne mrlje koje mogu biti podignute ili udubljene
• Koža koja postaje sve kruća i teže se pomiče
• Pečenje, svrbež ili oštra bol u zahvaćenim područjima
• Oticanje ruku i nogu
• Koža koja razvija teksturu poput kamenčića ili kore od naranče

Te promjene na koži najčešće se pojavljuju na rukama i nogama, ali se mogu proširiti na trup, lice i druga područja. Zahvaćena koža može otežati savijanje zglobova ili normalno kretanje.

Osim simptoma na koži, NSF može uzrokovati ozbiljnije unutarnje komplikacije:

• Slabost mišića i ukočenost zglobova koja ograničava vašu pokretljivost
• Nedostatak daha ako vam se plućno tkivo ožiljci
• Problemi s ritmom srca ili zatajenje srca zbog ožiljaka na srcu
• Bol u kostima i zglobovima koja se pogoršava tijekom vremena
• U nekim slučajevima krvni ugrušci

U rijetkim slučajevima, NSF može brzo napredovati i postati opasno po život. Neke osobe doživljavaju naglo pogoršanje simptoma, dok druge razvijaju komplikacije koje utječu na njihovo srce, pluća ili krvne žile.

Šta uzrokuje Nefrogenu Sistemsku Fibrozu?

NSF je uzrokovan izlaganjem kontrastnim sredstvima na bazi gadolinija kod osoba čiji bubrezi ne mogu pravilno filtrirati te tvari iz krvi. Kada gadolinij ostane u vašem tijelu predugo, može pokrenuti abnormalni imunološki odgovor koji dovodi do prekomjerne proizvodnje kolagena.

Gadolinij je teški metal koji postaje sigurniji kada je vezan za druge molekule u kontrastnim sredstvima. Međutim, kod osoba s teškim bubrežnim oboljenjima, te se veze mogu raspasti, oslobađajući slobodni gadolinij u vaše tkivo. Čini se da ovaj slobodni gadolinij aktivira određene imunološke stanice koje potiču ožiljke i fibrozu.

Nekoliko čimbenika određuje vaš rizik od razvoja NSF-a nakon izlaganja gadoliniju:

• Težina vašeg bubrežnog oboljenja, pogotovo ako ste na dijalizi
• Vrsta korištenog kontrastnog sredstva na bazi gadolinija
• Količina kontrastnog sredstva koju ste primili
• Koliko ste puta bili izloženi gadoliniju
• Vaše ukupno zdravlje i funkcija imunološkog sustava

Nisu sva kontrastna sredstva na bazi gadolinija podjednako rizična. Neki stariji, linearni agensi vjerojatnije će oslobađati slobodni gadolinij od novijih, stabilnijih formulacija. Zbog toga su mnogi medicinski centri prešli na sigurnije alternative prilikom snimanja pacijenata s bubrežnim oboljenjima.

Kada posjetiti liječnika zbog Nefrogene Sistemske Fibroze?

Trebali biste odmah kontaktirati svog liječnika ako razvijete bilo kakve promjene na koži nakon što ste imali MRI ili drugu slikovnu studiju s kontrastom, pogotovo ako imate bubrežnu bolest. Rano prepoznavanje i liječenje mogu pomoći u sprječavanju pogoršanja stanja.

Potražite hitnu medicinsku pomoć ako doživite:

• Brzo zadebljanje ili otvrdnuće kože
• Tešku ukočenost zglobova koja ograničava vaše kretanje
• Teškoće s disanjem ili bol u prsima
• Nagle slabosti mišića
• Intenzivno pečenje ili bol u koži

Čak i ako vam se simptomi čine blagima, važno je da ih se pravovremeno pregleda. NSF se može brzo razviti kod nekih ljudi, a rana intervencija može pomoći u usporavanju ili sprječavanju daljnjih komplikacija.

Ako imate bubrežnu bolest i planirana vam je slikovna studija, unaprijed razgovarajte o rizicima i prednostima sa svojim liječnikom. Mogu vam pomoći da utvrdite je li pregled zaista potreban i koje mjere opreza mogu biti prikladne.

Koji su Čimbenici Rizika za Nefrogenu Sistemsku Fibrozu?

Vaš rizik od razvoja NSF-a ovisi prvenstveno o zdravlju vaših bubrega i vašem izlaganju kontrastnim sredstvima na bazi gadolinija. Razumijevanje ovih čimbenika rizika može vam pomoći vama i vašem zdravstvenom timu da donesete informirane odluke o medicinskom snimanju.

Najjači čimbenici rizika uključuju:

• 4. ili 5. stadij kronične bubrežne bolesti (znatno smanjena funkcija bubrega)
• Biti na dijalizi ili nedavno započeti dijalizu
• Akutna bubrežna ozljeda koja zahtijeva dijalizu
• Primanje transplantacije bubrega s lošom funkcijom
• Višestruka izlaganja kontrastnim sredstvima na bazi gadolinija
• Primanje visokih doza kontrastnog sredstva na bazi gadolinija

Vaši bubrezi obično filtriraju gadolinij iz krvi u roku od nekoliko sati od izlaganja. Kada ne rade ispravno, gadolinij može ostati u vašem sustavu tjednima ili mjesecima, povećavajući šansu da će uzrokovati probleme.

Dodatni čimbenici koji mogu povećati vaš rizik uključuju:

• Imunološke bolesti poput reumatoidnog artritisa
• Nedavna velika operacija ili teška bolest
• Uzimanje određenih lijekova koji utječu na vaš imunološki sustav
• Starija dob, jer funkcija bubrega prirodno opada s godinama
• Dijabetes, koji može pogoršati bubrežnu bolest

Vrijedi napomenuti da je NSF izuzetno rijedak kod osoba s normalnom funkcijom bubrega. Velika većina slučajeva javlja se kod osoba s teškim oštećenjem bubrega, zbog čega se trenutne smjernice usredotočuju na zaštitu te ranjive populacije.

Koje su Moguće Komplikacije Nefrogene Sistemske Fibroze?

NSF može dovesti do ozbiljnih komplikacija koje utječu na vašu kvalitetu života i ukupno zdravlje. Dok su promjene na koži često najvidljiviji problem, unutarnji učinci mogu biti opasniji i opasni po život.

Najčešće komplikacije uključuju vašu pokretljivost i svakodnevno funkcioniranje:

• Teške kontrakcije zglobova koje sprječavaju normalno kretanje
• Slabost i gubitak mišićne mase
• Teškoće s hodanjem ili korištenjem ruku
• Kronična bol koja ometa spavanje i aktivnosti
• Ovisnost o kolicima u teškim slučajevima

Ta fizička ograničenja mogu značajno utjecati na vašu neovisnost i emocionalno blagostanje. Mnogi ljudi s NSF-om trebaju pomoć u svakodnevnim aktivnostima poput odijevanja, kupanja ili pripreme obroka.

Ozbiljnije unutarnje komplikacije mogu uključivati:

• Probleme sa srcem zbog ožiljaka na srčanom mišiću ili zaliscima
• Fibrozu pluća koja dovodi do poteškoća s disanjem
• Krvne ugruške u rukama, nogama ili plućima
• Ožiljke na jetri u rijetkim slučajevima
• Oštećenje kostiju i zglobova

U najtežim slučajevima, NSF može biti smrtonosan. Smrt obično nastaje zbog zatajenja srca, krvnih ugrušaka ili respiratornog zatajenja zbog ožiljaka na plućima. Međutim, taj ishod je relativno rijedak, pogotovo uz trenutne preventivne mjere i poboljšano prepoznavanje stanja.

Napredovanje NSF-a uvelike varira među pojedincima. Neke osobe doživljavaju sporo, postupno pogoršanje tijekom mjeseci ili godina, dok druge mogu imati brzo pogoršanje u roku od nekoliko tjedana od početka simptoma.

Kako se Dijagnosticira Nefrogena Sistemska Fibroza?

Dijagnoza NSF-a zahtijeva pažljivu procjenu vaših simptoma, medicinske povijesti i često biopsiju kože kako bi se potvrdila dijagnoza. Vaš liječnik će tražiti karakterističan obrazac promjena na koži i tkivu uz povijest izlaganja gadoliniju u kontekstu bubrežne bolesti.

Vaš zdravstveni djelatnik će početi postavljanjem detaljnijih pitanja o vašim simptomima i medicinskoj povijesti. Željet će znati o svim nedavnim slikovnim studijama, vašoj funkciji bubrega i kada su se vaši simptomi prvi put pojavili. Te informacije pomažu u utvrđivanju je li NSF vjerojatna dijagnoza.

Tjelesni pregled usredotočen je na vašu kožu i zglobove:

• Provjera područja zadebljane, otvrdnute kože
• Testiranje raspona pokreta i fleksibilnosti zglobova
• Traženje oteklina ili promjena boje
• Procjena vaše snage mišića i pokretljivosti
• Pregled srca i pluća radi znakova unutarnjeg zahvaćanja

Biopsija kože obično je potrebna za potvrdu dijagnoze. To uključuje uzimanje malog uzorka zahvaćenog tkiva kože radi pregleda pod mikroskopom. Biopsija će pokazati karakterističan obrazac povećanog kolagena i upalnih promjena koje definiraju NSF.

Dodatni testovi mogu uključivati ​​krvne pretrage za provjeru funkcije bubrega i slikovne studije za procjenu srca i pluća. Međutim, liječnici su vrlo oprezni u korištenju kontrastnih sredstava na bazi gadolinija u sumnjivim slučajevima NSF-a, često birajući alternativne metode snimanja kada je to moguće.

Nažalost, ne postoji jedinstvena krvna pretraga ili slikovna studija koja može definitivno dijagnosticirati NSF. Dijagnoza se oslanja na sastavljanje više dokaza, zbog čega je suradnja s iskusnim zdravstvenim djelatnicima toliko važna.

Koje je Liječenje Nefrogene Sistemske Fibroze?

Trenutno ne postoji lijek za NSF, ali nekoliko tretmana može pomoći u upravljanju simptomima i potencijalno usporiti napredovanje bolesti. Najvažniji korak je poboljšanje funkcije bubrega kada je to moguće, jer to može pomoći vašem tijelu da očisti preostali gadolinij.

Ako već niste na dijalizi, započinjanje dijaliznih tretmana može pomoći u uklanjanju gadolinija iz vašeg sustava. Kod nekih ljudi to može dovesti do poboljšanja simptoma NSF-a, iako se odgovor značajno razlikuje među pojedincima.

Transplantacija bubrega nudi najbolju nadu za poboljšanje simptoma NSF-a. Mnogi ljudi koji prime uspješnu transplantaciju bubrega vide postupno omekšavanje kože i poboljšanu pokretljivost tijekom vremena. Međutim, transplantacija nije moguća za sve, a poboljšanje može potrajati mjesecima ili godinama.

Potporni tretmani usredotočeni su na upravljanje simptomima i održavanje kvalitete vašeg života:

• Fizioterapija za održavanje pokretljivosti zglobova i sprječavanje kontraktura
• Lijekovi protiv bolova za ublažavanje nelagode
• Hidratantne kreme i lokalni tretmani za njegu kože
• Ergoterapeut za pomoć u svakodnevnim aktivnostima
• Pomoćna pomagala poput ortoza ili pomagala za pokretljivost kada je potrebno

Neki liječnici su pokušali različite lijekove za liječenje NSF-a, uključujući lijekove koji suzbijaju imunitet, ali su rezultati bili mješoviti. Ti se tretmani još uvijek smatraju eksperimentalnima i mogu imati vlastite rizike.

Fototerapija (tretman ultraljubičastim svjetlom) pokazala je obećanje u nekim malim studijama, ali potrebno je više istraživanja kako bi se utvrdila njezina učinkovitost i sigurnost. Drugi eksperimentalni tretmani koji se proučavaju uključuju određene antibiotike i protuupalne lijekove.

Ključ upravljanja NSF-om je suradnja s timom zdravstvenih djelatnika koji razumiju stanje. To može uključivati nefrologe, dermatologe, reumatologe i specijaliste za rehabilitaciju.

Kako se provodi kućno liječenje tijekom Nefrogene Sistemske Fibroze?

Upravljanje NSF-om kod kuće uključuje usredotočenje na njegu kože, održavanje pokretljivosti i sprječavanje komplikacija. Iako će vam biti potreban redoviti medicinski nadzor, postoji mnogo stvari koje možete učiniti kako biste pomogli u upravljanju svojim simptomima i održavanju kvalitete života.

Njega kože posebno je važna za osobe s NSF-om. Održavajte kožu hidratiziranom nježnim, bezmirisnim losionima ili kremama. Nanesite hidratantnu kremu dok je vaša koža još vlažna nakon kupanja kako biste pomogli zadržati hidrataciju. Izbjegavajte jake sapune ili proizvode koji bi mogli nadražiti vašu osjetljivu kožu.

Ostanak aktivan u granicama vaših mogućnosti ključan je za održavanje pokretljivosti zglobova:

• Slijedite preporuke vašeg fizioterapeuta za vježbanje
• Raditi nježne vježbe istezanja svakodnevno
• Koristiti toplinsku terapiju prije istezanja kako biste pomogli opustiti ukočeno tkivo
• Uzimati tople kupke kako biste ublažili napetost mišića i ukočenost zglobova
• Izbjegavajte duga razdoblja neaktivnosti

Ublažavanje boli kod kuće može uključivati ​​lijekove protiv bolova bez recepta prema preporuci vašeg liječnika, zajedno s nemedikamentoznim pristupima poput toplinske ili hladne terapije, nježne masaže i tehnika opuštanja.

Zaštita kože od ozljeda je važna jer se koža zahvaćena NSF-om može loše zacijeliti:

• Nosite zaštitnu odjeću kada ste vani
• Redovito koristite kremu za sunčanje
• Izbjegavajte ekstremne temperature
• Održavajte kožu čistom i suhom
• Provjeravajte svakodnevno ima li novih rana ili promjena na koži

Održavanje dobre prehrane i hidratacije može podržati vaše ukupno zdravlje i potencijalno pomoći vašem procesu zacjeljivanja. Ako ste na dijalizi, pažljivo slijedite dijetalne restrikcije.

Razmislite o pridruživanju grupama za podršku ili povezivanju s drugima koji imaju NSF. Dijeljenje iskustava i strategija suočavanja može biti iznimno korisno za upravljanje emocionalnim aspektima života s ovim stanjem.

Kako se pripremiti za posjet liječniku?

Priprema za vaše medicinske preglede može pomoći u osiguravanju da dobijete najveću korist od vremena provedenog sa zdravstvenim djelatnicima. Imati organizirane informacije i jasna pitanja spremna pomoći će vašem liječniku da pruži najbolju moguću njegu za vaš NSF.

Prije vašeg pregleda, prikupite važne medicinske informacije:

• Potpuni popis svih lijekova i dodataka koje uzimate
• Zapisi o svim slikovnim studijama koje ste imali, posebno onima s kontrastom
• Dokumentacija o vašim testovima funkcije bubrega tijekom vremena
• Fotografije promjena na koži ako je moguće
• Vremenska crta kada su se simptomi prvi put pojavili i kako su napredovali

Vodite dnevnik simptoma između pregleda. Zabilježite sve promjene na koži, razine boli, pokretljivosti ili drugih simptoma. Te informacije pomažu vašem liječniku da prati napredovanje vašeg stanja i prilagodi liječenje u skladu s tim.

Pripremite popis pitanja koja ćete postaviti svom zdravstvenom timu:

• Koje su opcije liječenja dostupne u mojoj specifičnoj situaciji?
• Postoje li nove terapije ili klinička ispitivanja koja bih trebao razmotriti?
• Kako mogu najbolje upravljati svojim simptomima kod kuće?
• Koji znakovi upozorenja bi me trebali potaknuti da potražim hitnu pomoć?
• Koliko često bih trebao imati kontrolne preglede?
• Postoje li aktivnosti koje bih trebao izbjegavati?

Razmislite o tome da ponesete člana obitelji ili prijatelja na važne preglede. Mogu vam pomoći da zapamtite informacije o kojima se raspravljalo i pružiti emocionalnu podršku tijekom onoga što mogu biti stresni medicinski posjeti.

Nemojte se ustručavati zatražiti pojašnjenje ako ne razumijete nešto što vam liječnik objasni. NSF je složeno stanje, i važno je da se osjećate ugodno s informacijama i preporukama koje primate.

Kako se može spriječiti Nefrogena Sistemska Fibroza?

Najbolji način za sprječavanje NSF-a je izbjegavanje nepotrebnog izlaganja kontrastnim sredstvima na bazi gadolinija, pogotovo ako imate bubrežnu bolest. Trenutne medicinske smjernice značajno su smanjile rizik od NSF-a kroz pažljivo pregledavanje i sigurnije prakse.

Ako imate bubrežnu bolest, pobrinite se da svi vaši zdravstveni djelatnici znaju za vaše stanje. To uključuje vašeg liječnika primarne zdravstvene zaštite, specijaliste i bilo koji objekt u kojem biste mogli imati slikovne studije. Uvijek spomenite svoje bubrežne probleme prilikom zakazivanja MRI ili drugih postupaka s kontrastom.

Zdravstveni djelatnici sada slijede stroge smjernice za uporabu gadolinija:

• Provjera funkcije bubrega prije davanja kontrastnog sredstva na bazi gadolinija
• Korištenje najniže učinkovite doze kontrastnog sredstva
• Izbor sigurnijih, stabilnijih formulacija gadolinija kada je to moguće
• Izbjegavanje ponovljenog izlaganja gadoliniju kod visokorizičnih pacijenata
• Razmatranje alternativnih metoda snimanja koje ne zahtijevaju kontrast

Ako vam je potreban MRI i imate bubrežnu bolest, razgovarajte o alternativama sa svojim liječnikom. Ponekad nekontrastni MRI može pružiti dovoljno informacija, ili druge metode snimanja poput ultrazvuka ili CT-a bez kontrasta mogu biti prikladne.

Kada je izlaganje gadoliniju apsolutno potrebno za nekoga s bubrežnom bolešću, neki medicinski centri pružaju dodatne dijalizne seanse nakon toga kako bi pomogli bržem uklanjanju kontrasta. Međutim, taj pristup nije dokazan da u potpunosti sprječava NSF.

Održavanje najboljeg mogućeg zdravlja bubrega također može smanjiti vaš rizik. To uključuje upravljanje stanjima poput dijabetesa i visokog krvnog tlaka koji mogu pogoršati funkciju bubrega, održavanje hidratacije i izbjegavanje lijekova koji bi mogli oštetiti vaše bubrege kada je to moguće.

Primjena ovih preventivnih mjera dramatično je smanjila broj novih slučajeva NSF-a u posljednjih nekoliko godina. Dok je stanje bilo češće početkom 2000-ih, poboljšana svijest i sigurnosni protokoli učinili su ga mnogo rjeđim danas.

Ključna poruka o Nefrogenoj Sistemskoj Fibrozi

NSF je ozbiljno, ali rijetko stanje koje prvenstveno pogađa osobe s teškim bubrežnim oboljenjima koje su bile izložene određenim kontrastnim sredstvima koja se koriste u medicinskom snimanju. Iako trenutno ne postoji lijek, razumijevanje NSF-a može vam pomoći da donesete informirane odluke o svojoj zdravstvenoj njezi i upravljate stanjem ako se razvije.

Najvažnije je zapamtiti da se NSF može uvelike spriječiti pažljivim pregledavanjem i sigurnijim medicinskim praksama. Trenutne smjernice značajno su smanjile rizik za osobe s bubrežnom bolešću, a zdravstveni djelatnici su mnogo svjesniji stanja nego što su bili u prošlosti.

Ako imate bubrežnu bolest, uvijek obavijestite svoje zdravstvene djelatnike prije bilo kakvih slikovnih studija. Nemojte dopustiti da strah od NSF-a spriječi da dobijete potrebnu medicinsku njegu, ali se pobrinite da vaš medicinski tim zna za vašu funkciju bubrega kako bi mogli donijeti najsigurnije odluke za vašu situaciju.

Za one koji žive s NSF-om, usredotočite se na suradnju s iskusnim zdravstvenim djelatnicima i održavanje najbolje moguće kvalitete života kroz odgovarajuće tretmane i samopomoć. Iako stanje predstavlja značajne izazove, mnogi ljudi s NSF-om pronalaze načine za prilagodbu i nastavak smislenog života.

Budite informirani o novim dostignućima u istraživanju i liječenju NSF-a. Kako naše razumijevanje ovog stanja nastavlja rasti, nove terapijske opcije mogu postati dostupne što bi moglo pomoći u poboljšanju ishoda za osobe zahvaćene NSF-om.

Često postavljana pitanja o Nefrogenoj Sistemskoj Fibrozi

Je li nefrogena sistemska fibroza zarazna?

Ne, NSF nije zarazna. Ne možete je dobiti od nekoga drugoga niti je prenijeti na druge ljude. NSF se razvija kao reakcija na kontrastna sredstva na bazi gadolinija kod osoba s bubrežnom bolešću, a ne od bilo kojeg infektivnog agensa poput bakterija ili virusa.

Može li NSF zahvatiti djecu?

NSF se može pojaviti kod djece, ali je izuzetno rijedak. Većina prijavljenih slučajeva bila je kod djece s teškim bubrežnim oboljenjima koja su primila gadolinijski kontrast za medicinsko snimanje. Isto oprez koje se koristi kod odraslih primjenjuje se i na djecu s bubrežnim problemima.

Koliko vremena nakon izlaganja gadoliniju se obično razvija NSF?

Simptomi NSF-a obično se pojavljuju u roku od nekoliko dana do mjeseci nakon izlaganja gadoliniju, a većina slučajeva razvija se u roku od 2-3 mjeseca. Međutim, neke su osobe razvile simptome tjednima ili čak do godinu dana nakon izlaganja kontrastu. Vremenski okvir može varirati ovisno o vašoj funkciji bubrega i drugim individualnim čimbenicima.

Mogu li se simptomi NSF-a poboljšati sami od sebe bez liječenja?

Iako neke osobe mogu doživjeti stabilizaciju svojih simptoma, NSF se rijetko značajno poboljšava bez intervencije. Najbolja šansa za poboljšanje dolazi od vraćanja funkcije bubrega kroz uspješnu transplantaciju bubrega, iako čak i tada oporavak može biti postupno i nepotpun.

Su li sva kontrastna sredstva za MRI podjednako rizična za uzrokovanje NSF-a?

Ne, različita kontrastna sredstva na bazi gadolinija nose različite razine rizika. Linearni agensi, koji su manje stabilni, predstavljaju veći rizik od makrocikličnih agenasa, koji su stabilniji i manje je vjerojatno da će oslobađati slobodni gadolinij. Mnogi medicinski centri sada preferencijalno koriste sigurnije formulacije, posebno kod pacijenata s bubrežnom bolešću.