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Rezidivierender Brustkrebs

Überblick

Rezidivierender Brustkrebs ist Brustkrebs, der nach der Erstbehandlung wieder auftritt. Obwohl die Erstbehandlung darauf abzielt, alle Krebszellen zu eliminieren, können einige der Behandlung entgangen sein und überlebt haben. Diese unentdeckten Krebszellen vermehren sich und werden zu rezidivierendem Brustkrebs.

Rezidivierender Brustkrebs kann Monate oder Jahre nach der Erstbehandlung auftreten. Der Krebs kann an der gleichen Stelle wie der ursprüngliche Krebs wieder auftreten (lokales Rezidiv), oder er kann sich auf andere Bereiche Ihres Körpers ausbreiten (Fernrezidiv).

Die Nachricht, dass Sie an rezidivierendem Brustkrebs erkrankt sind, kann schwieriger zu verarbeiten sein als die anfängliche Diagnose. Aber rezidivierender Brustkrebs ist bei weitem nicht hoffnungslos. Eine Behandlung kann lokalen, regionalen oder Fernrezidiv-Brustkrebs beseitigen. Selbst wenn eine Heilung nicht möglich ist, kann die Behandlung die Krankheit über lange Zeiträume kontrollieren.

Symptome

Zeichen und Symptome eines rezidivierenden Brustkrebs variieren je nachdem, wo der Krebs wieder auftritt. Bei einem lokalen Rezidiv tritt der Krebs in demselben Bereich wie der ursprüngliche Krebs wieder auf. Wenn Sie eine Lumpektomie hatten, könnte der Krebs im verbleibenden Brustgewebe wieder auftreten. Wenn Sie eine Mastektomie hatten, könnte der Krebs im Gewebe wieder auftreten, das die Brustwand auskleidet, oder in der Haut. Zu den Anzeichen und Symptomen eines lokalen Rezidivs in derselben Brust können gehören: Ein neuer Knoten in Ihrer Brust oder ein unregelmäßiger, fester Bereich. Veränderungen der Haut Ihrer Brust. Hautentzündung oder geröteter Bereich. Brustwarzenausfluss. Zu den Anzeichen und Symptomen eines lokalen Rezidivs an der Brustwand nach einer Mastektomie können gehören: Ein oder mehrere schmerzlose Knoten auf oder unter der Haut Ihrer Brustwand. Ein neuer Bereich der Verdickung entlang oder in der Nähe der Mastektomie-Narbe. Ein regionales Brustkrebsrezidiv bedeutet, dass der Krebs in den nahegelegenen Lymphknoten wieder aufgetreten ist. Zu den Anzeichen und Symptomen eines regionalen Rezidivs können gehören: Ein Knoten oder eine Schwellung in den Lymphknoten, die sich befinden: Unter Ihrem Arm. In der Nähe Ihres Schlüsselbeins. In der Furche über Ihrem Schlüsselbein. In Ihrem Nacken. Ein entferntes (metastasiertes) Rezidiv bedeutet, dass der Krebs in entfernte Körperteile gestreut ist, am häufigsten in die Knochen, die Leber und die Lunge. Zu den Anzeichen und Symptomen gehören: Anhaltende und sich verschlimmernde Schmerzen, z. B. Brust-, Rücken- oder Hüftschmerzen. Anhaltender Husten. Atembeschwerden. Appetitlosigkeit. Gewichtsverlust ohne Absicht. Starke Kopfschmerzen. Krampfanfälle. Nach Beendigung Ihrer Brustkrebsbehandlung wird Ihr Arzt wahrscheinlich einen Zeitplan für Nachuntersuchungen für Sie erstellen. Während der Nachuntersuchungen überprüft Ihr Arzt auf Symptome oder Anzeichen eines Krebsrezidivs. Sie können Ihrem Arzt auch alle neuen Anzeichen oder Symptome melden. Vereinbaren Sie einen Termin mit Ihrem Arzt, wenn Sie anhaltende Anzeichen und Symptome bemerken, die Sie beunruhigen.

Wann Sie einen Arzt aufsuchen sollten

Nachdem Ihre Brustkrebsbehandlung abgeschlossen ist, wird Ihr Arzt wahrscheinlich einen Plan für Nachuntersuchungen erstellen. Bei Nachuntersuchungen untersucht Ihr Arzt auf Symptome oder Anzeichen eines erneuten Auftretens von Krebs. Sie können Ihrem Arzt auch alle neuen Anzeichen oder Symptome melden. Vereinbaren Sie einen Termin mit Ihrem Arzt, wenn Sie anhaltende Anzeichen und Symptome bemerken, die Sie beunruhigen. Melden Sie sich kostenlos an und erhalten Sie die neuesten Informationen zu Behandlung, Pflege und Management von Brustkrebs. Adresse Sie erhalten in Kürze die neuesten Gesundheitsinformationen, die Sie angefordert haben, in Ihrem Posteingang.

Ursachen

Rezidivierender Brustkrebs tritt auf, wenn Zellen, die Teil Ihres ursprünglichen Brustkrebses waren, vom ursprünglichen Tumor abgetrennt werden und sich in der Nähe in der Brust oder in einem anderen Teil Ihres Körpers verstecken. Später beginnen diese Zellen wieder zu wachsen.

Die Chemotherapie, Strahlentherapie, Hormontherapie oder andere Behandlungen, die Sie möglicherweise nach Ihrer ersten Brustkrebsdiagnose erhalten haben, sollten alle Krebszellen abtöten, die möglicherweise nach der Operation verblieben sind. Aber manchmal können diese Behandlungen nicht alle Krebszellen abtöten.

Manchmal können Krebszellen jahrelang ruhend sein, ohne Schaden anzurichten. Dann passiert etwas, das die Zellen aktiviert, sodass sie wachsen und sich auf andere Körperteile ausbreiten. Es ist nicht klar, warum dies geschieht.

Risikofaktoren

Bei Brustkrebsüberlebenden erhöhen folgende Faktoren das Risiko eines Wiederauftretens:

Lymphknotenbefall. Der Befund von Krebs in nahegelegenen Lymphknoten zum Zeitpunkt der Erstdiagnose erhöht das Risiko eines erneuten Auftretens der Krebserkrankung.
Größere Tumorgröße. Personen mit größeren Tumoren haben ein höheres Risiko für ein rezidivierendes Brustkrebs.
Positive oder enge Tumorränder. Während der Brustkrebsoperation versucht der Chirurg, den Krebs zusammen mit einer kleinen Menge des umliegenden normalen Gewebes zu entfernen. Ein Pathologe untersucht die Ränder des Gewebes auf Krebszellen.

Wenn die Ränder bei der mikroskopischen Untersuchung krebsfrei sind, wird dies als negativer Rand angesehen. Wenn ein Teil des Randes Krebszellen aufweist (positiver Rand) oder der Rand zwischen Tumor und normalem Gewebe eng ist, ist das Risiko eines erneuten Auftretens von Brustkrebs erhöht.

Fehlen einer Strahlentherapie nach einer Lumpektomie. Die meisten Personen, die sich für eine Lumpektomie (weite lokale Exzision) bei Brustkrebs entscheiden, unterziehen sich einer Bruststrahlentherapie, um das Risiko eines Wiederauftretens zu verringern. Personen, die sich keiner Strahlentherapie unterziehen, haben ein erhöhtes Risiko für ein lokales Wiederauftreten von Brustkrebs.
Jüngeres Alter. Jüngere Menschen, insbesondere solche, die zum Zeitpunkt ihrer Erstdiagnose mit Brustkrebs jünger als 35 Jahre alt waren, haben ein höheres Risiko für ein rezidivierendes Brustkrebs.
Entzündlicher Brustkrebs. Personen mit entzündlichem Brustkrebs haben ein höheres Risiko für ein lokales Wiederauftreten.
Fehlen einer endokrinen Therapie bei hormonrezeptorpositivem Brustkrebs. Bei Personen mit einer bestimmten Art von Brustkrebs kann das Ausbleiben einer endokrinen Therapie das Risiko eines Wiederauftretens erhöhen.
Krebszellen mit bestimmten Eigenschaften. Wenn Sie an einem triplen-negativen Brustkrebs erkrankt waren, haben Sie möglicherweise ein erhöhtes Risiko für ein erneutes Auftreten von Brustkrebs. Triple-negative Brustkrebszellen haben keine Rezeptoren für Östrogen oder Progesteron und produzieren nicht zu viel von einem Protein namens HER2.
Adipositas. Ein höherer Body-Mass-Index erhöht das Risiko eines Wiederauftretens.

Positive oder enge Tumorränder. Während der Brustkrebsoperation versucht der Chirurg, den Krebs zusammen mit einer kleinen Menge des umliegenden normalen Gewebes zu entfernen. Ein Pathologe untersucht die Ränder des Gewebes auf Krebszellen.

Prävention

Strategien, die mit einem verringerten Risiko für ein Brustkrebsrezidiv in Verbindung gebracht wurden, umfassen:

Hormontherapie. Die Einnahme einer Hormontherapie nach der Erstbehandlung kann das Rezidivrisiko senken, wenn Sie einen hormonrezeptorpositiven Brustkrebs haben. Die Hormontherapie kann mindestens fünf Jahre lang fortgesetzt werden.
Chemotherapie. Bei Menschen mit Brustkrebs, bei denen ein erhöhtes Risiko für ein Krebsrezidiv besteht, hat sich gezeigt, dass die Chemotherapie die Wahrscheinlichkeit eines erneuten Auftretens des Krebses verringert und die Betroffenen länger leben.
Strahlentherapie. Menschen, die eine brusterhaltende Operation zur Behandlung ihres Brustkrebses hatten und diejenigen, die einen großen Tumor oder einen inflammatorischen Brustkrebs hatten, haben eine geringere Wahrscheinlichkeit, dass der Krebs wiederkehrt, wenn sie mit Strahlentherapie behandelt werden.
Gezielte Therapie. Wenn Ihr Krebs zusätzliches HER2-Protein produziert, können Medikamente, die auf dieses Protein abzielen, dazu beitragen, die Wahrscheinlichkeit eines erneuten Auftretens des Krebses zu verringern.
Knochenaufbauende Medikamente. Die Einnahme knochenaufbauender Medikamente verringert das Risiko eines erneuten Auftretens von Krebs in den Knochen (Knochenmetastasen) bei Menschen mit einem erhöhten Risiko für ein Brustkrebsrezidiv.
Aufrechterhaltung eines gesunden Gewichts. Die Aufrechterhaltung eines gesunden Gewichts kann dazu beitragen, das Risiko eines rezidivierenden Brustkrebses zu verringern.
Sportliche Betätigung. Regelmäßige Bewegung kann Ihr Risiko für ein Brustkrebsrezidiv verringern.
Eine gesunde Ernährung wählen. Achten Sie darauf, viel Gemüse, Obst und Vollkornprodukte in Ihre Ernährung aufzunehmen. Wenn Sie Alkohol trinken, sollten Sie sich auf ein Getränk pro Tag beschränken.

Diagnose

Wenn Ihr Arzt aufgrund der Ergebnisse einer Mammographie oder einer körperlichen Untersuchung oder aufgrund von Anzeichen und Symptomen den Verdacht auf ein rezidivierendes Brustkrebs hat, kann er oder sie zusätzliche Tests empfehlen, um die Diagnose zu bestätigen.

Tests und Verfahren können umfassen:

Entnahme einer Gewebeprobe zur Laboruntersuchung (Biopsie). Ihr Arzt kann eine Biopsie empfehlen, um verdächtige Zellen zur Untersuchung zu entnehmen, da dies die einzige Möglichkeit ist, zu bestätigen, ob Ihr Krebs zurückgekehrt ist. In einem Labor untersucht ein Pathologe die Zellen und bestimmt die beteiligten Zelltypen.

Ein Pathologe kann feststellen, ob es sich bei dem Krebs um ein Rezidiv oder um eine neue Krebsart handelt. Die Tests zeigen auch, ob der Krebs auf eine Hormontherapie oder eine zielgerichtete Therapie anspricht, da sich diese seit Ihrer ursprünglichen Krebsdiagnose geändert haben können.

Bildgebende Verfahren. Welche bildgebenden Verfahren Sie durchführen lassen, hängt von Ihrer spezifischen Situation ab. Zu den bildgebenden Verfahren können Magnetresonanztomographie (MRT), Computertomographie (CT), Röntgenaufnahmen, Knochenszintigraphie oder Positronen-Emissions-Tomographie (PET) gehören.

Nicht jeder Mensch benötigt jeden Test. Ihr Arzt wird feststellen, welche Tests in Ihrer speziellen Situation am hilfreichsten sind.

Entnahme einer Gewebeprobe zur Laboruntersuchung (Biopsie). Ihr Arzt kann eine Biopsie empfehlen, um verdächtige Zellen zur Untersuchung zu entnehmen, da dies die einzige Möglichkeit ist, zu bestätigen, ob Ihr Krebs zurückgekehrt ist. In einem Labor untersucht ein Pathologe die Zellen und bestimmt die beteiligten Zelltypen.

Behandlung

Ihre Behandlungsmöglichkeiten hängen von verschiedenen Faktoren ab, darunter das Ausmaß der Erkrankung, ihr Hormonrezeptorstatus, die Art der Behandlung, die Sie bei Ihrem ersten Brustkrebs erhalten haben, und Ihr allgemeiner Gesundheitszustand. Ihr Arzt berücksichtigt auch Ihre Ziele und Ihre Behandlungspräferenzen. Die Behandlung eines lokalen Wiederauftretens beginnt in der Regel mit einer Operation und kann eine Strahlentherapie umfassen, wenn Sie diese noch nicht erhalten haben. Chemotherapie und Hormontherapie können ebenfalls empfohlen werden.

Chirurgie. Bei wiederkehrendem Brustkrebs, der auf die Brust beschränkt ist, besteht die Behandlung in der Regel aus der Entfernung des verbleibenden Brustgewebes. Wenn Ihr erster Krebs mit einer Lumpektomie behandelt wurde, kann Ihr Arzt eine Mastektomie empfehlen, um das gesamte Brustgewebe zu entfernen – Läppchen, Gänge, Fettgewebe, Haut und Brustwarze. Wenn Ihr erster Brustkrebs mit einer Mastektomie behandelt wurde und der Krebs in der Brustwand zurückkehrt, können Sie operiert werden, um den neuen Krebs zusammen mit einem Rand normalen Gewebes zu entfernen. Ein lokales Wiederauftreten kann von einem versteckten Krebs in den nahegelegenen Lymphknoten begleitet sein. Aus diesem Grund kann der Chirurg einige oder alle der nahegelegenen Lymphknoten entfernen, wenn diese während Ihrer Erstbehandlung nicht entfernt wurden.
Strahlentherapie. Bei der Strahlentherapie werden hochenergetische Strahlen, wie Röntgenstrahlen oder Protonen, verwendet, um Krebszellen abzutöten. Wenn Sie keine Strahlentherapie für Ihren ersten Brustkrebs erhalten haben, kann Ihr Arzt sie jetzt empfehlen. Wenn Sie jedoch nach einer Lumpektomie eine Bestrahlung erhalten haben, wird eine Bestrahlung zur Behandlung des Wiederauftretens in der Regel aufgrund des Risikos von Nebenwirkungen nicht empfohlen.
Chemotherapie. Bei der Chemotherapie werden Medikamente verwendet, um Krebszellen abzutöten. Ihr Arzt kann eine Chemotherapie nach der Operation empfehlen, um Ihr Risiko für ein erneutes Krebswiederauftreten zu verringern.
Hormontherapie. Medikamente, die die wachstumsfördernden Wirkungen der Hormone Östrogen und Progesteron blockieren, können empfohlen werden, wenn Ihr Krebs hormonrezeptorpositiv ist.
Gezielte Therapie. Wenn Tests zeigen, dass Ihre Krebszellen überschüssiges HER2-Protein produzieren, werden wahrscheinlich Medikamente empfohlen, die auf dieses Protein abzielen. Chirurgie. Bei wiederkehrendem Brustkrebs, der auf die Brust beschränkt ist, besteht die Behandlung in der Regel aus der Entfernung des verbleibenden Brustgewebes. Wenn Ihr erster Krebs mit einer Lumpektomie behandelt wurde, kann Ihr Arzt eine Mastektomie empfehlen, um das gesamte Brustgewebe zu entfernen – Läppchen, Gänge, Fettgewebe, Haut und Brustwarze. Wenn Ihr erster Brustkrebs mit einer Mastektomie behandelt wurde und der Krebs in der Brustwand zurückkehrt, können Sie operiert werden, um den neuen Krebs zusammen mit einem Rand normalen Gewebes zu entfernen. Ein lokales Wiederauftreten kann von einem versteckten Krebs in den nahegelegenen Lymphknoten begleitet sein. Aus diesem Grund kann der Chirurg einige oder alle der nahegelegenen Lymphknoten entfernen, wenn diese während Ihrer Erstbehandlung nicht entfernt wurden. Behandlungen für ein regionales Brustkrebs-Rezidiv umfassen:
Chirurgie. Wenn möglich, ist die chirurgische Entfernung des Krebses die empfohlene Behandlung für ein regionales Rezidiv. Ihr Chirurg kann auch die Lymphknoten unter Ihrem Arm entfernen, falls diese noch vorhanden sind.
Strahlentherapie. Manchmal kann eine Strahlentherapie nach der Operation eingesetzt werden. Wenn eine Operation nicht möglich ist, kann eine Strahlentherapie als Hauptbehandlung für ein regionales Brustkrebs-Rezidiv eingesetzt werden.
Medikamentöse Behandlungen. Chemotherapie, gezielte Therapie oder Hormontherapie können ebenfalls als Hauptbehandlung empfohlen werden oder können auf eine Operation oder Bestrahlung folgen. Es gibt viele Behandlungen für metastasierten Brustkrebs. Ihre Möglichkeiten hängen davon ab, wohin sich Ihr Krebs ausgebreitet hat. Wenn eine Behandlung nicht wirkt oder nicht mehr wirkt, können Sie möglicherweise andere Behandlungen ausprobieren. Im Allgemeinen besteht das Ziel der Behandlung von metastasiertem Brustkrebs nicht darin, die Krankheit zu heilen. Die Behandlung kann Ihnen ermöglichen, länger zu leben und kann helfen, die Symptome zu lindern, die der Krebs verursacht. Ihr Arzt arbeitet daran, ein Gleichgewicht zwischen der Kontrolle Ihrer Symptome und der Minimierung toxischer Wirkungen der Behandlung zu erreichen. Ziel ist es, Ihnen zu helfen, so gut wie möglich so lange wie möglich zu leben. Behandlungen können umfassen:
Hormontherapie. Wenn Ihr Krebs hormonrezeptorpositiv ist, können Sie von einer Hormontherapie profitieren. Im Allgemeinen hat die Hormontherapie weniger Nebenwirkungen als die Chemotherapie, daher ist sie in vielen Fällen die erste Behandlung, die bei metastasiertem Brustkrebs eingesetzt wird.
Chemotherapie. Ihr Arzt kann eine Chemotherapie empfehlen, wenn Ihr Krebs hormonrezeptornegativ ist oder wenn die Hormontherapie nicht mehr wirkt.
Gezielte Therapie. Wenn Ihre Krebszellen bestimmte Eigenschaften aufweisen, die sie für eine gezielte Therapie anfällig machen, kann Ihr Arzt diese Medikamente empfehlen.
Immuntherapie. Die Immuntherapie nutzt Ihr Immunsystem zur Krebsbekämpfung. Das krankheitsbekämpfende Immunsystem Ihres Körpers greift Ihren Krebs möglicherweise nicht an, weil die Krebszellen Proteine produzieren, die ihnen helfen, sich vor den Immunsystemzellen zu verstecken. Die Immuntherapie wirkt, indem sie diesen Prozess stört. Eine Immuntherapie könnte eine Option sein, wenn Sie an einem triplen-negativen Brustkrebs erkrankt sind, d. h. die Krebszellen keine Rezeptoren für Östrogen, Progesteron oder HER2 haben. Bei triple-negativem Brustkrebs wird die Immuntherapie in Kombination mit einer Chemotherapie zur Behandlung von fortgeschrittenem Krebs eingesetzt, der sich auf andere Körperteile ausgebreitet hat.
Knochenaufbauende Medikamente. Wenn sich der Krebs auf Ihre Knochen ausgebreitet hat, kann Ihr Arzt ein knochenaufbauendes Medikament empfehlen, um Ihr Risiko für Knochenbrüche zu verringern oder Knochenschmerzen zu lindern, die Sie möglicherweise verspüren.
Andere Behandlungen. Strahlentherapie und Operation können in bestimmten Situationen eingesetzt werden, um Anzeichen und Symptome von fortgeschrittenem Brustkrebs zu kontrollieren. Immuntherapie. Die Immuntherapie nutzt Ihr Immunsystem zur Krebsbekämpfung. Das krankheitsbekämpfende Immunsystem Ihres Körpers greift Ihren Krebs möglicherweise nicht an, weil die Krebszellen Proteine produzieren, die ihnen helfen, sich vor den Immunsystemzellen zu verstecken. Die Immuntherapie wirkt, indem sie diesen Prozess stört. Eine Immuntherapie könnte eine Option sein, wenn Sie an einem triplen-negativen Brustkrebs erkrankt sind, d. h. die Krebszellen keine Rezeptoren für Östrogen, Progesteron oder HER2 haben. Bei triple-negativem Brustkrebs wird die Immuntherapie in Kombination mit einer Chemotherapie zur Behandlung von fortgeschrittenem Krebs eingesetzt, der sich auf andere Körperteile ausgebreitet hat. Melden Sie sich kostenlos an und erhalten Sie die neuesten Informationen zur Behandlung, Pflege und Bewältigung von Brustkrebs. Adresse den Abmeldelink in der E-Mail. Sie erhalten in Kürze die neuesten Gesundheitsinformationen, die Sie angefordert haben, in Ihrem Posteingang. Es wurden keine alternativen medizinischen Behandlungen gefunden, die Brustkrebs heilen. Aber komplementäre und alternative Medizintherapien können Ihnen helfen, mit den Nebenwirkungen der Behandlung fertig zu werden, wenn sie mit der Betreuung Ihres Arztes kombiniert werden. Beispielsweise erleben viele Menschen, bei denen Krebs diagnostiziert wurde, Stress. Wenn Sie gestresst sind, fühlen Sie sich möglicherweise traurig oder besorgt. Es kann Ihnen schwerfallen, zu schlafen, zu essen oder sich auf Ihre üblichen Aktivitäten zu konzentrieren. Komplementäre und alternative Behandlungen, die Ihnen helfen können, mit Stress umzugehen, umfassen:
Kunsttherapie.
Tanz- oder Bewegungstherapie.
Bewegung.
Meditation.
Musiktherapie.
Entspannungsübungen.
Yoga. Ihr Arzt kann Sie an Fachleute verweisen, die Ihnen helfen können, diese alternativen Behandlungen kennenzulernen und auszuprobieren. Teilen Sie Ihrem Arzt mit, wenn Sie Stress verspüren. Die Feststellung, dass Ihr Brustkrebs zurückgekehrt ist, kann genauso oder noch aufwühlender sein als Ihre Erstdiagnose. Während Sie Ihre Emotionen verarbeiten und Entscheidungen über die Behandlung treffen, können Ihnen die folgenden Vorschläge helfen, damit umzugehen:
Erfahren Sie genug über wiederkehrenden Brustkrebs, um Entscheidungen über Ihre Behandlung zu treffen. Fragen Sie Ihren Arzt nach Ihrem wiederkehrenden Brustkrebs, einschließlich Ihrer Behandlungsmöglichkeiten und, wenn Sie möchten, Ihrer Prognose. Wenn Sie mehr über wiederkehrenden Brustkrebs erfahren, können Sie bei der Entscheidungsfindung über die Behandlung sicherer werden.
Halten Sie Freunde und Familie in Ihrer Nähe. Starke Beziehungen zu Ihren Freunden und Ihrer Familie werden Ihnen helfen, mit Ihrem wiederkehrenden Brustkrebs umzugehen. Freunde und Familie können die praktische Unterstützung bieten, die Sie benötigen, z. B. bei der Hausarbeit, wenn Sie im Krankenhaus sind. Und sie können emotionale Unterstützung leisten, wenn Sie sich vom Krebs überwältigt fühlen.
Suchen Sie nach einer Verbindung zu etwas jenseits Ihrer selbst. Ein starker Glaube oder ein Gefühl für etwas Größeres als sich selbst hilft vielen Menschen, mit Krebs umzugehen. Finden Sie jemanden zum Reden. Finden Sie einen guten Zuhörer, der bereit ist, Ihnen zuzuhören, wenn Sie über Ihre Hoffnungen und Ängste sprechen. Dies kann ein Freund oder ein Familienmitglied sein. Die Fürsorge und das Verständnis eines Beraters, eines medizinischen Sozialarbeiters, eines Geistlichen oder einer Krebsselbsthilfegruppe können ebenfalls hilfreich sein.

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