Τι είναι η Ελαστογραφία Μαγνητικού Συντονισμού; Σκοπός, Επίπεδα/Διαδικασία & Αποτελέσματα

Η ελαστογραφία μαγνητικού συντονισμού (MRE) είναι μια εξειδικευμένη διαγνωστική εξέταση που μετρά πόσο σκληρά ή μαλακά είναι τα όργανα σας, ιδιαίτερα το ήπαρ σας. Σκεφτείτε το ως έναν ήπιο τρόπο να «αισθανθείτε» τα όργανα σας από έξω, παρόμοιο με τον τρόπο που ένας γιατρός μπορεί να πιέσει την κοιλιά σας κατά τη διάρκεια μιας φυσικής εξέτασης, αλλά πολύ πιο ακριβής και λεπτομερής.

Αυτή η μη επεμβατική εξέταση συνδυάζει τη συνήθη απεικόνιση μαγνητικής τομογραφίας με ηχητικά κύματα για τη δημιουργία λεπτομερών χαρτών της σκληρότητας των ιστών. Οι πληροφορίες βοηθούν τους γιατρούς να ανιχνεύσουν ουλές, φλεγμονές ή άλλες αλλαγές στα όργανα σας που μπορεί να μην εμφανίζονται σε τυπικές εξετάσεις απεικόνισης.

Τι είναι η Ελαστογραφία Μαγνητικού Συντονισμού;

Η MRE είναι μια προηγμένη τεχνική απεικόνισης που χρησιμοποιεί μαγνητικά πεδία και ηχητικά κύματα για τη μέτρηση της ελαστικότητας των ιστών. Η εξέταση λειτουργεί στέλνοντας απαλές δονήσεις μέσω του σώματός σας ενώ βρίσκεστε μέσα σε ένα μηχάνημα μαγνητικής τομογραφίας, στη συνέχεια καταγράφοντας τον τρόπο με τον οποίο αυτά τα κύματα κινούνται μέσω των οργάνων σας.

Όταν οι ιστοί είναι υγιείς, τείνουν να είναι μαλακοί και εύκαμπτοι. Ωστόσο, όταν αναπτύσσονται ουλές ή ίνωση, οι ιστοί γίνονται πιο σκληροί και λιγότερο ελαστικοί. Η MRE μπορεί να ανιχνεύσει αυτές τις αλλαγές ακόμη και στα αρχικά στάδια, συχνά πριν από άλλες εξετάσεις που δείχνουν ανωμαλίες.

Η εξέταση χρησιμοποιείται συνηθέστερα για την αξιολόγηση της υγείας του ήπατος, αλλά μπορεί επίσης να αξιολογήσει άλλα όργανα όπως ο εγκέφαλος, η καρδιά, τα νεφρά και οι μύες. Αυτό την καθιστά ένα πολύτιμο εργαλείο για τη διάγνωση διαφόρων καταστάσεων χωρίς την ανάγκη επεμβατικών διαδικασιών.

Γιατί γίνεται η Ελαστογραφία Μαγνητικού Συντονισμού;

Ο γιατρός σας μπορεί να συστήσει MRE για να αξιολογήσει τη σκληρότητα των οργάνων και να ανιχνεύσει την εξέλιξη της νόσου. Η εξέταση είναι ιδιαίτερα χρήσιμη για την παρακολούθηση των παθήσεων του ήπατος, καθώς μπορεί να εντοπίσει ουλές (ίνωση) που αναπτύσσονται από διάφορες ηπατικές παθήσεις.

Οι πιο συνηθισμένοι λόγοι για MRE περιλαμβάνουν την αξιολόγηση χρόνιων παθήσεων του ήπατος όπως η ηπατίτιδα, η λιπώδης ηπατική νόσος ή η κίρρωση. Βοηθά τους γιατρούς να καθορίσουν πόση ουλή έχει συμβεί και εάν οι θεραπείες λειτουργούν αποτελεσματικά.

Πέρα από την αξιολόγηση του ήπατος, η MRE μπορεί να βοηθήσει στη διάγνωση παθήσεων του εγκεφάλου, καρδιακών προβλημάτων και μυϊκών διαταραχών. Ακολουθούν οι κύριες καταστάσεις όπου η MRE παρέχει πολύτιμες πληροφορίες:

\n
• Χρόνια ηπατίτιδα Β ή C
\n
• Μη αλκοολική λιπώδης ηπατική νόσος (NAFLD)
\n
• Αλκοολική ηπατική νόσος
\n
• Πρωτοπαθής χολική χολαγγειίτιδα
\n
• Αυτοάνοση ηπατίτιδα
\n
• Όγκοι εγκεφάλου ή νευρολογικές παθήσεις
\n
• Δυσκαμψία μυών της καρδιάς
\n
• Νέφρωση των νεφρών
\n
• Μυϊκές διαταραχές
\n

Σε ορισμένες περιπτώσεις, οι γιατροί χρησιμοποιούν MRE για να παρακολουθούν την ανταπόκριση στη θεραπεία ή να σχεδιάζουν χειρουργικές επεμβάσεις. Η εξέταση μπορεί επίσης να βοηθήσει στην αποφυγή πιο επεμβατικών διαδικασιών όπως οι βιοψίες ήπατος σε ορισμένες περιπτώσεις.

Ποια είναι η διαδικασία για την Ελαστογραφία Μαγνητικού Συντονισμού;

Η διαδικασία MRE είναι παρόμοια με μια κανονική μαγνητική τομογραφία με μια βασική διαφορά: μια ειδική συσκευή δημιουργεί απαλές δονήσεις κατά τη διάρκεια της απεικόνισης. Θα ξαπλώσετε σε ένα τραπέζι που γλιστράει μέσα στο μηχάνημα MRI και ολόκληρη η διαδικασία διαρκεί συνήθως 45 έως 60 λεπτά.

Πριν ξεκινήσει η σάρωση, ένας τεχνολόγος θα τοποθετήσει ένα μικρό, μαλακό μαξιλαράκι που ονομάζεται

1. Θα αλλάξετε σε νοσοκομειακή ρόμπα και θα αφαιρέσετε τυχόν μεταλλικά αντικείμενα
2. Ο τεχνολόγος σας τοποθετεί στο τραπέζι του MRI
3. Ένα παθητικό μαξιλαράκι οδηγού τοποθετείται στο σώμα σας
4. Θα λάβετε ωτοασπίδες ή ακουστικά για να μειώσετε τον θόρυβο
5. Το τραπέζι γλιστράει μέσα στο μηχάνημα MRI
6. Απαλές δονήσεις ξεκινούν ενώ καταγράφονται εικόνες
7. Θα χρειαστεί να κρατήσετε την αναπνοή σας για σύντομα χρονικά διαστήματα (10-20 δευτερόλεπτα)
8. Η όλη διαδικασία ολοκληρώνεται σε περίπου 45-60 λεπτά

Καθ' όλη τη διάρκεια της διαδικασίας, μπορείτε να επικοινωνείτε με τον τεχνολόγο μέσω ενός συστήματος ενδοεπικοινωνίας. Εάν αισθανθείτε άβολα σε οποιοδήποτε σημείο, μπορείτε να ζητήσετε να σταματήσετε ή να κάνετε ένα διάλειμμα.

Πώς να προετοιμαστείτε για την Ελαστογραφία Μαγνητικού Συντονισμού;

Η προετοιμασία για MRE είναι απλή και παρόμοια με την προετοιμασία για ένα κανονικό MRI. Θα χρειαστεί να αποφύγετε την κατανάλωση τροφής για 4-6 ώρες πριν από την εξέταση εάν κάνετε απεικόνιση ήπατος, καθώς αυτό βοηθά στην παροχή πιο καθαρών εικόνων.

Η πιο σημαντική προετοιμασία περιλαμβάνει τον έλεγχο για τυχόν μεταλλικά αντικείμενα στο σώμα σας. Δεδομένου ότι το MRE χρησιμοποιεί ισχυρούς μαγνήτες, ορισμένα μέταλλα μπορεί να είναι επικίνδυνα ή να επηρεάσουν τα αποτελέσματα της εξέτασης.

Πριν από το ραντεβού σας, φροντίστε να ενημερώσετε την ομάδα υγειονομικής περίθαλψης για οποιοδήποτε από αυτά τα στοιχεία:

• Βηματοδότες ή απινιδωτές
• Κοχλιακά εμφυτεύματα
• Μεταλλικές αρθροπλαστικές
• Χειρουργικά κλιπ ή συρραπτικά
• Ενδομήτρια σπειράματα (IUDs)
• Τατουάζ με μεταλλικό μελάνι
• Μόνιμο μακιγιάζ
• Piercings σώματος

Την ημέρα της εξέτασής σας, φορέστε άνετα, φαρδιά ρούχα χωρίς μεταλλικά κουμπώματα. Πιθανότατα θα αλλάξετε σε νοσοκομειακή ρόμπα, αλλά τα άνετα ρούχα κάνουν την εμπειρία πιο ευχάριστη.

Εάν έχετε κλειστοφοβία ή άγχος για κλειστούς χώρους, μιλήστε με το γιατρό σας εκ των προτέρων. Μπορεί να συνταγογραφήσουν ένα ήπιο ηρεμιστικό για να σας βοηθήσουν να χαλαρώσετε κατά τη διάρκεια της διαδικασίας.

Πώς να διαβάσετε τα αποτελέσματα της Ελαστογραφίας Μαγνητικού Συντονισμού;

Τα αποτελέσματα της MRE μετρώνται σε kilopascals (kPa), τα οποία υποδεικνύουν τη σκληρότητα του ιστού. Ο φυσιολογικός, υγιής ιστός μετράται συνήθως μεταξύ 2-3 kPa, ενώ ο πιο σκληρός, ουλώδης ιστός εμφανίζει υψηλότερες τιμές.

Ο γιατρός σας θα ερμηνεύσει αυτές τις μετρήσεις μαζί με το ιατρικό σας ιστορικό και τα αποτελέσματα άλλων εξετάσεων. Τα συγκεκριμένα εύρη μπορεί να διαφέρουν ανάλογα με το όργανο που εξετάστηκε και την τεχνική απεικόνισης που χρησιμοποιήθηκε.

Για MRE ήπατος, εδώ είναι τι υποδεικνύουν γενικά οι διαφορετικές τιμές σκληρότητας:

• Φυσιολογικό ήπαρ: 2.0-3.0 kPa
• Ήπια ίνωση: 3.0-4.0 kPa
• Μέτρια ίνωση: 4.0-5.0 kPa
• Σοβαρή ίνωση: 5.0-6.0 kPa
• Κίρρωση: Πάνω από 6.0 kPa

Είναι σημαντικό να θυμάστε ότι αυτές είναι γενικές οδηγίες και ο γιατρός σας θα λάβει υπόψη την ατομική σας κατάσταση κατά την ερμηνεία των αποτελεσμάτων. Ορισμένες καταστάσεις μπορεί να προκαλέσουν προσωρινή σκληρότητα που δεν υποδεικνύει απαραίτητα μόνιμη βλάβη.

Τα αποτελέσματα περιλαμβάνουν επίσης λεπτομερείς εικόνες που δείχνουν τα μοτίβα σκληρότητας σε όλο το εξεταζόμενο όργανο. Αυτή η χωρική πληροφορία βοηθά τους γιατρούς να εντοπίσουν συγκεκριμένες περιοχές ανησυχίας και να σχεδιάσουν κατάλληλες θεραπείες.

Ποιο είναι το καλύτερο επίπεδο Ελαστογραφίας Μαγνητικού Συντονισμού;

Το «καλύτερο» επίπεδο MRE εξαρτάται από το όργανο που εξετάζεται και την ατομική σας κατάσταση υγείας. Για την υγεία του ήπατος, οι χαμηλότερες τιμές σκληρότητας υποδεικνύουν γενικά υγιέστερο ιστό με λιγότερη ουλή ή φλεγμονή.

Ένα φυσιολογικό αποτέλεσμα MRE ήπατος κυμαίνεται μεταξύ 2.0-3.0 kPa, υποδηλώνοντας υγιή, εύκαμπτο ιστό. Οι τιμές σε αυτό το εύρος υποδεικνύουν συνήθως ελάχιστη ίνωση και καλή ηπατική λειτουργία.

Ωστόσο, αυτό που θεωρείται βέλτιστο μπορεί να διαφέρει ανάλογα με την ηλικία σας, τις υποκείμενες παθήσεις και άλλους παράγοντες. Μερικοί άνθρωποι έχουν φυσικά ελαφρώς υψηλότερη βασική σκληρότητα λόγω γενετικής ή προηγούμενων ασθενειών που έχουν υποχωρήσει.

Ο γιατρός σας θα καθορίσει το εύρος-στόχο σας με βάση τις συγκεκριμένες συνθήκες σας. Ο στόχος είναι συχνά η διατήρηση σταθερών μετρήσεων ή η παρατήρηση βελτίωσης με την πάροδο του χρόνου, αντί της επίτευξης ενός συγκεκριμένου αριθμού.

Ποιοι είναι οι παράγοντες κινδύνου για μη φυσιολογικά αποτελέσματα Ελαστογραφίας Μαγνητικού Συντονισμού;

Αρκετοί παράγοντες μπορούν να συμβάλουν στην αυξημένη ακαμψία των οργάνων που ανιχνεύεται με MRE. Η κατανόηση αυτών των παραγόντων κινδύνου βοηθά στην εξήγηση του γιατί ο γιατρός σας μπορεί να συστήσει αυτή την εξέταση και τι μπορεί να σημαίνουν τα αποτελέσματα.

Οι πιο σημαντικοί παράγοντες κινδύνου σχετίζονται με καταστάσεις που προκαλούν φλεγμονή ή ουλοποίηση στα όργανα με την πάροδο του χρόνου. Αυτές οι διαδικασίες κάνουν σταδιακά τους ιστούς πιο άκαμπτους και λιγότερο εύκαμπτους.

Οι συνήθεις παράγοντες κινδύνου που μπορεί να οδηγήσουν σε μη φυσιολογικά αποτελέσματα MRE περιλαμβάνουν:

• Χρόνια ιογενής ηπατίτιδα (B ή C)
• Υπερβολική κατανάλωση αλκοόλ
• Παχυσαρκία και μεταβολικό σύνδρομο
• Διαβήτης
• Υψηλά επίπεδα χοληστερόλης
• Αυτοάνοσα νοσήματα
• Ορισμένα φάρμακα
• Γενετικές ηπατικές παθήσεις
• Προηγούμενες λοιμώξεις οργάνων

Η ηλικία μπορεί επίσης να παίξει ρόλο, καθώς τα όργανα γίνονται φυσικά ελαφρώς πιο άκαμπτα με την πάροδο του χρόνου. Ωστόσο, η σημαντική ακαμψία υποδηλώνει συνήθως μια υποκείμενη κατάσταση και όχι φυσιολογική γήρανση.

Ορισμένες σπάνιες καταστάσεις μπορούν επίσης να επηρεάσουν τα αποτελέσματα MRE, συμπεριλαμβανομένης της νόσου του Wilson, της αιμοχρωμάτωσης και της ανεπάρκειας άλφα-1 αντιθρυψίνης. Αυτές οι γενετικές καταστάσεις προκαλούν συγκεκριμένους τύπους βλάβης οργάνων που εμφανίζονται ως αυξημένη ακαμψία.

Ποιες είναι οι πιθανές επιπλοκές των μη φυσιολογικών αποτελεσμάτων MRE;

Τα μη φυσιολογικά αποτελέσματα MRE από μόνα τους δεν προκαλούν επιπλοκές, αλλά μπορεί να υποδηλώνουν υποκείμενες καταστάσεις που μπορεί να οδηγήσουν σε σοβαρά προβλήματα υγείας εάν αφεθούν χωρίς θεραπεία. Οι επιπλοκές εξαρτώνται από το ποιο όργανο παρουσιάζει αυξημένη ακαμψία και την υποκείμενη αιτία.

Για ανωμαλίες που σχετίζονται με το ήπαρ, η κύρια ανησυχία είναι η εξέλιξη σε κίρρωση και ηπατική ανεπάρκεια. Όταν ο ηπατικός ιστός γίνεται όλο και πιο δύσκαμπτος λόγω ουλών, δεν μπορεί να εκτελέσει αποτελεσματικά τις βασικές του λειτουργίες.

Οι πιθανές επιπλοκές της ηπατικής δυσκαμψίας που ανιχνεύονται με MRE περιλαμβάνουν:

• Πυλαία υπέρταση (αυξημένη πίεση στα αιμοφόρα αγγεία του ήπατος)
• Κιρσοί (διευρυμένες φλέβες που μπορεί να αιμορραγήσουν)
• Ασκίτης (συσσώρευση υγρού στην κοιλιά)
• Ηπατική εγκεφαλοπάθεια (δυσλειτουργία του εγκεφάλου λόγω ηπατικών προβλημάτων)
• Αυξημένος κίνδυνος καρκίνου του ήπατος
• Πλήρης ηπατική ανεπάρκεια που απαιτεί μεταμόσχευση

Σε άλλα όργανα, η μη φυσιολογική δυσκαμψία μπορεί να οδηγήσει σε διαφορετικές επιπλοκές. Η δυσκαμψία του εγκεφαλικού ιστού μπορεί να υποδηλώνει όγκους ή νευροεκφυλιστικές ασθένειες, ενώ η δυσκαμψία του μυός της καρδιάς μπορεί να επηρεάσει τη λειτουργία άντλησης.

Τα καλά νέα είναι ότι η έγκαιρη ανίχνευση μέσω MRE συχνά επιτρέπει την παρέμβαση πριν αναπτυχθούν αυτές οι επιπλοκές. Πολλές καταστάσεις που προκαλούν δυσκαμψία οργάνων μπορούν να αντιμετωπιστούν ή να διαχειριστούν αποτελεσματικά όταν εντοπιστούν έγκαιρα.

Πότε πρέπει να επισκεφτώ έναν γιατρό για παρακολούθηση Μαγνητικής Τομογραφίας Ελαστογραφίας;

Θα πρέπει να προγραμματίσετε ραντεβού παρακολούθησης με βάση τα αποτελέσματα της MRE και τις συστάσεις του γιατρού σας. Ο χρόνος εξαρτάται από το εάν βρέθηκαν ανωμαλίες και πόσο γρήγορα μπορεί να εξελιχθεί η κατάστασή σας.

Εάν τα αποτελέσματα της MRE είναι φυσιολογικά, ο γιατρός σας μπορεί να συστήσει επανάληψη των εξετάσεων σε 1-2 χρόνια, ειδικά εάν έχετε παράγοντες κινδύνου για ασθένεια οργάνων. Η τακτική παρακολούθηση βοηθά στην έγκαιρη ανίχνευση αλλαγών πριν γίνουν σοβαρές.

Για μη φυσιολογικά αποτελέσματα, πιθανότατα θα χρειαστείτε συχνότερα ραντεβού παρακολούθησης. Ο γιατρός σας θα δημιουργήσει ένα πρόγραμμα παρακολούθησης με βάση τη σοβαρότητα της κατάστασής σας και το πόσο γρήγορα μπορεί να αλλάξει.

Θα πρέπει να επικοινωνήσετε με τον γιατρό σας νωρίτερα εάν εμφανίσετε νέα συμπτώματα, ανεξάρτητα από τα αποτελέσματα της MRE:

• Εμμένον πόνος ή πρήξιμο στην κοιλιά
• Ανεξήγητη κόπωση ή αδυναμία
• Κίτρινος χρωματισμός του δέρματος ή των ματιών (ίκτερος)
• Σκούρα ούρα ή ανοιχτόχρωμα κόπρανα
• Ναυτία ή απώλεια όρεξης
• Εύκολη εμφάνιση μωλώπων ή αιμορραγία
• Σύγχυση ή δυσκολία συγκέντρωσης

Μην περιμένετε το επόμενο προγραμματισμένο ραντεβού σας εάν αντιμετωπίζετε ανησυχητικά συμπτώματα. Η έγκαιρη παρέμβαση μπορεί να κάνει σημαντική διαφορά στα αποτελέσματα της θεραπείας.

Συχνές ερωτήσεις σχετικά με την Ελαστογραφία Μαγνητικού Συντονισμού

Ε.1 Είναι η εξέταση MRE καλή για την ανίχνευση ίνωσης του ήπατος;

Ναι, η MRE είναι εξαιρετική για την ανίχνευση ίνωσης του ήπατος και θεωρείται μία από τις πιο ακριβείς μη επεμβατικές μεθόδους που διατίθενται. Μελέτες δείχνουν ότι η MRE μπορεί να ανιχνεύσει ίνωση με ακρίβεια άνω του 90%, καθιστώντας την πιο αξιόπιστη από τις εξετάσεις αίματος ή την τυπική απεικόνιση.

Η MRE μπορεί να εντοπίσει ίνωση στα αρχικά της στάδια, συχνά πριν εμφανιστούν συμπτώματα ή άλλες εξετάσεις δείξουν ανωμαλίες. Αυτή η έγκαιρη ανίχνευση επιτρέπει την άμεση θεραπεία που μπορεί να επιβραδύνει ή ακόμα και να αντιστρέψει τη διαδικασία ουλής σε ορισμένες περιπτώσεις.

Ε.2 Η υψηλή ακαμψία του ήπατος σημαίνει πάντα κίρρωση;

Όχι, η υψηλή ακαμψία του ήπατος δεν υποδηλώνει πάντα κίρρωση. Ενώ πολύ υψηλές τιμές ακαμψίας (πάνω από 6,0 kPa) συχνά υποδηλώνουν προχωρημένη ουλή, αρκετές άλλες καταστάσεις μπορούν να προκαλέσουν προσωρινές ή αναστρέψιμες αυξήσεις της ακαμψίας.

Η οξεία φλεγμονή από ηπατίτιδα, καρδιακή ανεπάρκεια ή ακόμη και η κατανάλωση τροφής πριν από την εξέταση μπορεί να αυξήσει προσωρινά την ακαμψία του ήπατος. Ο γιατρός σας θα λάβει υπόψη την πλήρη ιατρική σας εικόνα, όχι μόνο τους αριθμούς MRE, κατά τη διάγνωση.

Ε.3 Πόσο συχνά πρέπει να επαναλαμβάνω την εξέταση MRE;

Η συχνότητα επανάληψης της εξέτασης MRE εξαρτάται από τα αρχικά σας αποτελέσματα και τις υποκείμενες καταστάσεις. Εάν τα αποτελέσματά σας είναι φυσιολογικά και δεν έχετε παράγοντες κινδύνου, η εξέταση κάθε 2-3 χρόνια μπορεί να είναι επαρκής.

Για άτομα με χρόνιες παθήσεις του ήπατος ή μη φυσιολογικά αποτελέσματα, οι γιατροί συνήθως συνιστούν MRE κάθε 6-12 μήνες για την παρακολούθηση της εξέλιξης της νόσου και της αποτελεσματικότητας της θεραπείας. Ο πάροχος υγειονομικής περίθαλψης θα δημιουργήσει ένα εξατομικευμένο πρόγραμμα παρακολούθησης με βάση τη συγκεκριμένη κατάστασή σας.

Ε.4 Μπορεί η MRE να αντικαταστήσει τη βιοψία ήπατος;

Σε πολλές περιπτώσεις, η MRE μπορεί να παρέχει παρόμοιες πληροφορίες με τη βιοψία ήπατος χωρίς τους κινδύνους και την ταλαιπωρία μιας επεμβατικής διαδικασίας. Ωστόσο, η βιοψία είναι μερικές φορές απαραίτητη για οριστική διάγνωση, ειδικά όταν η αιτία της ηπατικής νόσου είναι ασαφής.

Η MRE διαπρέπει στη μέτρηση της ίνωσης και στην παρακολούθηση των αλλαγών με την πάροδο του χρόνου, αλλά η βιοψία μπορεί να παρέχει πρόσθετες πληροφορίες σχετικά με τα πρότυπα φλεγμονής και τους συγκεκριμένους τύπους ασθενειών. Ο γιατρός σας θα καθορίσει ποια εξέταση είναι η καταλληλότερη για την περίπτωσή σας.

Ε.5 Υπάρχουν παρενέργειες από την MRE;

Η MRE είναι πολύ ασφαλής και δεν έχει γνωστές παρενέργειες για τους περισσότερους ανθρώπους. Οι δονήσεις που χρησιμοποιούνται κατά τη διάρκεια της εξέτασης είναι ήπιες και ανώδυνες, παρόμοιες με ένα ελαφρύ μασάζ. Τα μαγνητικά πεδία έχουν την ίδια ένταση με τις κανονικές σαρώσεις MRI.

Μερικοί άνθρωποι μπορεί να αισθανθούν ήπια δυσφορία από το να ξαπλώνουν ακίνητοι για 45-60 λεπτά ή να βιώσουν κλειστοφοβία στη μηχανή MRI. Αυτά δεν είναι παρενέργειες από την ίδια την εξέταση, αλλά μάλλον φυσιολογικές αντιδράσεις στο περιβάλλον της εξέτασης που μπορούν να αντιμετωπιστούν με κατάλληλη προετοιμασία.