Hvað eru nýrnasteinar? Einkenni, orsakir og meðferð

Nýrnasteinar eru harðar steinefnasöfnun sem myndast í nýrum þegar ákveðin efni í þvagi verða of þétt. Hugsaðu um þau sem smá kristalla sem klumpast saman, allt frá smá sandkornum upp í stærri steina sem geta verið eins stórir og golfkúla.

Flestir nýrnasteinar eru nokkuð meðfærilegir og margir losna við þá náttúrulega án þess að þurfa aðgang að skurðaðgerð. Þótt þeir geti vissulega valdið óþægindum getur skilningur á því hvað þeir eru og hvernig á að meðhöndla þá hjálpað þér að vera sjálfstraumari í heilsufari þínu.

Hvað eru nýrnasteinar?

Nýrnasteinar þróast þegar þvag inniheldur meira af kristallamyndandi efnum eins og kalsíum, oxalati og þvagsýru en vökvinn í þvagi getur þynnt. Nýrun síast venjulega úrgangsefni úr blóði og mynda þvag, en stundum festast þessi úrgangsefni saman í stað þess að leysast alveg upp.

Ferlið gerist venjulega smám saman í vikur eða mánuði. Líkami þinn reynir að skola út þessum kristöllum, en þeir geta stækkað og festast í þvagfærunum. Þá gætir þú fengið einkennin.

Fjögur helstu tegundir nýrnasteina geta myndast, hver með mismunandi orsakir og eiginleika. Kalsíumsteinar eru algengastir, um 80% allra tilfella, en þvagsýru-, struvít- og cystín-steinar eru sjaldgæfari en samt mikilvægt að skilja.

Hvað eru einkennin af nýrnasteinum?

Þú gætir ekki fundið neitt þegar nýrnasteinar eru litlir og sitja kyrr í nýrunum. Einkenni birtast venjulega þegar steinn fer að hreyfast í gegnum þvagfærin eða verður nógu stór til að loka fyrir þvagflæði.

Hér eru einkennin sem þú gætir fundið, byrjað á algengustu:

• Skarpur, krampaverkur í baki, hlið, neðri kvið eða lægri sem kemur og fer í bylgjum
• Verkir eða brennandi tilfinning við þvaglát
• Rósrauður, rauður eða brúnn þvag vegna blóðs
• Skýjaður eða illa lyktandi þvag
• Tilfinning fyrir því að þurfa að þvagast oftar en venjulega
• Þvaglát í litlum skömmtum oft
• Ógleði og uppköst
• Hiti og kuldahrollur ef sýking kemur upp

Verkirnir frá nýrnasteinum eru oft lýstir sem einn af þeim mestu álagi sem fólk hefur upplifað. Staðsetning þeirra getur breyst eftir því sem steinninn fer um þvagfærin, sem er algjörlega eðlilegt en skiljanlega áhyggjuefni.

Minna algengt er að sumir upplifi stöðugan, daufan verk í stað skarps verkja, sérstaklega með stærri steinum sem hreyfast ekki mikið. Þú gætir líka tekið eftir breytingum á lit eða lykt þvagsins án þess að hafa augljósan verk.

Hvaða gerðir eru til af nýrnasteinum?

Að skilja hvaða tegund af nýrnasteini þú ert með hjálpar lækninum þínum að búa til bestu meðferðaráætlun fyrir þig. Hver tegund myndast af mismunandi ástæðum og kann að krefjast sérstakra aðferða til að koma í veg fyrir nýja steina.

Kalsíumsteinar eru lang algengasta tegundin, venjulega úr kalsíumoxalati eða kalsíumfosfati. Þessir myndast oft þegar hátt magn af kalsíumi eða oxalati er í þvagi, þótt of lítið sítrat geti einnig stuðlað að því.

Þvagsýrusteinar myndast þegar þvag er of súrt, oft tengt því að borða mikið af dýrapróteini eða hafa ákveðnar sjúkdóma eins og gigt. Þessir steinar eru einstakir því hægt er að leysa þá stundum upp með lyfjum í stað þess að þurfa að fjarlægja þá líkamlega.

Struvítsteinar þróast venjulega eftir þvagfærasýkingar með tilteknum bakteríum sem gera þvag basa. Þessir geta orðið ansi stórir og eru stundum kallaðir „hrútasteinar“ vegna greindrar lögunar sinnar.

Cýstín steinar eru sjaldgæfasti tegundin, orsakast af erfðagalli sem kallast cýstínúríu þar sem nýrun leka of miklu af amínósýrunni cýstíni í þvag. Ef þú ert með þetta ástand, munt þú líklega fá steina aftur og aftur allt lífið.

Hvað veldur nýrnasteinum?

Nýrnasteinar myndast þegar jafnvægi vatns, salta og steinefna í þvagi er rofið. Algengasta orsökin er einfaldlega að drekka ekki nægan vökva, sem gerir þvag þitt þéttara og gerir kristöllum kleift að myndast auðveldara.

Fjölmargir mataræðisþættir geta aukið áhættu þína á að fá steina:

• Að borða of mikið salt, sem eykur kalk í þvagi
• Að neyta mikilla magns af dýrapróteini eins og kjöti, fiski og fugli
• Að fá of mikið eða of lítið kalk í mataræði
• Að borða matvæli sem eru rík af oxalati eins og spínati, hnetum og súkkulaði
• Að fá ekki nægt af sítrat úr ávöxtum og grænmeti

Sjúkdómar geta einnig stuðlað að steina myndun. Þvagfærasýkingar, bólguleg þarmaveiki og ofvirkni skjaldkirtils breyta öll efnafræði þvags á þann hátt sem stuðlar að kristallamyndun.

Sum lyf auka áhættu á steinum, þar á meðal ákveðin þvagræsilyf, kalk-undirstaða sýruskemmdir og C-vítamín viðbótarlyf í háum skömmtum. Erfðafræði þín gegnir einnig hlutverki, þar sem nýrnasteinar eru oft erfðafræðilegir.

Minna algengt er að líffræðileg vandamál í þvagfærunum geti skapað svæði þar sem þvag safnast saman og kristallar hafa meiri tíma til að myndast. Ákveðnar sjaldgæfar efnaskiptasjúkdómar geta einnig aukið áhættu á steinum verulega.

Hvenær á að leita til læknis vegna nýrnasteina?

Þú ættir að leita tafarlaust til læknis ef þú finnur fyrir miklum verkjum sem koma í veg fyrir að þú getir setið kyrr eða fundið þér þægilega stöðu. Þessi styrkur verka bendir oft á að steinn sé að færast í gegnum þvagfærin og gæti þurft fagmannlega meðferð.

Hringdu í lækni þinn strax ef þú finnur fyrir verkjum ásamt hita og kulda, því þessi samsetning bendir til hugsanlegrar sýkingar sem þarfnast tafarlauss meðferðar. Blóð í þvagi, sérstaklega ef það er sýnilegt með berum augum, er einnig ástæða til að hafa samband við heilbrigðisstarfsmann.

Þú ættir einnig að hafa samband við lækni þinn ef þú getur alls ekki þvaglát, því það gæti þýtt að steinn er að loka þvagfærunum alveg. Varanlegur ógleði og uppköst sem koma í veg fyrir að þú haldir vökva niðri er önnur ástæða til að leita aðstoðar.

Jafnvel þótt einkenni þín séu vægari er það þess virði að bóka tíma ef þú grunar að þú gætir haft nýrnasteina. Læknirinn þinn getur staðfest greininguna og hjálpað þér að þróa áætlun um að meðhöndla núverandi steina og koma í veg fyrir framtíðarsteina.

Hvað eru áhættuþættirnir fyrir nýrnasteina?

Fjölmargir þættir geta aukið líkurnar á að þú fáir nýrnasteina, þótt það að hafa áhættuþætti tryggir ekki að þú fáir þá. Að skilja persónulega áhættu þína getur hjálpað þér að grípa til fyrirbyggjandi aðgerða.

Aldur og kyn hafa veruleg áhrif á myndun steina. Karlar eru líklegri til að fá steina en konur, og áhættan eykst með aldri, og flestir fá fyrsta steininn sinn á aldrinum 20 til 50 ára.

Fjölskyldusaga skiptir töluverðu máli. Ef foreldrar þínir eða systkini hafa fengið nýrnasteina eru miklu meiri líkur á að þú fáir þá sjálfur vegna sameiginlegra erfðafræðilegra þátta sem hafa áhrif á hvernig nýrun þín meðhöndla steinefni.

Hér eru aðrir mikilvægir áhættuþættir sem vert er að vera meðvitaður um:

• Að búa í heitu, þurru loftslagi þar sem þú tapar meiri vökva í gegnum svita
• Að hafa lítilsvirkan lífsstíl með takmörkuðum líkamlegum áreynslum
• Að vera offitu, sem breytir sýrustigi í þvagi
• Að hafa sykursýki, sem hefur áhrif á hvernig líkaminn vinnur sykur og steinefni
• Að hafa háan blóðþrýsting
• Sögu um nýrnasteina
• Ákveðnar meltingarsjúkdómar eins og Crohn-sjúkdóm
• Að hafa fengið magaumleiðslu

Sum lyf geta aukið áhættu, sérstaklega ef þau eru tekin langtíma. Þetta felur í sér ákveðin blóðþrýstingslyf, sýrustillandi lyf og vítamín viðbótarlyf þegar tekin eru í miklu magni.

Sjaldgæfir erfðafræðilegir sjúkdómar eins og ofoxaluria eða cystinuria auka verulega áhættu á steinum og krefjast oft sérhæfðrar læknismeðferðar allt lífið.

Hverjar eru hugsanlegar fylgikvillar nýrnasteina?

Flestir fólk losnar við nýrnasteina án þess að upplifa alvarlegar fylgikvilla, en það er gagnlegt að skilja hvaða vandamál geta komið upp. Að vera meðvitaður um þessar hugsanir hjálpar þér að þekkja hvenær þú gætir þurft frekari læknishjálp.

Algengasta fylgikvillið er þvagfærasýking, sem getur þróast þegar steinn lokar þvagflæði og býr til umhverfi þar sem bakteríur geta fjölgað sér. Þú munt venjulega taka eftir hita, kulda og versnandi verkjum ef þetta gerist.

Nýrnaskaði getur orðið ef stór steinn lokar þvagflæði í lengri tíma. Nýrun þín þurfa að tæmast rétt til að vera heilbrigð og langvarandi lokun getur leitt til bólgu og minnkaðrar nýrnastarfsemi.

Hér eru aðrar fylgikvillar sem geta þróast:

• Langvarandi nýrnasjúkdómur vegna endurteknistra steina
• Alvarleg vatnsskortur vegna viðvarandi uppkösts
• Blóðeitrun, lífshættuleg sýking sem dreifist um blóðrásina
• Þörf á bráðaaðgerðum til að fjarlægja fasta steina
• Ör í þvagfærunum vegna endurtekninnar steinaútstöðu

Sumir fá endurteknar steina, sem þýðir að þeir halda áfram að mynda nýja steina jafnvel eftir meðferð. Þetta mynstur bendir oft á undirliggjandi efnaskiptatruflun sem þarfnast áframhaldandi meðferðar.

Sjaldan geta mjög stórir steinar valdið fullkomnu nýrnastíflu eða krafist margra aðgerða til að fjarlægja. Þessar aðstæður eru óalgengar en undirstrika mikilvægi þess að leita réttrar læknishjálpar þegar einkenni koma fram.

Hvernig er hægt að koma í veg fyrir nýrnasteina?

Góðu fréttirnar eru að flestum nýrnasteinum er hægt að koma í veg fyrir með tiltölulega einföldum lífsstílsbreytingum. Mikilvægasta skrefið sem þú getur tekið er að drekka mikið af vatni allan daginn til að halda þvagi þínum þynntum.

Miðaðu við að minnsta kosti 8-10 glös af vatni á dag og auka þennan fjölda ef þú býrð í heitu loftslagi eða hreyfir þig oft. Þvag þitt ætti að vera ljós gult eða næstum gagnsætt þegar þú ert vel vökvaður.

Breytingar á mataræði geta dregið verulega úr steinariski. Takmörkun á saltneyslu hjálpar til við að koma í veg fyrir að kalsíum safnist í þvagi, en meðalneysla á kalsíumríkri fæðu hjálpar í raun til að koma í veg fyrir ákveðnar tegundir steina.

Hér eru helstu mataræðisráðstafanir sem geta hjálpað:

• Minnkaðu natríumneyslu í minna en 2.300 mg á dag
• Borðaðu eðlilegt magn af kalsíumi en forðastu háar skammta viðbótarmeðferð nema ávísað sé
• Takmarkaðu dýraprótein við viðeigandi skammtastærðir
• Auka ávexti og grænmeti, sérstaklega sítrusávöxtum
• Minnka fæðu sem er rík af oxalati ef þú hefur fengið oxalatasteina
• Takmarkaðu sykur-sætt drykki

Að viðhalda heilbrigðu þyngd með reglulegri hreyfingu og jafnvægi í mataræði hjálpar einnig til við að koma í veg fyrir steina. Líkamleg áreynsla getur hjálpað kalsíumi að vera í beinum þínum frekar en að safnast saman í þvagi.

Ef þú hefur fengið steina áður gæti læknirinn mælt með sérstökum lyfjum eða fæðubótarefnum út frá tegund steina og undirliggjandi áhættuþáttum. Mikilvægt er að fylgja þessum persónulegu ráðleggingum til að koma í veg fyrir endurkomu.

Hvernig eru nýrnasteinar greindir?

Læknirinn þinn byrjar á því að spyrja um einkenni þín og læknissögu, með sérstakri athygli á tegund og staðsetningu verkja. Hann vill einnig vita um fjölskyldusögu, lyf og matarvenjur.

Líkamlegt skoðun hjálpar lækninum að meta verkina þín og athuga hvort um sýkingu eða aðrar fylgikvilla sé að ræða. Hann mun venjulega ýta á bak og kvið til að finna fyrir viðkvæmum svæðum og kann að athuga lífsmerki þín.

Blóðpróf geta gefið mikilvægar upplýsingar um nýrnastarfsemi þína og hjálpa til við að greina undirliggjandi sjúkdóma sem gætu stuðlað að myndun steina. Þessi próf skoða magn kalsíums, fosfórs, þvagsýru og annarra efna í blóði.

Þvagpróf eru sérstaklega mikilvæg til að greina nýrnasteina. Læknirinn þinn mun greina þvag þitt fyrir kristöllum, bakteríum, blóði og öðrum efnum sem benda til steina myndunar eða sýkingar.

Myndgreiningarpróf hjálpa lækninum að sjá steinana og ákvarða stærð og staðsetningu þeirra:

• Tölvusneiðmyndir (CT) gefa nákvæmustu myndirnar og geta greint næstum allar tegundir steina
• Ultóhljóð eru örugg og áhrifarík, sérstaklega fyrir þungaðar konur
• Röngtengeinar geta sýnt sumar tegundir steina en geta misst minni
• IVP (innæðis píelógramm) notar litarefni til að lýsa þvagfærunum

Ef þú losnar við nýrnastein mun læknir þinn líklega vilja greina hann til að ákvarða samsetningu hans. Þessar upplýsingar hjálpa til við að leiðbeina framtíðar fyrirbyggjandi aðferðum og meðferðaráætlunum.

Hvað er meðferð við nýrnasteinum?

Meðferð við nýrnasteinum fer aðallega eftir stærð þeirra, staðsetningu og alvarleika einkenna þinna. Margir litlir steinar fara út sjálfir með stuðningsmeðferð, en stærri steinar geta krafist læknisfræðilegrar inngripa.

Fyrir litla steina sem líklegt er að fari út náttúrulega mun læknir þinn einbeita sér að því að stjórna verkjum þínum og hjálpa steininum að færast í gegnum líkamann. Þessi aðferð, sem kallast „væntandi bíð,“ virkar fyrir flesta steina sem eru minni en 4 millimetrar.

Verkjastjórnun er oft brýnasta málið. Læknir þinn gæti ávísað verkjalyfjum, allt frá lyfjum sem fást án lyfseðils að sterkari lyfjum á lyfseðli, eftir því hversu mikill verkur er.

Hér eru helstu meðferðarúrræði sem læknir þinn gæti mælt með:

• Alfa-blokkar til að slaka á vöðvum í þvaglærum og hjálpa steinum að fara út
• Auka vökvainntöku til að hjálpa til við að skola steininum út
• Lyf gegn ógleði ef þú ert með uppköst
• Sýklalyf ef merki eru um sýkingu

Fyrir stærri steina eða steina sem valda alvarlegum einkennum gætu læknisfræðilegar aðgerðir verið nauðsynlegar. Bylgjuþrýstingslitótrýpsía notar hljóðbylgjur til að brjóta steina í smærri bita sem geta farið út auðveldara.

Ureteróskópía felur í sér að setja þunnt slöngur í gegnum þvagfærin til að fjarlægja eða brjóta niður steina beint. Þessi aðferð er oft notuð fyrir steina sem festast í þvaglærum eða steina sem eru of stórir til að fara út náttúrulega.

Sjaldan geta mjög stórir steinar krafist perkutans nefrolitótómíu, þar sem skurðlæknar gera lítið skurð á bakinu til að fjarlægja steininn beint. Þessi aðferð er yfirleitt varðveitt fyrir steina sem eru stærri en 2 sentimetrar.

Hvernig á að meðhöndla nýrnasteina heima?

Heimahjúkrun gegnir mikilvægu hlutverki við að hjálpa litlum steinum að fara í gegnum þvagfærin og að stjórna einkennum þínum þægilega. Mikilvægast er að drekka mikið af vatni til að skola steininum út úr líkamanum.

Markmiðið er að drekka nógu mikið vatn til að þú þvagir að minnsta kosti 2 lítra á dag. Þessi aukin þvagflæði getur hjálpað til við að flytja steinin áfram og minnkað áhættu á að nýir steinar myndist.

Sársaukalyf sem fást án lyfseðils, eins og íbúprófen eða parasetamól, geta hjálpað til við að stjórna óþægindum, en fylgdu skammtamagninu vandlega. Hitalækning, eins og hitapúði á baki eða hlið, getur einnig veitt einhverja léttir.

Hér eru fleiri ráðleggingar um heimahjúkrun sem geta hjálpað:

• Vertu eins virkur og mögulegt er, því hreyfing getur hjálpað steininum að fara í gegnum þvagfærin
• Síla þvagið í gegnum fínt net til að ná þeim steinum sem fara í gegnum þvagfærin
• Haltu utan um sársaukaþröskuld þinn og einkenni
• Borða léttar, auðmeltanlega fæðu ef þú ert með kvalda
• Prófaðu afslappunartækni til að stjórna verkjum og kvíða

fylgstu vandlega með einkennum þínum og hikaðu ekki við að hafa samband við lækni ef verkirnir verða óþollegir, þú færð hitastig eða getur ekki þagað. Þessi einkenni benda til þess að þú þarft tafarlausa læknisaðstoð.

Sumir finna fyrir því að ákveðnar líkamsstöður, eins og að liggja á hliðinni gagnstætt þar sem steinninn er staðsettur, geta veitt tímabundna léttir. Heitt bað getur einnig hjálpað til við að slaka á vöðvum og minnka óþægindi.

Hvernig ættir þú að undirbúa þig fyrir læknisheimsókn?

Góð undirbúningur fyrir læknisheimsókn tryggir nákvæmari greiningu og árangursríkari meðferðaráætlun. Byrjaðu á að skrifa niður öll einkenni þín, þar á meðal hvenær þau hófust og hversu alvarleg þau eru.

Haltu nákvæmum skrám um sársauka þinn, þar á meðal staðsetningu, styrkleika á kvarða frá 1-10 og hvað gerir hann betri eða verri. Fylgstu einnig með breytingum á þvaglátum þínum, þar á meðal lit, tíðni og allri brennandi tilfinningu.

Hæfðu með þér lista yfir öll lyf sem þú tekur, þar á meðal lyfseðilsskyld lyf, lyf sem fást án lyfseðils, vítamín og fæðubótarefni. Læknirinn þarf þessar upplýsingar til að skilja hugsanlega þætti sem stuðla að vandamálinu.

Hér er hvað annað þú ættir að undirbúa fyrir tímann:

• Skrifaðu niður spurningar sem þú vilt spyrja lækninn
• Hæfðu með þér fjölskyldumeðlim eða vin til stuðnings ef þörf krefur
• Safnaðu saman öllum fyrri læknisgögnum sem tengjast nýrnavandamálum
• Merktu niður fjölskyldusögu þína um nýrnasteina eða tengd ástand
• Hæfðu með þér alla steina sem þú hefur útskiljað til greiningar
• Gerðu lista yfir venjulegt daglegt vökvainntaka og mataræði

Ef mögulegt er, hafðu með þér þvagsýni úr fyrstu þvaglátum dagsins, þar sem það er oftast mest þétt og upplýsandi. Læknastofa getur gefið nákvæmar leiðbeiningar um rétta söfnun sýnisins.

Íhugaðu að halda matardagbók í nokkra daga fyrir tímann, þar sem þessar upplýsingar geta hjálpað til við að bera kennsl á þætti í mataræði sem gætu verið að stuðla að myndun steina.

Hvað er helsta niðurstaðan um nýrnasteina?

Nýrnasteinar eru algengt og mjög meðhöndlunarhæft ástand sem veldur milljónum manna á hverju ári. Þó þeir geti valdið verulegum óþægindum, fara flestir steinar náttúrulega með stuðningsmeðferð og valda ekki varanlegum heilsufarsvandamálum.

Mikilvægast er að muna að nýrnasteinar eru að stórum hluta fyrirbyggjanlegir með einföldum lífsstílsbreytingum, sérstaklega með því að vera vel vökvaður og viðhalda jafnvægi í mataræði. Jafnvel þótt þú hafir fengið steina áður, getur fylgt forvarnarúrræðum dregið verulega úr hættu á að fá nýja.

Leyfðu ekki ótta við nýrnasteina að stjórna lífi þínu. Með réttri læknishjálp og lífsstílsbreytingum geturðu stjórnað þessu ástandi á áhrifaríkan hátt og haldið áfram að lifa virku og öruggt lífi.

Ef þú ert með einkenni sem gætu bent til nýrnasteina, hafðu strax samband við heilbrigðisstarfsmann. Snemmbúin greining og meðferð getur hjálpað þér að líða betur hraðar og komið í veg fyrir hugsanlegar fylgikvilla.

Algengar spurningar um nýrnasteina

Getur nýrnasteinum komið aftur eftir meðferð?

Já, nýrnasteinar geta endurkomið, sérstaklega ef undirliggjandi áhættuþættir eru ekki meðhöndlaðir. Um helmingur þeirra sem hafa fengið nýrnasteina fá annan innan 10 ára. Hins vegar getur það að fylgja fyrirbyggjandi aðferðum eins og að drekka nóg af vökva, borða hollt mataræði og taka lyf sem læknir hefur ávísað, dregið verulega úr endurkomuhættu.

Eru nýrnasteinar algengari hjá körlum eða konum?

Karlar eru um það bil tvöfalt líklegri til að fá nýrnasteina en konur, þótt bilið hafi minnkað undanfarin ár. Hættu konum eykst eftir tíðahvörf vegna hormónabreytinga sem hafa áhrif á kalkmetabolísma. Meðganga getur einnig tímabundið aukið hættu á steinum vegna breytinga á þvag-efnafræði og nýrnastarfsemi.

Hversu langan tíma tekur það fyrir nýrnastein að fara í gegnum þvagfærin?

Smáir steinar fara yfirleitt í gegnum þvagfærin innan 1-3 vikna, þó þetta geti verið mjög mismunandi eftir stærð steinsins, staðsetningu og einstaklingsbundinni líkamsbyggingu. Steinar sem eru minni en 4 mm fara yfirleitt innan nokkurra daga til tveggja vikna, en stærri steinar geta tekið lengri tíma eða þurft læknismeðferð til að fjarlægja.

Getur það að drekka bjór eða annan áfengi hjálpað til við að losa nýrnasteina?

Þótt áfengi hafi væga þvagræsilyf áhrif er það ekki árangursrík meðferð við nýrnasteinum og getur í raun versnað þurrkun. Vatn er besti vökvinn til að hjálpa steinum að fara í gegnum þvagfærin. Sumar rannsóknir benda til þess að bjór gæti haft væg verndandi áhrif gegn steina myndun, en sönnunargögnin eru ekki nógu sterk til að mæla með áfengi sem fyrirbyggjandi ráðstöfun.

Valda nýrnasteinar alltaf miklum verkjum?

Ekki allar nýrnasteinar valda miklum verkjum. Smáar steinar sem fara auðveldlega geta valdið vægum óþægindum eða fara alveg fram hjá athygli. Stærri steinar sem sitja kyrr í nýrunum geta valdið daufum, viðvarandi verkjum frekar en bráðum verkjum. Miklir verkir koma yfirleitt þegar steinar færast í gegnum þröngan þvagrás eða loka fyrir þvagflæði.