Wat is Nefrogene Systemische Fibrose? Symptomen, Oorzaken & Behandeling

Nefrogene systemische fibrose (NSF) is een zeldzame maar ernstige aandoening die dikke, verharde huid veroorzaakt en inwendige organen kan aantasten. Het ontwikkelt zich voornamelijk bij mensen met ernstige nierziekte die zijn blootgesteld aan bepaalde contrastmiddelen die worden gebruikt bij medische beeldvormingsscans.

Deze aandoening werd voor het eerst erkend in de late jaren 90, en hoewel het angstaanjagend klinkt, kan het begrijpen van NSF u helpen weloverwogen beslissingen te nemen over uw medische zorg. Het goede nieuws is dat met de huidige veiligheidsmaatregelen NSF veel minder voorkomt dan vroeger.

Wat is Nefrogene Systemische Fibrose?

NSF is een aandoening waarbij uw lichaam te veel collageen aanmaakt, het eiwit dat uw huid en organen structuur geeft. Dit overtollige collageen creëert dikke, leerachtige plekken op uw huid en kan littekens veroorzaken in uw hart, longen en andere vitale organen.

De aandoening dankt zijn naam aan het feit dat het oorspronkelijk werd gedacht alleen de huid (systemische fibrose) te beïnvloeden en bijna uitsluitend voorkomt bij mensen met nierproblemen (nefrogene). Artsen weten nu echter dat het meerdere orgaansystemen in uw lichaam kan beïnvloeden.

NSF ontwikkelt zich meestal weken tot maanden na blootstelling aan gadolinium-gebaseerde contrastmiddelen. Dit zijn speciale kleurstoffen die worden gebruikt tijdens MRI-scans en bepaalde andere beeldvormingsprocedures om artsen te helpen uw organen duidelijker te zien.

Wat zijn de symptomen van Nefrogene Systemische Fibrose?

De symptomen van NSF beginnen meestal geleidelijk en kunnen in eerste instantie gemakkelijk worden aangezien voor andere aandoeningen. Uw huidveranderingen zijn vaak de meest opvallende vroege tekenen, hoewel de aandoening uw hele lichaam kan aantasten.

De meest voorkomende huidaandoeningen zijn:

• Verdikte, verharde huid die strak en houtachtig aanvoelt
• Rode of donkere vlekken die verheven of ingedrukt kunnen zijn
• Huid die steeds stijver wordt en moeilijk te bewegen is
• Branderig gevoel, jeuk of scherpe pijn in de getroffen gebieden
• Zwelling in uw armen en benen
• Huid die een hobbelige of sinaasappelhuidtextuur ontwikkelt

Deze huidveranderingen verschijnen meestal op uw armen en benen, maar ze kunnen zich verspreiden naar uw romp, gezicht en andere gebieden. De aangetaste huid kan het moeilijk maken om uw gewrichten te buigen of normaal te bewegen.

Naast huidsymptomen kan NSF ernstigere interne complicaties veroorzaken:

• Spierzwakte en gewrichtsstijfheid die uw mobiliteit beperkt
• Kortademigheid als uw longweefsel littekens vertoont
• Hartritmeproblemen of hartfalen door littekens in het hart
• Pijn in botten en gewrichten die in de loop van de tijd erger wordt
• Bloedstolsels in sommige gevallen

In zeldzame gevallen kan NSF snel vorderen en levensbedreigend worden. Sommige mensen ervaren een plotselinge verslechtering van de symptomen, terwijl anderen complicaties ontwikkelen die hun hart, longen of bloedvaten aantasten.

Wat veroorzaakt Nefrogene Systemische Fibrose?

NSF wordt veroorzaakt door blootstelling aan gadolinium-gebaseerde contrastmiddelen bij mensen wiens nieren deze stoffen niet goed uit hun bloed kunnen filteren. Wanneer gadolinium te lang in uw lichaam blijft, kan het een abnormale immuunrespons veroorzaken die leidt tot overmatige collageenproductie.

Gadolinium is een zwaar metaal dat veiliger wordt wanneer het gebonden is aan andere moleculen in contrastmiddelen. Bij mensen met een ernstige nierziekte kunnen deze bindingen echter afbreken, waardoor vrij gadolinium in uw weefsels vrijkomt. Dit vrije gadolinium lijkt bepaalde immuuncellen te activeren die littekens en fibrose bevorderen.

Verschillende factoren bepalen uw risico op het ontwikkelen van NSF na blootstelling aan gadolinium:

• De ernst van uw nierziekte, vooral als u aan dialyse bent
• Het type gadoliniumcontrastmiddel dat wordt gebruikt
• De hoeveelheid contrastmiddel die u heeft ontvangen
• Hoe vaak u bent blootgesteld aan gadolinium
• Uw algemene gezondheid en immuunsysteemfunctie

Niet alle gadolinium-gebaseerde contrastmiddelen dragen hetzelfde risico. Sommige oudere, lineaire middelen laten eerder vrij gadolinium vrij dan nieuwere, stabielere formuleringen. Daarom zijn veel medische centra overgestapt op veiligere alternatieven bij het beeldvormen van patiënten met nierziekten.

Wanneer moet u een arts raadplegen voor Nefrogene Systemische Fibrose?

U moet onmiddellijk contact opnemen met uw zorgverlener als u huidveranderingen ontwikkelt na een MRI of andere beeldvormingsstudie met contrast, vooral als u een nierziekte heeft. Vroege herkenning en behandeling kunnen helpen voorkomen dat de aandoening verergert.

Zoek dringend medische hulp als u het volgende ervaart:

• Snel verdikkend of verhardende huid
• Ernstige gewrichtsstijfheid die uw beweging beperkt
• Moeilijkheden met ademhalen of pijn op de borst
• Plotselinge spierzwakte
• Intense branderigheid of pijn in uw huid

Zelfs als uw symptomen mild lijken, is het belangrijk om ze snel te laten onderzoeken. NSF kan bij sommige mensen snel vorderen en vroege interventie kan helpen verdere complicaties te vertragen of te voorkomen.

Als u een nierziekte heeft en een beeldvormingsstudie gepland staat, bespreek dan vooraf de risico's en voordelen met uw arts. Zij kunnen helpen bepalen of de scan echt nodig is en welke voorzorgsmaatregelen mogelijk geschikt zijn.

Wat zijn de risicofactoren voor Nefrogene Systemische Fibrose?

Uw risico op het ontwikkelen van NSF hangt voornamelijk af van de gezondheid van uw nieren en uw blootstelling aan gadolinium-gebaseerde contrastmiddelen. Het begrijpen van deze risicofactoren kan u en uw zorgteam helpen weloverwogen beslissingen te nemen over medische beeldvorming.

De sterkste risicofactoren zijn:

• Stadium 4 of 5 chronische nierziekte (ernstig verminderde nierfunctie)
• Aan dialyse zijn of onlangs met dialyse zijn begonnen
• Acute nierbeschadiging die dialyse vereist
• Een niertransplantatie hebben ondergaan met een slechte functie
• Meerdere blootstellingen aan gadoliniumcontrastmiddelen
• Hoge doses gadoliniumcontrast ontvangen

Uw nieren filteren normaal gesproken gadolinium uit uw bloed binnen enkele uren na blootstelling. Wanneer ze niet goed werken, kan gadolinium weken of maanden in uw systeem blijven, waardoor de kans groter wordt dat het problemen veroorzaakt.

Aanvullende factoren die uw risico kunnen verhogen zijn:

• Ontstekingsaandoeningen zoals reumatoïde artritis hebben
• Recente grote operatie of ernstige ziekte
• Bepaalde medicijnen nemen die uw immuunsysteem beïnvloeden
• Ouder zijn, aangezien de nierfunctie met de leeftijd van nature afneemt
• Diabetes hebben, wat nierziekte kan verergeren

Het is vermeldenswaard dat NSF extreem zeldzaam is bij mensen met een normale nierfunctie. Het overgrote deel van de gevallen doet zich voor bij personen met een ernstige nierinsufficiëntie, daarom richten de huidige richtlijnen zich op het beschermen van deze kwetsbare populatie.

Wat zijn de mogelijke complicaties van Nefrogene Systemische Fibrose?

NSF kan leiden tot ernstige complicaties die uw kwaliteit van leven en algemene gezondheid beïnvloeden. Hoewel huidveranderingen vaak het meest zichtbare probleem zijn, kunnen de interne effecten gevaarlijker en levensbedreigend zijn.

De meest voorkomende complicaties hebben betrekking op uw mobiliteit en dagelijkse functioneren:

• Ernstige gewrichtscontracturen die normale beweging voorkomen
• Spierzwakte en spierafbraak
• Moeilijkheden met lopen of het gebruik van uw handen
• Chronische pijn die de slaap en activiteiten verstoort
• Rolstoelafhankelijkheid in ernstige gevallen

Deze fysieke beperkingen kunnen uw onafhankelijkheid en emotioneel welzijn aanzienlijk beïnvloeden. Veel mensen met NSF hebben hulp nodig bij dagelijkse activiteiten zoals aankleden, baden of het bereiden van maaltijden.

Ernstigere interne complicaties kunnen zijn:

• Hartproblemen door littekens van de hartspier of kleppen
• Longfibrose die leidt tot ademhalingsproblemen
• Bloedstolsels in uw armen, benen of longen
• Leverlittekens in zeldzame gevallen
• Schade aan botten en gewrichten

In de meest ernstige gevallen kan NSF fataal zijn. De dood is meestal het gevolg van hartfalen, bloedstolsels of ademhalingsfalen als gevolg van longlittekens. Deze uitkomst is echter relatief ongewoon, vooral met de huidige preventieve maatregelen en een betere herkenning van de aandoening.

De progressie van NSF varieert sterk tussen individuen. Sommige mensen ervaren een langzame, geleidelijke verslechtering gedurende maanden of jaren, terwijl anderen binnen weken na het begin van de symptomen een snelle achteruitgang kunnen hebben.

Hoe wordt Nefrogene Systemische Fibrose gediagnosticeerd?

Het diagnosticeren van NSF vereist een zorgvuldige evaluatie van uw symptomen, medische geschiedenis en vaak een huidbiopsie om de diagnose te bevestigen. Uw arts zal zoeken naar het karakteristieke patroon van huid- en weefselveranderingen samen met een geschiedenis van gadolinium blootstelling in het kader van nierziekte.

Uw zorgverlener begint met het stellen van gedetailleerde vragen over uw symptomen en medische geschiedenis. Ze willen meer weten over recente beeldvormingsstudies, uw nierfunctie en wanneer uw symptomen voor het eerst zijn verschenen. Deze informatie helpt vast te stellen of NSF een waarschijnlijke diagnose is.

Het lichamelijk onderzoek richt zich op uw huid en gewrichten:

• Controleren op gebieden met verdikte, verharde huid
• Uw bewegingsbereik en gewrichtsflexibiliteit testen
• Op zoek naar zwelling of kleurveranderingen
• Uw spierkracht en mobiliteit beoordelen
• Uw hart en longen onderzoeken op tekenen van interne betrokkenheid

Een huidbiopsie is meestal nodig om de diagnose te bevestigen. Dit houdt in dat een klein monster van het aangetaste huidweefsel wordt genomen voor onderzoek onder een microscoop. De biopsie zal het karakteristieke patroon van verhoogde collageen en ontstekingsveranderingen tonen die NSF definiëren.

Aanvullende tests kunnen bloedonderzoek omvatten om uw nierfunctie te controleren en beeldvormingsstudies om uw hart en longen te evalueren. Artsen zijn echter zeer voorzichtig met het gebruik van gadolinium-gebaseerde contrastmiddelen in vermoedelijke NSF-gevallen en kiezen vaak voor alternatieve beeldvormingsmethoden wanneer mogelijk.

Helaas is er geen enkele bloedtest of beeldvormingsstudie die NSF definitief kan diagnosticeren. De diagnose is gebaseerd op het samenvoegen van meerdere bewijzen, daarom is het samenwerken met ervaren zorgverleners zo belangrijk.

Wat is de behandeling voor Nefrogene Systemische Fibrose?

Momenteel is er geen genezing voor NSF, maar verschillende behandelingen kunnen helpen bij het beheersen van symptomen en mogelijk de progressie van de ziekte vertragen. De belangrijkste stap is het verbeteren van uw nierfunctie waar mogelijk, omdat dit uw lichaam kan helpen om resterend gadolinium te verwijderen.

Als u nog geen dialyse ondergaat, kan het starten van dialysebehandelingen helpen om gadolinium uit uw systeem te verwijderen. Voor sommige mensen kan dit leiden tot verbetering van hun NSF-symptomen, hoewel de respons aanzienlijk varieert tussen individuen.

Niertransplantatie biedt de beste hoop op verbetering van NSF-symptomen. Veel mensen die een succesvolle niertransplantatie ondergaan, zien in de loop van de tijd een geleidelijke verzachting van hun huid en een verbeterde mobiliteit. Transplantatie is echter niet voor iedereen mogelijk en de verbetering kan maanden of jaren duren.

Ondersteunende behandelingen richten zich op het beheersen van symptomen en het behouden van uw kwaliteit van leven:

• Fysiotherapie om de gewrichtsmobiliteit te behouden en contracturen te voorkomen
• Pijnstillers om ongemak te behandelen
• Hydraterende crèmes en lokale behandelingen voor huidverzorging
• Ergotherapie om te helpen bij dagelijkse activiteiten
• Hulpmiddelen zoals beugels of mobiliteitshulpmiddelen indien nodig

Sommige artsen hebben verschillende medicijnen geprobeerd om NSF te behandelen, waaronder immuunonderdrukkende medicijnen, maar de resultaten zijn gemengd. Deze behandelingen worden nog steeds beschouwd als experimenteel en kunnen hun eigen risico's met zich meebrengen.

Fototherapie (behandeling met ultraviolet licht) heeft in sommige kleine studies veelbelovend getoond, maar er is meer onderzoek nodig om de effectiviteit en veiligheid ervan vast te stellen. Andere experimentele behandelingen die worden bestudeerd, zijn bepaalde antibiotica en ontstekingsremmende medicijnen.

De sleutel tot het beheersen van NSF is het samenwerken met een team van zorgverleners die de aandoening begrijpen. Dit kan nefrologen, dermatologen, reumatologen en revalidatie specialisten omvatten.

Hoe kunt u thuisbehandeling toepassen tijdens Nefrogene Systemische Fibrose?

Het beheersen van NSF thuis houdt zich bezig met huidverzorging, het behouden van mobiliteit en het voorkomen van complicaties. Hoewel u regelmatige medische begeleiding nodig heeft, zijn er veel dingen die u kunt doen om uw symptomen te beheersen en uw kwaliteit van leven te behouden.

Huidverzorging is vooral belangrijk voor mensen met NSF. Houd uw huid gehydrateerd met milde, geurvrije lotions of crèmes. Breng vochtinbrengende crème aan terwijl uw huid nog vochtig is na het baden om de hydratatie vast te houden. Vermijd agressieve zepen of producten die uw gevoelige huid kunnen irriteren.

Actief blijven binnen uw grenzen is cruciaal voor het behouden van de gewrichtsmobiliteit:

• Volg de oefenaanbevelingen van uw fysiotherapeut
• Doe dagelijks milde rekoefeningen
• Gebruik warmtetherapie voor het rekken om stijve weefsels te helpen ontspannen
• Neem warme baden om spierspanning en gewrichtsstijfheid te verlichten
• Vermijd langdurige perioden van inactiviteit

Pijnmanagement thuis kan vrij verkrijgbare pijnstillers omvatten zoals aanbevolen door uw arts, samen met niet-medicamenteuze benaderingen zoals warmte- of koudetherapie, zachte massage en ontspanningsoefeningen.

Het beschermen van uw huid tegen letsel is belangrijk, omdat door NSF aangetaste huid mogelijk slecht geneest:

• Draag beschermende kleding buitenshuis
• Gebruik regelmatig zonnebrandcrème
• Vermijd extreme temperaturen
• Houd uw huid schoon en droog
• Controleer dagelijks op nieuwe wonden of huidveranderingen

Een goede voeding en voldoende hydratatie kunnen uw algemene gezondheid ondersteunen en mogelijk uw genezingsproces helpen. Als u aan dialyse bent, volg dan uw dieetbeperkingen zorgvuldig.

Overweeg om u aan te sluiten bij ondersteuningsgroepen of contact op te nemen met anderen die NSF hebben. Het delen van ervaringen en copingstrategieën kan ongelooflijk nuttig zijn voor het beheersen van de emotionele aspecten van het leven met deze aandoening.

Hoe moet u zich voorbereiden op uw afspraak bij de dokter?

Voorbereiding op uw medische afspraken kan helpen ervoor te zorgen dat u het meeste profijt haalt uit uw tijd met zorgverleners. Het hebben van georganiseerde informatie en duidelijke vragen klaar zal uw arts helpen om de best mogelijke zorg te bieden voor uw NSF.

Verzamel vóór uw afspraak belangrijke medische informatie:

• Een complete lijst van alle medicijnen en supplementen die u neemt
• Verslagen van beeldvormingsstudies die u heeft gehad, vooral die met contrast
• Documentatie van uw nierfunctietests in de loop van de tijd
• Foto's van uw huidveranderingen indien mogelijk
• Een tijdlijn van wanneer de symptomen voor het eerst verschenen en hoe ze zijn geëvolueerd

Houd tussen afspraken een symptomendagboek bij. Noteer eventuele veranderingen in uw huid, pijnniveaus, mobiliteit of andere symptomen. Deze informatie helpt uw arts de progressie van uw aandoening te volgen en de behandeling dienovereenkomstig aan te passen.

Bereid een lijst met vragen voor om aan uw zorgteam te stellen:

• Welke behandelingsopties zijn beschikbaar voor mijn specifieke situatie?
• Zijn er nieuwe therapieën of klinische studies die ik zou moeten overwegen?
• Hoe kan ik mijn symptomen het beste thuis beheersen?
• Welke waarschuwingssignalen zouden me moeten aanzetten tot het zoeken van onmiddellijke zorg?
• Hoe vaak moet ik vervolgafspraken hebben?
• Zijn er activiteiten die ik moet vermijden?

Overweeg om een familielid of vriend mee te nemen naar belangrijke afspraken. Zij kunnen u helpen om de besproken informatie te onthouden en emotionele steun te bieden tijdens wat stressvolle medische bezoeken kunnen zijn.

Aarzel niet om om verduidelijking te vragen als u iets niet begrijpt wat uw arts uitlegt. NSF is een complexe aandoening en het is belangrijk dat u zich op uw gemak voelt bij de informatie en aanbevelingen die u ontvangt.

Hoe kan Nefrogene Systemische Fibrose worden voorkomen?

De beste manier om NSF te voorkomen is om onnodige blootstelling aan gadolinium-gebaseerde contrastmiddelen te vermijden, vooral als u een nierziekte heeft. Huidige medische richtlijnen hebben het risico op NSF aanzienlijk verminderd door middel van zorgvuldige screening en veiligere praktijken.

Als u een nierziekte heeft, zorg er dan voor dat al uw zorgverleners op de hoogte zijn van uw aandoening. Dit omvat uw huisarts, specialisten en elke faciliteit waar u beeldvormingsstudies zou kunnen laten uitvoeren. Vermeld altijd uw nierproblemen bij het plannen van een MRI of andere contrastversterkte procedures.

Zorgverleners volgen nu strikte richtlijnen voor het gebruik van gadolinium:

• Controleren van de nierfunctie voordat gadoliniumcontrast wordt gegeven
• Gebruik van de laagst effectieve dosis contrastmiddel
• Kiezen van veiligere, stabielere gadoliniumformuleringen wanneer mogelijk
• Vermijden van herhaalde gadolinium blootstelling bij patiënten met een hoog risico
• Overwegen van alternatieve beeldvormingsmethoden die geen contrast vereisen

Als u een MRI nodig heeft en een nierziekte heeft, bespreek dan alternatieven met uw arts. Soms kan een MRI zonder contrast voldoende informatie opleveren, of andere beeldvormingsmethoden zoals echografie of CT zonder contrast kunnen geschikt zijn.

Wanneer blootstelling aan gadolinium absoluut noodzakelijk is voor iemand met een nierziekte, bieden sommige medische centra daarna extra dialyse sessies aan om het contrast sneller te verwijderen. Deze aanpak heeft echter niet bewezen NSF volledig te voorkomen.

Het behouden van de best mogelijke niergezondheid kan uw risico ook verminderen. Dit omvat het beheersen van aandoeningen zoals diabetes en hoge bloeddruk die de nierfunctie kunnen verslechteren, gehydrateerd blijven en het vermijden van medicijnen die uw nieren mogelijk kunnen beschadigen wanneer mogelijk.

De implementatie van deze preventieve maatregelen heeft het aantal nieuwe NSF-gevallen in de afgelopen jaren drastisch verminderd. Hoewel de aandoening in het begin van de jaren 2000 vaker voorkwam, hebben een beter bewustzijn en veiligheidsprotocollen het tegenwoordig veel zeldzamer gemaakt.

Wat is de belangrijkste conclusie over Nefrogene Systemische Fibrose?

NSF is een ernstige maar zeldzame aandoening die voornamelijk mensen met ernstige nierziekte treft die zijn blootgesteld aan bepaalde contrastmiddelen die worden gebruikt bij medische beeldvorming. Hoewel er momenteel geen genezing is, kan het begrijpen van NSF u helpen weloverwogen beslissingen te nemen over uw medische zorg en de aandoening te beheersen als deze zich ontwikkelt.

Het belangrijkste om te onthouden is dat NSF grotendeels te voorkomen is door zorgvuldige screening en veiligere medische praktijken. Huidige richtlijnen hebben het risico voor mensen met nierziekten aanzienlijk verminderd, en zorgverleners zijn zich veel meer bewust van de aandoening dan vroeger.

Als u een nierziekte heeft, informeer dan altijd uw zorgverleners voordat u beeldvormingsstudies ondergaat. Laat de angst voor NSF u niet beletten om noodzakelijke medische zorg te krijgen, maar zorg ervoor dat uw medisch team op de hoogte is van uw nierfunctie, zodat zij de veiligste keuzes voor uw situatie kunnen maken.

Voor degenen die met NSF leven, richt u zich op het samenwerken met ervaren zorgverleners en het behouden van de best mogelijke kwaliteit van leven door middel van passende behandelingen en zelfzorg. Hoewel de aandoening aanzienlijke uitdagingen met zich meebrengt, vinden veel mensen met NSF manieren om zich aan te passen en een zinvol leven te blijven leiden.

Blijf op de hoogte van nieuwe ontwikkelingen in NSF-onderzoek en -behandeling. Naarmate ons begrip van deze aandoening toeneemt, kunnen nieuwe therapeutische opties beschikbaar komen die de resultaten voor mensen die door NSF zijn getroffen, kunnen verbeteren.

Veelgestelde vragen over Nefrogene Systemische Fibrose

Is nefrogene systemische fibrose besmettelijk?

Nee, NSF is helemaal niet besmettelijk. Je kunt het niet van iemand anders krijgen of het aan anderen verspreiden. NSF ontwikkelt zich als een reactie op gadoliniumcontrastmiddelen bij mensen met nierziekten, niet door een infectieus agens zoals bacteriën of virussen.

Kan NSF kinderen treffen?

NSF kan bij kinderen voorkomen, maar het is extreem zeldzaam. De meeste gerapporteerde gevallen hebben zich voorgedaan bij kinderen met ernstige nierziekten die gadoliniumcontrast kregen voor medische beeldvorming. Dezelfde voorzorgsmaatregelen die bij volwassenen worden gebruikt, zijn van toepassing op kinderen met nierproblemen.

Hoe lang na blootstelling aan gadolinium ontwikkelt NSF zich meestal?

NSF-symptomen verschijnen meestal binnen dagen tot maanden na blootstelling aan gadolinium, waarbij de meeste gevallen zich binnen 2-3 maanden ontwikkelen. Sommige mensen hebben echter symptomen ontwikkeld weken of zelfs tot een jaar na hun contrastblootstelling. De timing kan variëren afhankelijk van uw nierfunctie en andere individuele factoren.

Kunnen NSF-symptomen vanzelf verbeteren zonder behandeling?

Hoewel sommige mensen een stabilisatie van hun symptomen kunnen ervaren, verbetert NSF zelden aanzienlijk zonder interventie. De beste kans op verbetering komt van het herstellen van de nierfunctie door middel van een succesvolle niertransplantatie, hoewel zelfs dan het herstel geleidelijk en onvolledig kan zijn.

Zijn alle MRI-contrastmiddelen even riskant voor het veroorzaken van NSF?

Nee, verschillende gadolinium-gebaseerde contrastmiddelen dragen verschillende risiconiveaus. Lineaire middelen, die minder stabiel zijn, vormen een hoger risico dan macrocyclische middelen, die stabieler zijn en minder snel vrij gadolinium vrijmaken. Veel medische centra gebruiken nu bij voorkeur de veiligere formuleringen, vooral bij patiënten met nierziekten.