Komplexné posúdenie od hlavy po päty pre OSCE a klinické skúšky

Čo je komplexné posúdenie od hlavy po päty a kedy sa vykonáva?

Komplexné posúdenie od hlavy po päty je presne to, čo naznačuje: systematické, komplexné zdravotné posúdenie všetkých hlavných telesných systémov, začínajúce od hlavy a logicky postupujúce až k prstom na nohách. Predstavte si to ako vytvorenie úplného zdravotného obrazu vášho pacienta v danom okamihu. Tento počiatočný obraz slúži ako základ, ktorý vám umožní rýchlo zaznamenať akékoľvek jemné alebo významné zmeny v jeho stave neskôr.

Je dôležité odlíšiť to od cieľového posúdenia. Zatiaľ čo kompletné fyzické posúdenie pokrýva všetko, cieľové posúdenie sa zameriava na konkrétny problém. Napríklad, ak pacient hlási náhlu dýchavičnosť, okamžite by ste vykonali cielené respiračné posúdenie namiesto toho, aby ste začali kontrolou reakcie jeho zreníc.

Kedy teda vykonávate toto všetko zahŕňajúce vyšetrenie?

• Pri prijatí: Keď je pacient prvýkrát prijatý na oddelenie alebo do zariadenia.
• Na začiatku zmeny: Na stanovenie základnej línie pre vašu zmenu a porovnanie ju s nálezmi predchádzajúcej sestričky.
• Po zmene stavu pacienta: Ak sa stav pacienta neočakávane zmení.
• Počas ročných prehliadok: V ambulantných alebo primárnych zdravotníckych zariadeniach.
• Pred a po operácii alebo invazívnych zákrokoch: Na monitorovanie akýchkoľvek zmien.

Tento štruktúrovaný prístup zabezpečuje, že nič nie je prehliadnuté, a poskytuje pevný základ pre váš ošetrovateľský plán starostlivosti. Je to kľúčová súčasť každého sprievodcu ošetrovateľským posúdením.

Ako sa pripraviť na posúdenie

Hladké posúdenie začína skôr, ako sa pacienta vôbec dotknete. Príprava je kľúčom k zaisteniu presnosti, pohodlia pacienta a vašej vlastnej efektivity. Vedieť, ako profesionálne vykonať komplexné posúdenie od hlavy po päty, začína tu.

Zhromaždite svoje vybavenie

Chodenie sem a tam pre zabudnuté pomôcky oberá o čas a môže vás urobiť neorganizovanými. Pred vstupom do miestnosti si zhromaždite svoje pracovné nástroje.

Váš zoznam nevyhnutného vybavenia pre komplexné posúdenie od hlavy po päty:

• Stetoskop: S membránou aj zvonom.
• Pero s LED svetlom: Na posúdenie zreníc, úst a hrdla.
• Rukavice: Vždy dodržiavajte univerzálne preventívne opatrenia.
• Hodinky s sekundovou ručičkou: Na počítanie srdcovej frekvencie, dychovej frekvencie a meranie pulzu.
• Manžeta na meranie krvného tlaku (tonometer): Uistite sa, že máte správnu veľkosť pre vášho pacienta.
• Teplomer: Na kontrolu teploty.
• Pulzný oxymeter: Na meranie saturácie kyslíkom.
• Jazykový útlak
• Dezinfekčný prostriedok na ruky alebo mydlo a voda: Hygiena rúk je nepísanou podmienkou. zdroj
• Váš mozog a zmysly: Vaše najdôležitejšie nástroje!

Pripravte prostredie a pacienta

1. Zaistite súkromie: Zatvorte dvere a zatiahni záves. Váš pacient je v zraniteľnej pozícii a rešpektovanie jeho dôstojnosti je prvoradé.
2. Skontrolujte osvetlenie: Uistite sa, že miestnosť je dobre osvetlená, aby ste neprehliadli jemné vizuálne stopy, ako je bledosť pokožky alebo vyrážky.
3. Predstavte sa a vysvetlite: Začnite vrelým predstavením. „Dobrý deň, som [Vaše meno] a dnes budem vašou sestričkou. Vykonám ošetrovateľské komplexné posúdenie od hlavy po päty, čo je štandardná kontrola na získanie dobrého porozumenia vášho celkového zdravia. Bude to zahŕňať pozeranie, počúvanie a cítenie od vašej hlavy až po prsty na nohách. Máte nejaké otázky pred začatím?“
4. Potvrďte totožnosť pacienta: Vždy overte totožnosť pacienta pomocou najmenej dvoch identifikátorov, ako je jeho meno a dátum narodenia, a skontrolujte ju oproti jeho náramku.
5. Budujte dôveru: Spýtajte sa, ako sa cíti. Trochu rozhovoru dokáže urobiť veľa pre to, aby sa pacient cítil pohodlne a viac ako partner vo svojej vlastnej starostlivosti.
6. Zaistite pohodlie a bezpečnosť: Zdvihnite posteľ na pohodlnú pracovnú výšku pre vás (aby ste si šetrili chrbát!) a spustite bočnicu na strane, na ktorej pracujete.

4 základné techniky fyzického vyšetrenia

Počas celého posúdenia budete používať štyri základné techniky fyzického vyšetrenia. Pochopenie toho, čo každá z nich znamená a kedy ich použiť, je zásadné.

1. Inšpekcia: Toto je jednoducho sústredený akt pozerania a čuchania. Začína sa v momente, keď vojdete do miestnosti. Budete kontrolovať farbu pokožky, vyrážky, symetriu, opuchy a akékoľvek známky nepohodlia.
2. Palpácia: Použitie vášho zmyslu hmatu. Končekmi prstov budete cítiť textúru, vlhkosť a hrčky, a chrbtom ruky budete hodnotiť teplotu. Palpácia môže byť ľahká (na citlivosť) alebo hlboká (na orgány), ale vždy začnite ľahkou.
3. Perkusia: Toto zahŕňa poklepávanie na pokožku pacienta prstami, aby sa vytvorili zvukové vibrácie. Zvuky vám môžu povedať, či je podkladové tkanivo husté, duté alebo naplnené tekutinou. Je to pokročilejšia zručnosť často používaná pri brušnom posúdení.
4. Auskultácia: Počúvanie vnútorných telesných zvukov stetoskopom. Takto budete posudzovať srdcové, pľúcne a črevné zvuky.

Kompletný sprievodca posúdením od hlavy po päty krok za krokom

Dobre, poďme to všetko spojiť. Toto je hlavná udalosť. Pamätajte, že budete vysvetľovať, čo robíte, počas celého procesu. To demystifikuje proces pre pacienta a udržuje ho zapojeného.

Časť 1: Počiatočné prehliadka

Toto je váš prvý dojem a stanovuje rámec pre celé posúdenie.

• ABC a vedomie: Keď sa blížite k posteli, rýchlo posúďte: Je ich dýchacie cesty otvorené? Efektívne dýchajú? Je ich cirkulácia neporušená (dobrá farba)? Sú prebudení a reagujúci?
• Všeobecný prehľad (ošetrovateľstvo): Toto je kľúčová časť všeobecného prehľadu v ošetrovateľstve. Pozorujte ich celkový vzhľad.
  • Úroveň vedomia: Sú pri vedomí? Sú ospalí?
  • Orientácia: Spýtajte sa ich na ich meno, kde sú, aktuálny dátum/rok a prečo sú tu. Tým sa posúdi, či sú pri vedomí a orientovaní x4 (A&O x4).
  • Nálada a afekt: Pôsobia pokojne, úzkostne, alebo apaticky?
  • Hygiena a úprava: Sú dobre upravení alebo zanedbaní? Toto môže byť náznak ich schopnosti postarať sa o seba.
  • Známky nepohodlia: Grimasy v bolesti, problémy s dýchaním, alebo známky úzkosti?
• Životné funkcie a bolesť:
  • Získajte kompletnú sadu životných funkcií: Teplota, krvný tlak, srdcová frekvencia, dychová frekvencia a saturácia kyslíkom. Poznáte normálne rozsahy, ale tiež ich porovnajte so základnou líniou vášho pacienta. zdroj
  • Posúďte bolesť. Ak hlásia bolesť, použite mnemotechnickú pomôcku PQRST na ďalšie preskúmanie:
    • Provokuje (Provokes): Čo ju zhoršuje alebo zmierňuje?
    • Qvalita (Quality): Ako sa prejavuje (ostrá, tupá, boľavá)?
    • Radiácia (Radiates): Šíri sa niekde inde?
    • Silá (Severity): Na stupnici od 0 do 10?
    • Termín (Time): Kedy začala? Je konštantná alebo prerušovaná?

Časť 2: Hlava, oči, uši, nos a hrdlo (HEENT)

Teraz začíname s praktickou časťou. HEENT posúdenie je podrobný pohľad na hlavu a tvárové štruktúry.

• Hlava/tvár:
  • Inšpekcia: Pozrite sa na hlavu na veľkosť a tvar. Skontrolujte symetriu tváre (požiadajte ich, aby sa usmiali, zamračili, nafúkli líca – to tiež testuje hlavový nerv VII). Skontrolujte pokožku hlavy na lézie, suchosť alebo napadnutia.
  • Palpácia: Jemne prehmatajte lebku na prítomnosť hrčiek alebo citlivosti.
• Oči:
  • Inšpekcia: Pozrite sa na bielko (malo by byť biele) a spojivku (mala by byť ružová a vlhká). Skontrolujte prítomnosť výtoku alebo začervenania.
  • Posúdenie: Tu prichádza na rad PERRLA: Pupily sú Ekválne, Rolné, Reagujúce na Svetlo a Akomodujúce.
    1. Stlmte svetlá. Skontrolujte, či sú zrenice rovnakej veľkosti.
    2. Svietite perom s LED svetlom z boku do jedného oka a sledujte, ako sa zrenica sťahuje. Opakujte na druhej strane.
    3. Skontrolujte akomodáciu tak, že ich požiadate, aby sa pozreli na vzdialený objekt, potom na váš prst držíte niekoľko centimetrov od ich nosa. Ich zrenice by sa mali zúžiť a spojiť.
    4. Posúďte šesť kardinálnych smerov pohľadu tak, že ich požiadate, aby sledovali váš prst v tvare „H“ bez pohybu hlavy. Toto kontroluje neporušené hlavové nervy III, IV a VI.
• Uši:
  • Inšpekcia: Pozrite sa na vonkajšie ucho na začervenanie, výtok alebo lézie.
  • Posúdenie: Vykonajte test šepotu, aby ste získali hrubú predstavu o ich sluchovej ostrosti.
• Nos:
  • Inšpekcia: Skontrolujte symetriu a akýkoľvek viditeľný výtok. Použite pero s LED svetlom na kontrolu deviácie septa alebo polypov.
  • Posúdenie: Skontrolujte priechodnosť tak, že ich požiadate, aby si zakryli jednu nosnú dierku po druhej a dýchali cez druhú.
• Ústa a hrdlo:
  • Inšpekcia: Nasaďte si rukavice. Použite pero s LED svetlom na kontrolu pier, ústnej sliznice, ďasien a zubov na farbu, vlhkosť a akékoľvek lézie. Skontrolujte jazyk a pod jazykom.
  • Posúdenie: Požiadajte pacienta, aby povedal „ááá“ a sledujte, či sa čiapka a mäkké podnebie symetricky zdvíhajú (testuje hlavové nervy IX a X).

Časť 3: Krk

• Inšpekcia: Pozrite sa na symetriu. Skontrolujte distenziu jugulárnych žíl (JVD), ktorá môže byť známkou preťaženia tekutinami. Priedušnica by mala byť stredová.
• Palpácia:
  • Jemne prehmatajte lymfatické uzliny na krku. Mali by byť malé, mäkké a necitlivé.
  • Prehmatajte karotické tepny po jednej. Nikdy netlačte na obe súčasne, pretože to môže prerušiť prietok krvi do mozgu! Poznačte si silu pulzu.
• Posúdenie:
  • Skontrolujte rozsah pohybu tak, že pacienta požiadate, aby sa pozrel doľava, doprava, hore a dole.
  • Otestujte silu zdvihnutia ramien proti odporu (testuje hlavový nerv XI), čo je dôležitá súčasť kompletného neurologického posúdenia.

Časť 4: Hrudník (respiračný a kardiovaskulárny)

Táto časť kombinuje respiračné posúdenie a kardiovaskulárne posúdenie.

• Respiračný:
  • Inšpekcia: Pozorujte hrudník na symetrické stúpanie a klesanie. Poznačte si rýchlosť, rytmus a hĺbku dýchania. Existuje nejaké použitie pomocných svalov, ktoré by naznačovalo namáhavé dýchanie?
  • Auskultácia: Toto je kľúčové. Počúvajte zvuky pľúc na prednej (prednej) a zadnej (zadnej) časti hrudníka. Použite systematický „rebríkový“ vzor, porovnávajúc zvuky z jednej strany na druhú. Počúvajte plný nádych a výdych na každom mieste. Poznačte si akékoľvek abnormálne (prídavné) zvuky, ako sú chrľanie, pískanie alebo chrúpanie.
• Kardiovaskulárny:
  • Auskultácia: Počúvajte srdcové zvuky vo všetkých piatich kľúčových oblastiach pomocou mnemotechnickej pomôcky „Všetci ľudia si užívajú časopis Time“ (All People Enjoy Time Magazine):
    • Aortálna (2. medzirebrový priestor, pravý parasternálny okraj)
    • Pulmonálna (2. medzirebrový priestor, ľavý parasternálny okraj)
    • Erbov bod (3. medzirebrový priestor, ľavý parasternálny okraj)
    • Trikuspidálna (4. medzirebrový priestor, ľavý parasternálny okraj)
    • Mitrálna (5. medzirebrový priestor, stredová klavikulárna línia) – Toto je tiež umiestnenie apexného pulzu.
  • Palpácia: Nahmatávajte apexný pulz v mitrálnej oblasti. Ak je srdcový rytmus nepravidelný, mali by ste počítať apexný pulz po celých 60 sekúnd.

Časť 5: Brucho (gastrointestinálne a genitourinárne)

Brušné posúdenie má jedno kritické pravidlo v zmene poradia techník.

• KRITICKÉ PORADIE: Pre brucho je poradie Inšpekcia, Auskultácia, Perkusia, potom Palpácia. Musíte počúvať predtým, ako sa dotknete, pretože palpácia môže stimulovať črevá a vytvoriť zvuky, ktoré tam predtým neboli, čo vedie k nepresnému posúdeniu.
• Inšpekcia: Pozrite sa na obrys brucha (je ploché, zaoblené, nafúknuté?). Skontrolujte prítomnosť jaziev, vyrážok alebo viditeľných pulzácii.
• Auskultácia: Počúvajte črevné zvuky vo všetkých štyroch kvadrantoch (pravý horný, ľavý horný, pravý dolný, ľavý dolný). Sú normálne, hyperaktívne alebo hypoaktívne?
• Palpácia: Použite brušká prstov na vykonanie ľahkej palpácie vo všetkých štyroch kvadrantoch. Cíťte akúkoľvek citlivosť, stuhnutosť alebo zjavné hrčky. Pred začatím sa pacienta spýtajte, či pociťuje nejakú bolesť, a túto oblasť odložte na poslednú.
• Opýtajte sa: Spýtajte sa na ich poslednú stolicu (LBM) a či majú nejaké problémy s močením, ako je bolesť alebo časté nutkanie.

Časť 6: Končatiny (muskuloskeletálne a periférne cievne)

Teraz prejdeme na ruky a nohy. Vždy porovnávajte jednu stranu s druhou.

• Horné a dolné končatiny:
  • Inšpekcia: Pozrite sa na pokožku na farbu, distribúciu ochlpenia a akékoľvek vyrážky alebo lézie. Skontrolujte symetriu a akékoľvek známky opuchu (edému).
  • Palpácia: Cíťte pokožku na teplotu a vlhkosť. Skontrolujte opuch tak, že na niekoľko sekúnd stlačíte palcom na holennú kosť; ak zostane preliačina, ide o pittingový edém.
  • Kontrola kapilárneho návratu: Jemne stlačte necht na prste alebo nohe, kým nezbledne, potom uvoľnite. Farba by sa mala vrátiť do 3 sekúnd.
  • Posúdenie citlivosti: Požiadajte pacienta, aby zavrel oči a otestujte jeho schopnosť rozlíšiť medzi ostrými a tupými vnemami na rukách a nohách.
  • Posúdenie motorickej sily:
    • Horné: Skontrolujte silu stisku rúk. Požiadajte ich, aby stisli dva vaše prsty.
    • Dolné: Požiadajte ich, aby zatlačili nohami proti vašim rukám (plantárna flexia) a potiahli nohami proti vašim rukám (dorzálna flexia).

Časť 7: Chrbát a pokožka (integumentárny)

Toto je dobrý čas na posúdenie chrbta, zatiaľ čo počúvate zadné pľúcne zvuky.

• Inšpekcia: Keď je pacient sedí vzpriamene alebo otočený na bok, skontrolujte pokožku na chrbte, chrbtici a zadku. Venujte zvláštnu pozornosť kostným výbežkom, ako je krížová kosť (kostrč) a päty, pretože sú to oblasti s vysokým rizikom vzniku tlakových poranení.
• Posúdenie celkovej pokožky: Počas celého posúdenia by ste mali zaznamenávať celkovú integritu pokožky. Skontrolujte turgor pokožky (meradlo hydratácie) jemným zovretím pokožky nad kľúčnou kosťou alebo predlaktím; mala by sa rýchlo vrátiť späť.

Dokončenie posúdenia: Bezpečnosť a dokumentácia

Už ste takmer hotoví! Ale tieto posledné kroky sú rovnako dôležité ako samotné posúdenie. Tým sa dopĺňa celý obraz o tom, ako vykonať komplexné posúdenie od hlavy po päty.

• Zaistite bezpečnosť pacienta: Pred odchodom sa uistite, že je pacient v pohodlí. Spustite posteľ do najnižšej polohy, zabrzdite kolesá, zdvihnite bočné zábrany (podľa potreby) a uistite sa, že signalizačné tlačidlo a nočný stolík sú na dosah. Toto sa často nazýva „4 P“: kontrola bolesti, potreby na toaletu, polohy a osobných vecí.
• Zdokumentujte všetko: Teraz choďte a zdokumentujte svoje nálezy. Pamätajte na zlaté pravidlo ošetrovateľstva: „Ak to nebolo zdokumentované, nestalo sa to.“ Buďte včasní, presní a objektívni. Zapisujte to, čo vidíte, počujete a cítite – nie to, čo si myslíte. Vaše podrobné poznámky poskytujú kľúčový právny záznam a jasnú komunikačnú líniu pre celý zdravotnícky tím.

Záver: Od začiatočníka k sebavedomému praktikantovi

Ošetrovateľské komplexné posúdenie od hlavy po päty je silná zručnosť. Je to vaša príležitosť použiť všetky svoje zmysly na vybudovanie úplného, holistického obrazu zdravia vášho pacienta. Na prvý pohľad sa to môže zdať ako dlhý zoznam krokov, ale s praxou sa to stane druhou prirodzenosťou – plynulým, logickým procesom, ktorý môžete vykonať s istotou a presnosťou.

Pamätajte, že každý expert bol kedysi začiatočník. Pokračujte v praxi, buďte systematickí a nikdy neprestaňte byť zvedaví. Táto základná zručnosť vám umožní včas odhaliť problémy, efektívne zasiahnuť a poskytnúť najvyššiu kvalitu starostlivosti pre vašich pacientov.

Ste pripravení to uviesť do praxe? Zvážte vytvorenie vlastného vreckového zoznamu pre komplexné posúdenie od hlavy po päty a prejdite si kroky so spolužiakom alebo členom rodiny. Čím viac to budete robiť, tým sebavedomejší budete. Zvládnete to!