Vysvetlenie terapeutických poznámok: Formát, typy a osvedčené postupy

Stretnutie končí. Váš klient odchádza, dúfajme, že sa cíti o niečo ľahšie a viac pochopený. Vaša práca však ešte nie je úplne hotová. Teraz ste to len vy a vaša klávesnica, ktorí čelia úlohe zdokumentovať posledných 50 minút. Pre mnohých terapeutov môže písanie terapeutických poznámok pôsobiť ako fuška – administratívna prekážka v inak hlboko ľudskej profesii.

Ale čo ak by sme to preformulovali? Čo ak by sme písanie poznámok nevideli ako bremeno, ale ako životne dôležitý nástroj, ktorý zlepšuje našu klinickú prácu, chráni našu prax a ctí si cestu našich klientov?

Dobrá dokumentácia je chrbticou skvelej terapie. Rozpráva príbeh o pokroku vášho klienta, zaisťuje, že poskytujete najlepšiu možnú starostlivosť, a slúži ako vaša profesionálna pamäť. Poďme sa ponoriť do všetkého, čo potrebujete vedieť, aby ste písali jasné, efektívne a účinné terapeutické poznámky.

Čo sú to naozaj terapeutické poznámky?

Jednoducho povedané, terapeutické poznámky sú oficiálnym záznamom terapeutického stretnutia. Sú súčasťou klinického spisu klienta a slúžia ako právny dokument načrtávajúci poskytovanú starostlivosť.

Je dôležité pochopiť rozdiel medzi dvoma typmi poznámok:

• Pokrokové poznámky (Progress Notes): Toto je to, čo väčšina ľudí myslí, keď hovorí „terapeutické poznámky“. Sú súčasťou lekárskeho záznamu klienta a podrobne popisujú stav klienta, diagnózu, liečebný plán a pokrok. Sú potrebné pre fakturáciu poisťovne a dodržiavanie právnych predpisov. Zameriavajú sa na „čo“ stretnutia.
• Psychoterapeutické poznámky (Psychotherapy Notes alebo Process Notes): Toto sú súkromné poznámky terapeuta, ktoré sú vedené oddelene od oficiálneho spisu klienta. Môžu obsahovať hypotézy terapeuta, osobné úvahy a konkrétne detaily rozhovoru. Tieto poznámky sú chránené špeciálnym režimom podľa HIPAA a zvyčajne sa nezdieľajú. zdroj.

Po zvyšok tohto článku, keď sa budeme odkazovať na terapeutické poznámky, zameriame sa na oficiálne pokrokové poznámky, ktoré patria do záznamu klienta.

Prečo sú terapeutické poznámky také dôležité?

Venovať čas písaniu kvalitných poznámok je investícia, ktorá sa mnohými spôsobmi vyplatí.

• Sledovanie pokroku klienta: Poznámky vytvárajú priebežnú históriu, ktorá vám umožňuje vidieť vzorce, sledovať zlepšenia a všimnúť si, kedy sa klient možno zasekol.
• Zabezpečenie kontinuity starostlivosti: Ak ste chorý, na dovolenke alebo ak je potrebné klienta presunúť, jasné poznámky umožňujú inému lekárovi bezproblémovo pokračovať v starostlivosti.
• Právna a etická ochrana: V prípade súdneho sporu alebo sťažnosti na predstavenstvo sú vaše poznámky vašou najlepšou obranou, demonštrujú vašu klinickú úvahu a kvalitu poskytovanej starostlivosti.
• Požiadavky poisťovní a fakturácie: Poisťovne vyžadujú dokumentáciu na zdôvodnenie lekárskej nevyhnutnosti liečby. Vaše poznámky sú dôkazom potrebným na preplatenie.
• Podpora klinického rozhodovania: Prezeranie predchádzajúcich poznámok vám môže pomôcť pripraviť sa na stretnutia, spomenúť si na dôležité detaily a robiť informované rozhodnutia o liečebnom pláne.

Čo by malo byť zahrnuté v terapeutických poznámkach?

Dobrá terapeutická poznámka je rovnováhou medzi potrebnými detailmi a profesionálnou stručnosťou. Tu je kontrolný zoznam základných komponentov:

• Identifikačné údaje klienta: Celé meno, dátum narodenia.
• Informácie o stretnutí: Dátum, čas a trvanie stretnutia.
• Predkladané problémy: Aké problémy boli prediskutované? Zahrňte citácie klienta alebo hlásené príznaky.
• Použité intervencie: Čo ste urobili? (napr. „Precvičovanie cvičenia hlbokého dýchania“, „Použitie KBT na spochybnenie kognitívnych skreslení“, „Skúmanie dynamiky rodiny pôvodu“).
• Reakcie a pokrok klienta: Ako klient reagoval na intervencie? Poznamenajte si akékoľvek postrehy, zmeny nálady alebo pokrok smerom k cieľom.
• Posúdenie rizika: Ak existujú akékoľvek bezpečnostné obavy (samovražedné myšlienky, vražedné myšlienky, sebapoškodzovanie), musí byť zdokumentované spolu s krokmi, ktoré ste podnikli.
• Plán: Aký je plán pre ďalšie stretnutie? Nejaké domáce úlohy? Akékoľvek zmeny v liečebnom pláne?

Čo by NEMALO byť zahrnuté v terapeutických poznámkach?

Rovnako dôležité je vedieť, čo vynechať. Vaše poznámky sú profesionálny, klinický dokument. Vyhnite sa zahrnutiu:

• Príliš osobné pozorovania terapeuta: Vaše osobné pocity voči klientovi sú určené na vašu supervíziu alebo konzultačnú skupinu, nie na oficiálny záznam.
• Nepotrebné detaily: Nezahŕňajte klebety ani informácie o tretích stranách, ktoré nie sú klinicky relevantné.
• Subjektívne úsudky: Držte sa pozorovateľného správania a hlásení klienta. Namiesto „Klient bol náročný“ napíšte „Klient vyjadril frustráciu z liečebného plánu a uviedol, že nechce dokončiť domáce úlohy.“
• Informácie, ktoré by mohli poškodiť klienta: Buďte si vedomí citlivých informácií, ktoré by v prípade zverejnenia v právnom konaní mohli byť pre vášho klienta poškodzujúce alebo trápne.

Ako písať efektívne terapeutické poznámky: Sprievodca krok za krokom

1. Píšte promptne: Čím dlhšie čakáte, tým viac detailov zabudnete. Pokúste sa dokončiť svoje poznámky do 24 hodín od stretnutia.
2. Používajte objektívny, profesionálny jazyk: Vyhnite sa slangu, žargónu a príliš emocionálnym slovám. Opisujte správanie, nie označujte ľudí.
3. Buďte struční a zároveň komplexní: Zahrňte všetky potrebné informácie bez toho, aby ste písali román. Odrážky môžu byť vaším najlepším priateľom.
4. Dodržujte štandardný formát: Použitie konzistentného formátu, ako je formát SOAP alebo formát DAP, zaisťuje, že vždy pokryjete všetky svoje základy.
5. Zamerajte sa na klinickú relevantnosť: Opýtajte sa sami seba: „Prečo je tento detail dôležitý pre liečbu klienta?“ Ak nemôžete odpovedať, pravdepodobne nepatrí do poznámky.
6. Korektúra: Preklepy a gramatické chyby vyzerajú neprofesionálne a niekedy môžu zmeniť význam vety.

Aké sú rôzne typy formátov terapeutických poznámok?

Väčšina lekárov používa štandardizovaný formát na štruktúrovanie svojich poznámok. To vytvára konzistentnosť a uľahčuje ich prehľad. Tu sú najpopulárnejšie:

Formát SOAP

Formát SOAP je klasický, široko používaný v zdravotníckych zariadeniach.

• S (Subjektívne - Subjective): Čo klient hlási. To zahŕňa jeho pocity, obavy a priame citácie. (napr. „Klient uvádza: ‚Celý týždeň sa cítim zahltený.‘“)
• O (Objektívne - Objective): Čo pozorujete. To zahŕňa afekt klienta, vzhľad a reč tela. (napr. „Klient pôsobil unavene, s plochým afektom.“)
• A (Hodnotenie - Assessment): Vaša klinická interpretácia a analýza subjektívnych a objektívnych informácií. (napr. „Príznaky klienta sú v súlade s depresívnou epizódou. Pomaly postupuje smerom k cieľu liečby č. 2.“)
• P (Plán - Plan): Postup. (napr. „Pokračovať v KBT intervenciách pre negatívne seba-reči. Klient bude denne precvičovať mindfulness cvičenie. Ďalšie stretnutie naplánované na 28. 9.“)

Formát DAP

Formát DAP je zjednodušená alternatíva, ktorú niektorí považujú za intuitívnejšiu.

• D (Dáta - Data): Táto časť kombinuje „S“ a „O“ zo SOAP. Zahŕňa všetko, čo klient povedal, a všetko, čo ste pozorovali.
• A (Hodnotenie - Assessment): Vaša klinická analýza, rovnaká ako vo formáte SOAP.
• P (Plán - Plan): Plán pre budúcu liečbu, tiež rovnaký ako v SOAP.

Formát BIRP

Poznámky BIRP sú bežné v prostrediach, ktoré kladú dôraz na behaviorálne intervencie.

• B (Správanie - Behavior): Toto sa zameriava na predkladaný problém vrátane subjektívnych hlásení aj objektívnych pozorovaní.
• I (Intervencia - Intervention): Konkrétne metódy, ktoré ste počas stretnutia použili.
• R (Reakcia - Response): Ako klient reagoval na vaše intervencie.
• P (Plán - Plan): Plán pre ďalšie kroky.

Príklady šablón terapeutických poznámok

Oživme tieto formáty na fiktívnej klientke, Jane D., ktorá vyhľadáva terapiu kvôli úzkosti.

Príklad 1: Formát SOAP

S: Jane hlási: „Ďalší záchvat paniky som mala v obchode s potravinami. Cítila som, že nemôžem dýchať a musela som nechať svoj vozík.“ Uvádza, že jej úroveň úzkosti bola väčšinu týždňa „7 z 10“.

O: Klientka prišla včas. Jej afekt bol úzkostný a hovorila rýchlo. Pôsobila unavene.

A: Jane má príznaky zodpovedajúce panickej poruche. V stresových situáciách sa jej darí zavádzať zvládacie techniky, ale preukazuje dobrý vhľad do svojich spúšťačov.

P: Zaviedol som techniku 4-7-8 dýchania na uzemnenie v momentoch paniky. Zadali sme domáce úlohy na dvakrát denne precvičovanie techniky. V ďalšom stretnutí preveríme jej účinnosť. Stretnutie naplánované na 5. 10.

Príklad 2: Formát DAP

D: Jane hlásila záchvat paniky v obchode s potravinami, pričom opisovala príznaky ťažkostí s dýchaním a nutkanie utiecť. Svoju týždennú úzkosť ohodnotila na 7/10. Klientka pôsobila úzkostne, s rýchlym rečovým prejavom a viditeľnou únavou.

A: Hlásené príznaky klienta a pozorovaná úzkosť zodpovedajú jej diagnóze panickej poruchy. Stále potrebuje podporu pri aplikácii zvládacích stratégií v reálnych situáciách.

P: Naučil som a precvičil v rámci stretnutia dýchacie cvičenie 4-7-8. Klientke som nariadil dvakrát denne precvičovať a použiť ho pri prvom náznaku narastajúcej paniky. Kontrola budúci týždeň.

Príklad 3: Formát BIRP

B: Klientka sa prezentovala s úzkosťou a hlásila nedávny záchvat paniky. Opísala pocity zahltenia a neschopnosť zvládať situácie vo verejných priestoroch.

I: Poskytol som psychoedukáciu o fyziologickom cykle paniky. Využil som kognitívno-behaviorálnu intervenciu učením techniky dýchania 4-7-8 ako nástroja na uzemnenie.

R: Klientka bola schopná úspešne predviesť dýchaciu techniku v rámci stretnutia. Po precvičení uviedla, že sa cíti „trochu pokojnejšie“ a verbálne súhlasila s vyskúšaním toho ako domácej úlohy.

P: Klientka bude dvakrát denne precvičovať dýchaciu techniku. V ďalšom stretnutí preskúmame ďalšie techniky expozičnej terapie pre verejné priestranstvá.

Bežné chyby, ktorým sa treba vyhnúť pri písaní terapeutických poznámok

• Príliš vágnymi alebo príliš podrobnými: „Mali sme dobré stretnutie“ je zbytočné. Doslovný prepis je zbytočný. Nájdite zlatú strednú cestu.
• Používanie žargónu bez vysvetlenia: Píšte tak, akoby si vaše poznámky jedného dňa mohol prečítať sudca alebo iný lekár.
• Zanedbanie dokumentácie rizika: Ak klient spomenie akékoľvek riziko ublíženia sebe alebo iným, musíte zdokumentovať svoje posúdenie a kroky, ktoré ste podnikli. Nedomumentovanie je vážna zodpovednosť.
• Nekonzistentná dokumentácia: Používajte rovnaký formát a úroveň detailov pre všetky svoje poznámky.
• Písanie poznámok o niekoľko dní neskôr: Toto je najrýchlejší spôsob, ako písať nepresné alebo neúplné poznámky.

Ako dlho si uchovávať terapeutické poznámky?

Zákony o uchovávaní záznamov sa značne líšia podľa štátu a profesie. Bežným pravidlom je uchovávať záznamy dospelých klientov minimálne 7 rokov po poslednom dni poskytnutia služby. Pre maloletých môžete byť povinní uchovávať ich niekoľko rokov po dosiahnutí plnoletosti.

HIPAA vyžaduje uchovávanie záznamov po dobu najmenej šiestich rokov. Váš štátny zákon alebo pravidlá licenčnej rady však môžu byť dlhšie a musíte dodržiavať to, čo je prísnejšie. Vždy si overte svoje miestne predpisy, aby ste zabezpečili súlad. zdroj.

Aké sú najlepšie nástroje na správu terapeutických poznámok?

Máte niekoľko možností, každá s výhodami a nevýhodami.

• Systémy elektronických zdravotných záznamov (EHR): Toto sú softvérové platformy určené pre zdravotníctvo.
  • Výhody: Súlad s HIPAA, integrovaná fakturácia a plánovanie, ľahko dostupné odkiaľkoľvek, vstavané šablóny.
  • Nevýhody: Môžu byť drahé, môžu mať strmú krivku učenia.
• Softvér na správu praxe: Mnohé moderné EHR systémy sú súčasťou väčšieho balíka na správu praxe, ktorý zvláda všetko od poznámok až po klientske portály.
• Tradičné papierové metódy: Starý dobrý kartotékový systém.
  • Výhody: Nízka technológia, žiadny mesačný poplatok.
  • Nevýhody: Zraniteľné voči ohňu/krádeži, ťažko sa zálohujú, ťažšie sa čítajú a prehľadávajú, zaberajú fyzický priestor.

Ako zachovať dôvernosť klienta v terapeutických poznámkach

Dôvernosť klienta je základom terapeutického vzťahu. Ochrana vašich poznámok je kritickou etickou a právnou povinnosťou.

• Predpisy HIPAA: Oboznámte sa s pravidlami HIPAA o ochrane súkromia a bezpečnosti. Používajte silné heslá, šifrované zariadenia a bezpečný softvér.
• Bezpečné ukladanie: Papierové súbory by mali byť v uzamknutej skrini v uzamknutej miestnosti. Digitálne súbory by mali byť šifrované a uložené na bezpečnej platforme vyhovujúcej HIPAA.
• Kontrola prístupu: K záznamom klienta by mali mať prístup iba oprávnené osoby.
• Vybavovanie právnych žiadostí: Ak dostanete predvolanie na svoje poznámky, nevydávajte ich okamžite. Je najlepšou praxou poradiť sa s právnikom alebo vašou poisťovňou profesionálnej zodpovednosti, aby ste sa uistili, že reagujete legálne a eticky.

Tipy na efektívnejšie písanie terapeutických poznámok

• Používajte šablóny: Nemusíte vymýšľať koleso zakaždým. Vytvorte si šablóny vo svojom EHR alebo textovom procesore.
• Vypracujte si rutinu: Vyhraďte si 10 – 15 minút po každom stretnutí na napísanie poznámky. Je to oveľa rýchlejšie, ako sa ich pokúšať napísať všetky na konci dňa.
• Využite funkciu „Hlas na text“: Diktovacie softvéry sú neuveriteľne presné a môžu byť oveľa rýchlejšie ako písanie.
• Vytvorte si skratky: Vyvinte si osobný, konzistentný systém skratiek pre bežné frázy (napr. „S/I“ pre samovražedné myšlienky, „Tx“ pre liečbu).
• Zoskupte podobné úlohy: Ak nemôžete písať poznámky po každom stretnutí, vyhraďte si dva konkrétne časy počas dňa na ich dokončenie v skupine.

Často kladené otázky o terapeutických poznámkach

Môžu klienti pristupovať k svojim terapeutickým poznámkam?

Áno. Podľa HIPAA majú klienti právo na prístup a nahliadnutie do svojich lekárskych záznamov, ktoré zahŕňajú vaše pokrokové poznámky. Nemajú právo na prístup k vašim súkromným psychoterapeutickým/procesným poznámkam.

Ako podrobné by mali byť terapeutické poznámky?

Dostatočne podrobné, aby rozpovedali jasný príbeh o liečbe klienta, zdôvodnili vaše klinické rozhodnutia a spĺňali právne požiadavky a požiadavky poisťovní. Vyhnite sa nadmerným, klinicky irelevantným detailom.

Čo ak zabudnem napísať poznámky po stretnutí?

Urobte to hneď, ako si spomeniete. Napíšte, čo si pamätáte, a pridajte dodatok „neskorý zápis“, kde uvediete dátum, kedy poznámku píšete, a skutočný dátum stretnutia. Úprimnosť a transparentnosť sú kľúčové.

Sú terapeutické poznámky prípustné na súde?

Áno, pokrokové poznámky môžu byť predvolané a použité ako dôkaz v súdnych konaniach. Toto je primárny dôvod, prečo vždy udržiavať profesionálne, objektívne a presné záznamy. zdroj.

Záver

Písanie kvalitných terapeutických poznámok je viac než len požiadavka – je to klinická zručnosť. Je to akt profesionálnej starostlivosti, ktorý prospieva vašim klientom, chráni vašu prax a nakoniec z vás robí lepšieho, organizovanejšieho terapeuta. Rozvinutím konzistentnej rutiny a používaním správnych nástrojov a formátov môžete transformovať dokumentáciu z obávanej úlohy na bezproblémovú a cennú súčasť vášho klinického pracovného postupu.