Kaj je narkolepsija? Simptomi, vzroki in zdravljenje

Narkolepsija je kronična motnja spanja, ki vpliva na sposobnost možganov, da nadzorujejo cikle spanja in budnosti. Namesto da bi ponoči dobro spali in čez dan ostali budni, ljudje z narkolepsijo doživljajo prekomerno dnevno zaspanost in nenadne napade spanja, ki se lahko zgodijo kadar koli in kjer koli.

Ta bolezen prizadene približno 1 od 2000 ljudi, čeprav mnogi primeri ostanejo nedijagnosticirani več let. Čeprav se lahko narkolepsija sprva zdi preobremenjujoča, vam lahko razumevanje tega, kaj se dogaja v vašem telesu, in poznavanje možnosti zdravljenja pomaga pri obvladovanju simptomov in življenju polnega, aktivnega življenja.

Kaj je narkolepsija?

Narkolepsija je nevrološko stanje, pri katerem se vaši možgani borijo za uravnavanje normalnih vzorcev spanja. Pomislite na to kot na stikalo za spanje v vaših možganih, ki se zatakne ali napačno sproži v nepričakovanih trenutkih.

Vaši možgani običajno proizvajajo kemikalijo, imenovano hipokretin (imenovan tudi oreksin), ki vam pomaga ostati budni čez dan. Pri večini ljudi z narkolepsijo so možganske celice, ki proizvajajo to pomembno kemikalijo za spodbujanje budnosti, poškodovane ali manjkajoče. Brez dovolj hipokretina vaši možgani ne morejo vzdrževati normalne budnosti, kar vodi do nenadnih epizod spanja in drugih simptomov.

Bolezen se običajno razvije v najstniških letih ali zgodnjih dvajsetih letih, čeprav se lahko pojavi v kateri koli starosti. Ko se narkolepsija enkrat začne, je to doživljenjsko stanje, vendar lahko večina ljudi s pravilnim zdravljenjem učinkovito obvladuje svoje simptome.

Kakšni so simptomi narkolepsije?

Simptomi narkolepsije se lahko pri posameznikih zelo razlikujejo in nimajo vsi vsi simptomi. Glavni simptomi se pogosto razvijejo postopoma, zato je bolezen sprva lahko enostavno spregledati.

Tukaj so ključni simptomi, na katere morate biti pozorni:

• Prekomerna dnevna zaspanost: Ta prevladujoči nagon po spanju čez dan je običajno prvi in najbolj opazen simptom. Morda se boste počutili, kot da niste spali že dni, tudi po celonočnem počitku.
• Napadi spanja: To so nenadne, nekontrolirane epizode, ko zaspite za nekaj sekund do nekaj minut, pogosto med dejavnostmi, kot so jesti, govoriti ali celo voziti.
• Katapleksija: To vključuje nenadno oslabelost mišic ali paralizo, ki jo sprožijo močna čustva, kot so smeh, presenečenje ali jeza. Vaša kolena se lahko upognejo, obraz se lahko poveša ali pa se lahko popolnoma zrušite, medtem ko ostanete pri zavesti.
• Paraliza spanja: Morda boste ugotovili, da se začasno ne morete premikati ali govoriti, ko zaspite ali se zbudite, kar traja od nekaj sekund do nekaj minut.
• Hipnagogične halucinacije: Te žive, pogosto strašljive sanje se pojavijo med zaspanjem ali prebujanjem in se lahko zdijo neverjetno resnične.
• Motnje spanja ponoči: Ironično je, da mnogi ljudje z narkolepsijo ponoči težko zaspijo in se pogosto prebujajo.

Medtem ko prekomerna dnevna zaspanost prizadene skoraj vse z narkolepsijo, so drugi simptomi manj pogosti. Nekateri ljudje imajo morda samo en ali dva dodatna simptoma, drugi pa se spopadajo z več.

Kakšne so vrste narkolepsije?

Zdravniki narkolepsijo razvrščajo v dva glavna tipa, odvisno od tega, ali doživljate katapleksijo in vaše ravni hipokretina. Razumevanje, kateri tip imate, pomaga pri odločanju o zdravljenju.

Tip 1 narkolepsija (narkolepsija s katapleksijo) vključuje tako prekomerno dnevno zaspanost kot epizode katapleksije. Ljudje s tem tipom imajo običajno zelo nizke ali nezaznavne ravni hipokretina v hrbtenjači. Ta oblika ima ponavadi hujše simptome in pogosto zahteva intenzivnejše zdravljenje.

Tip 2 narkolepsija (narkolepsija brez katapleksije) vključuje prekomerno dnevno zaspanost, vendar brez epizod katapleksije. Ravni hipokretina so običajno normalne ali le rahlo zmanjšane. Nekateri ljudje s tipom 2 lahko kasneje razvijejo katapleksijo, kar bi spremenilo njihovo diagnozo v tip 1.

Obe vrsti lahko vključujeta paralizo spanja, halucinacije in motnje spanja ponoči, čeprav so ti simptomi pogostejši pri tipu 1. Vaš zdravnik bo s pomočjo študij spanja in včasih preiskav hrbtenjače ugotovil, kateri tip imate.

Kaj povzroča narkolepsijo?

Natančen vzrok narkolepsije vključuje kompleksno interakcijo med genetiko, delovanjem imunskega sistema in okoljskimi dejavniki. Večina primerov je posledica izgube možganskih celic, ki proizvajajo hipokretin, čeprav razlog za to ni vedno jasen.

Tukaj so glavni dejavniki, ki prispevajo k razvoju narkolepsije:

• Avtoimunska reakcija: Vaš imunski sistem lahko napačno napade in uniči možganske celice, ki proizvajajo hipokretin, podobno kot lahko napade druge dele vašega telesa pri avtoimunskih boleznih.
• Genetska predispozicija: Nekateri geni, zlasti HLA-DQB1*06:02, vas naredijo bolj dovzetne za razvoj narkolepsije, čeprav imajo ti geni ne pomeni, da boste zagotovo zboleli.
• Infekcije: Nekatere okužbe, vključno z virusom H1N1, streptokokno angino ali drugimi okužbami dihal, lahko sprožijo avtoimunski odziv, ki vodi do narkolepsije pri genetsko dovzetnih ljudeh.
• Cepiva: Zelo redko so nekatera cepiva (zlasti nekatera cepiva proti H1N1, uporabljena v Evropi) povezana s povečanim tveganjem za narkolepsijo, čeprav je ta povezava še vedno pod preiskavo.
• Hormonske spremembe: Puberteta, menopavza ali druge pomembne hormonske spremembe lahko pri nekaterih ljudeh sprožijo simptome narkolepsije.
• Psihološki stres: Veliki življenjski stresorji ali travme včasih predhodijo nastopu narkolepsije, čeprav stres sam po sebi ne povzroča bolezni.

V redkih primerih lahko narkolepsija nastane zaradi možganskih tumorjev, poškodb glave ali drugih stanj, ki poškodujejo hipotalamus, kjer se nahajajo celice, ki proizvajajo hipokretin. Vendar pa se velika večina primerov šteje za primarno narkolepsijo brez zaznavne osnovne poškodbe možganov.

Kdaj se je treba obrniti na zdravnika zaradi narkolepsije?

Na zdravnika se morate obrniti, če prekomerna dnevna zaspanost pomembno vpliva na vaše vsakdanje življenje, delo ali odnose. Ne čakajte, da bodo simptomi postali hudi, saj lahko zgodnja diagnoza in zdravljenje preprečita zaplete in izboljšata kakovost vašega življenja.

Poiščite zdravniško pomoč, če doživljate vztrajno prekomerno zaspanost kljub zadostnemu nočnemu spanju. To je še posebej pomembno, če zaspite med pogovori, obroki ali drugimi dejavnostmi, ki vas običajno ohranjajo angažirane.

Naročite se na nujen pregled, če imate napade spanja med vožnjo, upravljanjem strojev ali v drugih potencialno nevarnih situacijah. Vaša varnost in varnost drugih mora biti prednostna naloga.

Posvetujte se tudi z zdravnikom, če doživljate nenadno oslabelost mišic z močnimi čustvi, paralizo spanja ali žive halucinacije med zaspanjem ali prebujanjem. Ti simptomi, v kombinaciji s prekomerno zaspanostjo, močno nakazujejo na narkolepsijo.

Kakšni so dejavniki tveganja za narkolepsijo?

Več dejavnikov lahko poveča vašo verjetnost za razvoj narkolepsije, čeprav dejavniki tveganja ne pomenijo, da boste zagotovo zboleli. Razumevanje teh dejavnikov vam lahko pomaga pri zgodnjem prepoznavanju simptomov.

Najpomembnejši dejavniki tveganja vključujejo:

• Starost: Narkolepsija se najpogosteje začne med 10. in 30. letom starosti, s vrhuncem v najstniških letih in zgodnjih dvajsetih letih.
• Genetika: Če ima družinski član narkolepsijo, se poveča vaše tveganje, čeprav se bolezen redko neposredno prenaša v družinah. Nekateri genetski markerji, zlasti HLA-DQB1*06:02, so prisotni pri približno 95 % ljudi s tipom 1 narkolepsije.
• Avtoimunske bolezni: Če imate druge avtoimunske bolezni, kot so sladkorna bolezen tipa 1, multipla skleroza ali revmatoidni artritis, se lahko vaše tveganje nekoliko poveča.
• Nedavne okužbe: Okužbe zgornjih dihal, zlasti gripa H1N1, streptokokna angina ali druge bakterijske okužbe, lahko sprožijo narkolepsijo pri dovzetnih posameznikih.
• Poškodba glave: Redko lahko hude poškodbe glave, ki prizadenejo hipotalamus, povzročijo sekundarno narkolepsijo.
• Možganski tumorji: Zelo redko lahko tumorji v predelu hipotalamusa povzročijo simptome narkolepsije.

Večina ljudi z narkolepsijo nima družinske anamneze bolezni in velika večina ljudi z genetskimi dejavniki tveganja nikoli ne razvije narkolepsije. Zdi se, da bolezen zahteva kombinacijo genetske dovzetnosti in okoljskih sprožilcev.

Kakšni so možni zapleti narkolepsije?

Narkolepsija lahko vodi do različnih zapletov, ki vplivajo na različne vidike vašega življenja, vendar se večina lahko učinkovito obvladuje s pravilnim zdravljenjem in prilagoditvami življenjskega sloga. Razumevanje teh možnih zapletov vam pomaga pri ukrepanju za njihovo preprečevanje.

Najhujši zapleti vključujejo:

• Nesreče in poškodbe: Napade spanja med vožnjo, kuhanjem ali uporabo strojev lahko povzročijo resne nesreče. Zaradi tega tveganja je ključno, da sodelujete z zdravnikom pri učinkovitem zdravljenju in veste, kdaj je varno voziti.
• Težave pri delu in študiju: Zaspanost med sestanki, poukom ali med opravljanjem dela lahko vpliva na vašo uspešnost in karierne možnosti.
• Socialna izolacija: Drugi lahko vaše simptome napačno razlagajo kot lenobo ali pomanjkanje zanimanja, kar vodi do napetih odnosov in socialnega umika.
• Depresija in anksioznost: Izzivi življenja z narkolepsijo lahko prispevajo k težavam z duševnim zdravjem, zlasti depresiji in anksioznim motnjam.
• Povečanje telesne teže: Mnogi ljudje z narkolepsijo doživljajo nepojasnjeno povečanje telesne teže, kar je lahko posledica sprememb metabolizma ali stranskih učinkov zdravil.
• Težave s spominom: Moteni vzorci spanja lahko vplivajo na vašo sposobnost oblikovanja in ohranjanja spominov, kar vpliva na učenje in vsakdanje delovanje.

Manj pogosti, vendar resnejši zapleti lahko vključujejo hude poškodbe zaradi epizod katapleksije, zlasti če se pojavijo med hojo po stopnicah ali v bližini nevarnih območij. Nekateri ljudje razvijejo tudi motnje prehranjevanja, povezane s spanjem, ali druge vedenjske težave med epizodami spanja.

Dobro je vedeti, da lahko večina ljudi z narkolepsijo s pravilnim zdravljenjem znatno zmanjša tveganje za zaplete in ohrani aktivno, izpolnjujoče življenje.

Kako se lahko prepreči narkolepsija?

Na žalost ni dokazanega načina za preprečevanje narkolepsije, saj je predvsem posledica genetskih in avtoimunskih dejavnikov, ki jih ne morete nadzorovati. Vendar pa lahko ukrepate za zmanjšanje tveganja za sprožitev bolezni, če ste genetsko dovzetni.

Čeprav preprečevanje ni zagotovljeno, vam lahko ti pristopi pomagajo:

• Vzdržujte dobro higieno spanja: Zadostno, redno spanje lahko pomaga zaščititi vaš sistem spanja in budnosti ter splošno zdravje možganov.
• Učinkovito obvladajte stres: Ker velik stres včasih predhodi nastopu narkolepsije, bi se lahko izkazalo za koristno učenje zdravih tehnik za obvladovanje stresa.
• Okužbe zdravite pravočasno: Ustrezno zdravljenje okužb dihal, streptokokne angine in drugih bolezni lahko zmanjša tveganje za sprožitev avtoimunskih odzivov.
• Bodite na tekočem s cepljenji: Čeprav so nekatera cepiva povezana s tveganjem za narkolepsijo, so splošne zaščitne koristi cepljenja običajno večje od minimalnih tveganj za večino ljudi.
• Zaščitite se pred poškodbami glave: Nošenje ustrezne zaščitne opreme med športom in drugimi dejavnostmi lahko pomaga preprečiti travmatične poškodbe možganov, ki redko vodijo do sekundarne narkolepsije.

Če imate družinsko anamnezo narkolepsije ali drugih avtoimunskih bolezni, se pogovorite o svojih dejavnikih tveganja z zdravnikom. Lahko vam pomaga razumeti opozorilne znake, na katere morate biti pozorni, in priporoči ustrezno spremljanje.

Kako se diagnosticira narkolepsija?

Diagnostika narkolepsije vključuje več testov in ocen, saj ni nobenega samega testa, ki bi lahko dokončno potrdil bolezen. Vaš zdravnik bo običajno začel s podrobno anamnezo in fizičnim pregledom.

Diagnostični postopek običajno vključuje vodenje dnevnika spanja en do dva tedna, kjer zabeležite, kdaj spite, dremljete in doživljate simptome. To pomaga zdravniku razumeti vaše vzorce spanja in pogostost simptomov.

Vaš zdravnik bo verjetno naročil polisomnografijo (nočno študijo spanja), ki se izvaja v laboratoriju za spanje. Ta test spremlja vaše možganske valove, srčni utrip, dihanje in aktivnost mišic skozi noč, da izključi druge motnje spanja, kot je apneja v spanju.

Naslednji dan boste običajno opravili test večkratne latentne zaspanosti (MSLT), ki meri, kako hitro zaspite med načrtovanimi priložnostmi za dremež. Ljudje z narkolepsijo običajno zaspijo v 8 minutah in nenavadno hitro preidejo v REM spanje.

V nekaterih primerih lahko vaš zdravnik priporoči lumbalno punkcijo (punkcijo hrbtenice), da izmeri ravni hipokretina v cerebrospinalni tekočini. Nizke ravni močno nakazujejo na narkolepsijo tipa 1, čeprav ta test ni vedno potreben za diagnozo.

Krvi preiskave lahko preverijo genetske markerje, povezane z narkolepsijo, zlasti gen HLA-DQB1*06:02. Vendar pa imajo ta gen ne potrjuje narkolepsije in njegova odsotnost je ne izključuje.

Kakšno je zdravljenje narkolepsije?

Čeprav ni zdravila za narkolepsijo, lahko različna zdravljenja učinkovito obvladujejo simptome in vam pomagajo ohranjati normalen življenjski slog. Zdravljenje običajno združuje zdravila s spremembami življenjskega sloga, prilagojenimi vašim specifičnim simptomom in potrebam.

Zdravila so temelj zdravljenja narkolepsije:

• Stimulansi: Zdravila, kot so modafinil, armodafinil ali metilfenidat, pomagajo spodbujati budnost in zmanjšati dnevno zaspanost.
• Natrijev oksibat: To zdravilo izboljša kakovost spanja ponoči in lahko zmanjša katapleksijo, prekomerno dnevno zaspanost in paralizo spanja.
• Antidepresivi: Nekateri antidepresivi, zlasti tisti, ki vplivajo na serotonin in norepinefrin, lahko pomagajo pri nadzoru katapleksije, paralize spanja in halucinacij.
• Novejša zdravila: Pitolisant in solriamfetol sta novejši možnosti, ki lahko pomagajo pri prekomerni dnevni zaspanosti z različnimi mehanizmi.

Vaš zdravnik bo z vami sodeloval pri iskanju prave kombinacije in odmerka zdravil. Ta postopek pogosto zahteva čas in potrpljenje, saj se vsak na zdravljenje narkolepsije odziva drugače.

Zdravljenje brez zdravil je enako pomembno in vključuje načrtovane dremeže, običajno 15-20 minut, ki se izvajajo v rednih časovnih intervalih čez dan, da se obvlada zaspanost.

Kako se zdraviti doma med narkolepsijo?

Obvladovanje narkolepsije doma vključuje ustvarjanje strukturirane rutine in okolja, ki podpira boljšo kakovost spanja in dnevno budnost. Te strategije najbolje delujejo v kombinaciji z zdravljenjem.

Ustvarite dosleden urnik spanja tako, da greste spat in se zbudite ob istem času vsak dan, tudi ob koncih tedna. To pomaga uravnavati notranjo uro vašega telesa in lahko izboljša kakovost spanja ponoči in dnevno budnost.

Ustvarite optimalno okolje za spanje tako, da bo vaša spalnica hladna, temna in tiha. Razmislite o uporabi zatemnilnih zaves, strojev za beli šum ali čepkov za ušesa, da zmanjšate motnje, ki bi lahko razdrobile vaš že tako izzvan spanec.

Načrtujte strateške dremeže po 15-20 minut v rednih časovnih intervalih čez dan, običajno zgodaj popoldne. Daljši dremeži vas lahko pustijo zaspanih, krajši pa morda ne bodo zagotovili zadostnega osvežitve.

Prilagodite prehrano tako, da se izogibate obilnim obrokom tik pred spanjem in omejite vnos kofeina, zlasti popoldne in zvečer. Nekateri ljudje ugotovijo, da jesti manjše, pogostejše obroke pomaga vzdrževati stalno raven energije.

Bodite telesno aktivni z redno vadbo, vendar se izogibajte močni telesni aktivnosti tik pred spanjem. Vadba lahko izboljša kakovost spanja in pomaga pri obvladovanju povečanja telesne teže, ki je pogosto pri narkolepsiji.

Obvladajte stres s tehnikami sproščanja, kot so globoko dihanje, meditacija ali nežna joga. Visoka raven stresa lahko poslabša simptome narkolepsije in moti vzorce spanja.

Kako se pripraviti na obisk zdravnika?

Temeljita priprava na obisk zdravnika lahko pomaga zagotoviti, da boste dobili najnatančnejšo diagnozo in učinkovit načrt zdravljenja. Začnite z vodenjem podrobnega dnevnika spanja vsaj en do dva tedna pred obiskom.

Zapišite svoje vzorce spanja, vključno s tem, kdaj greste spat, koliko časa vam vzame, da zaspite, kako pogosto se ponoči prebujate in kdaj se zbudite zjutraj. Zapišite tudi vse dremeže, njihovo trajanje in kako osveženi se počutite po njih.

Naredite izčrpen seznam vseh svojih simptomov, vključno s tem, kdaj so se začeli, kako pogosto se pojavljajo in kaj jih lahko sproži. Opazite vse epizode nenadne oslabelosti mišic, paralize spanja ali živih sanj, saj so te podrobnosti ključne za diagnozo.

Zberite informacije o svoji anamnezi, vključno s prejšnjimi študijami spanja, zdravili, ki ste jih preizkusili, in drugimi zdravstvenimi stanji. Prinesite seznam vseh trenutnih zdravil, dodatkov in zdravil brez recepta, ki jih jemljete.

Pripravite vprašanja, ki jih boste postavili zdravniku, na primer, katere teste boste potrebovali, katere možnosti zdravljenja so na voljo in kako lahko narkolepsija vpliva na vaše delo ali sposobnost vožnje. Ne oklevajte, če se česa ne razumete.

Razmislite o tem, da s seboj pripeljete družinskega člana ali tesnega prijatelja, ki je opazoval vaše simptome. Lahko vam dajo dragocene dodatne informacije o vaših vzorcih spanja in dnevnem vedenju, za katere morda ne veste.

Kaj je ključni sklep o narkolepsiji?

Narkolepsija je obvladljivo nevrološko stanje, ki vpliva na sposobnost vaših možganov, da uravnavajo cikle spanja in budnosti, kar vodi do prekomerne dnevne zaspanosti in potencialno drugih simptomov, kot so katapleksija ali paraliza spanja. Čeprav je to doživljenjsko stanje, lahko večina ljudi s pravilnim zdravljenjem živi polno, aktivno življenje.

Najpomembneje je vedeti, da je narkolepsija resnično zdravstveno stanje, ne pa pomanjkljivost značaja ali znak lenobe. Če doživljate prekomerno dnevno zaspanost, ki ovira vaše vsakdanje dejavnosti, ne oklevajte in poiščite zdravniško pomoč.

Zgodnja diagnoza in zdravljenje lahko znatno izboljšata kakovost vašega življenja in preprečita zaplete, kot so nesreče ali socialna izolacija. S pravo kombinacijo zdravil, prilagoditvami življenjskega sloga in podporo lahko učinkovito obvladate svoje simptome in uresničite svoje cilje.

Ne pozabite, da iskanje pravega pristopa k zdravljenju pogosto zahteva čas in potrpljenje. Tesno sodelujte s svojo zdravstveno ekipo, bodite odprti glede svojih simptomov in skrbi in ne obupajte, če prvo zdravljenje ne deluje popolnoma. Mnogi ljudje z narkolepsijo ugotovijo, da so njihovi simptomi veliko bolj obvladljivi, ko najdejo pravi načrt zdravljenja.

Pogosto zastavljena vprašanja o narkolepsiji

Ali se narkolepsija lahko pozdravi?

Trenutno ni zdravila za narkolepsijo, vendar se stanje lahko učinkovito obvladuje s pravilnim zdravljenjem. Večina ljudi z narkolepsijo lahko znatno izboljša svoje simptome in kakovost življenja s kombinacijo zdravil in sprememb življenjskega sloga. Čeprav boste verjetno potrebovali stalno zdravljenje, mnogi ljudje z narkolepsijo živijo normalno, produktivno življenje z ustreznim obvladovanjem.

Ali je narkolepsija nevarna?

Narkolepsija sama po sebi ni življenjsko nevarna, vendar lahko ustvari nevarne situacije, če se ne obvladuje pravilno. Glavna tveganja izhajajo iz napadov spanja med dejavnostmi, kot so vožnja, kuhanje ali uporaba strojev. S pravilnim zdravljenjem in varnostnimi ukrepi lahko večina ljudi z narkolepsijo zmanjša ta tveganja. Vaš zdravnik vam lahko pomaga ugotoviti, kdaj je varno voziti in katere previdnostne ukrepe je treba sprejeti v različnih situacijah.

Ali bom lahko vozil, če imam narkolepsijo?

Mnogi ljudje z narkolepsijo lahko varno vozijo, ko so njihovi simptomi dobro nadzorovani z zdravljenjem. Vendar pa ne smete voziti, če doživljate pogoste napade spanja ali nekontrolirane simptome. Vaš zdravnik bo moral oceniti vaš nadzor nad simptomi in vam morda bo moral dati dovoljenje za vožnjo. Nekatere države imajo posebne zahteve za ljudi z narkolepsijo, ki želijo ohraniti svoje pravice do vožnje.

Ali se narkolepsija sčasoma poslabša?

Simptomi narkolepsije običajno ostanejo stabilni sčasoma, namesto da bi se postopoma poslabšali. Pravzaprav nekateri ljudje ugotovijo, da se njihovi simptomi nekoliko izboljšajo s starostjo, zlasti epizode katapleksije. Vendar pa lahko simptomi nihajo zaradi dejavnikov, kot so stres, bolezen ali spremembe v spalnih navadah. Dosledno zdravljenje in dobra higiena spanja pomagajo ohranjati stabilen nadzor nad simptomi skozi vse življenje.

Ali lahko otroci imajo narkolepsijo?

Da, narkolepsija se lahko razvije pri otrocih, čeprav je pogosto težje prepoznati, ker se lahko prekomerna zaspanost zamenja z normalno utrujenostjo ali vedenjskimi težavami. Otroci z narkolepsijo imajo lahko simptome, kot so težave z budnostjo v šoli, nenadne spremembe razpoloženja ali šolske težave. Če sumite, da ima vaš otrok narkolepsijo, se posvetujte s pediatrom specialistom za spanje zaradi ustrezne ocene in zdravljenja.