Created at:1/16/2025
Ang myelofibrosis ay isang bihirang uri ng kanser sa dugo na nakakaapekto sa iyong bone marrow, ang malambot na tissue sa loob ng iyong mga buto kung saan nabubuo ang mga selula ng dugo. Sa kondisyong ito, ang tissue na parang peklat ay unti-unting pumapalit sa malusog na bone marrow, na nagpapahirap sa iyong katawan na makagawa ng normal na mga selula ng dugo.
Nangyayari ito dahil ang abnormal na stem cells sa iyong bone marrow ay masyadong mabilis na dumami at nagdudulot ng pamamaga. Sa paglipas ng panahon, ito ay humahantong sa pagkakapilat na maaaring makagambala sa kakayahan ng iyong katawan na gumawa ng mga pulang selula ng dugo, puting selula ng dugo, at platelet. Bagamat nakakatakot ito, ang pag-unawa sa kondisyong ito ay makatutulong sa iyo na maging mas handa at kontrolado.
Maraming mga taong may early myelofibrosis ay walang nararanasang anumang sintomas, kaya minsan ito ay nadidiskubre sa pamamagitan ng routine blood tests. Kapag lumitaw ang mga sintomas, madalas itong unti-unting nabubuo at maaaring makaramdam na katulad ng pang-araw-araw na pagod o stress.
Ang mga karaniwang sintomas na maaari mong mapansin ay kinabibilangan ng pakiramdam na hindi karaniwang pagod o mahina, kahit na pagkatapos ng sapat na pagtulog. Nangyayari ito dahil ang iyong katawan ay hindi nakakagawa ng sapat na malulusog na pulang selula ng dugo upang magdala ng oxygen sa buong sistema mo.
Narito ang mga sintomas na karaniwang nararanasan ng mga taong may myelofibrosis:
Ang ilan ay nakakaranas din ng pananakit ng buto, lalo na sa kanilang mahabang buto tulad ng mga braso at binti. Ang discomfort na ito ay maaaring makaramdam na parang matinding pananakit at maaaring mas kapansin-pansin sa gabi. Ang mga sintomas na ito ay nabubuo dahil ang iyong pali ay madalas na lumalaki habang sinusubukan nitong gawin ang ilan sa mga gawain sa paggawa ng dugo na hindi na kayang gawin ng iyong bone marrow nang maayos.
Mayroong dalawang pangunahing uri ng myelofibrosis, at ang pag-unawa kung anong uri ang mayroon ka ay makatutulong sa iyong doktor na magplano ng pinakamahusay na paraan ng paggamot. Ang pagkakaiba ay nakasalalay sa kung ang kondisyon ay nabubuo nang mag-isa o sumusunod sa ibang karamdaman sa dugo.
Ang primary myelofibrosis ay direktang nabubuo sa iyong bone marrow nang walang anumang naunang kondisyon sa dugo. Ang uring ito ay karaniwang nakakaapekto sa mga taong mahigit 60, bagaman maaari itong paminsan-minsan na mangyari sa mga mas bata.
Ang secondary myelofibrosis ay nabubuo pagkatapos mong magkaroon ng ibang karamdaman sa dugo na tinatawag na myeloproliferative neoplasm. Ang dalawang pinakakaraniwang kondisyon na maaaring humantong sa secondary myelofibrosis ay ang polycythemia vera, kung saan ang iyong katawan ay gumagawa ng masyadong maraming pulang selula ng dugo, at essential thrombocythemia, kung saan gumagawa ka ng masyadong maraming platelet.
Ang parehong uri ay maaaring magdulot ng magkatulad na sintomas at komplikasyon. Gayunpaman, ang secondary myelofibrosis ay maaaring mas predictable ang pag-unlad dahil madalas na matutunton ng mga doktor kung paano ito umunlad mula sa naunang kondisyon. Isasaalang-alang ng iyong medical team ang iyong partikular na uri kapag tinatalakay ang mga opsyon sa paggamot at kung ano ang aasahan sa hinaharap.
Ang myelofibrosis ay nangyayari kapag may mga pagbabago sa genetiko na nangyayari sa stem cells ng iyong bone marrow. Ito ay hindi ang uri ng mga pagbabago sa genetiko na minana mo mula sa iyong mga magulang, kundi ang mga mutation na nabubuo sa iyong buhay, kadalasan sa mga dahilan na hindi natin lubos na nauunawaan.
Ang pinakakaraniwang pagbabago sa genetiko ay may kinalaman sa tinatawag na JAK2 gene, na matatagpuan sa halos kalahati ng mga taong may myelofibrosis. Ang ibang mga tao ay maaaring magkaroon ng mga pagbabago sa mga gene na tinatawag na CALR o MPL. Ang mga pagbabagong genetiko na ito ay nagdudulot sa mga selula ng iyong bone marrow na kumilos nang abnormal, na humahantong sa pamamaga at kalaunan ay pagkakapilat.
Mahalagang malaman na ang myelofibrosis ay hindi nakakahawa at hindi mo ito maipasa sa mga miyembro ng pamilya sa pamamagitan ng pakikipag-ugnayan. Karamihan sa mga kaso ay nabubuo nang random, nang walang anumang malinaw na dahilan o sanhi na maiiwasan mo. Bagaman ang ilang mga tao ay nag-aalala tungkol sa mga salik sa kapaligiran o mga pagpipilian sa pamumuhay, ang mga mananaliksik ay hindi nakakilala ng mga tiyak na panlabas na sanhi para sa karamihan ng mga kaso.
Sa mga bihirang sitwasyon, ang mga nakaraang paggamot sa kanser na may kinalaman sa radiation o ilang mga gamot sa chemotherapy ay maaaring magpataas ng panganib na magkaroon ng myelofibrosis pagkaraan ng maraming taon. Gayunpaman, ito ay kumakatawan lamang sa isang maliit na porsyento ng mga kaso. Ang karamihan sa mga taong may kondisyong ito ay nagkakaroon nito nang walang anumang nakikilalang dahilan, na maaaring nakakadismaya ngunit normal naman.
Dapat kang makipag-ugnayan sa iyong doktor kung nakakaranas ka ng patuloy na pagkapagod na hindi gumagaling kahit magpahinga, lalo na kung ito ay sinamahan ng iba pang nakababahalang sintomas. Bagaman ang mga sintomas na ito ay maaaring magkaroon ng maraming sanhi, palaging mas mabuting ipa-check ito kaysa mag-alala tungkol dito.
Mag-iskedyul ng appointment kung mapapansin mo ang hindi pangkaraniwang pasa na lumilitaw nang walang pinsala, o kung ang maliliit na hiwa ay mas matagal na dumugo kaysa inaasahan. Ito ay maaaring mga senyales na ang iyong platelet count ay mas mababa kaysa sa normal. Gayundin, kung mas madalas kang nagkakasakit kaysa karaniwan o ang mga impeksyon ay tila tumatagal, maaaring ito ay nagpapahiwatig ng mga pagbabago sa iyong white blood cell count.
Bigyang pansin ang mga pagbabago sa iyong gana sa pagkain o kung nakakaramdam ka ng pagkabusog pagkatapos kumain ng ilang kagat lamang. Ang pakiramdam na ito, kasama ang discomfort sa iyong kaliwang tagiliran sa ilalim ng iyong mga tadyang, ay maaaring magmungkahi na ang iyong pali ay lumaki. Huwag balewalain ang patuloy na pagpapawis sa gabi, hindi maipaliwanag na pagbaba ng timbang, o low-grade fevers na paminsan-minsan.
Kung mayroon kang kasaysayan ng polycythemia vera o essential thrombocythemia, manatiling regular na makipag-ugnayan sa iyong hematologist. Susubaybayan ka nila para sa mga senyales na ang iyong kondisyon ay maaaring umuunlad tungo sa myelofibrosis. Ang maagang pagtuklas at pagsubaybay ay maaaring gumawa ng malaking pagkakaiba sa pamamahala ng iyong mga sintomas at pagpaplano ng iyong pangangalaga.
Ang pag-unawa sa iyong mga risk factors ay makatutulong upang mailagay ang kondisyong ito sa pananaw, bagaman mahalagang tandaan na ang pagkakaroon ng mga risk factors ay hindi nangangahulugang tiyak na magkakaroon ka ng myelofibrosis. Maraming mga taong may mga risk factors ay hindi nagkakaroon ng kondisyon, habang ang iba na walang maliwanag na mga risk factors ay nagkakaroon naman.
Ang edad ay ang pinakamahalagang risk factor, kung saan karamihan sa mga kaso ay nangyayari sa mga taong mahigit 60 taong gulang. Gayunpaman, ang myelofibrosis ay paminsan-minsan ay nakakaapekto sa mga mas batang nasa hustong gulang at, sa mga bihirang kaso, maging sa mga bata. Ang mga lalaki at babae ay pantay na naapektuhan, kaya ang kasarian ay hindi nakakaimpluwensya sa iyong panganib.
Narito ang mga pangunahing salik na maaaring magpataas ng iyong panganib:
Ang pagkakaroon ng isa pang myeloproliferative neoplasm ay lubos na nagpapataas ng iyong panganib na magkaroon ng secondary myelofibrosis. Mga 10-20% ng mga taong may polycythemia vera at 5-10% ng mga taong may essential thrombocythemia ay kalaunan ay nagkakaroon ng myelofibrosis pagkaraan ng maraming taon.
Ang nakaraang paggamot sa kanser ay isang hindi gaanong karaniwan ngunit mahalagang risk factor. Kung nakatanggap ka ng radiation therapy o ilang mga gamot sa chemotherapy noon, ang iyong panganib ay maaaring bahagyang mas mataas. Gayunpaman, ang mga benepisyo ng paggamot sa kanser ay higit na nakahihigit sa maliit na pagtaas ng panganib na ito, at karamihan sa mga nakaligtas sa kanser ay hindi nagkakaroon ng myelofibrosis.
Bagamat ang pag-iisip tungkol sa mga komplikasyon ay maaaring nakakapagod, ang pag-unawa kung ano ang maaaring mangyari ay makatutulong sa iyo at sa iyong medical team na maghanap ng mga maagang senyales at gumawa ng mga hakbang sa pag-iwas kung posible. Tandaan na maraming mga taong may myelofibrosis ay nabubuhay nang maraming taon nang hindi nakakaranas ng malubhang komplikasyon.
Ang mga pinakakaraniwang komplikasyon ay may kaugnayan sa iyong mga bilang ng dugo na nagiging masyadong mababa o masyadong mataas. Ang malubhang anemia ay maaaring umunlad kapag ang iyong bone marrow ay hindi makagawa ng sapat na pulang selula ng dugo, na humahantong sa matinding pagkapagod at hingal na nakakaabala sa pang-araw-araw na gawain.
Narito ang mga komplikasyon na sinusubaybayan ng mga doktor:
Ang mga komplikasyon na may kaugnayan sa pali ay maaaring lubos na makaapekto sa iyong kalidad ng buhay. Habang lumalaki ang iyong pali, maaari itong pumindot sa iyong tiyan, na nagpapaparamdam sa iyo ng mabilis na pagkabusog at humahantong sa hindi sinasadyang pagbaba ng timbang. Sa malubhang mga kaso, ang lumaking pali ay maaaring magdulot ng pananakit at nangangailangan ng paggamot.
Isa sa mga mas malubha ngunit hindi gaanong karaniwang komplikasyon ay ang pagbabago sa acute leukemia, na nangyayari sa mga 10-20% ng mga taong may myelofibrosis pagkaraan ng maraming taon. Bagamat nakakatakot ito, susubaybayan ng iyong doktor ang iyong mga bilang ng dugo nang regular at maghanap ng mga maagang babala. Karamihan sa mga taong may myelofibrosis ay hindi nakakaranas ng komplikasyong ito.
Ang pagsusuri sa myelofibrosis ay may kasamang ilang pagsusuri na makatutulong sa iyong doktor na maunawaan kung ano ang nangyayari sa iyong bone marrow at dugo. Ang proseso ay maaaring mukhang malawak, ngunit ang bawat pagsusuri ay nagbibigay ng mahalagang impormasyon na gagabay sa iyong plano sa paggamot.
Magsisimula ang iyong doktor sa isang kumpletong bilang ng dugo, na sumusukat sa iba't ibang uri ng mga selula ng dugo sa iyong sistema. Ang mga taong may myelofibrosis ay madalas na may abnormal na bilang ng dugo, tulad ng masyadong kaunting pulang selula ng dugo, hindi pangkaraniwang white blood cell counts, o platelet levels na masyadong mataas o masyadong mababa.
Ang bone marrow biopsy ay ang pinaka-tiyak na pagsusuri para sa myelofibrosis. Bagamat maaaring mukhang hindi komportable ito, gagamit ang iyong doktor ng pampamanhid na gamot upang mabawasan ang kakulangan sa ginhawa. Kukuha sila ng isang maliit na sample ng bone marrow, karaniwan ay mula sa iyong buto sa balakang, upang suriin sa ilalim ng mikroskopyo para sa pagkakapilat at abnormal na mga selula.
Ang genetic testing sa iyong sample ng dugo o bone marrow ay maaaring makilala ang mga tiyak na mutation tulad ng JAK2, CALR, o MPL. Ang paghahanap ng mga pagbabagong genetiko na ito ay makatutulong na kumpirmahin ang diagnosis at maaaring makaimpluwensya sa mga desisyon sa paggamot. Maaaring mag-order din ang iyong doktor ng mga pagsusuri sa imaging tulad ng ultrasound o CT scan upang suriin ang laki ng iyong pali at atay.
Ang buong proseso ng diagnostic ay karaniwang tumatagal ng ilang linggo mula sa iyong unang pagsusuri sa dugo hanggang sa pagkuha ng mga pangwakas na resulta. Ipapaliwanag ng iyong medical team ang bawat hakbang at tutulungan ka nilang maunawaan kung ano ang ibig sabihin ng mga resulta para sa iyong partikular na sitwasyon.
Ang paggamot para sa myelofibrosis ay nakatuon sa pamamahala ng iyong mga sintomas at pag-iwas sa mga komplikasyon sa halip na pagalingin ang kondisyon sa karamihan ng mga kaso. Ang iyong doktor ay gagawa ng isang personalized na plano batay sa iyong mga sintomas, bilang ng dugo, edad, at pangkalahatang kalusugan.
Kung mayroon kang banayad na mga sintomas at matatag na bilang ng dugo, maaaring magrekomenda ang iyong doktor ng isang "watch and wait" na paraan na may regular na pagsubaybay. Hindi ito nangangahulugan ng pagwawalang-bahala sa kondisyon, kundi ang pag-iwas sa mga hindi kinakailangang paggamot kapag maayos ang iyong pakiramdam at ang iyong mga bilang ng dugo ay mapapamahalaan.
Para sa mga taong may mga sintomas, maraming opsyon sa paggamot ang maaaring makatulong sa iyong pakiramdam na maging mas mabuti:
Ang JAK inhibitors tulad ng ruxolitinib ay maaaring lubos na mabawasan ang laki ng pali at mapabuti ang mga sintomas tulad ng pagkapagod, pagpapawis sa gabi, at early satiety. Ang mga gamot na ito ay gumagana sa pamamagitan ng pag-block sa mga abnormal na signal na nagdudulot ng pamamaga at pagkakapilat sa iyong bone marrow.
Para sa mga mas bata at malulusog na pasyente, ang stem cell transplant ay maaaring mag-alok ng posibilidad ng paggaling. Kasama rito ang pagpapalit ng iyong may sakit na bone marrow gamit ang malulusog na stem cells mula sa isang donor. Gayunpaman, ang paggamot na ito ay may malaking panganib at hindi angkop para sa lahat, lalo na ang mga matatandang nasa hustong gulang o ang mga may iba pang kondisyon sa kalusugan.
Ang pamamahala ng myelofibrosis sa bahay ay nagsasangkot ng pag-aalaga sa iyong pangkalahatang kalusugan habang nakikipagtulungan sa iyong medical team. Ang maliliit na pang-araw-araw na pagpipilian ay maaaring gumawa ng makabuluhang pagkakaiba sa kung paano ka nakakaramdam at makatutulong na maiwasan ang mga komplikasyon.
Magtuon sa pagkain ng masustansyang pagkain kahit na mahina ang iyong gana. Dahil maaari kang makaramdam ng mabilis na pagkabusog, subukang kumain ng mas maliit, mas madalas na pagkain sa buong araw. Isama ang mga pagkaing mayaman sa protina tulad ng sandalan na karne, isda, itlog, o beans upang mapanatili ang iyong lakas at suportahan ang iyong immune system.
Maging aktibo hangga't maaari sa loob ng iyong limitasyon sa enerhiya. Ang banayad na ehersisyo tulad ng paglalakad, paglangoy, o yoga ay makatutulong na labanan ang pagkapagod at mapanatili ang iyong lakas. Makinig sa iyong katawan at magpahinga kapag kailangan mo, ngunit subukang iwasan ang pagiging ganap na hindi aktibo maliban kung payuhan ka ng iyong doktor.
Protektahan ang iyong sarili mula sa mga impeksyon sa pamamagitan ng madalas na paghuhugas ng iyong mga kamay at pag-iwas sa mga masikip na lugar sa panahon ng flu season. Kumuha ng inirerekomendang mga bakuna, ngunit kumonsulta muna sa iyong doktor dahil ang ilang mga bakuna ay maaaring hindi angkop depende sa iyong paggamot. Bigyang pansin ang mga hiwa at gasgas, panatilihing malinis at natatakpan ang mga ito hanggang sa gumaling.
Pamahalaan ang iyong enerhiya sa buong araw sa pamamagitan ng pagbibigay-priyoridad sa mahahalagang gawain at paghingi ng tulong kapag kailangan mo ito. Maraming mga tao ang nakakahanap ng kapaki-pakinabang na harapin ang mga hinihinging gawain kapag nakakaramdam sila ng pinaka-energetic, madalas sa umaga. Huwag mag-atubiling baguhin ang iyong gawain o i-delegate ang mga responsibilidad sa mga miyembro ng pamilya o kaibigan.
Ang paghahanda para sa iyong mga appointment sa doktor ay makatutulong sa iyo na makuha ang pinakamaraming benepisyo mula sa iyong mga pagbisita at matiyak na hindi mo malilimutan ang mahahalagang tanong o alalahanin. Ang kaunting paghahanda ay maaaring gawing mas produktibo at hindi gaanong nakakapagod ang mga appointment na ito.
Panatilihin ang isang symptom diary sa pagitan ng mga appointment, na isinusulat ang iyong mga antas ng enerhiya, anumang mga bagong sintomas, at kung paano ka tumutugon sa mga paggamot. Isama ang mga detalye tungkol sa iyong gana sa pagkain, kalidad ng pagtulog, at anumang mga gawain na naging mahirap. Ang impormasyong ito ay makatutulong sa iyong doktor na maunawaan kung paano nakakaapekto ang kondisyon sa iyong pang-araw-araw na buhay.
Isulat ang iyong mga tanong bago ang appointment upang hindi mo ito malimutan sa panahon ng pagbisita. Ang mga karaniwang tanong ay maaaring kabilang ang pagtatanong tungkol sa iyong mga pinakabagong resulta ng pagsusuri sa dugo, pagtalakay sa anumang mga bagong sintomas, o pag-unawa kung ano ang aasahan sa mga susunod na buwan. Huwag mag-alala tungkol sa pagtatanong ng masyadong maraming tanong – gusto ng iyong medical team na tulungan kang maunawaan ang iyong kondisyon.
Dalhin ang isang kumpletong listahan ng lahat ng gamot, suplemento, at bitamina na iniinom mo, kabilang ang mga dosis at kung gaano kadalas mo ito iniinom. Nakakatulong ito upang maiwasan ang mga pakikipag-ugnayan ng gamot at matiyak na ang iyong mga paggamot ay epektibong nagtutulungan. Isaalang-alang ang pagdadala ng isang miyembro ng pamilya o kaibigan upang matulungan kang matandaan ang mahahalagang impormasyon na tinalakay sa panahon ng appointment.
Maghanda para sa mga pagsusuri sa dugo sa pamamagitan ng pananatiling hydrated at pagsusuot ng damit na may manggas na madaling maikot. Kung may posibilidad kang makaramdam ng nerbiyos tungkol sa mga karayom, ipaalam sa iyong medical team – matutulungan ka nilang maging mas komportable ang karanasan.
Ang myelofibrosis ay isang malubhang kondisyon, ngunit mahalagang tandaan na maraming mga tao ang nabubuhay dito nang maraming taon habang pinapanatili ang isang magandang kalidad ng buhay. Bagaman hindi ito magagamot sa karamihan ng mga kaso, ang mga epektibong paggamot ay makatutulong na mapamahalaan ang mga sintomas at maiwasan ang mga komplikasyon.
Ang iyong prognosis ay depende sa maraming mga salik kabilang ang iyong edad, pangkalahatang kalusugan, mga tiyak na pagbabago sa genetiko, at kung gaano kahusay ka tumutugon sa paggamot. Ang ilan ay may mabagal na umuunlad na anyo na nangangailangan ng kaunting paggamot, habang ang iba ay nangangailangan ng mas masinsinang pamamahala. Tutulungan ka ng iyong medical team na maunawaan kung ano ang aasahan batay sa iyong indibidwal na sitwasyon.
Ang pinakamahalagang bagay na magagawa mo ay ang panatilihin ang bukas na komunikasyon sa iyong healthcare team at regular na mag-follow up kahit na maayos ang iyong pakiramdam. Ang maagang pagtuklas at pamamahala ng mga komplikasyon ay maaaring gumawa ng malaking pagkakaiba sa iyong pangmatagalang pananaw.
Tandaan na ang pananaliksik sa myelofibrosis ay patuloy, na may mga bagong paggamot na binubuo at sinusuri nang regular. Ang mga clinical trial ay maaaring mag-alok ng access sa mga promising na bagong therapy, at matutulungan ka ng iyong doktor na maunawaan kung ang anumang mga pag-aaral sa pananaliksik ay maaaring angkop para sa iyong sitwasyon.
Oo, ang myelofibrosis ay itinuturing na isang uri ng kanser sa dugo, partikular na isang myeloproliferative neoplasm. Gayunpaman, ito ay naiiba ang pag-uugali mula sa maraming iba pang mga kanser dahil karaniwan itong unti-unting umuunlad sa loob ng maraming taon sa halip na mga buwan. Maraming mga taong may myelofibrosis ay nabubuhay nang maraming taon na may magandang kalidad ng buhay, lalo na sa tamang paggamot at pagsubaybay.
Ang myelofibrosis ay karaniwang hindi minana mula sa iyong mga magulang. Ang mga pagbabago sa genetiko na nagdudulot ng kondisyong ito ay karaniwang nabubuo sa iyong buhay sa halip na maipasa sa mga pamilya. Bagaman ang napakabihirang mga kaso ng pamilya ay naiulat na, ang karamihan sa mga taong may myelofibrosis ay walang mga miyembro ng pamilya na may parehong kondisyon, at hindi mo ito maipasa sa iyong mga anak.
Ang pananaw para sa myelofibrosis ay lubos na nag-iiba mula sa isang tao patungo sa isa pang tao. Ang ilan ay nabubuhay nang maraming taon na may kaunting sintomas, habang ang iba ay maaaring makaranas ng mas mabilis na pag-unlad. Susuriin ng iyong doktor ang iyong mga indibidwal na risk factors at tutulungan ka niyang maunawaan ang iyong partikular na prognosis. Ang mga salik tulad ng edad, bilang ng dugo, mga pagbabago sa genetiko, at pangkalahatang kalusugan ay nakakaimpluwensya sa iyong pananaw.
Hindi lahat ng taong may myelofibrosis ay nangangailangan ng blood transfusions. Kung kakailanganin mo ang mga ito ay depende sa kung gaano kalubha ang nakakaapekto ng kondisyon sa iyong produksyon ng pulang selula ng dugo. Ang ilan ay hindi kailanman nangangailangan ng mga transfusion, habang ang iba ay maaaring mangailangan nito paminsan-minsan o mas regular kung ang kanilang anemia ay maging malubha. Susubaybayan ng iyong medical team ang iyong mga bilang ng dugo at tatalakayin ang mga transfusion kung kinakailangan.
Bagaman ang mga pagbabago sa pamumuhay ay hindi makapagpapagaling ng myelofibrosis, maaari nitong makatulong sa iyong pakiramdam na maging mas mabuti at posibleng mabawasan ang ilang mga komplikasyon. Ang pagkain ng balanseng diyeta, pananatiling naaangkop na aktibo, pagkuha ng sapat na pahinga, at pag-iwas sa mga impeksyon ay maaaring lahat ay makatutulong sa iyong pangkalahatang kagalingan. Gayunpaman, ang medikal na paggamot ay nananatiling pinakamahalagang aspeto ng pamamahala ng kondisyong ito, kaya ang mga pagbabago sa pamumuhay ay dapat na umakma sa halip na palitan ang iyong iniresetang mga paggamot.