السجلات الطبية: ما بداخلها، ومن يملكها قانونًا، وكيف تحصل على نسختك

في معظم الولايات، يملك مقدم الخدمة أو المنشأة سجلاتك الطبية، وأنت تملك المعلومات الموجودة بداخلها. لهذا السبب يمنحك القانون الفيدرالي الحق في الحصول على نسخة بدلاً من السجل الأصلي. يحق لمقدم الخدمة عمومًا 30 يومًا للاستجابة لطلب كتابي، والفواتير غير المدفوعة ليست سببًا للرفض.

• السجل ملك لمن أنشأه. المعلومات ملك لك.
• يمنحك قانون HIPAA حقًا قابلاً للتنفيذ لفحص ونسخ مجموعة السجلات المعينة الخاصة بك.
• ثلاثون يومًا للاستجابة، مع إمكانية تمديد 30 يومًا إضافيًا بإشعار كتابي، بحد أقصى 60 يومًا.
• الرسوم مقيدة بتكاليف العمالة واللوازم والبريد لعملية النسخ. وقت البحث غير قابل للفوترة.
• ملاحظات العلاج النفسي وملفات التقاضي هي الأشياء الرئيسية التي لا يمكنك المطالبة بها.

سجلاتك الطبية وثيقة قانونية، وليست مجلد ملاحظات

التعريف العملي للسجلات الطبية هو هذا: سجلك هو التوثيق الذي ينشئه الأطباء حول رعايتك، بما في ذلك ملاحظات الزيارة، والتشخيصات، والأدوية، ونتائج الاختبارات، ومعلومات الفوترة. المصطلح التشغيلي في قانون HIPAA هو مجموعة السجلات المعينة، والتي تغطي السجل، وسجلات الفوترة، ونتائج المختبر السريري والاختبارات التي يحتفظ بها مقدم خدمة مشمول أو خطة صحية.

لاحظ من هو المؤلف. معنى السجلات الطبية الذي يربك الناس هو افتراض أن السجل ملك لك بالطريقة التي يكون بها اليوميات ملكًا لك. هو ليس كذلك. إنه مكتوب بواسطة الأطباء، عنك، كحسابهم لما حدث.

يؤدي السجل الطبي ثلاث وظائف في آن واحد. إنه يحافظ على استمرارية الرعاية من طبيب إلى آخر، ويبرر ما تم فوترته، ويقف كدليل قانوني على ما تم فعله ومتى. هذان الأخيران هما سبب كتابة السجلات الصحية بنفس القدر من الاهتمام بالدفاع والوضوح.

من المحتمل أنك لا تملك سجلك الطبي، وهذا بالكاد مهم

عندما يسأل الناس من يملك السجلات الطبية، فإنهم عادة ما يطرحون السؤال الخاطئ. قاعدة الجملة الواحدة: أنت تملك المعلومات، ويملك مقدم الخدمة أو المنشأة عادةً السجل المادي أو الإلكتروني، وهذا هو السبب بالضبط في أن القانون الفيدرالي يمنحك نسخة وليس السجل الأصلي.

لا توجد قاعدة ملكية وطنية واحدة. وفقًا لتحليل نُشر في مجلة طب الرعاية العاجلة، فإن حوالي 20 ولاية لديها قوانين تُسند السجل إلى مقدم الخدمة، ونيوهامبشير هي الولاية الوحيدة التي يُسند فيها القانون للمريض، وحوالي 29 أو 30 ولاية ليس لديها قانون ملكية على الإطلاق. الأطباء ليسوا واضحين بشأن ذلك أيضًا. في استطلاع للأطباء ورد في نفس التحليل، قال 33 بالمائة إن المرضى يملكون السجلات، وقال 65 بالمائة إن الأطباء يملكونها، وقال 2 بالمائة إن بائع نظام السجلات الصحية الإلكترونية يملكه.

يتجاوز التوجيه الفيدرالي الملكية تمامًا. يتناول دليل HealthIT.gov للحصول على سجلاتك الصحية واستخدامها حقك في الوصول إليها وفحصها ونسخها فقط. لا يذكر أبدًا أنك تملك السجل.

إليك ما لن تخبرك به معظم الصفحات: جدل الملكية هو إلهاء تم تقديمه كسؤال قانوني. ملكية السجل هي قانون ولاية مجزأ لا يغير شيئًا يمكنك التصرف فيه. حق الوصول هو فيدرالي وموحد وقابل للتنفيذ. لذا توقف عن سؤال من يملكها وابدأ في سؤال كيف تحصل عليها.

يحتوي السجل الطبي الكامل على عشرة أجزاء، بما في ذلك أجزاء لا تراها أبدًا

مكونات السجلات الطبية أكثر قابلية للتنبؤ مما يتوقعه معظم المرضى. عادةً ما يشمل السجل الكامل معلومات تحديد الهوية، والتاريخ الطبي، وقائمة الأدوية والمكملات الحالية مع الجرعات، والتاريخ الطبي العائلي، وتاريخ العلاج والجراحة، والتوجيهات المسبقة، ونتائج المختبر والتصوير، ونماذج الموافقة الموقعة، وملاحظات التقدم، ومعلومات الفوترة أو المالية. هذه هي الممارسة المتعارف عليها والصناعية، وليست قائمة تدقيق قانونية.

تسمي MedlinePlus، في توجيهاتها بشأن السجلات الصحية الشخصية، الأساسيات التي تستحق التأكد من وجودها وصحتها: الاسم، تاريخ الميلاد، فصيلة الدم، جهات الاتصال في حالات الطوارئ، تواريخ ونتائج الاختبارات والفحوصات الرئيسية، الأمراض والجراحات الرئيسية مع التواريخ، الحساسية، الحالات المزمنة، والتاريخ العائلي.

عند وصول نسختك، ستبدو الإدخالات مقتضبة. قد تقرأ ملاحظة التقدم: "المريض يعاني من التهاب في الحلق لمدة 3 أيام، ولا يوجد سعال، وارتفاع في درجة الحرارة إلى 101.2 فهرنهايت. اختبار المكورات العقدية السري سلبي. التشخيص: التهاب البلعوم الفيروسي. الخطة: رعاية داعمة، العودة إذا ساءت الأعراض." سيقرأ سطر المختبر: "البوتاسيوم 5.4 ملي مول/لتر (المرجع 3.5 إلى 5.1) مرتفع." هذا الإيجاز يرجع جزئيًا إلى أن الملاحظات غالبًا ما يتم إملاؤها وكتابتها بواسطة كاتب طبي يعمل من قوالب.

اقرأ سجلك على أي حال، واقرأ قوائم الأدوية والحساسية أولاً. هاتان القائمتان هما ما يثق بهما الطبيب التالي دون تدقيق. وتذكر أن قسم التاريخ مبني على ما قلته في الزيارة، لذا فإن ما تقوله لطبيبك، ومدى دقة وصفك له، يصبح النسخة الدائمة.

سجل ورقي، EMR، EHR، PHR: نوع واحد فقط هو الذي تتحكم فيه

أنواع السجلات الطبية التي يصادفها المرضى أربعة، ويتم الخلط بينها باستمرار.

يعد EMR أيضًا المكان الذي تصل إليه الإملاءات بعد معالجتها بواسطة برنامج النسخ الطبي أو كاتب. تصحيح واحد جدير بالذكر الآن: تسجيل الدخول إلى بوابة المرضى هو نافذة إلى السجل الصحي لمقدم الخدمة، وليس نسختك الخاصة. إذا غيرت العيادة المنصة أو أغلقت، فستغلق هذه النافذة. قم بتنزيل أو تصدير ما يهم.

طلب سجلاتك: خمس خطوات وساعة قانونية مدتها 30 يومًا

معرفة كيفية طلب سجلاتك الطبية هي في الغالب إدارية، وليست سريرية، وهي تعمل وفقًا لساعة قانونية.

1. اتصل بالمكتب المناسب. اطلب قسم السجلات الطبية أو إدارة المعلومات الصحية (HIM)، وليس طبيبك. الأطباء لا يعالجون الإصدارات، وتمرير الطلب من خلالهم يضيف أسبوعًا.
2. قدمه كتابيًا. استخدم نموذجهم أو رسالة مؤرخة تحدد مقدمي الخدمة، ونطاقات التواريخ، وأنواع السجلات التي تريدها.
3. حدد التنسيق. يؤكد HealthIT.gov أنه يجب توفير السجلات على شكل نسخة ورقية، أو ملف إلكتروني، أو وسائط أخرى مثل صور الأشعة السينية.
4. طالب بالاستجابة خلال 30 يومًا. يجب على مقدم الخدمة أو الخطة التصرف في غضون 30 يومًا من الاستلام، مع السماح بتمديد واحد لمدة 30 يومًا فقط إذا أرسل إشعارًا كتابيًا بالتأخير وتاريخ اكتمال في غضون تلك الأيام الـ 30 الأولى. ستون يومًا هي الحد الأقصى.
5. توقع رسومًا، ولكنها محدودة. تقتصر الرسوم على العمالة المعقولة المستندة إلى التكلفة للنسخ واللوازم والبريد. وقت الموظفين الذي يقضونه في البحث عن ملفك أو استرجاعه غير قابل للفوترة عليك.

احتفظ بنسخة مؤرخة من الطلب. إنها ما يبدأ الساعة وما يثبت متى بدأت. وإذا أخبرك أحدهم أنه يجب تسوية رصيد حسابك أولاً، فهذا خطأ: يحق لك الحصول على سجلك حتى لو كنت مدينًا للعيادة بالمال.

إذا كنت بحاجة إلى رعاية أثناء نقل ملفك، فإن زيارة الرعاية العاجلة عبر الإنترنت بتكلفة 39 دولارًا من August تربطك بطبيب مرخص في الولايات المتحدة يقوم بتقييم أعراضك ويقرر ما إذا كان الوصفة الطبية مناسبة. كن واضحًا بشأن الحد: زيارة التطبيب عن بعد لا يمكنها استرداد أو إصدار أو تعديل أو تسريع السجلات التي يحتفظ بها مقدم خدمة آخر. لا يزال هذا الطلب بحاجة إلى تقديمه إلى قسم HIM.

بعض سجلات المرضى غير متاحة، وفي بعض الأحيان يشمل ذلك سجل طفلك

فئتان من سجلات المرضى تقعان خارج نطاق حق الوصول، وكلاهما أضيق مما يدعي الموظفون غالبًا. ملاحظات العلاج النفسي، مما يعني ملاحظات الجلسة الخاصة للطبيب التي يتم الاحتفاظ بها فعليًا أو إلكترونيًا بشكل منفصل عن بقية السجل، مستثناة. وكذلك المعلومات التي تم تجميعها تحسبًا لإجراء قانوني بشكل معقول.

لا تسمح بتمديد ذلك. سجلات العلاج الصحي العقلي العادية، بما في ذلك الأدوية والتشخيصات وتواريخ البدء والانتهاء وعدد الجلسات، هي جزء من سجلك ويمكنك الحصول عليها. فقط ملاحظات العملية المحفوظة بشكل منفصل هي المحمية.

عادةً ما يكون الآباء ممثلين شخصيين للقاصر ويمكنهم الوصول إلى سجل الطفل. تحدد الأكاديمية الأمريكية لطب الأطفال الاستثناءات: عندما يمكن للقاصر الموافقة بشكل قانوني على تلك الرعاية بمفرده، كما هو الحال مع بعض خدمات الصحة الإنجابية أو الصحة العقلية، أو عندما تم توجيه الرعاية بأمر من المحكمة، أو عندما وافق الوالد على علاقة سرية بين الطبيب والطفل. قد يرفض الطبيب أيضًا الوصول حيث يُشتبه في وجود إساءة أو إهمال.

إذا تعثر مقدم الخدمة في سجلاتك الصحية، فقد يكون ذلك غير قانوني

التأخير هو الآن سلوك منظم، وليس مجرد خدمة سيئة. بموجب قانون القرن الحادي والعشرين وقاعدة حظر المعلومات، يُحظر على مقدمي الخدمة بشكل عام التدخل المتعمد وغير المعقول في الوصول إلى المعلومات الصحية الإلكترونية، بما في ذلك الملاحظات السريرية ونتائج الاختبارات، ما لم ينطبق استثناء محدد في 45 CFR Part 171.

الجدار العملي الذي يصطدم به المرضى هو مشكلة منصة. كما وصفته مجلة طب الرعاية العاجلة لمديري العيادات، يمكن أن يتوقف الوصول عندما تغلق العيادة أو تدخل في نزاع فوترة مع بائع نظام السجلات الصحية الإلكترونية الخاص بها، لأن البائع، وليس الطبيب، يتحكم في المفتاح. حقك لا يتبخر بسبب عقد لست طرفًا فيه. تصعيد.

إذا كنت مشمولاً بـ Medicare Advantage أو Medicaid أو CHIP أو خطة ACA Marketplace، فإن قاعدة CMS النهائية للتشغيل البيني ووصول المرضى تتطلب من خطتك توفير الوصول الإلكتروني إلى المطالبات والبيانات الصحية من خلال واجهة برمجة تطبيقات وصول المرضى القياسية، عادةً عبر تطبيق هاتف ذكي. هذا طريق ثانٍ إلى الكثير من نفس البيانات.

عند الحاجة إلى التصعيد، قم بتقديم شكوى HIPAA إلى مكتب الحقوق المدنية التابع لوزارة الصحة والخدمات الإنسانية، أو أبلغ عن حظر المعلومات عبر بوابة ONC. هذا مهم لأن HIPAA ليس لديها حق خاص في اتخاذ إجراء. لا يمكنك مقاضاة مقدم خدمة بموجبه بنفسك، لذا فإن مسار الشكوى هو آلية الإنفاذ المتاحة لك فعليًا.

أسئلة متكررة

هل يقول قانون HIPAA المدة التي يجب أن يحتفظ بها مقدم الخدمة بسجلاتي؟

لا. لا يحدد قانون HIPAA فترة احتفاظ بالسجلات الطبية للمرضى. مدة احتفاظ العيادة بملفك يحكمها قانون الولاية وسياسة العيادة الخاصة، ولهذا السبب تختلف الإجابة حسب الولاية والمنشأة. القاعدة الفيدرالية لمدة ست سنوات التي يستشهد بها الناس تنطبق على وثائق الامتثال الخاصة بالكيان المشمول، وليس على سجلك. اسأل قسم HIM عن جدول الاحتفاظ الخاص بهم.

هل يمكنني تصحيح خطأ في سجلي الطبي؟

نعم. يمكنك طلب تعديل بموجب 45 CFR 164.526، ويجب على مقدم الخدمة الاستجابة. يُسمح لهم برفضه، على سبيل المثال إذا لم ينشئوا الإدخال أو يعتقدون أنه دقيق وكامل. إذا رفضوا، فلديك الحق في تقديم بيان مكتوب بعدم الموافقة، والذي يسافر بعد ذلك مع الإدخال المتنازع عليه.

هل ما زلت أستطيع الحصول على سجلاتي إذا تقاعد طبيبي أو أغلقت العيادة؟

عادةً نعم. يُتوقع من العيادات المغلقة ترتيب الوصاية، لذا فإن السجل عادةً ما يكون لدى طبيب آخر، أو شركة سجلات، أو عيادة مشتري. ابدأ بمجلس الطب في ولايتك، والذي غالبًا ما يعرف من تولى الوصاية، ثم إدارة الصحة في الولاية. إذا استخدمت العيادة بائع سجلات صحية إلكترونية خارجي، فقد لا يزال هذا البائع يحتفظ بالبيانات.

هل يجب أن أخبر المكتب لماذا أريد سجلاتي؟

لا. لا يمكن لمقدم الخدمة أن يجعل التوضيح شرطًا للإصدار. قد يسأل الموظفون بشكل غير رسمي، ويمكنك الرفض بأدب. ما يمكنهم طلبه بشكل شرعي هو طلب مكتوب وموقع يحدد هويتك، والمواد التي تريدها، وأين ترسلها، بالإضافة إلى التحقق المعقول من الهوية قبل تسليم أي شيء.

هل يمكن لصاحب العمل رؤية سجلاتي الطبية؟

ليس عادةً. يربط قانون HIPAA الخطط الصحية وشركات المقاصة ومقدمي الخدمة، وليس أصحاب العمل الذين يعملون كأصحاب عمل، لذا فإن الملفات التي يحتفظ بها صاحب العمل كجزء من سجل عملك تقع إلى حد كبير خارجه. لا يمكن لصاحب عملك سحب سجلك من طبيبك دون إذن كتابي منك. إذا قدمت مطالبة بتعويضات العمال أو إعاقة، فمن المرجح أن يُطلب منك التوقيع على واحدة.

هل يمكن لزوجي أو طفلي البالغ طلب سجلاتي نيابة عني؟

أحيانًا. الشخص الذي لديه سلطة قانونية للتصرف نيابة عنك، مثل وكالة الرعاية الصحية أو الوصي، هو ممثلك الشخصي ويمكنه طلب الملف مباشرة. أي شخص آخر، بما في ذلك الزوج، يحتاج إلى تفويض HIPAA موقع يحدد هويتهم ويحدد ما يمكن إصداره. وقع واحدًا مسبقًا إذا كنت تريد المساعدة في إدارة هذا.

الخلاصة: الملكية غامضة، لكن حقوق الوصول الخاصة بك ليست كذلك

يمتلك مقدم الخدمة عادةً السجل. أنت تملك المعلومات الموجودة فيه وحقًا فيدراليًا قابلاً للتنفيذ في الحصول على نسخة. ثلاثة أرقام تحمل الباقي: 30 يومًا للاستجابة، 60 يومًا كحد أقصى مع إشعار كتابي، ورسوم محدودة بتكاليف العمالة واللوازم والبريد لعملية النسخ. اطلب نسخة كاملة من سجلاتك الطبية الآن، قبل أن تجعلها غرفة الطوارئ أو مكتب الاستقبال لطبيب جديد أمرًا ملحًا.

إخلاء المسؤولية: هذا المقال هو لأغراض إعلامية فقط ولا يشكل نصيحة طبية. استشر دائمًا مقدم رعاية صحية مؤهل لاتخاذ قرارات التشخيص والعلاج. إذا كنت تعاني من حالة طبية طارئة، فاتصل بالرقم 911 أو اذهب إلى أقرب غرفة طوارئ فورًا.