Медыцынскія запісы: што ў іх, хто на іх законны ўладальнік і як атрымаць свой экзэмпляр

У большасці штатаў права на вашы медыцынскія запісы маюць пастаўшчык паслуг або медыцынская ўстанова, а інфармацыю ў іх — вы. Менавіта таму федэральны закон дае вам права на копію, а не на арыгінал карты. Як правіла, пастаўшчык паслуг мае 30 дзён, каб адказаць на пісьмовы запыт, а нявыплачаныя рахункі не з'яўляюцца падставай для адмовы.

• Карта належыць таму, хто яе стварыў. Інфармацыя належыць вам.
• HIPAA дае вам абавязковае права азнакамлівацца і рабіць копіі вашага прызначанага набору запісаў.
• Трыццаць дзён на адказ, адно 30-дзённае падаўжэнне з пісьмовым апавяшчэннем, максімум 60 дзён.
• Плацежныя ліміты ўстаноўлены на працу па капіраванні, матэрыялы і перасылку. Час пошуку не аплачваецца.
• Нататкі псіхатэрапеўта і судовыя матэрыялы — гэта асноўныя рэчы, якія вы не можаце запатрабаваць.

Вашы медыцынскія запісы — гэта юрыдычны дакумент, а не тэчка з нататкамі

Практычнае вызначэнне медыцынскіх запісаў такое: ваша карта — гэта дакументацыя, якую ствараюць клініцысты адносна вашага лячэння, уключаючы нататкі аб візітах, дыягназы, лекі, вынікі аналізаў і інфармацыю аб выстаўленні рахункаў. Аператыўны тэрмін HIPAA — гэта прызначаны набор запісаў, які ахоплівае карту, рахункі і вынікі клінічных лабараторных і іншых аналізаў, якія захоўваюцца пакрытым пастаўшчыком паслуг або медыцынскім планам.

Звярніце ўвагу, хто аўтар. Значэнне медыцынскіх запісаў, якое збівае людзей з панталыку, — гэта здагадка, што запіс ваш такім жа чынам, як дзённік ваш. Гэта не так. Ён напісаны клініцыстамі пра вас як іх справаздача аб тым, што адбылося.

Медыцынскі запіс адначасова выконвае тры задачы. Ён забяспечвае бесперапыннасць лячэння ад аднаго клініцыста да наступнага, апраўдвае выставленыя рахункі і служыць юрыдычным доказам таго, што было зроблена і калі. Апошнія дзве прычыны — чаму медыцынскія запісы пішуцца з такой жа ўвагай да абароны, як і да яснасці.

Вы, верагодна, не валодаеце сваім медыцынскім запісам, і гэта не так важна

Калі людзі пытаюцца, хто валодае медыцынскімі запісамі, яны звычайна задаюць няправільнае пытанне. Правіла ў адным сказе: вы валодаеце інфармацыяй, пастаўшчык паслуг або медыцынская ўстанова, як правіла, валодае фізічным або электронным запісам, і менавіта таму федэральны закон дае вам копію, а не арыгінал карты.

Не існуе адзінага нацыянальнага правіла ўласнасці. Згодна з аналізам, апублікаваным у Journal of Urgent Care Medicine, прыкладна 20 штатаў маюць законы, якія прызначаюць запіс пастаўшчыку паслуг, Нью-Гэмпшыр — адзіны штат, закон якога прызначае яго пацыенту, а прыкладна 29 ці 30 штатаў наогул не маюць закона аб уласнасці. Клініцысты таксама не разумеюць гэтага. У апытанні лекараў, цытаваным у тым жа аналізе, 33 працэнты сказалі, што пацыенты валодаюць запісамі, 65 працэнтаў — што лекары, а 2 працэнты — што пастаўшчык EHR.

Федэральнае кіраўніцтва ўвогуле абыходзіць пытанне аб праве ўласнасці. Кіраўніцтва HealthIT.gov па атрыманні і выкарыстанні вашых медыцынскіх запісаў ахоплівае толькі ваша права на доступ, азнакамленне і капіраванне. Там ніколі не гаворыцца, што вы валодаеце запісам.

Вось што большасць старонак вам не скажуць: спрэчка аб уласнасці — гэта адцягненне, замаскіраванае пад юрыдычнае пытанне. Права ўласнасці на карту — гэта фрагментарнае заканадаўства штата, якое нічога не змяняе, на што вы можаце паўплываць. Права доступу з'яўляецца федэральным, адзіным і абавязковым да выканання. Так што перастаньце пытацца, хто валодае, і пачніце пытацца, як гэта атрымаць.

Поўны медыцынскі запіс мае дзесяць частак, уключаючы тыя, якія вы ніколі не бачыце

Кампаненты медыцынскіх запісаў больш прадказальныя, чым чакаюць большасць пацыентаў. Поўная карта звычайна ўключае ідэнтыфікацыйную інфармацыю, медыцынскі анамнез, бягучы спіс лекаў і харчовых дабавак з дазіроўкамі, сямейны медыцынскі анамнез, гісторыю лячэння і хірургічных умяшанняў, загадзя распараджэнні, вынікі лабараторных і візуалізацыйных даследаванняў, падпісаныя формы згоды, нататкі аб прагрэсе і інфармацыю аб выстаўленні рахункаў або фінансавую інфармацыю. Гэта канвенцыя і практыка галіны, а не юрыдычны кантрольны спіс.

MedlinePlus у сваім кіраўніцтве па асабістых медыцынскіх запісах называе асноўныя рэчы, якія варта пацвердзіць: імя, дата нараджэння, група крыві, кантактныя дадзеныя для экстраных сітуацый, даты і вынікі асноўных аналізаў і скрынінгаў, асноўныя захворванні і хірургічныя ўмяшанні з датамі, алергіі, хранічныя захворванні і сямейны анамнез.

Калі прыйдзе ваш экзэмпляр, запісы будуць выглядаць скарочанымі. Нататка аб прагрэсе можа выглядаць так: "Пцыент звярнуўся з 3-дзённай гісторыяй болю ў горле, без кашлю, тэмпература да 101,2 F. Экспрэс-тэст на стрэптакок адмоўны. Дыягназ: вірусны фарынгіт. План: падтрымліваючая тэрапія, звярнуцца, калі сімптомы пагоршацца." Радок лабараторыі будзе выглядаць так: "Калій 5,4 ммоль/л (норма 3,5-5,1) H." Гэтая лаканічнасць часткова абумоўлена тым, што нататкі часта дыктуюцца і друкуюцца медыцынскім транскрыпцыяністам, які працуе па шаблонах.

Усё роўна прачытайце іх, і спачатку прачытайце спісы лекаў і алергій. На гэтыя два пункты наступны клініцыст спадзяецца без праверкі. І памятайце, што раздзел анамнезу будуецца на аснове таго, што вы сказалі падчас візіту, таму што сказаць свайму доктару і як дакладна вы гэта апішаце, становіцца пастаяннай версіяй.

Папяровая карта, EMR, EHR, PHR: толькі адзін тып вы можаце кантраляваць

Тыпы медыцынскіх запісаў, з якімі сутыкаюцца пацыенты, — чатыры, і іх пастаянна блытаюць.

EMR — гэта таксама месца, куды трапляе дыктоўка пасля апрацоўкі праграмным забеспячэннем для медыцынскай транскрыпцыі або транскрыпцыяністам. Адна папраўка, якую варта ўнесці зараз: уваход у партал для пацыентаў — гэта акно ў медыцынскі запіс пастаўшчыка паслуг, а не ваш уласны экзэмпляр. Калі практыка мяняе платформы або зачыняецца, гэта акно зачыняецца. Спампуйце або экспартуйце тое, што важна.

Запыт вашых запісаў: пяць крокаў і 30-дзённы юрыдычны таймер

Веданне таго, як запытваць свае медыцынскія запісы, у асноўным адміністрацыйнае, а не клінічнае, і яно ажыццяўляецца па юрыдычным таймеру.

1. Звяжыцеся з правільным офісам. Запытайце аддзел медыцынскіх запісаў або кіравання інфармацыяй аб здароўі (HIM), а не вашага клініцыста. Клініцысты не апрацоўваюць дазволы, і перадача праз іх дадае тыдзень.
2. Запішыце гэта. Выкарыстоўвайце іх форму або датуемы ліст з указаннем пастаўшчыкоў паслуг, дат і тыпаў запісаў, якія вы хочаце.
3. Укажыце фармат. HealthIT.gov пацвярджае, што запісы павінны быць даступныя ў выглядзе папяровай копіі, электроннага файла або іншага носьбіта, напрыклад, рэнтгенаўскіх здымкаў.
4. Трымайце іх да 30 дзён. Пастаўшчык паслуг або план павінен адказаць на працягу 30 дзён пасля атрымання, з адным 30-дзённым падаўжэннем, дазволеным толькі ў тым выпадку, калі ён адправіць пісьмовае апавяшчэнне аб затрымцы і дату завяршэння на працягу гэтых першых 30 дзён. Шэсцьдзесят дзён — гэта столь.
5. Чакайце плату, але абмежаваную. Плата абмяжоўваецца разумнымі, базавымі на выдатках працамі па капіраванні, матэрыяламі і перасылцы. Час персаналу, затрачаны на пошук або атрыманне вашага файла, не падлягае выстаўленню вам рахункаў.

Захавайце датуемы экзэмпляр запыту. Гэта тое, што запускае таймер, і тое, што даказвае, калі ён пачаўся. І калі вам скажуць, што баланс на вашым рахунку павінен быць ачышчаны першым, гэта няправільна: вы маеце права на свой запіс нават калі вы вінны практыцы грошы.

Калі вам патрэбна медыцынская дапамога, пакуль ваш файл яшчэ ў дарозе, онлайн-візіт да спецыяліста па хуткай дапамозе за 39 долараў ад August звязвае вас з ліцэнзаваным у ЗША клініцыстам, які ацэньвае вашы сімптомы і вырашае, ці мэтазгодна прызначэнне лекаў. Будзьце яснымі адносна абмежавання: тэлемедыцынскі візіт не можа атрымаць, вызваліць, змяніць або паскорыць запісы, якія захоўваюцца іншым пастаўшчыком паслуг. Гэты запыт усё роўна павінен быць накіраваны ў аддзел HIM.

Некаторыя медыцынскія запісы недаступныя, і часам гэта датычыцца і запісаў вашага дзіцяці

Дзве катэгорыі медыцынскіх запісаў знаходзяцца па-за межамі права доступу, і абодва менш шырокія, чым часта заяўляюць супрацоўнікі. Нататкі псіхатэрапеўта, якія азначаюць прыватныя нататкі клініцыста аб сеансе, якія захоўваюцца фізічна або электронна асобна ад астатняй часткі карты, выключаны. Такім жа чынам, як і інфармацыя, сабраная ў разумных чаканнях судовага працэсу.

Не дазваляйце гэтаму пашырацца. Звычайныя запісы аб лячэнні псіхічнага здароўя, уключаючы лекі, дыягназы, даты пачатку і заканчэння, а таксама колькасць сеансаў, з'яўляюцца часткай вашай карты, і вы можаце іх атрымаць. Абароненыя толькі асобна захоўваемыя працэдурныя нататкі.

Бацькі, як правіла, з'яўляюцца асабістымі прадстаўнікамі непаўналетняга і могуць атрымаць доступ да карты дзіцяці. Амерыканская акадэмія педыятрыі выкладае выключэнні: калі непаўналетні можа законна даць згоду на такое лячэнне сам, як у выпадку некаторых рэпрадуктыўных або псіхічных паслуг, калі лячэнне было прызначана судом, або калі бацька пагадзіўся на канфідэнцыйныя адносіны паміж клініцыстам і дзіцем. Лекар таксама можа адмовіць у доступе, калі падазрэнні на жорсткае абыходжанне або занядбанасць.

Калі пастаўшчык зацягвае з вашымі медыцынскімі запісамі, гэта можа быць незаконна

Затрымка зараз з'яўляецца рэгуляваным паводзінамі, а не проста дрэнным сэрвісам. У адпаведнасці з законам 21-га стагоддзя Cures Act, правіла аб блакаванні інфармацыі забараняе пастаўшчыкам паслуг, як правіла, свядома і неабгрунтавана перашкаджаць доступу да электроннай інфармацыі аб здароўі, уключаючы клінічныя нататкі і вынікі аналізаў, калі не прымяняецца канкрэтнае выключэнне ў 45 CFR Part 171.

Праўдападобная сцяна, з якой сутыкаюцца пацыенты, — гэта праблема платформы. Як апісвалася ў Journal of Urgent Care Medicine для мэнэджэраў практык, доступ можа запаволіцца, калі клініка закрываецца або ўступае ў спрэчку аб выстаўленні рахункаў са сваім пастаўшчыком EHR, таму што пастаўшчык, а не клініцыст, кантралюе перамыкач. Ваша права не анулюецца з-за дагавора, бокам якога вы не з'яўляецеся. Эскаліруйце.

Калі вы пакрытыя Medicare Advantage, Medicaid, CHIP або планам ACA marketplace, фінальнае правіла CMS аб узаемадзеянні і доступе пацыентаў патрабуе ад вашага плана прадастаўлення электроннага доступу да даных аб прэтэнзіях і даных аб здароўі праз API для доступу пацыентаў, заснаваны на стандартах, звычайна праз праграму смартфона. Гэта другі шлях да большай часткі тых жа даных.

Калі патрабуецца эскалацыя, падавайце скаргу HIPAA у Упраўленне па грамадзянскіх правах HHS або паведамляйце аб блакаванні інфармацыі праз партал ONC. Гэта важна, таму што HIPAA не мае прыватнага права на дзеянне. Вы не можаце падаць у суд на пастаўшчыка па ёй самі, таму шлях скаргі — гэта механізм прымусу, які вы насамрэч маеце.

Часта задаваныя пытанні

Ці пазначае HIPAA, колькі часу пастаўшчык павінен захоўваць мае запісы?

Не. HIPAA не ўстанаўлівае тэрмін захоўвання медыцынскіх карт пацыентаў. Як доўга клініка захоўвае ваш файл, рэгулюецца заканадаўствам штата і ўласнай палітыкай практыкі, таму адказ адрозніваецца ў залежнасці ад штата і ўстановы. Шасцігадовы федэральны правіла, якое цытуюць людзі, прымяняецца да ўласнай дакументацыі аб адпаведнасці пакрытага суб'екта, а не да вашай карты. Запытайце расклад захоўвання ў аддзеле HIM.

Ці магу я выправіць памылку ў сваім медыцынскім запісе?

Так. Вы можаце запытаць папраўку ў адпаведнасці з 45 CFR 164.526, і пастаўшчык павінен адказаць. Яны маюць права адмовіць, напрыклад, калі яны не стварылі запіс або лічаць яго дакладным і поўным. Калі яны адмаўляюць, вы маеце права падаць пісьмовую заяву аб незгаворлівасці, якая затым будзе суправаджаць спрэчны запіс.

Ці магу я ўсё яшчэ атрымаць свае запісы, калі мой лекар сышоў на пенсію або практыка зачынілася?

Звычайна так. Зачыненыя практыкі павінны арганізаваць апеку, таму файл звычайна захоўваецца ў іншага клініцыста, кампаніі па захоўванні запісаў або ў кампаніі, якая набывае практыку. Пачніце са свайго штатнага медыцынскага савета, які часта ведае, хто прыняў апеку, затым са штатнага дэпартамента аховы здароўя. Калі практыка выкарыстоўвала знешняга пастаўшчыка EHR, гэты пастаўшчык можа ўсё яшчэ захоўваць дадзеныя.

Ці павінен я паведамляць офісу, чаму я хачу атрымаць свае запісы?

Не. Пастаўшчык не можа зрабіць тлумачэнне ўмовай вызвалення. Супрацоўнікі могуць спытаць у паўсядзённай размове, і вы можаце ветліва адмовіцца. Што яны могуць па законных падставах запатрабаваць, так гэта пісьмовы, падпісаны запыт, які ідэнтыфікуе вас, матэрыялы, якія вы хочаце, і куды іх адправіць, а таксама разумная праверка асобы перад тым, як нешта будзе перададзена.

Ці можа мой працадаўца бачыць мае медыцынскія запісы?

Звычайна не. HIPAA абавязвае медыцынскія планы, клірингавыя палаты і пастаўшчыкоў паслуг, але не працадаўцаў, якія дзейнічаюць як працадаўцы, таму файлы, якія ваш працадаўца захоўвае як частку вашага працоўнага запісу, знаходзяцца па-за яго межамі. Ваш працадаўца не можа выцягнуць вашу карту ў вашага лекара без вашага пісьмовага дазволу. Калі вы падасце заяву аб кампенсацыі работнікаў або інваліднасці, вас, верагодна, папросяць падпісаць адзін.

Ці можа мой муж або дарослы дзіця запытаць мае запісы за мяне?

Часам. Хтосьці з законнымі паўнамоцтвамі дзейнічаць ад вашага імя, напрыклад, медыцынская даверанасць або апекун, з'яўляецца вашым асабістым прадстаўніком і можа запытаць файл непасрэдна. Хтосьці іншы, у тым ліку муж, патрабуе падпісанага дазволу HIPAA, які называе іх і ўказвае, што можа быць вызвалена. Падпішыце адзін загадзя, калі хочаце дапамогі ў кіраванні гэтым.

Галоўнае: уласнасць неадназначная, але вашы правы на доступ — не

Пастаўшчык звычайна валодае картай. Вы валодаеце інфармацыяй у ёй і абавязковым федэральным правам на копію. Тры лічбы нясуць усё астатняе: 30 дзён на адказ, 60 дзён максімум з пісьмовым апавяшчэннем, і плата абмежаваная працай па капіраванні, матэрыяламі і перасылцы. Запытайце поўны экзэмпляр вашых медыцынскіх запісаў зараз, перш чым аддзяленне хуткай дапамогі або прыём новага клініцыста зробяць гэта тэрміновым.

Адмова ад адказнасці: Гэты артыкул прызначаны выключна для інфармацыйных мэтаў і не з'яўляецца медыцынскай кансультацыяй. Заўсёды звяртайцеся да кваліфікаванага медыцынскага работніка для прыняцця рашэнняў па дыягностыцы і лячэнні. Калі вы адчуваеце медыцынскую надзвычайную сітуацыю, неадкладна патэлефануйце 911 або звярніцеся ў найбліжэйшае аддзяленне хуткай дапамогі.