Медицински досиета: Какво има в тях, кой ги притежава законно и как да получите свое копие

В повечето щати доставчикът или съоръжението притежава вашите медицински досиета, а вие притежавате информацията в тях. Ето защо федералният закон ви дава право на копие, а не на оригиналната карта. Доставчикът обикновено има 30 дни да отговори на писмено искане, а неплатените сметки не са основание за отказ.

• Картата принадлежи на този, който я е създал. Информацията принадлежи на вас.
• HIPAA ви дава приложимо право да инспектирате и копирате вашия определен набор от записи.
• Тридесет дни за отговор, едно 30-дневно удължаване с писмено уведомление, максимум 60 дни.
• Таксите са ограничени до разходите за труд, консумативи и пощенски услуги. Времето за търсене не се заплаща.
• Психотерапевтичните бележки и съдебните файлове са основните неща, които не можете да изискате.

Вашите медицински досиета са юридически документ, а не папка с бележки

Практическото определение на медицински досиета е следното: вашата карта е документацията, която клиницистите създават за вашето лечение, включително бележки от посещения, диагнози, лекарства, резултати от тестове и информация за фактуриране. Оперативният термин на HIPAA е определен набор от записи, който обхваща картата, записите за фактуриране и резултатите от клинични лабораторни и тестове, притежавани от обхванат доставчик или здравен план.

Забележете кой е авторът. Значението на медицинските досиета, което обърква хората, е предположението, че записът е ваш, както дневникът е ваш. Не е. Написан е от клиницисти, за вас, като техен отчет за случилото се.

Медицинският запис изпълнява три задачи едновременно. Той осигурява непрекъснатост на грижите от един клиницист към следващия, оправдава какво е било фактурирано и служи като правно доказателство за това какво е направено и кога. Последните две са причините, поради които здравните досиета се пишат с толкова голямо внимание към защитата, колкото и към яснотата.

Вероятно не притежавате своето медицинско досие и това едва ли има значение

Когато хората питат кой притежава медицински досиета, те обикновено задават погрешния въпрос. Правилото от едно изречение: вие притежавате информацията, доставчикът или съоръжението обикновено притежава физическия или електронен запис, и точно затова федералният закон ви дава копие, а никога оригиналната карта.

Няма единно национално правило за собственост. Според анализ, публикуван в Journal of Urgent Care Medicine, около 20 щата имат закони, които приписват записа на доставчика, Ню Хемпшир е единственият щат, чийто закон го приписва на пациента, а приблизително 29 или 30 щата нямат закон за собственост изобщо. Клиницистите също не са наясно с това. В анкета сред лекари, цитирана в същия анализ, 33 процента са заявили, че пациентите притежават записите, 65 процента са заявили, че лекарите ги притежават, а 2 процента са заявили, че доставчикът на ЕЗД ги притежава.

Федералните насоки изцяло заобикалят собствеността. Ръководството на HealthIT.gov за получаване и използване на вашите здравни досиета обхваща само вашето право на достъп, инспекция и копиране. Никога не се казва, че притежавате записа.

Ето какво повечето страници няма да ви кажат: дебатът за собствеността е разсейване, маскирано като правен въпрос. Собствеността на картата е фрагментирано щатско законодателство, което не променя нищо, върху което можете да действате. Правото на достъп е федерално, унифицирано и приложимо. Затова спрете да питате кой го притежава и започнете да питате как да го получите.

Една пълна медицинска карта има десет части, включително такива, които никога не виждате

Компонентите на медицинските досиета са по-предсказуеми, отколкото повечето пациенти очакват. Една пълна карта обикновено включва идентификационна информация, медицинска история, списък на настоящи лекарства и добавки с дозировки, семейна медицинска история, история на лечението и хирургичните интервенции, предварителни разпореждания, резултати от лабораторни и образни изследвания, подписани формуляри за съгласие, бележки за прогреса и информация за фактуриране или финансова информация. Това е конвенция и индустриална практика, а не правен списък.

MedlinePlus, в своите насоки относно личните здравни досиета, изброява основните неща, които си струва да потвърдите, че са налични и правилни: име, дата на раждане, кръвна група, спешни контакти, дати и резултати от основни тестове и скрининги, основни заболявания и операции с дати, алергии, хронични състояния и семейна история.

Когато копието ви пристигне, записите ще изглеждат съкратени. Бележка за прогреса може да гласи: "Пациентът се представя с 3-дневна история на болки в гърлото, без кашлица, треска до 101.2F. Бърз тест за стрептококи отрицателен. Диагноза: вирусен фарингит. План: поддържащо лечение, последващо посещение при влошаване на симптомите." Лабораторен ред ще гласи: "Калий 5.4 mmol/L (реф. 3.5 до 5.1) H." Тази краткост се дължи отчасти на факта, че бележките често се диктуват и транскрибират от медицински транскрипционист, работещ по шаблони.

Все пак прочетете вашите, като първо прочетете списъците с лекарства и алергии. Тези два списъка са тези, на които следващият клиницист се доверява без проверка. И помнете, че разделът с историята се изгражда от това, което сте казали при посещението, така че какво да кажете на вашия лекар и колко точно го описвате, става постоянната версия.

Хартиена карта, ЕМД, ЕЗД, ЛЗД: само един тип е ваш за контрол

Видовете медицински досиета, с които пациентите се сблъскват, са четири и те често се смесват.

ЕМД е и мястото, където диктовките попадат, след като софтуер за медицинско транскрибиране или транскрипционист са ги обработили. Една корекция, която си струва да се направи сега: входът в портала за пациенти е прозорец към здравния запис на доставчика, а не ваше собствено копие. Ако практиката промени платформата или се закрие, този прозорец се затваря. Изтеглете или експортирайте това, което има значение.

Искане на вашите досиета: пет стъпки и 30-дневен законов срок

Да знаете как да поискате вашите медицински досиета е предимно административно, а не клинично, и се изпълнява по законов срок.

1. Свържете се с правилния офис. Поискайте отдела за медицински досиета или управление на здравната информация (HIM), а не вашия клиницист. Клиницистите не обработват освобождаванията и препращането през тях добавя седмица.
2. Изпратете писмено искане. Използвайте техния формуляр или датирано писмо, в което посочвате доставчиците, времевите периоди и типовете записи, които искате.
3. Посочете формата. HealthIT.gov потвърждава, че записите трябва да са налични като хартиено копие, електронен файл или друг носител, като например рентгенови снимки.
4. Спазвайте 30-дневния срок. Доставчик или план трябва да действа в рамките на 30 дни от получаването, с едно 30-дневно удължаване, позволено само ако изпрати писмено уведомление за забавянето и дата на завършване в рамките на първите 30 дни. Шестдесет дни е максимумът.
5. Очаквайте такса, но ограничена. Таксите са ограничени до разумни, базирани на разходите разходи за копиране, консумативи и пощенски услуги. Работното време на персонала, прекарано в търсене или извличане на вашия файл, не се заплаща от вас.

Пазете датирано копие на искането. То е това, което стартира часовника и доказва кога е стартиран. И ако някой ви каже, че салдото по вашата сметка трябва да бъде погасено първо, това е грешно: имате право на вашия запис дори ако дължите пари на практиката.

Ако се нуждаете от грижи, докато вашият файл все още е в процес на предаване, онлайн спешното посещение на August за $39 ви свързва с лицензиран в САЩ клиницист, който оценява вашите симптоми и решава дали предписването на лекарства е подходящо. Бъдете наясно с ограничението: телемедицинското посещение не може да извлече, освободи, промени или ускори досиета, притежавани от друг доставчик. Това искане все още трябва да бъде отправено до отдела за HIM.

Някои пациентски досиета са забранени, а понякога това включва и тези на вашето дете

Две категории пациентски досиета са извън обхвата на правото на достъп, и двете са по-тесни, отколкото персонала често твърди. Психотерапевтичните бележки, което означава частните бележки от сесии на клинициста, които се съхраняват физически или електронно отделно от останалата част от картата, са изключени. Така е и с информацията, събрана в разумно очакване на правно производство.

Не позволявайте това да се разширява. Обикновените записи за лечение на психично здраве, включително лекарства, диагнози, начални и крайни дати и брой сесии, са част от вашата карта и можете да ги получите. Само отделно съхраняваните бележки за процеса са защитени.

Родителите обикновено са личен представител на непълнолетно лице и могат да получат достъп до картата на детето. Американската академия по педиатрия определя изключенията: когато непълнолетното лице може законно да даде съгласие за такива грижи самостоятелно, както при някои репродуктивни или психично-здравни услуги, когато грижата е била насочена от съда, или когато родителят се е съгласил на конфиденциална връзка клиницист-дете. Лекар може също да откаже достъп, когато се подозира насилие или пренебрежение.

Ако доставчикът се забави с вашите здравни досиета, това може да е незаконно

Забавянето вече е регулирано поведение, а не просто лошо обслужване. Съгласно Закона за 21-ви век Cures Act, правилото за блокиране на информация, доставчиците като цяло са забранени да умишлено и необосновано възпрепятстват достъпа до електронна здравна информация, включително клинични бележки и резултати от тестове, освен ако не се прилага конкретно изключение в 45 CFR Част 171.

Практическата стена, с която се сблъскват пациентите, е проблем със платформата. Както Journal of Urgent Care Medicine описва за мениджърите на практики, достъпът може да спре, когато клиниката се закрие или влезе в спор за фактуриране със своя доставчик на ЕЗД, защото доставчикът, а не клиницистът, контролира превключвателя. Вашето право не се изпарява поради договор, в който не сте страна. Ескалирайте.

Ако сте обхванати от Medicare Advantage, Medicaid, CHIP или план от пазара на ACA, окончателното правило за оперативна съвместимост и достъп на пациентите на CMS изисква вашият план да осигури електронен достъп до данни за претенции и здравни данни чрез стандартизиран API за достъп на пациенти, обикновено чрез приложение за смартфон. Това е втори път до голяма част от същите данни.

Когато е необходимо ескалиране, подайте жалба по HIPAA до Службата за граждански права на HHS или докладвайте блокирането на информация чрез портала на ONC. Това е важно, защото HIPAA няма право на частно действие. Вие не можете да съдите доставчик по него сами, така че маршрутът на жалбата е механизмът за правоприлагане, който всъщност имате.

Често задавани въпроси

Казва ли HIPAA колко време доставчикът трябва да пази моите досиета?

Не. HIPAA не определя срок за съхранение на пациентски карти. Колко дълго една клиника пази вашия файл се урежда от щатското законодателство и собствената политика на практиката, поради което отговорът варира в зависимост от щата и съоръжението. Шестгодишното федерално правило, което хората цитират, се отнася за собствената документация за съответствие на обхванатото лице, а не за вашата карта. Попитайте отдела за HIM за техния график за съхранение.

Мога ли да коригирам грешка в медицинското си досие?

Да. Можете да поискате изменение съгласно 45 CFR 164.526, а доставчикът трябва да отговори. Те могат да откажат, например ако не са създали записа или смятат, че той е точен и пълен. Ако откажат, имате право да подадете писмено изявление за несъгласие, което след това пътува с оспорения запис.

Мога ли все още да получа досиетата си, ако моят лекар се е пенсионирал или практиката е закрита?

Обикновено да. Затварящите се практики се очаква да уредят попечителство, така че файлът обикновено се намира при друг клиницист, фирма за записи или купуваща практика. Започнете с вашия щатски медицински съвет, който често знае кой е поел попечителство, след това щатския здравен департамент. Ако практиката е използвала външен доставчик на ЕЗД, този доставчик може все още да държи данните.

Трябва ли да кажа на офиса защо искам досиетата си?

Не. Доставчикът не може да направи обяснение условие за освобождаване. Персоналът може да попита неформално и вие можете учтиво да откажете. Това, което те законно могат да изискват, е писмено, подписано искане, което ви идентифицира, материала, който искате, и къде да го изпратите, плюс разумна проверка на самоличността, преди да бъде предадено каквото и да било.

Може ли работодателят ми да види медицинските ми досиета?

Не обикновено. HIPAA обвързва здравни планове, клирингови къщи и доставчици, но не и работодатели, действащи като работодатели, така че файловете, които вашият работодател пази като част от вашия трудов запис, са до голяма степен извън него. Вашият работодател не може да извади вашата карта от вашия лекар без вашето писмено разрешение. Ако подадете иск за обезщетение за трудова злополука или инвалидност, вероятно ще бъдете помолени да подпишете такъв.

Може ли съпругът ми или пълнолетното ми дете да поискат досиетата ми вместо мен?

Понякога. Някой с правно основание да действа от ваше име, като например пълномощно за здравни грижи или настойник, е ваш личен представител и може да поиска файла директно. Всеки друг, включително съпруг, се нуждае от подписано разрешение по HIPAA, което ги посочва и уточнява какво може да бъде освободено. Подпишете едно предварително, ако искате помощ при управлението на това.

Заключение: собствеността е неясна, но вашите права на достъп не са

Доставчикът обикновено притежава картата. Вие притежавате информацията в нея и приложимо федерално право на копие. Трите числа носят останалото: 30 дни за отговор, 60 дни максимум с писмено уведомление и такси, ограничени до труд за копиране, консумативи и пощенски услуги. Поискайте пълно копие на вашите медицински досиета сега, преди спешното отделение или гишето за приемане на нов клиницист да го направи спешно.

Отказ от отговорност: Тази статия е само за информационни цели и не представлява медицински съвет. Винаги се консултирайте с квалифициран доставчик на здравни услуги за решения относно диагностика и лечение. Ако изпитвате спешен медицински случай, обадете се на 911 или незабавно отидете в най-близкото спешно отделение.