Medicinski podaci: Šta se nalazi u njima, ko ih zakonski posjeduje i kako dobiti svoju kopiju

U većini država, pružalac usluga ili ustanova posjeduje vaše medicinske podatke, a vi posjedujete informacije sadržane u njima. Zbog toga vam federalni zakon daje pravo na kopiju, a ne na originalni karton. Pružalac usluga generalno ima 30 dana da postupi po pisanom zahtjevu, a neplaćeni računi nisu osnov za odbijanje.

• Karton pripada onome ko ga je napravio. Informacije pripadaju vama.
• HIPAA vam daje pravo koje se može sprovesti da pregledate i kopirate svoj određeni set evidencija.
• Trideset dana za odgovor, jedno 30-dnevno produženje uz pismeno obaveštenje, maksimalno 60 dana.
• Naknade su ograničene na troškove rada za kopiranje, potrepštine i poštarinu. Vrijeme pretrage se ne naplaćuje.
• Psihoterapijske bilješke i dosijei o parnicama su glavne stvari koje ne možete zahtijevati.

Vaši medicinski podaci su pravni dokument, a ne fascikla s bilješkama

Praktična definicija medicinskih podataka je sljedeća: vaš karton je dokumentacija koju kliničari stvaraju o vašoj njezi, uključujući bilješke o posjetama, dijagnoze, lijekove, rezultate testova i informacije o naplati. Operativni termin HIPAA-e je određeni set evidencija, koji pokriva karton, evidencije o naplati i kliničke laboratorijske i testne rezultate koje drži obuhvaćeni pružalac usluga ili zdravstveni plan.

Zabilježite ko je autor. Značenje medicinskih podataka koje zbunjuje ljude je pretpostavka da je zapis vaš kao što je dnevnik vaš. Nije tako. Napisali su ga kliničari, o vama, kao njihov izvještaj o tome šta se dogodilo.

Medicinski karton istovremeno obavlja tri funkcije. Omogućava kontinuitet njege od jednog kliničara do drugog, opravdava ono što je naplaćeno i služi kao pravni dokaz o tome šta je urađeno i kada. Ta posljednja dva su razlog zašto se zdravstveni kartoni pišu s toliko pažnje na odbranu koliko i na jasnoću.

Vjerovatno ne posjedujete svoj medicinski karton, i to gotovo nevažno

Kada ljudi pitaju ko posjeduje medicinske podatke, obično postavljaju pogrešno pitanje. Pravilo od jedne rečenice: vi posjedujete informacije, pružalac usluga ili ustanova obično posjeduje fizički ili elektronski zapis, i upravo zato vam federalni zakon daje kopiju, a nikada originalni karton.

Ne postoji jedinstveno nacionalno pravilo o vlasništvu. Prema analizi objavljenoj u Journal of Urgent Care Medicine, oko 20 država ima statute koji dodjeljuju zapis pružaocu usluga, New Hampshire je jedina država čiji zakon to dodjeljuje pacijentu, a otprilike 29 ili 30 država uopšte nema statute o vlasništvu. Kliničari ni oni nisu jasni u vezi toga. U anketi među ljekarima citiranoj u istoj analizi, 33 posto je reklo da pacijenti posjeduju zapise, 65 posto je reklo da ih ljekari posjeduju, a 2 posto je reklo da ih posjeduje dobavljač EHR-a.

Federalna smjernica potpuno zaobilazi vlasništvo. HealthIT.gov-ov vodič za dobijanje i korištenje vaših zdravstvenih podataka pokriva samo vaše pravo na pristup, pregled i kopiranje. Nikada ne kaže da posjedujete zapis.

Evo šta vam većina stranica neće reći: debata o vlasništvu je distrakcija predstavljena kao pravno pitanje. Vlasništvo nad kartonom je fragmentirani državni zakon koji ne mijenja ništa na šta se možete osloniti. Pravo pristupa je federalno, jedinstveno i sprovodivo. Zato prestanite pitati ko ga posjeduje i počnite pitati kako ga dobiti.

Potpun medicinski karton ima deset dijelova, uključujući one koje nikada ne vidite

Komponente medicinskih podataka predvidljivije su nego što većina pacijenata očekuje. Potpun karton obično uključuje identifikacione podatke, medicinsku istoriju, trenutni spisak lijekova i suplemenata s dozama, porodičnu medicinsku istoriju, istoriju liječenja i hirurških zahvata, unaprijed date direktive, rezultate laboratorijskih pretraga i snimanja, potpisane obrasce saglasnosti, bilješke o napretku i informacije o naplati ili finansijske informacije. To je konvencija i praksa industrije, a ne pravni spisak.

MedlinePlus, u svom vodiču o ličnim zdravstvenim podacima, navodi suštinske stvari koje vrijedi potvrditi da su prisutne i ispravne: ime, datum rođenja, krvna grupa, kontakti u hitnim slučajevima, datumi i rezultati glavnih testova i skrininga, glavne bolesti i operacije s datumima, alergije, hronična stanja i porodična istorija.

Kada vaša kopija stigne, unosi će izgledati isječeno. Bilješka o napretku može glasiti: "Pacijent se javlja s 3-dnevnom istorijom grlobolje, bez kašlja, groznica do 101,2F. Rapidni strep test negativan. Dijagnoza: virusni faringitis. Plan: potporna njega, javiti se ako se simptomi pogoršaju." Redak laboratorijskog nalaza će glasiti: "Kalijum 5,4 mmol/L (referentni raspon 3,5 do 5,1) H." Ta sažetost je djelimično zato što bilješke često diktira i kuca medicinski transkripcionista koji radi po šablonima.

Ipak, pročitajte svoje podatke, i prvo pročitajte spiskove lijekova i alergija. Ta dva su ono čemu sljedeći kliničar vjeruje bez provjere. I zapamtite da se odjeljak istorije gradi od onoga što ste rekli na pregledu, tako da šta reći svom ljekaru, i kako precizno to opisujete, postaje trajna verzija.

Papirni karton, EMR, EHR, PHR: samo jedan tip je vaš za kontrolu

Vrste medicinskih podataka s kojima se pacijenti susreću su četiri, i one se stalno miješaju.

EMR je također mjesto gdje diktat stiže nakon što ga obradi softver za medicinsku transkripciju ili transkripcionista. Jedno ispravljanje koje treba napraviti sada: prijava na portal za pacijente je prozor u zdravstveni karton pružaoca usluga, a ne vaša vlastita kopija. Ako se ordinacija promijeni platformu ili zatvori, taj prozor se zatvara. Preuzmite ili izvezite ono što je važno.

Zahtjev za vaše podatke: pet koraka i 30-dnevni zakonski rok

Znanje kako zatražiti svoje medicinske podatke je uglavnom administrativno, a ne kliničko, i teče po zakonskom roku.

1. Kontaktirajte pravu kancelariju. Pitajte za odjeljenje za medicinske podatke ili upravljanje zdravstvenim informacijama (HIM), a ne za svog kliničara. Kliničari ne obrađuju zahtjeve, a prosljeđivanje preko njih dodaje nedjelju.
2. Napišite. Koristite njihov obrazac ili datirano pismo u kojem navodite pružaoce usluga, vremenske periode i vrste zapisa koje želite.
3. Navedite format. HealthIT.gov potvrđuje da zapisi moraju biti dostupni kao papirna kopija, elektronska datoteka ili drugi medij poput rendgenskih snimaka.
4. Držite ih do 30 dana. Pružilac usluga ili plan mora postupiti u roku od 30 dana od prijema, s jednim produženjem od 30 dana dozvoljenim samo ako pošalje pismeno obavještenje o kašnjenju i datum završetka u tih prvih 30 dana. Šezdeset dana je maksimum.
5. Očekujte naknadu, ali ograničenu. Naknade su ograničene na razuman, troškovno baziran rad za kopiranje, potrepštine i poštarinu. Vrijeme osoblja provedeno u potrazi ili preuzimanju vašeg dosijea ne može vam se naplatiti.

Zadržite datiranu kopiju zahtjeva. To je ono što pokreće sat i dokazuje kada je počeo. I ako vam neko kaže da se stanje na vašem računu mora prvo izmiriti, to je pogrešno: imate pravo na svoje podatke čak i ako dugujete ordinaciji novac.

Ako vam je potrebna njega dok je vaš dosije još u tranzitu, Augustova online posjeta hitnoj pomoći od 39 dolara povezuje vas s kliničarom licenciranim u SAD-u koji procjenjuje vaše simptome i odlučuje da li je recept prikladan. Budite jasni u vezi ograničenja: telehealth posjeta ne može preuzeti, izdati, izmijeniti ili ubrzati podatke koje drži drugi pružalac usluga. Taj zahtjev se i dalje mora poslati odjeljenju HIM-a.

Neki pacijentovi podaci su van domašaja, a ponekad to uključuje i podatke vašeg djeteta

Dvije kategorije pacijentovih podataka su izvan prava pristupa, a obje su uže nego što osoblje često tvrdi. Psihoterapijske bilješke, što znači privatne bilješke kliničara sa sesija koje se čuvaju fizički ili elektronski odvojeno od ostatka kartona, su isključene. Isto važi i za informacije sastavljene u razumnom očekivanju pravnog postupka.

Nemojte dozvoliti da se to proširi. Obični zapisi o liječenju mentalnog zdravlja, uključujući lijekove, dijagnoze, datume početka i završetka, i broj sesija, dio su vašeg kartona i možete ih dobiti. Samo zasebno čuvane procesne bilješke su zaštićene.

Roditelji su generalno lični predstavnici maloljetnika i mogu pristupiti kartonu djeteta. Američka akademija za pedijatriju navodi izuzetke: kada maloljetnik može zakonski sam dati pristanak na tu njegu, kao kod nekih reproduktivnih ili mentalnih zdravstvenih usluga, kada je njega bila usmjerena sudskim nalogom, ili kada je roditelj pristao na povjerljiv odnos između kliničara i djeteta. Ljekar takođe može odbiti pristup ako se sumnja na zlostavljanje ili zanemarivanje.

Ako pružalac usluga odugovlači s vašim zdravstvenim podacima, to može biti nezakonito

Kašnjenje je sada regulisano ponašanje, a ne samo loša usluga. U skladu s pravilom o "blokiranju informacija" Zakona o 21. vijeku (21st Century Cures Act) pravilom o blokiranju informacija, pružaoci usluga su generalno zabranjeni da namjerno i nerazumno ometaju pristup elektronskim zdravstvenim podacima, uključujući kliničke bilješke i rezultate testova, osim ako se primjenjuje specifičan izuzetak u 45 CFR dijelu 171.

Praktična prepreka s kojom se pacijenti suočavaju je problem platforme. Kao što je Journal of Urgent Care Medicine opisao za menadžere ordinacija, pristup može zastati kada se ordinacija zatvori ili dođe do spora oko naplate sa svojim dobavljačem EHR-a, jer dobavljač, a ne kliničar, kontroliše prekidač. Vaše pravo ne nestaje zbog ugovora čija niste stranka. Eskalirati.

Ako ste pokriveni Medicare Advantage, Medicaidom, CHIP-om ili planom s tržišta ACA, CMS-ovo konačno pravilo o interoperabilnosti i pristupu pacijenata zahtijeva od vašeg plana da omogući elektronski pristup podacima o zahtjevima i zdravstvenim podacima putem API-ja za pristup pacijentima baziranog na standardima, obično putem aplikacije za pametni telefon. To je drugi put do mnogo istih podataka.

Kada je potrebna eskalacija, podnesite HIPAA žalbu uredu HHS-a za građanska prava, ili prijavite blokiranje informacija putem ONC-ovog portala. Ovo je važno jer HIPAA nema privatno pravo na tužbu. Ne možete sami tužiti pružaoca usluga prema njemu, tako da je put žalbe mehanizam za sprovođenje koji zapravo imate.

Često postavljana pitanja

Da li HIPAA kaže koliko dugo pružalac usluga mora čuvati moje podatke?

Ne. HIPAA ne postavlja period zadržavanja za pacijentove kartone. Koliko dugo ordinacija čuva vaš dosije regulisano je državnim zakonom i vlastitom politikom ordinacije, zbog čega se odgovor razlikuje u zavisnosti od države i ustanove. Šestogodišnje federalno pravilo na koje se ljudi pozivaju odnosi se na vlastitu dokumentaciju o usklađenosti obuhvaćenog entiteta, a ne na vaš karton. Pitajte odjeljenje HIM-a za njihov raspored zadržavanja.

Mogu li ispraviti grešku u svom medicinskom kartonu?

Da. Možete zatražiti izmjenu prema 45 CFR 164.526, a pružalac usluga mora odgovoriti. Dozvoljeno im je da to odbiju, na primjer ako oni nisu kreirali unos ili vjeruju da je on tačan i potpun. Ako odbiju, imate pravo podnijeti pisanu izjavu o neslaganju, koja tada putuje sa spornim unosom.

Mogu li još uvijek dobiti svoje podatke ako je moj ljekar otišao u penziju ili je ordinacija zatvorena?

Obično da. Od zatvorenih ordinacija se očekuje da dogovore starateljstvo, tako da se dosije obično nalazi kod drugog kliničara, kompanije za evidenciju ili kupujuće ordinacije. Počnite sa svojim državnim medicinskim odborom, koji često zna ko je preuzeo starateljstvo, zatim sa državnim zdravstvenim odjeljenjem. Ako je ordinacija koristila vanjskog dobavljača EHR-a, taj dobavljač možda još uvijek posjeduje podatke.

Moram li reći uredu zašto želim svoje podatke?

Ne. Pružilac usluga ne može učiniti objašnjenje uslovom za izdavanje. Osoblje može pitati razgovorno, a vi možete pristojno odbiti. Ono što oni legitimno mogu zahtijevati je pisani, potpisani zahtjev koji vas identifikuje, materijal koji želite i gdje ga poslati, plus razumno provjeravanje identiteta prije nego što se bilo šta preda.

Može li moj poslodavac vidjeti moje medicinske podatke?

Obično ne. HIPAA obavezuje zdravstvene planove, klirinške kuće i pružaoce usluga, a ne poslodavce koji djeluju kao poslodavci, tako da dosijei koje vaš poslodavac čuva kao dio vašeg radnog dosijea uglavnom stoje izvan toga. Vaš poslodavac ne može preuzeti vaš karton od vašeg ljekara bez vaše pismene saglasnosti. Ako podnesete zahtjev za naknadu za radne povrede ili invalidnost, vjerovatno će se od vas tražiti da potpišete jedan.

Može li moj supružnik ili odraslo dijete tražiti moje podatke za mene?

Ponekad. Osoba s pravnim ovlaštenjem da djeluje u vaše ime, kao što je zdravstveno punomoćje ili staratelj, je vaš lični predstavnik i može direktno zatražiti dosije. Bilo ko drugi, uključujući supružnika, treba potpisanu HIPAA saglasnost u kojoj je imenovan i precizirano šta se može izdati. Potpišite jedan unaprijed ako želite pomoć u upravljanju ovim.

Zaključak: vlasništvo je mutno, ali vaša prava pristupa nisu

Pružalac usluga obično posjeduje karton. Vi posjedujete informacije u njemu i savezno pravo koje se može sprovesti na kopiju. Tri broja nose ostatak: 30 dana za odgovor, 60 dana maksimalno uz pismeno obavještenje, i naknade ograničene na rad za kopiranje, potrepštine i poštarinu. Zatražite potpunu kopiju svojih medicinskih podataka odmah, prije nego što ih hitna pomoć ili prijemna služba novog kliničara učini hitnim.

Odricanje odgovornosti: Ovaj članak je samo u informativne svrhe i ne predstavlja medicinski savjet. Uvijek se posavjetujte s kvalifikovanim zdravstvenim radnikom za odluke o dijagnozi i liječenju. Ako doživljavate hitnu medicinsku pomoć, pozovite 911 ili odmah idite u najbližu hitnu pomoć.