Lékařské záznamy: Co obsahují, kdo je legálně vlastní a jak získat svou kopii

Ve většině států váš lékař nebo zdravotnické zařízení vlastní vaše lékařské záznamy a vy vlastníte informace v nich obsažené. Proto vám federální zákon dává právo na kopii, nikoli na originál složky. Lékař má obvykle 30 dní na vyřízení písemné žádosti a nezaplacené účty nejsou důvodem k odmítnutí.

• Složka patří tomu, kdo ji vytvořil. Informace patří vám.
• HIPAA vám dává vynutitelné právo prohlížet a kopírovat váš určený soubor záznamů.
• Třicet dní na odpověď, jedno 30denní prodloužení s písemným oznámením, maximálně 60 dní.
• Poplatky jsou omezeny na náklady práce, materiálů a poštovného za kopírování. Čas strávený vyhledáváním se neúčtuje.
• Poznámky z psychoterapie a spisy pro soudní řízení jsou hlavní položky, které nemůžete požadovat.

Vaše lékařské záznamy jsou právní dokument, nikoli složka poznámek

Praktická definice lékařských záznamů je tato: vaše složka je dokumentace, kterou lékaři vytvářejí o vaší péči, včetně poznámek z návštěv, diagnóz, léků, výsledků testů a fakturačních informací. Provozní termín HIPAA je určený soubor záznamů, který zahrnuje složku, fakturační záznamy a výsledky laboratorních a testovacích vyšetření držených poskytovatelem nebo zdravotní pojišťovnou.

Poznamenejte si, kdo je autorem. Lékařské záznamy, které lidi mate, je domněnka, že záznam je váš, jako je váš deník. Není. Je psán lékaři o vás jako jejich záznam o tom, co se stalo.

Lékařský záznam plní tři funkce najednou. Zajišťuje kontinuitu péče od jednoho lékaře k druhému, ospravedlňuje to, co bylo fakturováno, a slouží jako právní důkaz o tom, co a kdy bylo provedeno. Tyto poslední dvě funkce jsou důvodem, proč jsou zdravotní záznamy psány s takovou pozorností k obhajitelnosti jako k přehlednosti.

Pravděpodobně nevlastníte svůj lékařský záznam a na tom sotva záleží

Když se lidé ptají, kdo vlastní lékařské záznamy, obvykle si kladou špatnou otázku. Pravidlo jedné věty: vy vlastníte informace, poskytovatel nebo zařízení obvykle vlastní fyzický nebo elektronický záznam, a právě proto vám federální zákon dává kopii a nikdy originál složky.

Neexistuje žádné jednotné celostátní pravidlo vlastnictví. Podle analýzy publikované v Journal of Urgent Care Medicine má přibližně 20 států zákony, které přiřazují záznam poskytovateli, New Hampshire je jediný stát, jehož zákon jej přiřazuje pacientovi, a zhruba 29 nebo 30 států nemá žádný zákon o vlastnictví. Lékaři si v tom také nejsou jisti. V průzkumu lékařů citovaném ve stejné analýze 33 procent uvedlo, že pacienti vlastní záznamy, 65 procent uvedlo, že lékaři, a 2 procenta uvedli, že dodavatel EHR.

Federální pokyny se úplně vyhýbají vlastnictví. Průvodce HealthIT.gov k získání a používání vašich zdravotních záznamů se zabývá pouze vaším právem přístupu, nahlížení a kopírování. Nikdy neříká, že záznam vlastníte.

Zde je to, co vám většina stránek neřekne: debata o vlastnictví je rozptýlení převlečené za právní otázku. Vlastnictví složky je fragmentované státní právo, které nic nemění na tom, co můžete udělat. Právo na přístup je federální, jednotné a vynutitelné. Takže přestaňte se ptát, kdo to vlastní, a začněte se ptát, jak to získat.

Úplný lékařský záznam má deset částí, včetně těch, které nikdy nevidíte

Složky lékařských záznamů jsou předvídatelnější, než většina pacientů očekává. Úplná složka obvykle obsahuje identifikační informace, anamnézu, seznam současných léků a doplňků s dávkováním, rodinnou anamnézu, historii léčby a operací, pokročilé pokyny, výsledky laboratorních a zobrazovacích vyšetření, podepsané souhlasy, poznámky o průběhu léčby a fakturační nebo finanční informace. To je konvence a průmyslová praxe, nikoli právní seznam.

MedlinePlus ve svých pokynech k osobním zdravotním záznamům uvádí základní informace, které je třeba potvrdit jako přítomné a správné: jméno, datum narození, krevní skupina, nouzové kontakty, data a výsledky hlavních testů a screeningů, hlavní nemoci a operace s daty, alergie, chronická onemocnění a rodinnou anamnézu.

Když přijde vaše kopie, záznamy budou vypadat stručně. Poznámka o průběhu léčby může znít: „Pacient se dostaví s 3denní anamnézou bolesti v krku, bez kašle, horečka 101,2 F. Rychlý strep negativní. Diag.: virová faryngitida. Plán: podpůrná léčba, kontrola, pokud se příznaky zhorší.“ Řádek laboratoře bude znít: „Draslík 5,4 mmol/l (norma 3,5 až 5,1) H.“ Tato stručnost je částečně způsobena tím, že poznámky jsou často diktovány a přepisovány medicínským přepisovatelem pracujícím z šablon.

Přesto si je přečtěte a nejprve si přečtěte seznam léků a alergií. Těmto dvěma věcem další lékař důvěřuje bez kontroly. A pamatujte, že sekce anamnézy je sestavena z toho, co jste řekli při návštěvě, takže co říct svému lékaři a jak přesně to popíšete, se stává trvalou verzí.

Papírová složka, EMR, EHR, PHR: pouze jeden typ je váš k ovládání

Typy lékařských záznamů, se kterými se pacienti setkávají, jsou čtyři a jsou neustále zaměňovány.

EMR je také místo, kam se diktáty dostanou po zpracování softwarem pro lékařský přepis nebo přepisovatelem. Jedna oprava, která stojí za to nyní: přihlášení do portálu pro pacienta je okno do zdravotního záznamu poskytovatele, nikoli vaše kopie. Pokud ordinace změní platformu nebo se uzavře, toto okno se zavře. Stáhněte si nebo exportujte to, co je důležité.

Žádost o vaše záznamy: pět kroků a 30denní právní lhůta

Vědět, jak požádat o své lékařské záznamy, je většinou administrativní, nikoli klinické, a běží na právní časovači.

1. Kontaktujte správnou kancelář. Požádejte o oddělení lékařských záznamů nebo řízení zdravotnických informací (HIM), nikoli o svého lékaře. Lékaři nezpracovávají uvolňování záznamů a jejich přesměrování přes ně přidává týden.
2. Proveďte to písemně. Použijte jejich formulář nebo datovaný dopis s uvedením poskytovatelů, časových období a typů záznamů, které chcete.
3. Uveďte formát. HealthIT.gov potvrzuje, že záznamy musí být k dispozici jako papírová kopie, elektronický soubor nebo jiné médium, jako jsou rentgenové snímky.
4. Dodržujte 30denní lhůtu. Poskytovatel nebo plán musí jednat do 30 dnů od obdržení, s jedním 30denním prodloužením povoleným pouze v případě, že pošle písemné oznámení o zpoždění a datum dokončení do prvních 30 dnů. Šedesát dní je maximum.
5. Očekávejte poplatek, ale omezený. Poplatky jsou omezeny na přiměřené, nákladově založené náklady na práci při kopírování, materiálech a poštovném. Čas personálu strávený vyhledáváním nebo získáváním vašeho souboru vám není účtován.

Uchovejte si datovanou kopii žádosti. To je to, co spouští hodiny a co dokazuje, kdy začaly. A pokud vám někdo řekne, že zůstatek na vašem účtu musí být nejprve vyrovnán, je to špatně: máte nárok na svůj záznam i když ordinaci dlužíte peníze.

Pokud potřebujete péči, zatímco váš soubor je stále na cestě, online urgentní péče za 39 $ od Augustu vás spojí s licencovaným americkým lékařem, který posoudí vaše příznaky a rozhodne, zda je předpis vhodný. Buďte jasní ohledně omezení: návštěva telemedicíny nemůže získat, uvolnit, upravit ani urychlit záznamy držené jiným poskytovatelem. Tato žádost musí stále jít na oddělení HIM.

Některé záznamy pacientů jsou mimo dosah, a někdy to zahrnuje i záznamy vašeho dítěte

Dvě kategorie záznamů pacientů jsou mimo právo přístupu a obě jsou užší, než personál často tvrdí. Poznámky z psychoterapie, což znamenají soukromé poznámky z jednání lékaře, které jsou fyzicky nebo elektronicky uchovávány odděleně od zbytku složky, jsou vyloučeny. Stejně tak informace sestavené v přiměřeném očekávání právního řízení.

Nenechte to natahovat. Běžné záznamy o duševní péči, včetně léků, diagnóz, dat zahájení a ukončení a počtu sezení, jsou součástí vaší složky a můžete je získat. Chráněny jsou pouze odděleně vedené poznámky o procesu.

Rodiče jsou obecně osobním zástupcem nezletilého a mohou nahlížet do složky dítěte. Americká pediatrická akademie stanoví výjimky: když nezletilý může legálně souhlasit s danou péčí sám, jako u některých služeb souvisejících s reprodukčním zdravím nebo duševním zdravím, když byla péče nařízena soudem, nebo když rodič souhlasil s důvěrným vztahem mezi lékařem a dítětem. Lékař může také odmítnout přístup v případě podezření na zneužívání nebo zanedbávání.

Pokud poskytovatel zdržuje vaše zdravotní záznamy, může to být nezákonné

Zpoždění je nyní regulované chování, nikoli jen špatná služba. Podle nařízení o zákazu informačního blokování zákona 21st Century Cures Act jsou poskytovatelé obecně zakázáni vědomě a nepřiměřeně zasahovat do přístupu k elektronickým zdravotním informacím, včetně klinických poznámek a výsledků testů, pokud se nevztahuje konkrétní výjimka v 45 CFR části 171.

Praktickou překážkou, na kterou pacienti narážejí, je problém s platformou. Jak popsal Journal of Urgent Care Medicine pro manažery praxe, přístup se může zpozdit, když se ordinace uzavře nebo nastane fakturační spor s dodavatelem EHR, protože dodavatel, nikoli lékař, ovládá přepínač. Vaše právo nezaniká kvůli smlouvě, jejíž nejste stranou. Eskalujte.

Pokud jste kryti plánem Medicare Advantage, Medicaid, CHIP nebo plánem ACA marketplace, pravidlo CMS Interoperability and Patient Access final rule vyžaduje, aby váš plán poskytoval elektronický přístup k nárokům a zdravotním datům prostřednictvím standardizovaného API pro přístup pacientů, obvykle prostřednictvím mobilní aplikace. To je druhá cesta k mnoha stejným datům.

Když je nutná eskalace, podejte stížnost na HIPAA u HHS Office for Civil Rights nebo nahlaste informační blokování prostřednictvím portálu ONC. To je důležité, protože HIPAA nemá právo soukromé žaloby. Nemůžete sami poskytovatele žalovat podle ní, takže cesta stížnosti je mechanismus vymáhání, který skutečně máte.

Často kladené otázky

Říká HIPAA, jak dlouho musí poskytovatel uchovávat mé záznamy?

Ne. HIPAA nestanovuje žádnou dobu uchovávání pro složky pacientů. Doba, po kterou ordinace uchovává váš soubor, se řídí státními zákony a vlastní politikou praxe, proto se odpověď liší podle státu a zařízení. Šestileté federální pravidlo, které lidé citují, se vztahuje na dokumentaci o dodržování předpisů samotného krytého subjektu, nikoli na vaši složku. Zeptejte se oddělení HIM na jejich plán uchovávání.

Mohu opravit chybu ve svém lékařském záznamu?

Ano. Můžete požádat o úpravu podle 45 CFR 164.526 a poskytovatel musí odpovědět. Mohou ji zamítnout, například pokud položku nevytvořili nebo se domnívají, že je přesná a úplná. Pokud ji zamítnou, máte právo podat písemné prohlášení o nesouhlasu, které se pak cestuje s spornou položkou.

Mohu své záznamy získat, i když můj lékař odešel do důchodu nebo ordinace skončila?

Obvykle ano. Ukončující praxe by měly zajistit úschovu, takže složka obvykle spočívá u jiného lékaře, společnosti pro správu záznamů nebo kupující praxe. Začněte u vašeho státního lékařského výboru, který často ví, kdo převzal úschovu, pak u státního ministerstva zdravotnictví. Pokud praxe používala externího dodavatele EHR, tento dodavatel může data stále držet.

Musím ordinaci říct, proč chci své záznamy?

Ne. Poskytovatel nemůže vysvětlení podmínit uvolněním. Personál se může zeptat konverzačně a vy můžete zdvořile odmítnout. Co mohou legitimně vyžadovat, je písemná, podepsaná žádost identifikující vás, materiál, který chcete, a kam jej zaslat, plus přiměřené ověření totožnosti před předáním čehokoli.

Může můj zaměstnavatel vidět mé lékařské záznamy?

Obvykle ne. HIPAA se vztahuje na zdravotní plány, zúčtovací střediska a poskytovatele, nikoli na zaměstnavatele jednající jako zaměstnavatelé, takže soubory, které váš zaměstnavatel uchovává jako součást vašeho pracovního záznamu, jsou z velké části mimo něj. Váš zaměstnavatel nemůže získat vaši složku od vašeho lékaře bez vašeho písemného souhlasu. Pokud podáte žádost o kompenzaci pracovních úrazů nebo invaliditu, pravděpodobně budete požádáni o její podepsání.

Může můj manžel/manželka nebo dospělý potomek za mě požádat o mé záznamy?

Někdy. Někdo s právní autoritou jednat za vás, jako je zdravotní plná moc nebo opatrovník, je vaším osobním zástupcem a může si soubor přímo vyžádat. Kdokoli jiný, včetně manžela/manželky, potřebuje podepsané oprávnění HIPAA, které je pojmenuje a specifikuje, co může být uvolněno. Podepište jeden předem, pokud chcete pomoc s řízením tohoto.

Závěr: vlastnictví je nejasné, ale vaše práva na přístup ne

Poskytovatel obvykle vlastní složku. Vy vlastníte informace v ní a vynutitelné federální právo na kopii. Tři čísla nesou zbytek: 30 dní na odpověď, maximálně 60 dní s písemným oznámením a poplatky omezené na náklady práce, materiálů a poštovného za kopírování. Požádejte o úplnou kopii svých lékařských záznamů nyní, než se to stane naléhavým kvůli pohotovosti nebo vstupnímu pohovoru u nového lékaře.

Zřeknutí se odpovědnosti: Tento článek je pouze informativní a nepředstavuje lékařské poradenství. Pro diagnostiku a rozhodování o léčbě se vždy poraďte s kvalifikovaným poskytovatelem zdravotní péče. Pokud zažíváte lékařskou pohotovost, zavolejte na číslo 911 nebo okamžitě vyhledejte nejbližší pohotovostní oddělení.