PMDD (Premenstruační dysforická porucha): Příznaky, diagnostika a léčba

PMDD je závažná, cyklická porucha nálady, která se rozvíjí jeden až dva týdny před menstruací a mizí během několika dnů od jejího začátku. Přibližně 4 % menstruujících osob splňuje plná kritéria. Jedná se o formální psychiatrickou diagnózu, nejde o špatnou PMS a dobře reaguje na léčbu.

STRUČNĚ: Klíčové poznatky

• Diagnóza vyžaduje nejméně 5 z 11 specifikovaných příznaků, z nichž jeden je příznakem nálady, potvrzených denními záznamy během dvou po sobě jdoucích cyklů.
• Normální hormonální krevní testy ji nevylučují. Problémem je citlivost mozku na normální hormonální změny, nikoliv abnormální hladiny hormonů.
• Příznaky se musí po začátku menstruace téměř úplně upravit. Pokud nikdy zcela nezmizí, jedná se pravděpodobně o něco jiného.
• SSRIs jsou první linií léčby a mohou být užívány pouze během luteální fáze, přičemž přibližně 60 % až 70 % osob na ně reaguje.
• Riziko sebevraždy je významně zvýšené. V případě sebevražedných myšlenek volejte nebo pište na číslo 988, v případě bezprostředního nebezpečí volejte 911.

PMDD není špatná PMS, je to citlivost mozku na normální hormony

Premenstruační dysforická porucha (PMDD) je závažná, cyklická porucha nálady spojená s luteální fází, tedy přibližně dvěma týdny mezi ovulací a menstruací. Jedná se o formální diagnózu podle DSM-5, nikoliv o rys osobnosti. Přibližně 4 % menstruujících osob splňuje kritéria, postižení je srovnatelné s epizodou hlavní deprese a reaguje na léčbu.

Hlavní biologické vysvětlení, pocházející z Sekce pro behaviorální endokrinologii NIMH, spočívá v abnormální citlivosti mozku na normální cyklické změny reprodukčních hormonů, nikoliv v abnormálních hladinách hormonů. To má důsledek, o kterém je předem informováno téměř nikoho: hormonální krevní panel v tomto stavu obvykle vyjde normálně. Normální výsledky to nevylučují.

Čtyři procenta je číslo, které si stojí za zapamatování. V národně reprezentativním vzorku 3 965 žen v USA splnilo 4,0 % plná kritéria. MedlinePlus popisuje výsledné postižení jako srovnatelné s epizodou hlavní deprese nebo generalizované úzkosti, což odpovídá tomu, co osoby skutečně hlásí: dva funkční týdny a dva nerozpoznatelné týdny každý měsíc, někdy po desetiletí.

Riziko není rovnoměrně rozloženo. Zvyšuje ho historie traumatu nebo vysoká expozice stresu a také určité genetické varianty, včetně genu pro estrogenový receptor ESR1 a genů pro serotoninové dráhy.

Nic z toho není chyba charakteru. Nic z toho není něco, s čím by se dalo čekat.

PMDD vs. PMS: rozdíl je v diagnostickém prahu, nikoli v špatném měsíci

Užitečný způsob, jak rámovat PMDD vs. PMS, není stupnice závažnosti, ale čára, kterou buď překročíte, nebo ne, protože tyto dvě stavy jsou odděleny počitatelným diagnostickým prahem.

Všimněte si, co tabulka nerozlišuje: načasování. Oba stavy začínají v luteální fázi a oba se zmírňují, jakmile začne krvácení, takže samotné načasování je nemůže odlišit. MedlinePlus uvádí, že dysforická forma je mnohem méně častá než běžná PMS a že její léčba se překrývá s léčbou závažné PMS, což je přesně důvod, proč diskuse o závažnosti nikam nevede.

Takže „moje PMS je horší než PMS mé kamarádky“ není diagnóza. Prahová hodnota je počitatelná a její počítání je práce.

Příznaky PMDD jsou definovány svým načasováním, nejen svou závažností

Příznaky PMDD jsou stejné potíže, které mnoho osob zažívá premenstruálně, ale objevují se v dostatečně přesném harmonogramu, aby je bylo možné zaznamenat. Obvykle začínají 10 až 14 dní před menstruací a odeznívají dva až tři dny po začátku menstruace, přičemž následující týden jsou minimálně ovlivněny nebo bez příznaků.

• Emoční: podrážděnost nebo hněv, depresivní nálada, úzkost nebo napětí, výrazné výkyvy nálady, beznaděj a pocit přetížení nebo ztráty kontroly.
• Kognitivní a funkční: potíže se soustředěním, mozková mlha, konflikty ve vztazích, zmeškaná práce nebo škola a sociální stažení.
• Fyzické: citlivost prsou, nadýmání, bolest kloubů nebo svalů, změny chuti k jídlu, nespavost nebo nadměrná spavost a únava.

Skupiny vedené pacientkami katalogizují více než toto. Mezinárodní asociace pro premenstruační poruchy dokumentuje 40 nebo více příznaků v pěti kategoriích, včetně shluku impulsivity a riskování, který většina lékařských stránek zcela vynechává, což je důležité, protože výdaje a bezohledná rozhodnutí v luteálním týdnu jsou často první věc, kterou si partner všimne.

Zde je jediný nejužitečnější rozlišovací znak. Pokud se vaše příznaky po začátku menstruace podstatně neupraví, jedná se pravděpodobně spíše o premenstruální zhoršení jiného stavu než o premenstruální poruchu a honba za nesprávnou diagnózou vás bude stát měsíce.

PMDD nelze diagnostikovat z paměti, vyžaduje dva sledované cykly

Diagnostická kritéria PMDD nelze splnit z paměti, proto jsou dva po sobě jdoucí cykly prospektivního sledování příznaků PMDD důkazem, na jehož základě může lékař skutečně jednat. Podle shrnutí kritérií DSM-5 a ACOG od AAFP potřebujete nejméně 5 z 11 specifikovaných emočních a fyzických příznaků, z nichž alespoň jeden je výkyv nálady, podrážděnost, depresivní nálada nebo úzkost, přítomný ve většině cyklů během týdne před menstruací, zlepšující se během několika dnů po začátku menstruace a minimální nebo nepřítomný týden po ní.

Jedná se také o diagnózu vylučovací. Nejprve je třeba zvážit onemocnění štítné žlázy, anémii, hlavní depresi, generalizovanou úzkost a bipolární poruchu. Lékaři nejčastěji potvrzují vzorec pomocí denního záznamu závažnosti problémů vedeného během dvou cyklů.

Co zaznamenávat, každý den:

• Ohodnoťte každý příznak od 0 do 4, a to i ve dnech, kdy se cítíte naprosto v pořádku.
• Označte, které dny menstruujete.
• Samostatně ohodnoťte dopad na práci a na vaše nejbližší vztahy.
• Vyplňte to ve stejný den, místo abyste rekonstruovali týden v neděli.
• Oba kompletní cykly přineste na prohlídku.

Aplikace pro období, která pouze zaznamenává data cyklu, tuto práci neudělá, a neexistuje žádný krevní test, sken nebo jednorázový dotazník, který by diagnózu stanovil.

Zde je to, co vám většina stránek neřekne: dva cykly jsou zhruba dva měsíce hrozného pocitu, než máte důkaz, a to je skutečná cena. Lékař může léčit souběžný stav nebo zahájit léčbu dříve, pokud je postižení závažné, zatímco budete pokračovat ve sledování. Záznam je to, co to odlišuje od čtyř nebo pěti stavů, které to napodobují, takže se vyplatí vést ho tak jako tak.

PMDD s sebou nese reálné riziko sebevraždy, a to mění naléhavost

PMDD a sebevražedné myšlenky se vyskytují mnohem častěji, než naznačuje pověst tohoto stavu jako hormonální nepříjemnosti. Mezi 599 osobami s klinicky potvrzeným PMDD nahlásilo 79 % pasivní sebevražednou ideaci v životě a 28 % nahlásilo sebevražedný pokus v životě, což je zhruba 4krát vyšší riziko ideace a 7krát vyšší riziko pokusů ve srovnání s osobami bez tohoto stavu. Švédská populační studie zjistila téměř dvojnásobné riziko úmrtí sebevraždou. Asociace přetrvává i po úpravě o psychiatrickou komorbiditu (šance 2,22 pro ideaci, 2,27 pro plány, 2,10 pro pokusy), takže to není jen maskovaná deprese.

Volejte 911 nebo okamžitě jeďte na pohotovost, pokud:

• Máte sebevražedné myšlenky s plánem, úmyslem nebo přístupem k prostředkům.
• Jste se pokusili o sebevraždu.
• Během epizody hněvu máte myšlenky nebo plány ublížit někomu jinému.
• Máte halucinace, vážnou zmatenost nebo ztrátu kontaktu s realitou.
• Nedokážete se do začátku menstruace udržet v bezpečí.

Objednejte si návštěvu během příštího týdne, pokud:

• Máte pasivní sebevražedné myšlenky, které po začátku menstruace odezní.
• Sledovali jste dva cykly a příznaky narušují práci nebo vztahy.
• Máte v anamnéze jakýkoli sebevražedný pokus.
• Vaše příznaky se po začátku menstruace vůbec nezlepší.

Poraďte se s lékařem, než začnete, pokud: zvažujete SSRI nebo hormonální léčbu PMDD a již užíváte antidepresiva, máte bipolární poruchu nebo na ni rodinnou anamnézu, jste těhotná, kojíte nebo se snažíte otěhotnět, nebo máte migrénu s aurou, anamnézu srážlivosti krve, nebo kouříte a jste starší 35 let. Tyto poslední tři mění, které možnosti antikoncepce jsou bezpečné.

V USA provozuje linku 988 Suicide and Crisis Lifeline hovory a textové zprávy. V případě bezprostředního nebezpečí použijte 911 nebo nejbližší pohotovost. Nečekejte na další cyklus ani na běžnou schůzku.

Léčba PMDD funguje a SSRIs nemusí být užívány každý den

Léčba PMDD je skutečně účinná a dávkování se nepodobá léčbě deprese. Klinická doporučení ACOG č. 7 označují SSRIs za farmakologickou terapii první linie, uvádějí, že zlepšení nálady může nastat během několika dnů, a podporují buď nepřetržité dávkování, nebo dávkování omezené na luteální fázi.

Dávkování pouze během luteální fáze je část, kterou konkurenti vynechávají. V praxi to znamená zahájení SSRI asi 14 dní před očekávanou menstruací a ukončení při začátku menstruace, tedy zhruba polovinu měsíce na medikaci. Porovnejte to s depresí, kde se lék užívá denně a trvá čtyři až šest týdnů, než začne působit. Fluoxetin, sertralin a paroxetin s řízeným uvolňováním mají schválení FDA specificky pro PMDD a přibližně 60 % až 70 % pacientek na ně reaguje.

Hlavní alternativou je úplné potlačení ovulace, nejčastěji s kombinovanou perorální antikoncepcí s drospirenonem a ethinylestradiolem v režimu 24/4. Pokud chcete antikoncepci tak jako tak, je to často efektivnější první krok. Pokud ne, je přerušované SSRI obvykle méně invazivní intervencí.

V případě léčebně rezistentních případů mohou specialisté zkusit agonistu GnRH s estrogenovou a progestinovou přídavnou terapií, která chemicky zastaví cyklus a zároveň nahradí hormony potřebné k ochraně zdraví kostí a kardiovaskulárního systému. Odstranění vaječníků je poslední možností, zvažuje se pouze po úspěšné zkoušce GnRH, která prokázala, že odstranění cyklu problém skutečně vyřeší.

Kognitivně-behaviorální terapie, pravidelné aerobní cvičení, konzistentní spánek, vápník a omezení alkoholu a kofeinu pomáhají, ale v tomto rozsahu je považujte za doplňky, nikoliv za náhradu. A uvědomte si kompromisy: SSRI běžně způsobují nevolnost, sexuální vedlejší účinky a příznaky z vysazení při náhlém ukončení, proto sdělte předepisujícímu lékaři vše, co aktuálně užíváte.

Pokud máte data ze dvou cyklů a nemáte komu je ukázat, náhlá péče August za 39 $ online vás spojí s licencovaným lékařem v USA, který může zkontrolovat vaše sledované příznaky, zvážit jiné příčiny a rozhodnout, zda je předpis vhodný. Lékař o tom rozhodne, takže žádný předpis není zaručen a jednorázová návštěva nemůže nahradit dva cykly sledování, které stanoví diagnózu. Také to není vhodný nástroj pro sebevražednou krizi. K tomu použijte 988 nebo 911.

Často kladené otázky

Může PMDD začít později v životě nebo se zhoršit během perimenopauzy?

Někdy. Protože porucha odráží citlivost na hormonální změny, nikoliv na hladiny hormonů, širší a nepravidelnější výkyvy perimenopauzy mohou zintenzivnit příznaky ve vašich pozdních třicátých a čtyřicátých letech. Komplikací je, že cykly se stávají nepředvídatelnými, takže čistý luteální vzorec se rozostří a příznaky se nesprávně interpretují jako perimenopauzální změna nálady. Pokračujte ve sledování podle dat menstruace, nikoliv podle kalendářních týdnů.

Vrátí se moje PMDD, pokud přestanu užívat hormonální antikoncepci, kterou používám k jejímu zvládnutí?

Ano, obvykle. Potlačení ovulace kontroluje příznaky, dokud je užíváte, ale nemění základní citlivost mozku, takže příznaky se obvykle vrátí během jednoho až dvou cyklů po obnovení ovulace. Pokud přecházíte na otěhotnění nebo kvůli vedlejším účinkům, restartujte svůj denní záznam ve stejnou dobu. To poskytne vašemu lékaři aktuální údaje pro plánování dalšího kroku.

Je PMDD jen deprese nebo bipolární porucha, která se zhoršuje před menstruací?

Ne. Když se existující stav před menstruací zhorší, ale po menstruaci se nikdy zcela nezlepší, jedná se o premenstruální zhoršení (PME) a cílem léčby je základní porucha. Dysforická porucha vyžaduje období bez příznaků nebo s minimem příznaků po menstruaci. Toto rozlišení je hlavním důvodem, proč prospektivní sledování má větší význam než jakýkoli dotazník.

Vyléčí PMDD hysterektomie nebo odstranění vaječníků?

Někdy, za cenu. Odstranění vaječníků ukončí hormonální cykly a může ukončit příznaky, ale způsobuje chirurgickou menopauzu a obvykle vyžaduje následnou hormonální náhradu. Je to poslední možnost, vhodná pouze po zkoušce agonisty GnRH, která potvrdila, že zastavení cyklu vaše příznaky řeší. Hysterektomie, která ponechává vaječníky, nezastavuje hormonální cyklus.

PMDD někdy odezní sama od sebe?

Obvykle ne. Příznaky jsou poháněny ovulačním cyklem, takže mají tendenci přetrvávat, dokud cyklus neskončí, což pro většinu lidí znamená menopauzu. Závažnost se může rok od roku lišit v závislosti na stresu, spánku a životních okolnostech, což způsobuje, že klidné období působí jako uzdravení. Léčba, nikoliv čekání, je realistickou cestou, jak získat zpět ty dva týdny.

Závěr k PMDD

Jedná se o diagnostikovatelnou citlivost mozku na normální hormonální změny, nikoli o špatnou PMS, kterou je třeba snášet. Váš další krok dnes: zahajte denní záznam příznaků, veďte jej po dva celé cykly a poté jej přineste lékaři. SSRIs pomáhají přibližně 60 % až 70 % osob. Pokud máte sebevražedné myšlenky, volejte nebo pište na číslo 988 ihned.

Zřeknutí se odpovědnosti: Tento článek je pouze pro informační účely a nepředstavuje lékařskou radu. Vždy se poraďte s kvalifikovaným zdravotnickým pracovníkem pro diagnostiku a léčebná rozhodnutí. Pokud zažíváte lékařskou pohotovost, okamžitě zavolejte 911 nebo navštivte nejbližší pohotovost.