Medicinske Journaler: Hvad de indeholder, hvem der lovligt ejer dem, og hvordan du får din kopi

I de fleste stater ejer udbyderen eller faciliteten dine medicinske journaler, og du ejer informationen inde i dem. Derfor giver føderal lov dig ret til en kopi i stedet for den originale journal. En udbyder har generelt 30 dage til at handle på en skriftlig anmodning, og ubetalte regninger er ikke grundlag for afvisning.

• Journalen tilhører den, der har oprettet den. Informationen tilhører dig.
• HIPAA giver dig en håndhævelig ret til at inspicere og kopiere dit udpegede journalarkiv.
• Tredive dage til at svare, en 30-dages forlængelse med skriftlig meddelelse, 60 dage maksimalt.
• Gebyrer er begrænset til kopieringsarbejde, forsyninger og porto. Søgetid er ikke fakturerbar.
• Psykoterapi-noter og sagsakter er de primære ting, du ikke kan kræve.

Dine medicinske journaler er et juridisk dokument, ikke en mappe med noter

Den praktiske definition af medicinske journaler er denne: din journal er den dokumentation, klinikere opretter om din pleje, herunder besøgsnotater, diagnoser, medicin, testresultater og faktureringsoplysninger. HIPAAs operative term er det udpegede journalarkiv, som dækker journalen, faktureringsoptegnelser og kliniske laboratorie- og testresultater, der opbevares af en dækket udbyder eller sundhedsplan.

Bemærk, hvem forfatteren er. Den betydning af medicinske journaler, der forvirrer folk, er antagelsen om, at journalen er din, på samme måde som en dagbog er din. Det er det ikke. Den er skrevet af klinikere, om dig, som deres beretning om, hvad der skete.

En medicinsk journal tjener tre formål på én gang. Den sikrer kontinuitet i plejen fra en kliniker til den næste, den retfærdiggør det, der er faktureret, og den står som juridisk bevis for, hvad der blev gjort og hvornår. De sidste to er grunden til, at sundhedsjournaler skrives med lige så meget opmærksomhed på forsvarlighed som på klarhed.

Du ejer sandsynligvis ikke din medicinske journal, og det betyder næsten ingenting

Når folk spørger, hvem der ejer medicinske journaler, stiller de normalt det forkerte spørgsmål. Reglen på én sætning: du ejer informationen, udbyderen eller faciliteten ejer typisk den fysiske eller elektroniske journal, og det er præcis derfor, at føderal lov giver dig en kopi og aldrig den originale journal.

Der er ingen enkelt national ejerregel. Ifølge en analyse offentliggjort i Journal of Urgent Care Medicine har omkring 20 stater love, der tildeler journalen til udbyderen, New Hampshire er den eneste stat, hvis lov tildeler den til patienten, og ca. 29 eller 30 stater har ingen ejerskabslov overhovedet. Klinikere er heller ikke klare på det. I en lægeafstemning, der er citeret i den samme analyse, sagde 33 procent, at patienterne ejer journalerne, 65 procent sagde, at lægerne gør, og 2 procent sagde, at EHR-leverandøren gør.

Føderal vejledning undgår fuldstændig ejerskab. HealthIT.govs guide til at få og bruge dine sundhedsjournaler dækker kun din ret til at få adgang til, inspicere og kopiere. Den siger aldrig, at du ejer journalen.

Her er, hvad de fleste sider ikke vil fortælle dig: ejerskabsdebatten er en distraktion forklædt som et juridisk spørgsmål. Ejerskabet af journalen er fragmenteret statslig lov, der ikke ændrer noget, du kan handle på. Adgangsretten er føderal, ensartet og håndhævelig. Så stop med at spørge, hvem der ejer den, og begynd at spørge, hvordan du får den.

En komplet medicinsk journal har ti dele, herunder dem du aldrig ser

Komponenterne i medicinske journaler er mere forudsigelige, end de fleste patienter forventer. En komplet journal indeholder typisk identifikationsoplysninger, medicinsk historie, en aktuel liste over medicin og kosttilskud med doseringer, familie medicinsk historie, behandlings- og kirurgisk historie, forhåndsinstruktioner, laboratorie- og billedresultater, underskrevne samtykkeformularer, progressionsnotater og fakturerings- eller finansielle oplysninger. Det er konvention og branchepraksis, ikke en juridisk tjekliste.

MedlinePlus, i sin vejledning om personlige sundhedsjournaler, nævner de vigtigste punkter, der er værd at bekræfte er til stede og korrekte: navn, fødselsdato, blodtype, nød-kontakter, datoer og resultater af større tests og screeninger, større sygdomme og operationer med datoer, allergier, kroniske tilstande og familiehistorie.

Når din kopi ankommer, vil indtastningerne se forkortede ud. Et progressionsnotat kan lyde: "Pt præsenterer med 3 dages sygehistorie ondt i halsen, ingen hoste, febril til 101,2F. Hurtig strep negativ. Diagnostisk: viral faryngitis. Plan: understøttende behandling, kontakt igen, hvis symptomerne forværres." En laboratorielinje vil lyde: "Kalium 5,4 mmol/L (ref 3,5 til 5,1) H." Denne kortfattethed skyldes delvist, at noter ofte dikteres og skrives ind af en medicinsk transskriptionist, der arbejder ud fra skabeloner.

Læs dem alligevel, og læs først listen over medicin og allergier. Dem to er det, den næste kliniker stoler på uden at tjekke. Og husk, at historieafsnittet er bygget op ud fra, hvad du sagde ved besøget, så hvad du skal fortælle din læge, og hvor præcist du beskriver det, bliver den permanente version.

Papirjournal, EMR, EHR, PHR: kun én type er din at kontrollere

De typer af medicinske journaler, som patienter støder på, er fire, og de forveksles konstant.

EMR er også, hvor diktering lander efter medicinsk transskriptionssoftware eller en transskriptionist har behandlet den. En korrektion værd at foretage nu: et patientportal-login er et vindue ind til udbyderens sundhedsjournal, ikke din egen kopi. Hvis praksis skifter platform eller lukker, lukkes det vindue. Download eller eksporter det, der betyder noget.

Anmodning om dine journaler: fem trin og et 30-dages juridisk ur

At vide, hvordan man anmoder om sine medicinske journaler, er mest administrativt, ikke klinisk, og det kører på et juridisk ur.

1. Kontakt det rette kontor. Bed om afdelingen for medicinske journaler eller sundhedsinformationsstyring (HIM), ikke din kliniker. Klinikere behandler ikke frigivelser, og at dirigere det igennem dem tilføjer en uge.
2. Skriv det ned. Brug deres formular eller et dateret brev, der navngiver udbydere, datointervaller og journaltyper, du ønsker.
3. Angiv formatet. HealthIT.gov bekræfter, at journaler skal være tilgængelige som en papirkopi, en elektronisk fil eller et andet medie såsom røntgenbilleder.
4. Hold dem til 30 dage. En udbyder eller plan skal handle inden 30 dage efter modtagelse, med en 30-dages forlængelse tilladt, kun hvis der sendes skriftlig meddelelse om forsinkelsen og en færdiggørelsesdato inden for de første 30 dage. Seks dage er loftet.
5. Forvent et gebyr, men et begrænset et. Gebyrer er begrænset til rimelig, omkostningsbaseret arbejdskraft til kopiering, forsyninger og porto. Personalets tid brugt på at søge efter eller hente din fil kan ikke faktureres til dig.

Bevar en dateret kopi af anmodningen. Det er det, der starter uret, og det, der beviser, hvornår det startede. Og hvis nogen fortæller dig, at saldoen på din konto skal være ryddet først, er det forkert: du har ret til din journal selvom du skylder praksis penge.

Hvis du har brug for pleje, mens din journal stadig er undervejs, forbinder Augusts online akuttilbudsbesøg til $39 dig med en amerikansk-licenseret kliniker, der evaluerer dine symptomer og beslutter, om en recept er passende. Vær klar over begrænsningen: et telemedicinsk besøg kan ikke hente, frigive, ændre eller fremskynde journaler, der opbevares af en anden udbyder. Den anmodning skal stadig sendes til HIM-afdelingen.

Nogle patientjournaler er utilgængelige, og nogle gange inkluderer det din barns

To kategorier af patientjournaler ligger uden for adgangsretten, og begge er smallere, end personalet ofte påstår. Psykoterapi-noter, hvilket betyder en klinikers private sessionsnoter, der opbevares fysisk eller elektronisk adskilt fra resten af journalen, er undtaget. Det samme er information samlet i rimelig forventning om en retssag.

Lad ikke det strække sig. Almindelige mental sundhedsbehandlingsjournaler, herunder medicin, diagnoser, start- og slutdatoer samt antal sessioner, er en del af din journal, og du kan få dem. Kun de separat opbevarede procesnoter er beskyttet.

Forældre er generelt en mindreåriges personlige repræsentant og kan få adgang til barnets journal. American Academy of Pediatrics skitserer undtagelserne: når den mindreårige lovligt kan give samtykke til den pleje alene, som med visse reproduktive eller mental sundhedstjenester, når plejen var retsdirektiv, eller når forælderen indvilligede i et fortroligt kliniker-barn-forhold. En læge kan også nægte adgang, hvor der mistænkes misbrug eller forsømmelse.

Hvis en udbyder trækker tiden med dine sundhedsjournaler, kan det være ulovligt

Forsinkelse er nu reguleret adfærd, ikke bare dårlig service. Under 21st Century Cures Act informationsblokeringsreglen er udbydere generelt forbudt bevidst og urimeligt at forstyrre adgangen til elektronisk sundhedsinformation, herunder kliniske noter og testresultater, medmindre en specifik undtagelse i 45 CFR Del 171 gælder.

Den praktiske mur, patienter rammer, er et platformproblem. Som Journal of Urgent Care Medicine har beskrevet for praksisledere, kan adgangen gå i stå, når en klinik lukker eller falder i en faktureringsstrid med sin EHR-leverandør, fordi leverandøren, ikke klinikeren, kontrollerer kontakten. Din ret forsvinder ikke på grund af en kontrakt, du ikke er part i. Eskaler.

Hvis du er dækket af Medicare Advantage, Medicaid, CHIP eller en ACA-markedspladsplan, kræver CMS's Interoperabilitet og Patientadgangs endelige regel, at din plan leverer elektronisk adgang til krav- og sundhedsdata via en standardbaseret Patient Access API, normalt via en smartphone-app. Det er en anden vej til meget af de samme data.

Når der er behov for eskalering, indgiv en HIPAA-klage til HHS Office for Civil Rights, eller rapporter informationsblokering via ONCs portal. Dette er vigtigt, fordi HIPAA ikke har en privat ret til handling. Du kan ikke sagsøge en udbyder under den selv, så klagemekanismen er den håndhævelsesmekanisme, du faktisk har.

Ofte stillede spørgsmål

Siger HIPAA, hvor længe en udbyder skal opbevare mine journaler?

Nej. HIPAA fastsætter ingen opbevaringsperiode for patientjournaler. Hvor længe en klinik opbevarer din fil, reguleres af statens lovgivning og praksis egen politik, hvilket er grunden til, at svaret varierer efter stat og facilitet. Seksinårs-reglen, som folk citerer, gælder for en dækket enheds egen overholdelsesdokumentation, ikke for din journal. Spørg HIM-afdelingen om deres opbevaringsplan.

Kan jeg rette en fejl i min medicinske journal?

Ja. Du kan anmode om en ændring i henhold til 45 CFR 164.526, og udbyderen skal svare. De har lov til at afvise den, for eksempel hvis de ikke har oprettet indtastningen, eller mener, at den er korrekt og fuldstændig. Hvis de afviser, har du ret til at indgive en skriftlig uenighedserklæring, som derefter følger med den omstridte indtastning.

Kan jeg stadig få mine journaler, hvis min læge gik på pension, eller klinikken lukkede?

Normalt ja. Lukkede klinikker forventes at arrangere forvaring, så filen ligger typisk hos en anden kliniker, et arkivfirma eller en købende klinik. Start med dit statslige lægeforbund, som ofte ved, hvem der overtog forvaringen, derefter sundhedsministeriet. Hvis praksis brugte en ekstern EHR-leverandør, kan den leverandør stadig have dataene.

Skal jeg fortælle kontoret, hvorfor jeg vil have mine journaler?

Nej. En udbyder kan ikke gøre en forklaring til en betingelse for frigivelse. Personalet kan spørge uformelt, og du kan høfligt afvise. Hvad de med rette kan kræve, er en skriftlig, underskrevet anmodning, der identificerer dig, det materiale, du ønsker, og hvor det skal sendes hen, samt rimelig identitetsverifikation, før noget bliver udleveret.

Kan min arbejdsgiver se mine medicinske journaler?

Normalt ikke. HIPAA binder sundhedsplaner, clearinghuse og udbydere, ikke arbejdsgivere, der agerer som arbejdsgivere, så filer, som din arbejdsgiver opbevarer som en del af din ansættelsesjournal, ligger stort set uden for den. Din arbejdsgiver kan ikke trække din journal fra din læge uden din skriftlige godkendelse. Hvis du indgiver en arbejdsulykke- eller invaliditetspåstand, vil du sandsynligvis blive bedt om at underskrive en.

Kan min ægtefælle eller voksne barn anmode om mine journaler for mig?

Nogle gange. En person med juridisk bemyndigelse til at handle på dine vegne, såsom en sundhedsmæssig fuldmagt eller en værge, er din personlige repræsentant og kan anmode om filen direkte. Enhver anden, herunder en ægtefælle, har brug for en underskrevet HIPAA-godkendelse, der navngiver dem og specificerer, hvad der må frigives. Underskriv en på forhånd, hvis du ønsker hjælp til at håndtere dette.

Konklusionen: ejerskab er uklart, men dine adgangsrettigheder er ikke

Udbyderen ejer normalt journalen. Du ejer informationen i den og en håndhævelig føderal ret til en kopi. Tre tal bærer resten: 30 dage til at svare, 60 dage maksimalt med skriftlig meddelelse, og gebyrer begrænset til kopieringsarbejde, forsyninger og porto. Anmod om en fuld kopi af dine medicinske journaler nu, før en akutafdeling eller en ny klinikers indskrivningsskranke gør det presserende.

Ansvarsfraskrivelse: Denne artikel er kun til informationsformål og udgør ikke medicinsk rådgivning. Konsulter altid en kvalificeret sundhedsudbyder for diagnose- og behandlingsbeslutninger. Hvis du oplever en medicinsk nødsituation, skal du ringe 911 eller gå til den nærmeste akutafdeling øjeblikkeligt.