Medizinische Unterlagen: Was darin enthalten ist, wem sie rechtlich gehören und wie Sie eine Kopie erhalten

In den meisten Bundesstaaten gehören Ihre medizinischen Unterlagen dem Anbieter oder der Einrichtung, und Sie gehören die darin enthaltenen Informationen. Deshalb gibt Ihnen das Bundesrecht das Recht auf eine Kopie und nicht auf die Originalakte. Ein Anbieter hat in der Regel 30 Tage Zeit, um auf eine schriftliche Anfrage zu reagieren, und unbezahlte Rechnungen sind kein Grund für eine Ablehnung.

• Die Akte gehört demjenigen, der sie erstellt hat. Die Informationen gehören Ihnen.
• HIPAA gibt Ihnen ein durchsetzbares Recht, Ihre bezeichnete Datensatzsammlung einzusehen und zu kopieren.
• Dreißig Tage zur Beantwortung, eine 30-tägige Verlängerung mit schriftlicher Mitteilung, maximal 60 Tage.
• Gebühren sind auf Arbeitsaufwand für das Kopieren, Material und Porto begrenzt. Suchzeit ist nicht abrechenbar.
• Psychotherapie-Notizen und Gerichtsakten sind die Hauptdinge, die Sie nicht verlangen können.

Ihre medizinischen Unterlagen sind ein juristisches Dokument, keine Notizsammlung

Die praktische Definition von medizinischen Unterlagen lautet: Ihre Akte ist die Dokumentation, die Kliniker über Ihre Behandlung erstellen, einschließlich Besuchsnotizen, Diagnosen, Medikamenten, Testergebnissen und Abrechnungsinformationen. Der operative Begriff von HIPAA ist die designated record set (bezeichnete Datensatzsammlung), die die Akte, Abrechnungsunterlagen und klinischen Labor- und Testergebnisse umfasst, die von einem abgedeckten Anbieter oder einer Krankenkasse geführt werden.

Beachten Sie, wer der Autor ist. Die Bedeutung von medizinischen Unterlagen, die die Leute verwirrt, ist die Annahme, dass die Akte Ihnen gehört, so wie ein Tagebuch Ihnen gehört. Das ist nicht der Fall. Sie wird von Klinikern über Sie geschrieben, als deren Bericht über das Geschehene.

Eine medizinische Akte erfüllt drei Funktionen gleichzeitig. Sie gewährleistet die Kontinuität der Versorgung von einem Kliniker zum nächsten, sie rechtfertigt die abgerechneten Leistungen und sie dient als rechtlicher Beweis dafür, was wann getan wurde. Die beiden letztgenannten Punkte sind der Grund, warum Gesundheitsakten mit ebenso viel Aufmerksamkeit auf Abwehrfähigkeit wie auf Klarheit verfasst werden.

Sie besitzen Ihre medizinische Akte wahrscheinlich nicht, und das spielt kaum eine Rolle

Wenn Leute fragen, wem medizinische Unterlagen gehören, stellen sie meist die falsche Frage. Die Ein-Satz-Regel: Ihnen gehören die Informationen, dem Anbieter oder der Einrichtung gehört in der Regel die physische oder elektronische Akte, und genau deshalb gibt Ihnen das Bundesgesetz eine Kopie und niemals die Originalakte.

Es gibt keine einheitliche nationale Eigentumsregel. Laut einer Analyse, die im Journal of Urgent Care Medicine veröffentlicht wurde, haben etwa 20 Bundesstaaten Gesetze, die die Akte dem Anbieter zuordnen, New Hampshire ist der einzige Bundesstaat, dessen Gesetz sie dem Patienten zuordnet, und etwa 29 oder 30 Bundesstaaten haben kein Eigentumsgesetz. Kliniker sind sich dessen auch nicht sicher. In einer Arztumfrage, die in derselben Analyse zitiert wurde, sagten 33 Prozent, dass Patienten die Unterlagen besitzen, 65 Prozent sagten, dass Ärzte sie besitzen, und 2 Prozent sagten, dass der EHR-Anbieter sie besitzt.

Die Bundesbehörde umgeht den Titel vollständig. Der Leitfaden von HealthIT.gov zum Erhalt und zur Nutzung Ihrer Gesundheitsunterlagen behandelt nur Ihr Recht auf Zugang, Einsicht und Kopie. Es wird nie gesagt, dass Sie die Akte besitzen.

Hier ist, was die meisten Seiten Ihnen nicht sagen werden: Die Eigentumsdebatte ist eine Ablenkung, die als Rechtsfrage getarnt ist. Der Titel der Akte ist fragmentiertes Landesrecht, das nichts ändert, auf das Sie reagieren können. Das Zugangsrecht ist bundesweit, einheitlich und durchsetzbar. Hören Sie also auf zu fragen, wem sie gehört, und fangen Sie an zu fragen, wie Sie sie bekommen.

Eine vollständige medizinische Akte hat zehn Teile, einschließlich derer, die Sie nie sehen

Die Bestandteile medizinischer Unterlagen sind vorhersehbarer, als die meisten Patienten erwarten. Eine vollständige Akte umfasst in der Regel Identifikationsinformationen, medizinische Vorgeschichte, eine aktuelle Liste von Medikamenten und Nahrungsergänzungsmitteln mit Dosierungen, familiäre Krankengeschichte, Behandlungs- und Operationshistorie, Patientenverfügungen, Labor- und bildgebende Ergebnisse, unterzeichnete Einverständniserklärungen, Fortschrittsnotizen und Abrechnungs- oder Finanzinformationen. Das ist Konvention und Industriepraxis, keine rechtliche Checkliste.

MedlinePlus nennt in seinem Leitfaden zu persönlichen Gesundheitsakten die wesentlichen Punkte, die bestätigt werden sollten: Name, Geburtsdatum, Blutgruppe, Notfallkontakte, Daten und Ergebnisse wichtiger Tests und Screenings, wichtige Krankheiten und Operationen mit Daten, Allergien, chronische Erkrankungen und familiäre Vorgeschichte.

Wenn Ihre Kopie eintrifft, werden die Einträge knapp aussehen. Eine Fortschrittsnotiz könnte lauten: "Pt präsentiert sich mit 3-tägiger Vorgeschichte von Halsschmerzen, kein Husten, Fieber bis 101,2 F. Schneller Strep-Test negativ. Diagnose: virale Pharyngitis. Plan: unterstützende Behandlung, Wiedervorstellung bei Verschlimmerung der Symptome." Eine Laborzeile wird lauten: "Kalium 5,4 mmol/L (Referenz 3,5 bis 5,1) H." Diese Kürze ist teilweise darauf zurückzuführen, dass Notizen oft diktiert und von einem medizinischen Transkriptionisten, der mit Vorlagen arbeitet, abgetippt werden.

Lesen Sie sie trotzdem und lesen Sie zuerst die Medikamenten- und Allergielisten. Diesen beiden vertraut der nächste Kliniker ohne Überprüfung. Und denken Sie daran, dass der Anamneseteil aus dem aufgebaut ist, was Sie beim Besuch gesagt haben, so dass was Sie Ihrem Arzt erzählen und wie präzise Sie es beschreiben, zur permanenten Version wird.

Papierakte, EMR, EHR, PHR: Nur eine Art gehört Ihnen zur Kontrolle

Die Arten von medizinischen Unterlagen, auf die Patienten stoßen, sind vier, und sie werden ständig vermischt.

Das EMR ist auch der Ort, an dem Diktate nach der Verarbeitung durch medizinische Transkriptionssoftware oder einen Transkriptionisten landen. Eine Korrektur, die jetzt erwähnenswert ist: Ein Login für das Patientenportal ist ein Fenster in die Gesundheitsakte des Anbieters, nicht Ihre eigene Kopie. Wenn die Praxis die Plattform wechselt oder schließt, schließt sich dieses Fenster. Laden Sie herunter oder exportieren Sie, was wichtig ist.

Anforderung Ihrer Unterlagen: Fünf Schritte und eine 30-Tage-Rechtsfrist

Zu wissen, wie man seine medizinischen Unterlagen anfordert, ist größtenteils administrativ, nicht klinisch, und es läuft nach einer rechtlichen Frist.

1. Kontaktieren Sie das richtige Büro. Fordern Sie die Abteilung für medizinische Unterlagen oder Gesundheitsmanagement (HIM) an, nicht Ihren Kliniker. Kliniker bearbeiten keine Freigaben und die Weiterleitung über sie hinaus verzögert sich um eine Woche.
2. Schriftlich festhalten. Verwenden Sie deren Formular oder einen datierten Brief, der die Anbieter, Datumsbereiche und Aktenarten, die Sie wünschen, auflistet.
3. Geben Sie das Format an. HealthIT.gov bestätigt, dass Unterlagen als Papierkopie, elektronische Datei oder andere Medien wie Röntgenbilder erhältlich sein müssen.
4. Halten Sie sich an 30 Tage. Ein Anbieter oder Plan muss innerhalb von 30 Tagen nach Eingang reagieren, mit einer möglichen Verlängerung von 30 Tagen, nur wenn eine schriftliche Mitteilung über die Verzögerung und ein Fertigstellungsdatum innerhalb der ersten 30 Tage erfolgen. Sechzig Tage sind die Obergrenze.
5. Rechnen Sie mit einer Gebühr, aber einer begrenzten. Die Gebühren sind begrenzt auf angemessene, kostenbasierte Arbeitsaufwände für Kopieren, Material und Porto. Die Zeit des Personals für die Suche oder Abholung Ihrer Akte ist Ihnen nicht in Rechnung zu stellen.

Bewahren Sie eine datierte Kopie der Anfrage auf. Sie ist es, die die Uhr in Gang setzt und beweist, wann sie begonnen hat. Und wenn Ihnen jemand sagt, dass der Saldo auf Ihrem Konto zuerst ausgeglichen werden muss, ist das falsch: Sie haben Anspruch auf Ihre Akte auch wenn Sie der Praxis Geld schulden.

Wenn Sie während des Transports Ihrer Akte Pflege benötigen, verbindet Sie Augusts Online-Notfallversorgung für 39 $ mit einem in den USA lizenzierten Kliniker, der Ihre Symptome beurteilt und entscheidet, ob ein Rezept angemessen ist. Seien Sie sich der Einschränkung bewusst: Ein Telemedizin-Besuch kann keine Unterlagen abrufen, freigeben, ändern oder beschleunigen, die von einem anderen Anbieter aufbewahrt werden. Diese Anfrage muss immer noch an die HIM-Abteilung gerichtet werden.

Einige Patientenakten sind nicht zugänglich, und manchmal gehört dazu auch die Ihres Kindes

Zwei Kategorien von Patientenakten fallen außerhalb des Zugangsrechts, und beide sind enger gefasst, als das Personal oft behauptet. Psychotherapie-Notizen, d. h. die privaten Sitzungsnotizen eines Klinikers, die physisch oder elektronisch getrennt vom Rest der Akte aufbewahrt werden, sind ausgeschlossen. Ebenso Informationen, die in angemessener Erwartung eines Gerichtsverfahrens zusammengestellt wurden.

Lassen Sie sich davon nicht täuschen. Gewöhnliche psychische Behandlungsunterlagen, einschließlich Medikamente, Diagnosen, Start- und Enddaten sowie Sitzungsanzahlen, sind Teil Ihrer Akte und Sie können sie erhalten. Nur die separat aufbewahrten Prozessnotizen sind geschützt.

Eltern sind im Allgemeinen der gesetzliche Vertreter eines Minderjährigen und können auf die Akte des Kindes zugreifen. Die American Academy of Pediatrics legt die Ausnahmen dar: wenn der Minderjährige selbst rechtlich einwilligen kann, wie bei bestimmten reproduktiven oder psychischen Gesundheitsdiensten, wenn die Behandlung gerichtlich angeordnet wurde oder wenn die Eltern einer vertraulichen Beziehung zwischen Kliniker und Kind zugestimmt haben. Ein Arzt kann den Zugang auch verweigern, wenn Missbrauch oder Vernachlässigung vermutet wird.

Wenn ein Anbieter bei Ihren Gesundheitsunterlagen zögert, kann das illegal sein

Verzögerung ist jetzt eine regulierte Praxis, nicht nur schlechter Service. Nach der Regel zur Verhinderung der Informationsweitergabe im Rahmen des 21st Century Cures Act sind Anbieter im Allgemeinen daran gehindert, den Zugang zu elektronischen Gesundheitsinformationen, einschließlich klinischer Notizen und Testergebnissen, wissentlich und unangemessen zu behindern, es sei denn, eine spezifische Ausnahme gemäß 45 CFR Teil 171 gilt.

Die praktische Hürde, auf die Patienten stoßen, ist ein Plattformproblem. Wie im Journal of Urgent Care Medicine für Praxismanager beschrieben, kann der Zugang ins Stocken geraten, wenn eine Klinik schließt oder in einen Abreitungsstreit mit ihrem EHR-Anbieter gerät, da der Anbieter und nicht der Kliniker die Kontrolle über den Schalter hat. Ihr Recht verfällt nicht aufgrund eines Vertrags, dem Sie nicht beigetreten sind. Eskalieren Sie.

Wenn Sie von Medicare Advantage, Medicaid, CHIP oder einem Plan auf dem ACA-Marktplatz abgedeckt sind, verlangt die Interoperability and Patient Access-Endverordnung des CMS, dass Ihr Plan über eine standardbasierte Patient Access API, normalerweise über eine Smartphone-App, elektronischen Zugang zu Abrechnungs- und Gesundheitsdaten bietet. Dies ist ein zweiter Weg zu vielen der gleichen Daten.

Wenn eine Eskalation erforderlich ist, reichen Sie eine HIPAA-Beschwerde beim HHS Office for Civil Rights ein oder melden Sie Informationsblockaden über das Portal der ONC. Dies ist wichtig, da HIPAA kein privates Klagerecht vorsieht. Sie können einen Anbieter unter HIPAA nicht selbst verklagen, daher ist der Beschwerdeweg der Durchsetzungsmechanismus, den Sie tatsächlich haben.

Häufig gestellte Fragen

Sagt HIPAA, wie lange ein Anbieter meine Unterlagen aufbewahren muss?

Nein. HIPAA legt keine Aufbewahrungsfrist für Patientenakten fest. Wie lange eine Klinik Ihre Akte aufbewahrt, wird durch das Recht des Staates und die eigene Richtlinie der Praxis geregelt, weshalb die Antwort je nach Staat und Einrichtung variiert. Die von Leuten zitierte sechsjährige Bundesregel gilt für die eigene Compliance-Dokumentation eines abgedeckten Unternehmens, nicht für Ihre Akte. Fragen Sie die HIM-Abteilung nach deren Aufbewahrungsplan.

Kann ich einen Fehler in meinen medizinischen Unterlagen korrigieren lassen?

Ja. Sie können eine Änderung gemäß 45 CFR 164.526 beantragen, und der Anbieter muss darauf reagieren. Sie dürfen die Änderung ablehnen, zum Beispiel wenn sie den Eintrag nicht erstellt haben oder glauben, dass er korrekt und vollständig ist. Wenn sie ablehnen, haben Sie das Recht, eine schriftliche Erklärung des Widerspruchs einzureichen, die dann zusammen mit dem beanstandeten Eintrag weitergegeben wird.

Kann ich meine Unterlagen trotzdem erhalten, wenn mein Arzt in den Ruhestand gegangen ist oder die Praxis geschlossen wurde?

Normalerweise ja. Schließende Praxen müssen die Verwahrung arrangieren, so dass die Akte in der Regel bei einem anderen Kliniker, einem Aktenunternehmen oder einer erwerbenden Praxis liegt. Beginnen Sie bei Ihrer staatlichen Ärztekammer, die oft weiß, wer die Obhut übernommen hat, dann beim staatlichen Gesundheitsministerium. Wenn die Praxis einen externen EHR-Anbieter genutzt hat, hält dieser Anbieter die Daten möglicherweise noch vor.

Muss ich dem Büro mitteilen, warum ich meine Unterlagen haben möchte?

Nein. Ein Anbieter kann eine Erklärung nicht zur Bedingung für die Herausgabe machen. Das Personal kann es im Gespräch fragen, und Sie können höflich ablehnen. Was sie rechtmäßig verlangen können, ist eine schriftliche, unterschriebene Anfrage, die Sie identifiziert, das gewünschte Material und wohin es gesendet werden soll, sowie eine angemessene Identitätsprüfung, bevor etwas ausgehändigt wird.

Kann mein Arbeitgeber meine medizinischen Unterlagen einsehen?

Normalerweise nicht. HIPAA bindet Krankenkassen, Clearinghouses und Anbieter, nicht Arbeitgeber, die als Arbeitgeber handeln, so dass Akten, die Ihr Arbeitgeber im Rahmen Ihrer Personalakte aufbewahrt, größtenteils außerhalb davon liegen. Ihr Arbeitgeber kann Ihre Akte nicht ohne Ihre schriftliche Genehmigung von Ihrem Arzt abrufen. Wenn Sie einen Antrag auf Arbeitsunfallversicherung oder Erwerbsminderungsrente stellen, werden Sie wahrscheinlich aufgefordert, eine zu unterschreiben.

Kann mein Ehepartner oder erwachsenes Kind meine Unterlagen für mich anfordern?

Manchmal. Jemand mit der rechtlichen Befugnis, für Sie zu handeln, wie z. B. eine Gesundheitsvollmacht oder ein Vormund, ist Ihr persönlicher Vertreter und kann die Akte direkt anfordern. Jede andere Person, einschließlich eines Ehepartners, benötigt eine unterzeichnete HIPAA-Genehmigung, die sie benennt und angibt, was freigegeben werden darf. Unterschreiben Sie eine im Voraus, wenn Sie Hilfe bei der Verwaltung wünschen.

Das Fazit: Eigentum ist unklar, aber Ihre Zugangsrechte nicht

Der Anbieter besitzt in der Regel die Akte. Ihnen gehören die Informationen darin und ein durchsetzbares Bundesrecht auf eine Kopie. Drei Zahlen tragen den Rest: 30 Tage zur Beantwortung, 60 Tage maximal mit schriftlicher Mitteilung und Gebühren beschränkt auf Arbeitsaufwand für Kopieren, Material und Porto. Fordern Sie jetzt eine vollständige Kopie Ihrer medizinischen Unterlagen an, bevor eine Notaufnahme oder die Aufnahme einer neuen Ärztin/eines neuen Arztes sie dringend erforderlich macht.

Haftungsausschluss: Dieser Artikel dient nur zu Informationszwecken und stellt keine medizinische Beratung dar. Konsultieren Sie immer einen qualifizierten Gesundheitsdienstleister für Diagnose- und Behandlungsentscheidungen. Wenn Sie sich in einem medizinischen Notfall befinden, rufen Sie 112 an oder begeben Sie sich sofort in die nächste Notaufnahme.