Registros Médicos: Qué Contienen, Quién Legalmente los Posee y Cómo Obtener una Copia

En la mayoría de los estados, el proveedor o centro de salud es el propietario de sus registros médicos, y usted es el propietario de la información que contienen. Es por eso que la ley federal le otorga el derecho a una copia en lugar del historial original. Un proveedor generalmente tiene 30 días para responder a una solicitud por escrito, y las facturas impagas no son motivo de denegación.

• El historial pertenece a quien lo creó. La información le pertenece a usted.
• HIPAA le otorga un derecho exigible a inspeccionar y copiar su conjunto de registros designado.
• Treinta días para responder, una extensión de 30 días con notificación por escrito, 60 días como máximo.
• Las tarifas están limitadas a la mano de obra de copia, suministros y franqueo. El tiempo de búsqueda no es facturable.
• Las notas de psicoterapia y los expedientes de litigio son las principales cosas que no puede exigir.

Sus registros médicos son un documento legal, no una carpeta de notas

La definición práctica de registros médicos es esta: su historial es la documentación que los médicos crean sobre su atención, incluidas notas de visitas, diagnósticos, medicamentos, resultados de pruebas e información de facturación. El término operativo de HIPAA es el conjunto de registros designado, que cubre el historial, los registros de facturación y los resultados de laboratorio y pruebas clínicas en poder de un proveedor cubierto o un plan de salud.

Observe quién es el autor. El significado de registros médicos que confunde a la gente es la suposición de que el registro es suyo de la misma manera que un diario es suyo. No lo es. Está escrito por médicos, sobre usted, como su relato de lo que sucedió.

Un registro médico cumple tres funciones a la vez. Transmite la continuidad de la atención de un médico a otro, justifica lo que se facturó y sirve como evidencia legal de lo que se hizo y cuándo. Estos dos últimos son la razón por la que los registros de salud se escriben con tanta atención a la defensa como a la claridad.

Probablemente no sea el propietario de su registro médico, y apenas importa

Cuando las personas preguntan quién es el propietario de los registros médicos, generalmente hacen la pregunta equivocada. La regla de una oración: usted posee la información, el proveedor o la instalación generalmente posee el registro físico o electrónico, y esa es exactamente la razón por la que la ley federal le otorga una copia y nunca el historial original.

No existe una regla única de propiedad a nivel nacional. Según un análisis publicado en el Journal of Urgent Care Medicine, aproximadamente 20 estados tienen estatutos que asignan el registro al proveedor, New Hampshire es el único estado cuya ley lo asigna al paciente, y aproximadamente 29 o 30 estados no tienen ningún estatuto de propiedad. Los médicos tampoco tienen claro esto. En una encuesta a médicos citada en ese mismo análisis, el 33 por ciento dijo que los pacientes son dueños de los registros, el 65 por ciento dijo que los médicos lo son, y el 2 por ciento dijo que el proveedor de EHR lo es.

La guía federal evita por completo el título. La guía de HealthIT.gov para obtener y usar sus registros de salud solo cubre su derecho a acceder, inspeccionar y copiar. Nunca dice que usted es el propietario del registro.

Esto es lo que la mayoría de las páginas no le dirán: el debate sobre la propiedad es una distracción disfrazada de pregunta legal. El título del historial es una ley estatal fragmentada que no cambia nada sobre lo que usted puede actuar. El derecho de acceso es federal, uniforme y exigible. Así que deje de preguntar quién es el propietario y empiece a preguntar cómo conseguirlo.

Un registro médico completo tiene diez partes, incluidas algunas que usted nunca ve

Los componentes de los registros médicos son más predecibles de lo que la mayoría de los pacientes esperan. Un historial completo generalmente incluye información de identificación, historial médico, una lista actual de medicamentos y suplementos con dosis, historial médico familiar, historial de tratamiento y quirúrgico, directivas anticipadas, resultados de laboratorio e imágenes, formularios de consentimiento firmados, notas de progreso e información de facturación o financiera. Esa es la convención y la práctica de la industria, no una lista de verificación legal.

MedlinePlus, en su guía sobre registros de salud personales, nombra los elementos esenciales que vale la pena confirmar que estén presentes y sean correctos: nombre, fecha de nacimiento, tipo de sangre, contactos de emergencia, fechas y resultados de pruebas y exámenes importantes, enfermedades y cirugías importantes con fechas, alergias, afecciones crónicas e historial familiar.

Cuando llegue su copia, las entradas parecerán cortadas. Una nota de progreso puede decir: "El paciente se presenta con historial de 3 días de dolor de garganta, sin tos, febril hasta 101.2F. Prueba rápida de estreptococos negativa. Dx: faringitis viral. Plan: cuidados de apoyo, volver a consulta si los síntomas empeoran". Una línea de laboratorio dirá: "Potasio 5.4 mmol/L (ref 3.5 a 5.1) H". Esa brevedad se debe en parte a que las notas a menudo son dictadas y escritas por un transcriptor médico que trabaja a partir de plantillas.

Léalas de todos modos, y lea primero las listas de medicamentos y alergias. Esas dos son las que el próximo médico confía sin verificar. Y recuerde que la sección de historial se basa en lo que usted dijo en la visita, por lo que qué decirle a su médico, y cuán precisamente lo describe, se convierte en la versión permanente.

Historial en papel, EMR, EHR, PHR: solo un tipo es suyo para controlar

Los tipos de registros médicos que encuentran los pacientes son cuatro, y se confunden constantemente.

El EMR es también donde aterriza la dictado después de que el software de transcripción médica o un transcriptor lo ha procesado. Una corrección que vale la pena hacer ahora: el inicio de sesión en un portal del paciente es una ventana al registro de salud del proveedor, no su propia copia. Si el consultorio cambia de plataforma o cierra, esa ventana se cierra. Descargue o exporte lo que le importa.

Solicitud de sus registros: cinco pasos y un reloj legal de 30 días

Saber cómo solicitar sus registros médicos es principalmente administrativo, no clínico, y funciona con un reloj legal.

1. Contacte la oficina correcta. Pida el departamento de registros médicos o de gestión de información de salud (HIM), no a su médico. Los médicos no procesan las autorizaciones y pasarlo por ellos agrega una semana.
2. Póngalo por escrito. Utilice su formulario o una carta fechada que nombre a los proveedores, los rangos de fechas y los tipos de registros que desea.
3. Indique el formato. HealthIT.gov confirma que los registros deben estar disponibles como copia en papel, archivo electrónico u otro medio como imágenes de rayos X.
4. Exija los 30 días. Un proveedor o plan debe actuar dentro de los 30 días posteriores a la recepción, con una extensión de 30 días permitida solo si envía una notificación por escrito del retraso y una fecha de finalización dentro de esos primeros 30 días. Sesenta días es el límite.
5. Espere una tarifa, pero una tarifa limitada. Los cargos se limitan a mano de obra razonable basada en costos para copias, suministros y franqueo. El tiempo del personal dedicado a buscar o recuperar su historial no se le puede facturar.

Conserve una copia fechada de la solicitud. Es lo que inicia el reloj y lo que demuestra cuándo comenzó. Y si alguien le dice que el saldo de su cuenta debe liquidarse primero, eso está mal: usted tiene derecho a su historial incluso si le debe dinero al consultorio.

Si necesita atención médica mientras su historial aún está en tránsito, la visita de atención urgente en línea de $39 de August lo conecta con un médico con licencia en EE. UU. que evalúa sus síntomas y decide si un medicamento recetado es apropiado. Sea claro sobre el límite: una visita de telesalud no puede recuperar, liberar, modificar o acelerar los registros en poder de otro proveedor. Esa solicitud aún debe dirigirse al departamento de HIM.

Algunos registros de pacientes están fuera de alcance, y a veces eso incluye los de su hijo

Dos categorías de registros de pacientes están fuera del derecho de acceso, y ambas son más limitadas de lo que el personal suele afirmar. Las notas de psicoterapia, es decir, las notas privadas de la sesión de un médico que se mantienen física o electrónicamente separadas del resto del historial, están excluidas. También lo está la información recopilada en previsión razonable de un proceso legal.

No permita que eso se extienda. Los registros ordinarios de tratamiento de salud mental, incluidos los medicamentos, los diagnósticos, las fechas de inicio y fin, y el número de sesiones, forman parte de su historial y puede obtenerlos. Solo las notas de proceso mantenidas por separado están protegidas.

Los padres son generalmente el representante personal de un menor y pueden acceder al historial del niño. La Academia Estadounidense de Pediatría establece las excepciones: cuando el menor puede consentir legalmente esa atención por sí solo, como con algunos servicios reproductivos o de salud mental, cuando la atención fue dirigida por un tribunal, o cuando el padre acordó una relación confidencial entre médico y niño. Un médico también puede negar el acceso donde se sospeche abuso o negligencia.

Si un proveedor se demora con sus registros de salud, eso puede ser ilegal

La demora ahora es una conducta regulada, no solo un mal servicio. Según la regla de bloqueo de información de la Ley de Curas del Siglo XXI, los proveedores tienen prohibido, en general, interferir a sabiendas e irrazonablemente con el acceso a la información electrónica de salud, incluidas las notas clínicas y los resultados de pruebas, a menos que se aplique una excepción específica en 45 CFR Parte 171.

El obstáculo práctico que encuentran los pacientes es un problema de plataforma. Como ha descrito el Journal of Urgent Care Medicine para los administradores de consultorios, el acceso puede detenerse cuando una clínica cierra o entra en una disputa de facturación con su proveedor de EHR, porque el proveedor, no el médico, controla el interruptor. Su derecho no se evapora debido a un contrato del que usted no es parte. Escalar.

Si está cubierto por Medicare Advantage, Medicaid, CHIP o un plan del mercado de la ACA, la regla final de Interoperabilidad y Acceso del Paciente de CMS requiere que su plan proporcione acceso electrónico a los datos de reclamaciones y de salud a través de una API de Acceso del Paciente basada en estándares, generalmente a través de una aplicación para teléfonos inteligentes. Esa es una segunda ruta para acceder a gran parte de los mismos datos.

Cuando se necesita escalar, presente una queja de HIPAA ante la Oficina de Derechos Civiles del HHS, o reporte el bloqueo de información a través del portal de la ONC. Esto es importante porque HIPAA no tiene un derecho de acción privado. Usted no puede demandar a un proveedor bajo ella, por lo que la vía de la queja es el mecanismo de ejecución que realmente tiene.

Preguntas frecuentes

¿HIPAA dice cuánto tiempo tiene un proveedor para conservar mis registros?

No. HIPAA no establece ningún período de retención para los historiales de pacientes. La duración que una clínica conserva su historial se rige por la ley estatal y la propia política de la práctica, por lo que la respuesta varía según el estado y la instalación. La regla federal de seis años que la gente cita se aplica a la documentación de cumplimiento de una entidad cubierta, no a su historial. Pregunte al departamento de HIM sobre su programa de retención.

¿Puedo corregir un error en mi registro médico?

Sí. Puede solicitar una enmienda bajo 45 CFR 164.526, y el proveedor debe responder. Se les permite denegarla, por ejemplo, si no crearon la entrada o creen que es precisa y completa. Si la deniegan, usted tiene derecho a presentar una declaración escrita de desacuerdo, que luego acompañará a la entrada en disputa.

¿Aún puedo obtener mis registros si mi médico se jubiló o el consultorio cerró?

Generalmente sí. Se espera que los consultorios que cierran organicen la custodia, por lo que el historial generalmente se encuentra con otro médico, una empresa de registros o un consultorio comprador. Comience con su junta médica estatal, que a menudo sabe quién asumió la custodia, luego con el departamento de salud estatal. Si el consultorio utilizó un proveedor de EHR externo, ese proveedor puede seguir teniendo los datos.

¿Tengo que decirle a la oficina por qué quiero mis registros?

No. Un proveedor no puede hacer de una explicación una condición para la entrega. El personal puede preguntar de manera informal, y usted puede negarse cortésmente. Lo que sí pueden exigir legítimamente es una solicitud escrita y firmada que lo identifique a usted, el material que desea y dónde enviarlo, además de una verificación de identidad razonable antes de que se entregue algo.

¿Puede mi empleador ver mis registros médicos?

Por lo general, no. HIPAA vincula a los planes de salud, las cámaras de compensación y los proveedores, no a los empleadores que actúan como empleadores, por lo que los expedientes que su empleador mantiene como parte de su expediente de empleo quedan en gran medida fuera de él. Su empleador no puede obtener su historial de su médico sin su autorización por escrito. Si presenta una reclamación de compensación para trabajadores o discapacidad, es probable que se le pida que firme una.

¿Mi cónyuge o hijo adulto puede solicitar mis registros por mí?

A veces. Alguien con autoridad legal para actuar en su nombre, como un poder notarial para la atención médica o un tutor, es su representante personal y puede solicitar el historial directamente. Cualquier otra persona, incluido un cónyuge, necesita una autorización de HIPAA firmada que los nombre y especifique qué se puede divulgar. Firme una con anticipación si desea ayuda para gestionar esto.

La conclusión: la propiedad es confusa, pero sus derechos de acceso no lo son

El proveedor generalmente es el propietario del historial. Usted es el propietario de la información que contiene y tiene un derecho federal exigible a una copia. Tres números resumen el resto: 30 días para responder, 60 días máximo con notificación por escrito, y tarifas limitadas a mano de obra de copia, suministros y franqueo. Solicite una copia completa de sus registros médicos ahora, antes de que la sala de emergencias o el escritorio de admisión de un nuevo médico la hagan urgente.

Descargo de responsabilidad: Este artículo es solo para fines informativos y no constituye asesoramiento médico. Consulte siempre a un proveedor de atención médica calificado para la toma de decisiones de diagnóstico y tratamiento. Si está experimentando una emergencia médica, llame al 911 o acuda a la sala de emergencias más cercana de inmediato.