اختصارات پزشکی در خلاصه پس از ویزیت شما، یادداشتبرداری سریع پزشکان است که از پرونده شما کپی شده، نه دستورالعمل‌هایی که برای شما نوشته شده است. قانون این است: اگر یکی از آنها را فوراً و با اطمینان تشخیص ندادید، بخواهید که کامل نوشته شود. در شرایط آزمایشی، درک بیماران از متن یادداشتهای خلاصه شده ۶۲ درصد بود، در مقابل ۹۵ درصد زمانی که کامل نوشته شده بودند.
خلاصه مطلب: نکات کلیدی
- درک متن یادداشتهای بالینی از ۶۲ درصد به ۹۵ درصد با کامل نوشتن اختصارات افزایش یافت، بنابراین حدس زدن از روی زمینه یک استراتژی قابل اعتماد نیست.
- «HTN» توسط ۲۳ درصد از بیماران با اختصار فهمیده شد، و ۹۷ درصد پس از نوشتن به صورت hypertension (فشار خون بالا).
- همان حروف در مناطق مختلف صفحه معانی متفاوتی دارند: PT زمان پروترومبین تحت دستورات و فیزیوتراپی تحت پیگیری است.
- هر خط دارو را سه بار بررسی کنید: خط خلاصه شده، دستورالعمل به زبان ساده در جای دیگر خلاصه، و برچسب داروخانه.
- قبل از اولین دوز، هرگونه دوز، دفعات یا واحد را تأیید کنید. با خط پرستار تماس بگیرید، به پورتال پیام ندهید و منتظر نمانید.
اختصارات پزشکی یادداشتبرداری سریع هستند، نه واژگانی که به شما آموزش داده شده است
اختصارات پزشکی نوشته‌های فشرده هستند، نه بیشتر. MedlinePlus توضیح می‌دهد که پزشکان آنها را از اولین حروف یک عبارت می‌سازند، بنابراین CBC به complete blood count (شمارش کامل خون)، UTI به urinary tract infection (عفونت ادراری)، و MRI به magnetic resonance imaging (تصویربرداری رزونانس مغناطیسی) تبدیل میشود، یا از حروف انتخاب شده در داخل یک کلمه طولانی. آنها یک واژگان جداگانه نیستند که انتظار می‌رود بیماران از قبل بدانند.
این موضوع مهم است زیرا این سند چگونه به دست شما می‌رسد. خلاصه پس از ویزیت از پرونده شما تولید میشود، به این معنی که هر یادداشتبرداری سریعی که پزشک شما در یادداشت یا دستور وارد کرده است، بدون ویرایش به نسخه چاپی شما منتقل میشود. هیچ کس در راه خروج آن را ترجمه نمی‌کند.
و مردم آن را میخوانند. در نظرسنجی سال ۲۰۱۹ از ۳۵۵ بیمار مراقبت‌های اولیه، ۸۲.۸ درصد از دریافت خلاصه پس از ویزیت خبر دادند و ۶۷.۴ درصد واقعاً به آن مراجعه کردند. بنابراین این یادداشتبرداری در جایی در یک فایل قرار ندارد. این در دست دو سوم افرادی است که آن را دریافت کرده‌اند.
حدس زدن از روی زمینه بسیار بیشتر از آنچه بیماران انتظار دارند، شکست می‌خورد
اختصارات خلاصه پس از ویزیت دقیقاً یک غریزه را تحریک میکنند، که تلاش برای درک معنی از جمله اطراف آنهاست، و این غریزه مشکل است. یک کارآزمایی بالینی تصادفی در سال ۲۰۲۲ در JAMA Network Open به ۶۰ بیمار با نارسایی قلبی، گذرگاه‌هایی از متن یادداشت بالینی داد. درک کلی در صورت باقی ماندن اختصارات به همان شکل ۶۲ درصد بود، و زمانی که همان اختصارات کامل نوشته شدند، ۹۵ درصد بود.
به موارد جداگانه نگاه کنید و شکاف سختتر میشود. «HTN» توسط ۲۳ درصد از شرکت‌کنندگان درک شد، که با نوشتن hypertension (فشار خون بالا) به ۹۷ درصد رسید. «HF» ۲۰ درصد امتیاز گرفت، که با نوشتن heart failure (نارسایی قلبی) به ۱۰۰ درصد رسید. هر دو تفاوت به p<.001 رسیدند. اینها موارد تخصصی مبهم نیستند. آنها معمولی‌ترین ورودی‌ها در فهرست مشکلات قلبی هستند.
نتیجه‌گیری نویسندگان صریح بود: پزشکان به طور مداوم بیش از حد تخمین می‌زنند که بیماران اختصارات در سوابق خود را چقدر خوب درک میکنند، و این شکاف مستقیماً برای برنامه‌های فدرال که اکنون دسترسی الکترونیکی به مستندات نوشته شده توسط پزشک را به بیماران میدهند، اهمیت دارد.
بنابراین این قانون این مقاله است. اگر اختصاری را فوراً و با اطمینان تشخیص ندادید، بخواهید که کامل نوشته شود. آن را از جمله اطراف استنباط نکنید.
نکته: این سند بد نوشته نشده است. در همان نظرسنجی سال ۲۰۱۹، در میان بیمارانی که دستورالعملهای شخصی‌سازی شده خود را خواندند، ۹۶ درصد آنها را آسان برای فهمیدن و ۹۴.۴ درصد آنها را مفید یافتند. اما بیماران با تحصیلات کمتر به طور قابل توجهی کمتر احتمال داشت که از خلاصه استفاده کنند. یک سند خوب فقط برای خوانندگانی که میتوانند آن را تفسیر کنند کار میکند، و تفسیر مرحله‌ای است که نادیده گرفته میشود.
محل قرارگیری اختصار در صفحه نیمی از رمزگشایی را انجام می‌دهد
یادگیری خواندن خلاصه پس از ویزیت شما با منطقه شروع میشود، نه حروف. این اسناد در یک ترتیب قابل پیش‌بینی چیده شده‌اند، و عنوان بخش قبل از رمزگشایی هر چیزی، معانی احتمالی را محدود میکند.
- علائم حیاتی. BP (فشار خون)، HR (ضربان قلب)، RR (نرخ تنفس)، T (دما)، SpO2 (اشباع اکسیژن)، BMI (شاخص توده بدنی).
- تشخیص‌ها یا ارزیابی. HTN (فشار خون بالا)، DM2 (دیابت نوع ۲)، URI (عفونت دستگاه تنفسی فوقانی)، r/o (رد کردن، به معنی یک احتمال در حال حذف، نه یک تشخیص تأیید شده).
- دستورات و آزمایشات. CBC (شمارش کامل خون)، BMP (پنل پایه متابولیک)، A1c (هموگلوبین A1c)، CXR (اشعه ایکس قفسه سینه).
- لیست داروها. PO (از طریق دهان)، bid، prn.
- پیگیری و دستورالعملها. f/u (پیگیری)، RTC (بازگشت به کلینیک)، PCP (پزشک مراقبت اولیه)، ED (بخش اورژانس)، ASAP.
چرا منطقه کار را انجام می‌دهد: حروف یکسان بسته به جایی که قرار می‌گیرند، متفاوت تفسیر میشوند. PT تحت دستورات و آزمایشات، زمان پروترومبین، اندازه‌گیری لخته شدن خون است. PT تحت پیگیری، فیزیوتراپی است. MS حتی بدتر است، زیرا میتواند مولتیپل اسکلروزیس، تنگی میترال، یا سولفات مورفین باشد، و تنها بخش اطراف به شما می‌گوید که در حال صحبت در مورد کدام موضوع هستید.
ابتدا برچسب منطقه و سپس یادداشتبرداری را بخوانید. اگر نمی‌توانید تشخیص دهید که یک اختصار به کدام منطقه تعلق دارد، حدس زدن را متوقف کرده و آن را به عنوان موردی برای تأیید با کلینیک در نظر بگیرید. یک برنامه همراه سلامت مانند August AI میتواند به شما کمک کند تا هر اصطلاح ناآشنا را هنگام اسکن ثبت کنید تا با لیستی به جای احساس مبهمی از عدم وضوح به قرار ملاقات بعدی خود برسید. این یک مکمل برای پرسیدن از کلینیک شما است، نه جایگزین آن.
اگر چیدمان خود ناآشناست، درک آنچه واقعاً در پرونده‌های پزشکی شما وجود دارد کمک میکند، زیرا خلاصه یک نمای فیلتر شده از همان پرونده است.
کد دفعات و خط دوز به زبان انگلیسی ساده باید مطابقت داشته باشند
در میان اختصارات پزشکی، bid پرکاربردترین اختصاری است که اکثر خوانندگان با آن روبرو میشوند، و این شروع مجموعه‌ای کوچک و بسته است که ارزش حفظ کردن دارد: bid به معنی دو بار در روز (از لاتین bis in die)، t.i.d. یا tid به معنی سه بار در روز، qid به معنی چهار بار در روز، و prn به معنی در صورت نیاز. کدهای پشتیبان زمان‌بندی را تغییر میدهند: PO (از طریق دهان)، ac (قبل از غذا)، pc (بعد از غذا)، hs (قبل از خواب). این کل مشکل معنی اختصار qid و prn است که در دو خط حل شده است.
تفسیر از ابتدا تا انتها، خطی که می‌خواند "آموکسی‌سیلین ۵۰۰ میلی‌گرم PO TID به مدت ۱۰ روز" به معنی یک دوز ۵۰۰ میلی‌گرمی آموکسی‌سیلین، از طریق دهان، سه بار در روز، به مدت ۱۰ روز است. این ترجمه متنی است که شما از قبل دارید، نه توصیه‌ای در مورد آنچه باید مصرف کنید.
اکنون مرحله‌ای که هیچ واژه‌نامه‌ای به شما نمی‌دهد. خط داروی خلاصه شده را بخوانید، سپس دستورالعمل زبان ساده‌ای را که در جای دیگر همان خلاصه پس از ویزیت چاپ شده پیدا کنید، سپس برچسب داروخانه روی بطری را بخوانید. هر سه باید یک چیز را بگویند. سه منبع، یک معنی.
به خصوص به prn توجه ویژه داشته باشید، که بدون دو عدد که خلاصه اغلب حذف میکند، ناقص است: حداکثر تعداد دوز در ۲۴ ساعت، و حداقل فاصله بین دوزها. "در صورت نیاز مصرف کنید" تا زمانی که هر دو را نداشته باشید، یک دستورالعمل نیست. آنها را بخواهید.
اگر هر دو منبع از سه منبع با هم مغایرت داشتند، تا زمانی که کلینیک تجویز کننده یا داروساز به شما نگویند کدام یک درست است، دوز بعدی را مصرف نکنید.
تعداد انگشت شماری از اختصارات در بیمارستان‌ها ممنوع هستند و همچنان به مدارک شما می‌رسند
اختصارات پزشکی t.i.d. و bid صرفاً ناآشنا هستند: پس از کامل نوشته شدن، آنها واضح و ایمن هستند. گروه کوچکتری متفاوت است، به عنوان مستعد خطا ثبت شده و به طور رسمی در داخل بیمارستان‌ها ممنوع شده است، و همچنان به مدارک بیمار نشت میکند.
یک ممیزی ۱۰ هفته‌ای از ۴۰ پرونده پزشکی الکترونیکی ۲۹۵ مورد اختصار را در لیست ممنوعه "استفاده نکنید" کمیسیون مشترک پیدا کرد. موارد مربوط به دارو، از جمله QD، QOD، U، صفرهای دنباله‌دار، و میکروگرم نوشته شده به صورت نماد، ۷۸ درصد از این تخلفات را تشکیل می‌دادند. آموزش کارکنان تحت رهبری داروساز، استفاده از اختصارات ممنوعه را ۶۸ درصد کاهش داد. مشکل قابل حل است، اما فقط با اصلاح فعال. هیچ کس با امید به اینکه خوانندگان به درستی استنباط کنند، آن را حل نکرد.
چهار مورد برای همیشه تأیید، با دلیل خطرناک بودن هر یک به جای صرفاً گیج کننده:
- U یا u برای واحدها، که میتواند به اشتباه به عنوان ۰ یا ۴ خوانده شود و دوز انسولین را به خطای ده برابری تبدیل کند.
- IU برای واحدهای بین‌المللی، که میتواند به عنوان IV یا عدد ۱۰ خوانده شود.
- QD در مقابل QOD، که هر روز در مقابل هر دو روز یک بار است، دو برنامه بسیار متفاوت که با یک حرف از هم جدا شده‌اند.
- D/C، که در یک زمینه به معنی ترخیص و در زمینه دیگر به معنی قطع کردن است.
قانون اقدام از سوی بیمار مکانیکی است. عدد و واحد را با صدای بلند برای کارکنان کلینیک یا داروساز خود بخوانید و از آنها بخواهید آن را تأیید کنند. تصمیم نگیرید کدام خوانش معقول‌تر به نظر می‌رسد. معقولیت دقیقاً همان چیزی است که در اینجا شکست می‌خورد.
در ده ثانیه تصمیم بگیرید: آن را رمزگشایی کنید، به پورتال پیام دهید، یا تماس بگیرید
هر خلاصه پس از ویزیت را به یکی از دو دسته تقسیم کنید. ایمن برای رمزگشایی خود: برچسب‌های علائم حیاتی، نام آزمایش‌هایی که در جای دیگر صفحه نوشته شده‌اند، و هر تشخیصی که پزشک شما در طول ویزیت با صدای بلند گفته است. همیشه تأیید کنید: هر دوز، دفعات، یا واحد؛ هر تشخیصی که کسی با شما در مورد آن صحبت نکرده است؛ و هر چیزی که به پنجره زمانی متصل است.
سپس کانال را با میزان اهمیت تطبیق دهید. پیام پورتال برای سوالات غیر فوری مربوط به واژگان مناسب است، و پاسخ‌ها اغلب تا دو روز کاری طول میکشد. خط پرستار کلینیک شما برای پاسخ‌های همان روز در مورد دوزی که قرار است مصرف کنید، مناسب است. مراقبت‌های اورژانسی یا بخش اورژانس برای علائم هستند، نه برای مدارک.
یک پیام پورتال که می‌توانید آن را کپی و پر کنید: "تاریخ ویزیت [تاریخ]. در خلاصه پس از ویزیت من، تحت [نام بخش]، خط می‌خواند [متن دقیق شامل اختصار]. لطفاً [اختصار] را به زبان ساده بنویسید و دستورالعمل را تأیید کنید."
اگر موارد زیر را دارید، همین الان با ۹۱۱ تماس بگیرید یا به اورژانس مراجعه کنید:
- خلاصه شما به شما گفته است که بلافاصله به دلیل علائمی مانند درد قفسه سینه یا SOB (تنگی نفس) بازگردید و اکنون آنها را دارید.
- شما دوزی را بر اساس یک اختصار اشتباه خوانده شده مصرف کرده‌اید و حالتان خوب نیست.
اگر موارد زیر را دارید، در طول هفته آینده ویزیت رزرو کنید:
- یک اختصار تشخیصی ظاهر میشود که کسی با شما در مورد آن صحبت نکرده است.
- یک نتیجه غیرطبیعی بدون تاریخ پیگیری مشخص شده است.
اگر موارد زیر را دارید، قبل از شروع با یک پزشک صحبت کنید:
- اختصار و دستورالعمل نوشته شده مغایرت دارند.
- دفعات یا واحد نامشخص است، و شما هنوز اولین دوز را مصرف نکرده‌اید.
اگر مطمئن نیستید وضعیت شما چقدر فوری است، چک کننده علائم رایگان August AI میتواند به شما در اولویت‌بندی کمک کند قبل از اینکه تصمیم بگیرید از کدام کانال استفاده کنید.
هنگامی که سؤال مربوط به علائم جدید یا بدتر شونده است تا واژگان روی صفحه، ویزیت اورژانس آنلاین ۳۹ دلاری August شما را با یک پزشک دارای مجوز در ایالات متحده ارتباط می‌دهد که علائم شما را بررسی کرده و تصمیم میگیرد که آیا تجویز مناسب است یا خیر. در مورد محدودیت‌ها شفاف باشید: یک ویزیت از راه دور نمیتواند پرونده کلینیک دیگر را بازیابی کند، سوابق شما را اصلاح کند، یا به شما بگوید جراح شما منظور از یک اختصار خاص چه بوده است. برای آن، با کلینیکی که آن را نوشته است تماس بگیرید.
سوالات متداول
CEID در خلاصه پس از ویزیت چیست و آیا به من مربوط میشود؟
نه. CEID مخفف Care Everywhere Identifier (گاهی اوقات Collected Event ID) است، یک شناسه تطبیق سوابق که در خلاصههای مبتنی بر Epic استفاده میشود تا سیستمها بتوانند سوابق شما را در سازمانهای مختلف پیوند دهند. این زیرساخت است، نه یک دستورالعمل بالینی. هیچ کاری برای انجام دادن، هیچ موردی برای جستجو، و هیچ دلیلی برای پرسیدن از کلینیک شما در مورد آن وجود ندارد.
آیا اختصارات پزشکی در هر تخصصی یک معنی دارند؟
نه. همان حروف به طور معمول معانی متفاوتی در بخشهای مختلف دارند، به همین دلیل است که زمینه بیش از هر لیستی اهمیت دارد. یک متخصص قلب و یک متخصص مغز و اعصاب میتوانند سه حرف یکسان را بنویسند و معانی کاملاً متفاوتی داشته باشند. اگر خلاصه شما از یک متخصص آمده است و اختصار چیزی نیست که در اتاق شنیدهاید، معنای تخصصی را فرض کنید و آن را به طور خاص با آن دفتر تأیید کنید.
آیا اختصارات در یادداشتهای ویزیت پزشک من همانهایی هستند که در خلاصه پس از ویزیت من استفاده میشوند؟
گاهی اوقات. یادداشتهای بالینی به صورت پزشک به پزشک نوشته میشوند و تمایل به فشردهتر بودن دارند، با یادداشتبرداری معاینه و یافتههای منفی که به ندرت در خلاصه خواهید دید. خلاصه فیلدهای منتخب را از همان پرونده میکشد، بنابراین همپوشانی رایج است اما ناقص. اگر اختصاری در یادداشت در خلاصه شما نیست، همچنان بخشی از سابقه شما است و هنوز هم پرسیدن در مورد آن اشکالی ندارد.
آیا میتوانم از کلینیک خود بخواهم که خلاصه من را بدون اختصارات مجدداً صادر کند؟
گاهی اوقات. اکثر کلینیکها با کمال میل یک نسخه به زبان ساده از دستورالعملهای شما را در صورت درخواست چاپ میکنند یا به پورتال پیام میدهند، زیرا این متن معمولاً توسط کارکنان آزادانه تایپ میشود. بازتولید سند کامل تولید شده بدون یادداشتبرداری سختتر است، زیرا فیلدها به طور خودکار از پرونده کشیده میشوند. به جای بازتولید کل سند، بخواهید دستورالعملها بازنویسی شوند.
آیا داروساز اختصارات داروی من را اگر فقط وارد شوم، رمزگشایی خواهد کرد؟
بله. داروسازان تمام روز یادداشتبرداری نسخهها را میخوانند و این کاملاً در حیطه وظایف آنهاست، بدون هزینه و معمولاً بدون قرار ملاقات. خلاصه و بطری را بیاورید تا بتوانند هر دو را مقایسه کنند. یک نکته: داروساز میتواند به شما بگوید که یادداشتبرداری به چه معنی است و تضاد را مشخص کند، اما نمیتواند آنچه پزشک شما قصد داشته است را تغییر دهد. آن اصلاح باید از تجویز کننده بیاید.
آیا خلاصه من باید فهرستی از اختصار تشخیص را داشته باشد که هیچ کس به من نگفته است؟
معمولاً نه. لیست مشکلات از ویزیت به ویزیت ادامه مییابد، بنابراین یک اختصار ممکن است یک ورودی قدیمی یا موقتی باشد تا چیزی جدید از امروز. همچنین میتواند یک مورد منسوخ شده باشد که هرگز حذف نشده است. در هر صورت، این در لیست سوالات شما قرار میگیرد، زیرا یک لیست مشکل نادرست شما را در ویزیتهای آینده و سوابق بیمه دنبال میکند.
آیا باید از چتبات هوش مصنوعی برای ترجمه اختصارات در مدارکم استفاده کنم؟
گاهی اوقات. برای جهتدهی به خود قبل از قرار ملاقات، یک برنامه همراه سلامت مانند August AI میتواند به شما کمک کند تا سؤالات به زبان ساده بپرسید و لیستی در حال پیشرفت را برای آوردن به پزشک خود نگه دارید. هیچ چتباتی نباید دوز، دفعات، یا واحد را تعیین کند، زیرا نمیتواند پرونده شما یا برچسب داروسازی شما را ببیند. آن بررسی متقابل با کلینیک یا داروساز شما باقی میماند.
نکته اصلی: هرگز اجازه ندهید یک اختصار دوز شما را تعیین کند
هر چیزی را که فوراً تشخیص نمی‌دهید تأیید کنید، و با دوزها، دفعات و واحدها شروع کنید. توجیه یک عدد است: درک متن یادداشت بالینی ۶۲ درصد به صورت خلاصه و ۹۵ درصد به صورت کامل نوشته شده بود. در عمل، این به معنی بررسی متقابل خلاصه پس از ویزیت شما با برچسب داروسازی، پیام دادن به پورتال برای سوالات واژگانی، و تماس با خط پرستار قبل از دوزی است که مطمئن نیستید. اختصارات پزشکی یادداشتبرداری شخص دیگری است. شما مجاز هستید انگلیسی بخواهید.
سلب مسئولیت: این مقاله فقط برای اهداف اطلاعاتی است و مشاوره پزشکی محسوب نمی‌شود. همیشه برای تشخیص و تصمیم‌گیری درمانی با یک متخصص مراقبت‌های بهداشتی واجد شرایط مشورت کنید. اگر در شرایط اورژانسی پزشکی هستید، فوراً با ۹۱۱ تماس بگیرید یا به نزدیکترین اورژانس مراجعه کنید.
