در بیشتر ایالت‌ها، ارائهدهنده یا مرکز درمانی مالک سوابق پزشکی شماست و شما مالک اطلاعات درون آنها هستید. به همین دلیل است که قانون فدرال به شما حق دریافت یک کپی را می‌دهد، نه اصل پرونده. ارائهدهنده عموماً ۳۰ روز فرصت دارد تا به درخواست کتبی شما رسیدگی کند و صورت‌حساب‌های پرداخت نشده مبنایی برای رد درخواست نیستند.
- پرونده متعلق به هر کسی است که آن را ایجاد کرده است. اطلاعات متعلق به شماست.
- هیپا (HIPAA) به شما حق الزام‌آور برای بازرسی و کپی کردن مجموعه سوابق تعیین شده شما را می‌دهد.
- سی روز برای پاسخگویی، یک تمدید ۳۰ روزه با اعلامیه کتبی، حداکثر ۶۰ روز.
- هزینه‌ها به هزینه کار کپی، لوازم و پست محدود میشود. زمان جستجو قابل صورت‌حساب نیست.
- یادداشت‌های روان‌درمانی و پروندههای دعاوی اصلی مواردی هستند که نمی‌توانید درخواست کنید.
سوابق پزشکی شما یک سند قانونی است، نه یک پوشه یادداشت
تعریف عملی سوابق پزشکی این است: پرونده شما مستنداتی است که پزشکان در مورد مراقبت شما ایجاد میکنند، شامل یادداشت‌های ویزیت، تشخیص‌ها، داروها، نتایج آزمایش‌ها و اطلاعات صورت‌حساب. اصطلاح کاربردی هیپا «مجموعه سوابق تعیین شده» (designated record set) است که شامل پرونده، سوابق صورت‌حساب و نتایج آزمایشگاهی و بالینی است که توسط یک ارائهدهنده تحت پوشش یا طرح بیمه درمانی نگهداری میشود.
نویسنده را یادداشت کنید. معنای سوابق پزشکی که مردم را گیج میکند، این فرض است که پرونده به همان شکلی که دفتر خاطرات شماست، متعلق به شماست. اینطور نیست. توسط پزشکان، در مورد شما، به عنوان شرح آنها از آنچه اتفاق افتاده، نوشته شده است.
یک سابقه پزشکی همزمان سه وظیفه را انجام می‌دهد. پیوستگی مراقبت را از یک پزشک به پزشک دیگر منتقل میکند، آنچه صورت‌حساب شده را توجیه میکند و به عنوان مدرک قانونی آنچه انجام شده و چه زمانی انجام شده، عمل میکند. دو مورد آخر دلیل این است که سوابق درمانی با همان توجه به قابلیت دفاعی که به وضوح دارند، نوشته می‌شوند.
شما احتمالاً مالک سابقه پزشکی خود نیستید، و این تقریباً اهمیتی ندارد
وقتی مردم می‌پرسند چه کسی مالک سوابق پزشکی است، معمولاً سوال اشتباهی می‌پرسند. قانون تک‌خطی: شما مالک اطلاعات هستید، ارائهدهنده یا مرکز درمانی معمولاً مالک پرونده فیزیکی یا الکترونیکی است، و دقیقاً به همین دلیل است که قانون فدرال به شما یک کپی می‌دهد و هرگز اصل پرونده را.
قانون مالکیت ملی واحدی وجود ندارد. طبق تحلیلی که در ژورنال پزشکی اورژانس منتشر شده است، حدود ۲۰ ایالت قوانینی دارند که پرونده را به ارائهدهنده اختصاص می‌دهند، نیوهمپشایر تنها ایالتی است که قانون آن را به بیمار اختصاص می‌دهد، و حدود ۲۹ یا ۳۰ ایالت هیچ قانون مالکیتی ندارند. پزشکان نیز در این مورد شفاف نیستند. در نظرسنجی از پزشکان که در همان تحلیل ذکر شده، ۳۳ درصد گفتند بیماران مالک سوابق هستند، ۶۵ درصد گفتند پزشکان مالک هستند و ۲ درصد گفتند فروشنده سامانه پرونده الکترونیک سلامت (EHR) مالک است.
راهنمایی فدرال به کلی عنوان مالکیت را دور می‌زند. راهنمای HealthIT.gov در مورد «نحوه دریافت و استفاده از سوابق سلامت شما» فقط به حق شما برای دسترسی، بازرسی و کپی کردن می‌پردازد. هرگز نمی‌گوید که شما مالک پرونده هستید.
این چیزی است که بیشتر صفحات به شما نخواهند گفت: بحث مالکیت یک حواس‌پرتی است که به عنوان یک سوال قانونی ظاهر شده است. عنوان پرونده، قانون ایالتی پراکنده است که هیچ تغییری در آنچه شما میتوانید انجام دهید ایجاد نمیکند. حق دسترسی فدرال، یکنواخت و قابل اجرا است. بنابراین پرسیدن اینکه چه کسی مالک آن است را متوقف کنید و شروع به پرسیدن نحوه دریافت آن کنید.
یک سابقه پزشکی کامل ده بخش دارد، از جمله مواردی که شما هرگز نمی‌بینید
اجزای سوابق پزشکی قابل پیش‌بینی‌تر از آن چیزی است که بیشتر بیماران انتظار دارند. یک پرونده کامل معمولاً شامل اطلاعات شناسایی، سابقه پزشکی، لیست فعلی داروها و مکمل‌ها با دوزها، سابقه پزشکی خانوادگی، سابقه درمان و جراحی، دستورالعمل‌های پیشرفته، نتایج آزمایشگاهی و تصویربرداری، فرم‌های رضایت امضا شده، یادداشت‌های پیشرفت و اطلاعات صورت‌حساب یا مالی است. این قرارداد و رویه صنعتی است، نه چک‌لیست قانونی.
MedlinePlus، در راهنمای خود در مورد «سوابق سلامت شخصی»، موارد ضروری را که ارزش تأیید حضور و صحت آنها را دارد، نام می‌برد: نام، تاریخ تولد، گروه خونی، مخاطبین اضطراری، تاریخ‌ها و نتایج آزمایش‌ها و غربالگری‌های اصلی، بیماری‌ها و جراحی‌های عمده با تاریخ، آلرژی‌ها، شرایط مزمن و سابقه خانوادگی.
هنگامی که کپی شما می‌رسد، ورودی‌ها کوتاه به نظر می‌رسند. یک یادداشت پیشرفت ممکن است بخواند: «بیمار با سابقه ۳ روزه گلودرد مراجعه کرده، بدون سرفه، تب تا ۱۰۱.۲ درجه فارنهایت. تست سریع استرپ منفی. تشخیص: فارنژیت ویروسی. برنامه: مراقبت حمایتی، مراجعه مجدد در صورت تشدید علائم.» یک خط آزمایشگاهی می‌خواند: «پتاسیم ۵.۴ میلی‌مول بر لیتر (مرجع ۳.۵ تا ۵.۱) H.» این مختصرگویی تا حدی به این دلیل است که یادداشت‌ها اغلب توسط یک «تایپیست پزشکی» که با الگوها کار میکند، دیکته و تایپ می‌شوند.
آنها را به هر حال بخوانید، و ابتدا لیست داروها و آلرژی‌ها را بخوانید. آن دو مورد هستند که پزشک بعدی بدون بررسی به آنها اعتماد میکند. و به یاد داشته باشید که بخش سابقه از آنچه شما در ویزیت گفتید ساخته شده است، بنابراین «آنچه به پزشک خود بگویید» و اینکه چقدر دقیق آن را توصیف می‌کنید، به نسخه دائمی تبدیل میشود.
پرونده کاغذی، EMR، EHR، PHR: فقط یکی از انواع قابل کنترل توسط شماست
انواع سوابق پزشکی که بیماران با آنها روبرو می‌شوند چهار نوع است و این‌ها دائماً با هم اشتباه گرفته می‌شوند.
| پرونده کاغذی | هنوز در کلینیکهای کوچک، روستایی و اخیراً تعطیل شده رایج است. به صورت فیزیکی توسط دفتر نگهداری میشود. |
| EMR (پرونده پزشکی الکترونیک) | پرونده دیجیتال داخلی یک کلینیک. عموماً برای انتقال بین سازمان‌ها ساخته نشده است. |
| EHR (پرونده سلامت الکترونیک) | طراحی شده برای اشتراک‌گذاری بین سازمان‌ها و همراهی با بیمار. |
| PHR (پرونده سلامت شخصی) | یک پرونده سلامت شخصی که خودتان آن را جمع‌آوری و نگهداری می‌کنید. تنها پرونده‌ای که مستقیماً کنترل می‌کنید. |
EMR همچنین جایی است که دیکته‌ها پس از پردازش توسط «نرم‌افزار تایپ پزشکی» یا یک «تایپیست» در آنجا قرار می‌گیرند. یک اصلاحیه که اکنون ارزش دارد: ورود به پورتال بیمار پنجره‌ای به پرونده سلامت ارائهدهنده است، نه کپی شما. اگر کلینیک پلتفرم خود را تغییر دهد یا تعطیل شود، آن پنجره بسته میشود. آنچه مهم است را دانلود یا صادر کنید.
درخواست سوابق شما: پنج مرحله و یک ساعت قانونی ۳۰ روزه
دانستن نحوه درخواست سوابق پزشکی شما بیشتر اداری است تا بالینی، و بر اساس یک ساعت قانونی عمل میکند.
- با دفتر صحیح تماس بگیرید. برای بخش «سوابق پزشکی» یا «مدیریت اطلاعات سلامت» (HIM) درخواست دهید، نه پزشک خود. پزشکان ترتیبات آزادسازی را پردازش نمی‌کنند و ارجاع از طریق آنها یک هفته اضافه میکند.
- آن را کتبی ارائه دهید. از فرم آنها یا نامه تاریخ‌دار استفاده کنید که نام ارائهدهندگان، بازه‌های زمانی و انواع سوابق مورد نظر شما را ذکر کند.
- قالب را مشخص کنید. HealthIT.gov تأیید میکند که سوابق باید به صورت «یک کپی کاغذی، یک فایل الکترونیکی، یا سایر رسانه‌ها» مانند تصاویر اشعه ایکس در دسترس باشند.
- آنها را به ۳۰ روز پایبند بدانید. ارائهدهنده یا طرح بیمه باید «ظرف ۳۰ روز از دریافت» اقدام کند، با یک تمدید ۳۰ روزه که فقط در صورتی مجاز است که اعلامیه کتبی تأخیر و تاریخ تکمیل را در آن ۳۰ روز اول ارسال کند. شصت روز حداکثر است.
- انتظار هزینه، اما محدود را داشته باشید. هزینه‌ها به «هزینه معقول و مبتنی بر هزینه برای کپی، لوازم و پست» محدود میشود. زمان صرف شده توسط کارکنان برای جستجو یا بازیابی پرونده شما قابل صورت‌حساب به شما نیست.
یک کپی تاریخ‌دار از درخواست را نگه دارید. این همان چیزی است که ساعت را شروع میکند و ثابت میکند چه زمانی شروع شده است. و اگر کسی به شما گفت که موجودی حساب شما باید ابتدا تسویه شود، این اشتباه است: شما «حتی اگر به کلینیک پول بدهکار باشید» حق سوابق خود را دارید.
اگر در حالی که پرونده شما هنوز در حال انتقال است به مراقبت نیاز دارید، «ویزیت اورژانس آنلاین ۳۹ دلاری» August شما را با یک پزشک دارای مجوز در ایالات متحده مرتبط میکند که علائم شما را ارزیابی کرده و تصمیم میگیرد که آیا تجویز دارو مناسب است یا خیر. در مورد محدودیت واضح باشید: ویزیت تله‌مدیسین نمیتواند سوابق نگهداری شده توسط ارائهدهنده دیگر را بازیابی، آزاد، اصلاح یا تسریع کند. آن درخواست همچنان باید به بخش HIM ارسال شود.
برخی از سوابق بیمار خارج از دسترس هستند، و گاهی اوقات شامل سوابق فرزند شما نیز میشود
دو دسته از سوابق بیمار خارج از حق دسترسی قرار دارند، و هر دو محدودتر از آن چیزی هستند که کارکنان اغلب ادعا میکنند. «یادداشت‌های روان‌درمانی»، یعنی یادداشت‌های خصوصی جلسات یک پزشک که به صورت فیزیکی یا الکترونیکی جدا از بقیه پرونده نگهداری می‌شوند، مستثنی هستند. اطلاعاتی که در انتظار پیش‌بینی شده یک دعوی حقوقی جمع‌آوری شده نیز مستثنی است.
اجازه ندهید که این مورد تعمیم داده شود. سوابق معمول درمان سلامت روان، از جمله داروها، تشخیص‌ها، تاریخ شروع و پایان، و تعداد جلسات، بخشی از پرونده شما هستند و شما میتوانید آنها را دریافت کنید. فقط یادداشت‌های فرآیند که به طور جداگانه نگهداری می‌شوند محافظت شده‌اند.
والدین عموماً نماینده قانونی فرد صغیر هستند و میتوانند به پرونده کودک دسترسی داشته باشند. «آکادمی آمریکایی متخصصین اطفال» استثنائات را تعیین میکند: زمانی که صغیر بتواند به طور قانونی به تنهایی رضایت به آن مراقبت بدهد، مانند برخی خدمات باروری یا سلامت روان، زمانی که مراقبت توسط دادگاه هدایت شده باشد، یا زمانی که والدین با یک رابطه محرمانه پزشک-کودک موافقت کرده باشند. پزشک همچنین ممکن است در مواردی که سوء استفاده یا غفلت مشکوک باشد، دسترسی را رد کند.
اگر ارائهدهنده در مورد سوابق سلامت شما تأخیر کند، ممکن است غیرقانونی باشد
تأخیر اکنون یک رفتار تنظیم شده است، نه صرفاً یک سرویس بد. تحت «قانون ۲۱ قرن Cures Act» و «قانون مسدود کردن اطلاعات»، ارائهدهندگان عموماً از تداخل عمدی و نامعقول با دسترسی به اطلاعات سلامت الکترونیک، از جمله یادداشت‌های بالینی و نتایج آزمایش‌ها، منع شده‌اند، مگر اینکه استثنای خاصی در ۴۵ CFR قسمت ۱۷۱ اعمال شود.
دیوار عملی که بیماران با آن روبرو می‌شوند، یک مشکل پلتفرمی است. همانطور که ژورنال پزشکی اورژانس برای مدیران کلینیک توضیح داده است، دسترسی میتواند زمانی متوقف شود که یک کلینیک تعطیل شود یا با فروشنده سامانه پرونده الکترونیک سلامت (EHR) دچار اختلاف صورت‌حساب شود، زیرا فروشنده، نه پزشک، کلید را کنترل میکند. حق شما به دلیل قراردادی که شما طرف آن نیستید، از بین نمی‌رود. موضوع را پیگیری کنید.
اگر تحت پوشش Medicare Advantage، Medicaid، CHIP، یا طرح بازار ACA هستید، «قانون نهایی بین‌المللی و دسترسی بیمار» CMS (CMS's Interoperability and Patient Access final rule) ایجاب میکند که طرح بیمه شما دسترسی الکترونیکی به داده‌های ادعا و سلامت را از طریق یک API استاندارد دسترسی بیمار (Patient Access API) که معمولاً از طریق یک برنامه تلفن هوشمند است، ارائه دهد. این مسیر دوم برای بسیاری از همان دادهها است.
هنگامی که پیگیری لازم است، یک شکایت هیپا (HIPAA) با دفتر حقوق مدنی HHS (HHS Office for Civil Rights) ثبت کنید، یا مسدود کردن اطلاعات را از طریق پورتال ONC گزارش دهید. این مهم است زیرا هیپا حق اقدام خصوصی ندارد. شما نمی‌توانید خودتان تحت آن از یک ارائهدهنده شکایت کنید، بنابراین مسیر شکایت، سازوکار اجرایی است که شما در واقع دارید.
سوالات متداول
آیا هیپا میگوید که یک ارائهدهنده چه مدت باید سوابق من را نگه دارد؟
خیر. هیپا هیچ دوره نگهداری برای پروندههای بیمار تعیین نمیکند. مدت زمانی که یک کلینیک پرونده شما را نگه میدارد توسط قانون ایالتی و سیاست خود کلینیک تعیین میشود، به همین دلیل است که پاسخ بسته به ایالت و مرکز درمانی متفاوت است. قانون فدرال شش ساله که مردم به آن استناد میکنند، به اسناد انطباق خود یک نهاد تحت پوشش مربوط میشود، نه به پرونده شما. از بخش HIM برنامه نگهداری آنها را بپرسید.
آیا میتوانم اشتباهی را در سابقه پزشکی خود اصلاح کنم؟
بله. شما میتوانید طبق ۴۵ CFR 164.526 درخواست اصلاحیه دهید و ارائهدهنده باید پاسخ دهد. آنها مجاز به رد آن هستند، برای مثال اگر ورودی را ایجاد نکردهاند یا معتقدند که دقیق و کامل است. اگر رد کنند، شما حق دارید یک بیانیه کتبی مخالفت خود را ثبت کنید که سپس با ورودی مورد مناقشه همراه میشود.
آیا هنوز میتوانم سوابق خود را دریافت کنم اگر پزشکم بازنشسته شده باشد یا کلینیک تعطیل شده باشد؟
معمولاً بله. انتظار میرود کلینیکهای در حال تعطیل، سرپرستی را ترتیب دهند، بنابراین پرونده معمولاً نزد یک پزشک دیگر، یک شرکت سوابق یا یک کلینیک خریداری شده قرار میگیرد. با هیئت پزشکی ایالت خود شروع کنید، که اغلب میداند چه کسی مسئولیت را بر عهده گرفته است، سپس با وزارت بهداشت ایالت. اگر کلینیک از یک فروشنده خارجی EHR استفاده میکرد، آن فروشنده ممکن است هنوز دادهها را نگه دارد.
آیا باید دلیل درخواست سوابق خود را به دفتر اطلاع دهم؟
خیر. ارائهدهنده نمیتواند توضیح را شرط آزادسازی قرار دهد. کارکنان ممکن است به صورت گفتگویی بپرسند، و شما میتوانید با ادب امتناع کنید. آنچه که آنها میتوانند به طور قانونی بخواهند، یک درخواست کتبی و امضا شده است که شما را، مطالب مورد نظر و محل ارسال آن را مشخص میکند، به علاوه تأیید هویت معقول قبل از تحویل هر چیزی.
آیا کارفرمای من میتواند سوابق پزشکی من را ببیند؟
معمولاً نه. هیپا، طرحهای بهداشتی، اتاقهای پاکسازی و ارائهدهندگان را ملزم میکند، نه کارفرمایان به عنوان کارفرما، بنابراین پروندههایی که کارفرمای شما به عنوان بخشی از پرونده استخدامی شما نگه میدارد، عمدتاً خارج از آن قرار دارند. کارفرمای شما نمیتواند بدون مجوز کتبی شما، پرونده شما را از پزشک شما بگیرد. اگر ادعای غرامت کارگر یا ناتوانی ثبت کنید، احتمالاً از شما خواسته میشود یکی را امضا کنید.
آیا همسر یا فرزند بالغ من میتواند سوابق من را برای من درخواست کند؟
گاهی اوقات. فردی که دارای اختیار قانونی برای اقدام به نیابت از شماست، مانند وکالتنامه بهداشتی یا قیم، نماینده شخصی شماست و میتواند مستقیماً پرونده را درخواست کند. هر کس دیگری، از جمله همسر، نیاز به یک مجوز هیپا امضا شده دارد که نام آنها را ذکر کرده و مشخص میکند چه چیزی میتواند آزاد شود. اگر می‌خواهید به مدیریت این امر کمک کنید، از قبل یکی را امضا کنید.
نکته پایانی: مالکیت مبهم است، اما حقوق دسترسی شما مبهم نیست
ارائهدهنده معمولاً مالک پرونده است. شما مالک اطلاعات درون آن و یک حق فدرال قابل اجرا برای دریافت کپی هستید. سه عدد بقیه را حمل میکنند: ۳۰ روز برای پاسخگویی، حداکثر ۶۰ روز با اعلامیه کتبی، و هزینه‌ها محدود به کار کپی، لوازم و پست. درخواست یک کپی کامل از سوابق پزشکی خود را اکنون، قبل از اینکه اورژانس یا میز پذیرش یک پزشک جدید آن را فوری کند، ارائه دهید.
سلب مسئولیت: این مقاله فقط برای اهداف اطلاعاتی است و مشاوره پزشکی محسوب نمی‌شود. همیشه برای تصمیم‌گیری‌های تشخیص و درمان با یک ارائهدهنده مراقبت‌های بهداشتی واجد شرایط مشورت کنید. اگر با یک اورژانس پزشکی روبرو هستید، فوراً با ۹۱۱ تماس بگیرید یا به نزدیکترین اتاق اورژانس مراجعه کنید.
