Potilastiedot: Mitä niissä on, kuka omistaa ne laillisesti ja miten saat kopion

Useimmissa osavaltioissa palveluntarjoaja tai laitos omistaa potilastietosi, ja sinä omistat niissä olevat tiedot. Siksi liittovaltion laki antaa sinulle oikeuden kopioon alkuperäisen sairauskertomuksen sijaan. Palveluntarjoajalla on yleensä 30 päivää aikaa toimia kirjalliseen pyyntöön, ja maksamattomat laskut eivät ole kieltäytymisen peruste.

• Sairauskertomus kuuluu sille, joka sen on luonut. Tiedot kuuluvat sinulle.
• HIPAA antaa sinulle täytäntöönpanokelpoisen oikeuden tarkastaa ja kopioida nimetyt tietojoukkosi.
• Kolmekymmentä päivää vastaamiseen, yksi 30 päivän jatkoaika kirjallisella ilmoituksella, enintään 60 päivää.
• Palkkiot on rajattu kopiointityöhön, tarvikkeisiin ja postitukseen. Etsintäaika ei ole laskutettavissa.
• Psykoterapian muistiinpanot ja oikeuskäsittelyasiakirjat ovat pääasiat, joita et voi vaatia.

Potilastietosi ovat laillinen asiakirja, eivät muistiinpanojen kansio

Käytännön potilastietojen määritelmä on tämä: sairauskertomuksesi on dokumentaatio, jonka terveydenhuollon ammattilaiset luovat hoidostasi, mukaan lukien käyntimuistiinpanot, diagnoosit, lääkitykset, testitulokset ja laskutustiedot. HIPAA:n toiminnallinen termi on nimetyt tietojoukot, joka kattaa sairauskertomuksen, laskutusasiakirjat sekä kliiniset laboratorio- ja testitulokset, joita katettu palveluntarjoaja tai terveyssuunnitelma pitää hallussaan.

Huomaa, kuka on kirjoittaja. Potilastietojen merkitys, joka ihmisiä hämmentää, on oletus, että kertomus on sinun samalla tavalla kuin päiväkirja on sinun. Se ei ole. Sen kirjoittavat lääkärit, sinusta, heidän kertomuksena siitä, mitä tapahtui.

Potilaskertomus hoitaa kolmea tehtävää samanaikaisesti. Se välittää hoidon jatkuvuutta yhdestä lääkäristä seuraavaan, se oikeuttaa laskutetun, ja se toimii laillisena todisteena siitä, mitä tehtiin ja milloin. Nämä kaksi viimeistä syytä ovat, miksi terveystiedot kirjoitetaan yhtä paljon huomiota puolustettavuuteen kuin selkeyteen.

Et todennäköisesti omista potilastietojasi, ja sillä on tuskin merkitystä

Kun ihmiset kysyvät, kuka omistaa potilastiedot, he yleensä kysyvät väärän kysymyksen. Yhden lauseen sääntö: sinä omistat tiedot, palveluntarjoaja tai laitos omistaa tyypillisesti fyysisen tai sähköisen kertomuksen, ja juuri siksi liittovaltion laki antaa sinulle kopion eikä koskaan alkuperäistä sairauskertomusta.

Ei ole yhtä kansallista omistussääntöä. Journal of Urgent Care Medicine -lehdessä julkaistun analyysin mukaan noin 20 osavaltiolla on lainsäädäntöä, joka määrää kertomuksen palveluntarjoajalle, New Hampshire on ainoa osavaltio, jonka laki määrää sen potilaalle, ja noin 29 tai 30 osavaltiossa ei ole lainkaan omistuslainsäädäntöä. Lääkärit eivät ole siinä selkeitä myöskään. Samassa analyysissä mainitussa lääkärikyselyssä 33 prosenttia sanoi potilaiden omistavan tiedot, 65 prosenttia sanoi lääkärien omistavan, ja 2 prosenttia sanoi EHR-myyjän omistavan.

Liittovaltion ohjeistus ohittaa omistajuuden kokonaan. HealthIT.gov:n opas terveystietojesi hankkimiseen ja käyttämiseen kattaa vain oikeutesi päästä niihin, tarkastaa ja kopioida. Se ei koskaan sano, että omistat kertomuksen.

Tässä on, mitä useimmat sivustot eivät kerro sinulle: omistusväittely on harhautus, joka on naamioitu oikeudelliseksi kysymykseksi. Sairauskertomuksen omistus on pirstaloitunutta osavaltion lainsäädäntöä, joka ei muuta mitään, mihin voit vaikuttaa. Pääsyoikeus on liittovaltion, yhtenäinen ja täytäntöönpanokelpoinen. Joten lopeta kysymästä, kuka sen omistaa, ja ala kysyä, miten sen saa.

Täydellinen potilaskertomus sisältää kymmenen osaa, mukaan lukien ne, joita et koskaan näe

Potilastietojen osat ovat ennustettavampia kuin useimmat potilaat odottavat. Täydellinen sairauskertomus sisältää yleensä tunnistetiedot, sairaushistorian, nykyisen lääkitys- ja lisäravinnelistän annostuksineen, suvun sairaushistorian, hoito- ja leikkaushistorian, hoitotahdot, laboratorio- ja kuvantamistulokset, allekirjoitetut suostumuslomakkeet, edistymismuistiinpanot ja laskutus- tai taloustiedot. Se on tapa ja alan käytäntö, ei laillinen tarkistuslista.

MedlinePlus nimeää henkilökohtaisia terveystietoja koskevassa ohjeistuksessaan olennaiset asiat, jotka kannattaa varmistaa ja ovat oikein: nimi, syntymäaika, veriryhmä, hätäyhteystiedot, tärkeiden testien ja seulontojen päivämäärät ja tulokset, tärkeimmät sairaudet ja leikkaukset päivämäärineen, allergiat, krooniset sairaudet ja sukuhistoria.

Kun kopiosi saapuu, merkinnät näyttävät lyhennetyiltä. Edistymismuistiinpano voi lukea: "Pt esiintyy 3 pv kurkkukivulla, ei yskää, kuumeinen 101.2F. Pikastrep neg. Diag: virusfaryngiitti. Suunnitelma: tukeva hoito, RTC, jos oireet pahenevat." Laboratoriorivi lukee: "Kalium 5.4 mmol/L (ref 3.5–5.1) H." Tuo lyhytsanaisuus johtuu osittain siitä, että muistiinpanot sanellaan usein ja ne kirjoittaa tekstiksi lääketieteellinen transkriptionisti, joka työskentelee mallipohjien pohjalta.

Lue ne joka tapauksessa ja lue ensin lääkitys- ja allergiatiedot. Näihin kahteen seuraava lääkäri luottaa tarkistamatta. Ja muista, että sairaushistoria rakentuu siitä, mitä sanoit käynnillä, joten mitä kerrot lääkärillesi ja miten tarkasti kuvailet sen, tulee pysyväksi versioksi.

Paperinen sairauskertomus, EMR, EHR, PHR: vain yksi tyyppi on sinun hallittavissasi

Potilaiden kohtaamat potilastietotyypit ovat neljä, ja ne sekoitetaan jatkuvasti.

EMR on myös paikka, johon sanelu päätyy sen jälkeen, kun lääketieteellinen transkriptio-ohjelmisto tai transkriptionisti on sen käsitellyt. Yksi korjaus, joka kannattaa tehdä nyt: potilasportaalin sisäänkirjautuminen on ikkuna palveluntarjoajan terveystietojärjestelmään, ei oma kopiosi. Jos vastaanotto vaihtaa alustaa tai sulkeutuu, tuo ikkuna sulkeutuu. Lataa tai vie tärkeät tiedot.

Tietojesi pyytäminen: viisi vaihetta ja 30 päivän laillinen kello

Potilastietojesi pyytämisen tietäminen on pääasiassa hallinnollista, ei kliinistä, ja se toimii laillisen kellon mukaan.

1. Ota yhteyttä oikeaan toimistoon. Pyydä potilastietoja tai terveyshallinto-osastoa (HIM), älä lääkäriäsi. Lääkärit eivät käsittele julkaisuja ja niiden reitittäminen heidän kauttaan lisää viikon.
2. Tee se kirjallisesti. Käytä heidän lomakettaan tai päivättyä kirjettä, jossa mainitaan haluamasi palveluntarjoajat, päivämääräalueet ja tietotyypit.
3. Määritä muoto. HealthIT.gov vahvistaa, että tiedot on oltava saatavilla paperikopiona, sähköisenä tiedostona tai muuna mediana, kuten röntgenkuvina.
4. Vaadi 30 päivää. Palveluntarjoajan tai suunnitelman on toimittava 30 päivän kuluessa vastaanottamisesta, ja yksi 30 päivän jatkoaika on sallittu vain, jos se lähettää kirjallisen ilmoituksen viivästymisestä ja valmistumispäivän ensimmäisen 30 päivän kuluessa. Kuusikymmentä päivää on maksimi.
5. Varaudu palkkioon, mutta rajattuun. Palkkiot rajoittuvat kohtuullisiin, kustannusperusteisiin työsuorituksiin kopiointiin, tarvikkeisiin ja postitukseen. Henkilökunnan aikaa tiedostosi etsimiseen tai hakemiseen ei laskuteta sinulta.

Säilytä pyynnöstä päivätty kopio. Se on se, joka käynnistää kellon ja todistaa, milloin se alkoi. Ja jos joku kertoo sinulle, että tilisi saldo on maksettava ensin, se on väärin: sinulla on oikeus tietoihisi vaikka olisit velkaa vastaanotolle rahaa.

Jos tarvitset hoitoa, kun tiedostosi on vielä matkalla, Augustin 39 dollarin verkkopäivystyskäynti yhdistää sinut Yhdysvalloissa lisensoituun lääkäriin, joka arvioi oireesi ja päättää, onko resepti asianmukainen. Ole selvä rajasta: telelääkärikäynti ei voi hakea, julkaista, muokata tai nopeuttaa muiden palveluntarjoajien hallussa olevia tietoja. Tuo pyyntö on edelleen toimitettava HIM-osastolle.

Jotkin potilastiedot ovat poissa ulottuvilta, ja joskus se sisältää lapsesi tiedot

Kaksi potilastietokategoriaa ovat pääsyoikeuden ulkopuolella, ja molemmat ovat kapeampia kuin henkilökunta usein väittää. Psykoterapian muistiinpanot, eli lääkärin yksityiset istuntomuistiinpanot, jotka pidetään fyysisesti tai sähköisesti erillään muusta sairauskertomuksesta, on suljettu pois. Samoin on tieto, joka on koottu kohtuullisena odotuksena oikeudenkäynnin alkamisesta.

Älä anna sen venyä. Tavalliset mielenterveyshoitotiedot, mukaan lukien lääkitykset, diagnoosit, aloitus- ja lopetuspäivämäärät ja istuntomäärät, ovat osa sairauskertomustasi ja voit saada ne. Vain erikseen säilytetyt prosessimuistiinpanot ovat suojattuja.

Vanhemmat ovat yleensä alaikäisen henkilökohtainen edustaja ja voivat tarkastella lapsen sairauskertomusta. American Academy of Pediatrics esittää poikkeukset: kun alaikäinen voi laillisesti suostua hoitoon itse, kuten joihinkin lisääntymisterveyteen tai mielenterveyteen liittyviin palveluihin, kun hoito oli tuomioistuimen määräämä, tai kun vanhempi suostui luottamukselliseen lääkärin-lapsen suhteeseen. Lääkäri voi myös kieltää pääsyn, jos epäillään hyväksikäyttöä tai laiminlyöntiä.

Jos palveluntarjoaja viivästyttää terveystietojesi toimittamista, se voi olla laitonta

Viivästyminen on nyt säänneltyä toimintaa, ei vain huonoa palvelua. 21. vuosisadan cures-lain tiedonestosääntö mukaan palveluntarjoajat eivät yleensä saa tietoisesti ja kohtuuttomasti puuttua sähköisten terveystietojen, mukaan lukien kliinisten muistiinpanojen ja testitulosten, saatavuuteen, ellei 45 CFR Part 171:ssä ole erityistä poikkeusta.

Käytännön este, johon potilaat törmäävät, on alustaongelma. Kuten Journal of Urgent Care Medicine on kuvannut käytäntöjohtajille, pääsy voi pysähtyä, kun klinikka sulkeutuu tai joutuu laskutuskiistaan EHR-myyjän kanssa, koska myyjä, ei lääkäri, hallitsee kytkintä. Oikeutesi ei häviä sopimuksen vuoksi, jonka osapuoli et ole. Eskaloi.

Jos kuulut Medicare Advantage-, Medicaid-, CHIP- tai ACA-markkinasuunnitelman piiriin, CMS:n Interoperability and Patient Access -loppusääntö vaatii suunnitelmaasi tarjoamaan sähköisen pääsyn vaateisiin ja terveystietoihin standardipohjaisen Patient Access API:n kautta, yleensä älypuhelinsovelluksen kautta. Se on toinen reitti suuren osan samoista tiedoista saamiseksi.

Kun eskalointi on tarpeen, tee HIPAA-valitus HHS:n siviilioikeuksien virastolle tai ilmoita tiedonestosta ONC:n portaalin kautta. Tämä on tärkeää, koska HIPAA:lla ei ole yksityistä oikeustoimireittiä. Et voi itse haastaa palveluntarjoajaa sen nojalla, joten valitusreitti on se täytäntöönpanomekanismi, joka sinulla todella on.

Usein kysytyt kysymykset

Sanoiko HIPAA, kuinka kauan palveluntarjoajalla on aikaa säilyttää tietoni?

Ei. HIPAA ei aseta potilaskertomusten säilytysaikaa. Se, kuinka kauan klinikka säilyttää tiedostoasi, määräytyy osavaltion lain ja vastaanoton oman käytännön mukaan, minkä vuoksi vastaus vaihtelee osavaltioittain ja laitoksittain. Kuuden vuoden liittovaltion sääntö, jonka ihmiset mainitsevat, koskee katetun yksikön omaa vaatimustenmukaisuusdokumentaatiota, ei sinun sairauskertomustasi. Kysy HIM-osastolta heidän säilytysaikataulustaan.

Voinko korjata virheen potilastiedoissani?

Kyllä. Voit pyytää muutosta 45 CFR 164.526:n mukaisesti, ja palveluntarjoajan on vastattava. Heidän sallitaan kieltäytyä siitä, esimerkiksi jos he eivät ole luoneet merkintää tai uskovat sen olevan tarkka ja täydellinen. Jos he kieltäytyvät, sinulla on oikeus jättää kirjallinen lausunto erimielisyydestä, joka sitten matkustaa kiistanalaisen merkinnän kanssa.

Voinko silti saada tietoni, jos lääkäri jäi eläkkeelle tai vastaanotto suljettiin?

Yleensä kyllä. Sulkeutuvien vastaanottojen odotetaan järjestävän säilytys, joten tiedosto on yleensä toisen lääkärin, arkistoyhtiön tai ostavan vastaanoton hallussa. Aloita osavaltion lääkäriliitosta, joka usein tietää, kuka otti säilytyksen, sitten osavaltion terveysosastolta. Jos vastaanotto käytti ulkopuolista EHR-myyjää, tuo myyjä saattaa edelleen hallita tietoja.

Pitääkö minun kertoa toimistolle, miksi haluan tietoni?

Ei. Palveluntarjoaja ei voi tehdä selityksestä julkaisun edellytystä. Henkilökunta voi kysyä keskustelunomaisesti, ja voit kohteliaasti kieltäytyä. Mitä he voivat laillisesti vaatia, on kirjallinen, allekirjoitettu pyyntö, jossa tunnistetaan sinut, haluamasi materiaali ja minne se lähetetään, sekä kohtuullinen henkilöllisyyden varmistus ennen kuin mitään luovutetaan.

Voiko työnantajani nähdä potilastietoni?

Ei yleensä. HIPAA sitoo terveyssuunnitelmia, selvityskeskuksia ja palveluntarjoajia, ei työnantajia työnantajina, joten työnantajasi työsopimusasiakirjoihin sisältyvät tiedostot ovat suurelta osin sen ulkopuolella. Työnantajasi ei voi hakea sairauskertomustasi lääkäriltäsi ilman kirjallista lupaa. Jos teet työtapaturma- tai työkyvyttömyyskorvaushakemuksen, sinua pyydetään todennäköisesti allekirjoittamaan sellainen.

Voiko puolisoni tai aikuinen lapseni pyytää tietoni puolestani?

Joskus. Joku, jolla on laillinen valtuus toimia puolestasi, kuten terveydenhuollon valtakirja tai holhooja, on henkilökohtainen edustajasi ja voi pyytää tiedostoa suoraan. Kuka tahansa muu, mukaan lukien puoliso, tarvitsee allekirjoitetun HIPAA-valtuutuksen, jossa hänet nimetään ja määritellään, mitä voidaan julkaista. Allekirjoita sellainen etukäteen, jos haluat apua tämän hallintaan.

Lopputulos: omistus on epäselvää, mutta oikeutesi pääsyyn eivät ole

Palveluntarjoaja omistaa yleensä sairauskertomuksen. Sinä omistat siinä olevat tiedot ja täytäntöönpanokelpoisen liittovaltion oikeuden kopioon. Kolme numeroa kantavat loput: 30 päivää vastaukseen, enintään 60 päivää kirjallisella ilmoituksella ja palkkiot rajoitettuna kopiointityöhön, tarvikkeisiin ja postitukseen. Pyydä täydellinen kopio potilastiedoistasi nyt, ennen kuin ensiapupoliklinikka tai uuden lääkärin vastaanoton esitietolomake tekee siitä kiireellisen.

Vastuuvapauslauseke: Tämä artikkeli on tarkoitettu vain tiedoksi, eikä se muodosta lääketieteellistä neuvontaa. Konsultoi aina pätevää terveydenhuollon ammattilaista diagnoosi- ja hoitopäätöksiä varten. Jos koet lääketieteellisen hätätilanteen, soita hätänumeroon 112 tai mene välittömästi lähimpään ensiapupoliklinikkaan.