En bref

  • La partie D de Medicare peut couvrir le Mounjaro pour le diabète de type 2 s'il figure sur la liste des médicaments couverts par votre régime, mais elle ne le couvrira pas pour la perte de poids seule.
  • Les frais à votre charge varient selon le régime, mais le plafond annuel de la partie D de Medicare en 2026 limite vos dépenses totales en médicaments à un maximum de 2 100 $.
  • Le programme de démonstration BALANCE du CMS, annoncé fin 2025, pourrait étendre la couverture limitée des GLP-1 pour l'obésité à environ 10 % des bénéficiaires de Medicare à partir de la mi-2026, mais les détails sont encore en attente.

Que couvre la partie D de Medicare ?

La partie D de Medicare est une prestation de médicaments sur ordonnance. Chaque régime de la partie D maintient sa propre liste de médicaments, qui est la liste des médicaments qu'il couvre. Le Mounjaro est classé comme un médicament de marque de catégorie spécialisée sur la plupart des listes de médicaments.

Pour que le Mounjaro soit couvert, votre prescripteur doit documenter que le médicament est utilisé pour son indication approuvée par la FDA : améliorer le contrôle de la glycémie chez les adultes atteints de diabète de type 2, en complément d'un régime alimentaire et d'exercice. Si l'ordonnance est rédigée pour la perte de poids, la demande sera refusée.

Même avec un diagnostic de diabète, votre régime peut exiger une autorisation préalable. Cela signifie que votre médecin doit soumettre une documentation prouvant que le Mounjaro est médicalement nécessaire pour votre état. Certains régimes utilisent également la thérapie par étapes, qui vous oblige à essayer et à échouer avec un médicament moins cher (comme la metformine ou un autre GLP-1 comme l'Ozempic) avant qu'ils n'approuvent le Mounjaro. D'autres peuvent avoir des limites de quantité qui plafonnent la quantité délivrée par mois.

Si le Mounjaro ne figure pas sur la liste des médicaments de votre régime spécifique, vous ou votre médecin pouvez demander une exception à la liste des médicaments. Cela implique que votre médecin écrive une lettre expliquant pourquoi le Mounjaro est médicalement nécessaire pour vous spécifiquement. Les régimes n'approuvent pas toujours ces demandes, mais cela vaut la peine d'essayer.

Quel est le coût du Mounjaro avec Medicare ?

Le prix catalogue d'un approvisionnement d'un mois de Mounjaro (quatre stylos injecteurs) est d'environ 1 069 $ à 1 100 $ en 2026, selon la dose. Sans assurance, les prix des pharmacies de détail varient d'environ 1 000 $ à 1 300 $ par mois.

Avec la couverture de la partie D de Medicare pour le diabète de type 2, vos coûts dépendront de la franchise de votre régime, de la structure de la coassurance et de la catégorie dans laquelle se trouve le Mounjaro.

La plupart des régimes ont une franchise allant jusqu'à 615 $ en 2026. Vous payez le prix fort pour les médicaments couverts jusqu'à ce que vous atteigniez ce montant. Après la franchise, vous payez généralement une coassurance de 25 % jusqu'à ce que vous atteigniez le maximum annuel de votre poche. En 2026, Medicare partie D plafonne vos coûts annuels totaux de médicaments à votre charge à 2 100 $ sur tous les médicaments couverts. Ce plafond comprend votre franchise et vos quotes-parts/coassurance, mais n'inclut pas votre prime mensuelle de régime.

Cela signifie que même si le Mounjaro est cher par mois, vos dépenses annuelles totales pour tous les médicaments de la partie D combinés ne dépasseront pas 2 100 $. Pour de nombreux bénéficiaires prenant du Mounjaro, ce plafond sera atteint dans les premiers mois de l'année, après quoi votre régime couvrira le coût restant pour le reste de l'année.

En 2023, Medicare a dépensé plus de 2 milliards de dollars pour couvrir le Mounjaro pour environ 370 000 bénéficiaires, soit en moyenne environ 6 379 $ par bénéficiaire et par an. Cela vous donne une idée de l'ampleur des coûts impliqués et de la raison pour laquelle les régimes Medicare exigent une documentation avant d'approuver la couverture.

Medicare couvre-t-il le Mounjaro pour la perte de poids ?

Non. La loi fédérale actuelle interdit à Medicare de couvrir les médicaments prescrits uniquement pour la perte de poids. Cette exclusion existe depuis des décennies et s'applique à tous les médicaments anti-obésité, pas seulement au Mounjaro.

Cependant, le paysage évolue. Fin 2025, les Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) ont annoncé le modèle BALANCE (Better Approaches to Lifestyle and Nutrition for Comprehensive Health), qui comprend une démonstration de paiement Medicare pour les GLP-1 prévue pour commencer en juillet 2026. Dans le cadre de ce modèle, un nombre limité de bénéficiaires de Medicare, estimé à environ 10 % de la population totale, pourrait avoir accès aux médicaments GLP-1 pour l'obésité.

Le CMS n'a pas encore publié tous les détails sur les critères d'éligibilité, les processus d'inscription ou les médicaments spécifiques qui seront inclus. Début 2026, les règles de couverture standard s'appliquent toujours, et les médicaments GLP-1 pour la perte de poids restent exclus de la couverture de la partie D.

Si vous êtes intéressé par le fonctionnement de la carte de réduction Mounjaro pour les personnes non couvertes par Medicare, ce guide couvre les détails : Carte de réduction Mounjaro

Pouvez-vous utiliser les cartes de réduction du fabricant avec Medicare ?

Non. Eli Lilly propose une carte de réduction Mounjaro qui peut réduire le coût à aussi peu que 25 $ par ordonnance pour les patients assurés commercialement éligibles. Cependant, la loi fédérale interdit l'utilisation des cartes de co-paiement des fabricants et des programmes de réduction par toute personne inscrite à Medicare partie D, Medicaid ou à d'autres programmes d'assurance financés par le gouvernement. Cette restriction s'applique, que votre régime de la partie D couvre ou non le Mounjaro.

Eli Lilly dispose également d'un programme d'aide aux patients appelé Lilly Cares. Début 2026, le Mounjaro n'est pas inclus dans ce programme, mais il vaut la peine de le surveiller pour les changements futurs.

Et si votre régime Medicare ne couvre pas le Mounjaro ?

Si votre régime actuel de la partie D ne couvre pas le Mounjaro, ou si les coûts à votre charge sont trop élevés, vous avez plusieurs options.

Vous pouvez changer de régime pendant la période d'inscription annuelle de Medicare (du 15 octobre au 7 décembre chaque année). Utilisez l'outil Medicare Plan Finder sur Medicare.gov pour comparer les régimes dans votre région. Entrez Mounjaro comme l'un de vos médicaments et votre pharmacie préférée pour voir quels régimes le couvrent et à quel coût estimé.

Vous pouvez vous renseigner sur le programme Aide supplémentaire (également appelé Subvention pour les faibles revenus). Si votre revenu et vos ressources tombent en dessous de certains seuils, Aide supplémentaire peut réduire vos primes, franchises et coassurance de la partie D. Vous pouvez faire une demande auprès de la Social Security Administration au 1-800-772-1213 ou en ligne.

Vous pouvez demander un approvisionnement de 90 jours au lieu d'un approvisionnement de 30 jours si votre régime et votre pharmacie le permettent. La recherche a montré que les ordonnances de 90 jours peuvent réduire les coûts par unité et améliorer l'adhérence au traitement.

Vous pouvez également demander à votre médecin si un autre médicament GLP-1 figurant dans une catégorie préférée de votre régime pourrait vous aider à gérer votre diabète. Des options comme Ozempic ou Trulicity peuvent être couvertes avec une quote-part plus faible en fonction de votre liste de médicaments.

Qu'en est-il du Zepbound pour la perte de poids avec Medicare ?

Le Zepbound (également tirzepatide) est approuvé par la FDA pour la gestion chronique du poids et pour l'apnée obstructive du sommeil modérée à sévère chez les adultes obèses. Les régimes de la partie D de Medicare peuvent couvrir le Zepbound pour l'apnée obstructive du sommeil s'il figure sur la liste des médicaments, mais ils ne peuvent toujours pas le couvrir uniquement pour la perte de poids en vertu de la loi actuelle.

Si vous avez à la fois un diabète de type 2 et que vous souhaitez gérer votre poids, le Mounjaro prescrit pour le diabète est probablement votre meilleure option de couverture, car la perte de poids est un effet secondaire bien documenté du médicament, même lorsqu'il est prescrit pour le contrôle de la glycémie.

Pour des conseils sur le moment de votre injection de Mounjaro pour de meilleurs résultats, cette ressource couvre des conseils pratiques : Meilleur moment de la journée pour prendre du Mounjaro

Conclusion

Medicare partie D peut couvrir le Mounjaro lorsqu'il est prescrit pour le diabète de type 2 et figure sur la liste des médicaments de votre régime, mais il ne le couvre pas pour la perte de poids. Vous aurez probablement besoin d'une autorisation préalable, et vos coûts dépendent de la franchise, de la coassurance et de la catégorie de votre régime. Le plafond de 2 100 $ pour les frais à votre charge en 2026 offre une protection financière significative une fois atteint. La prochaine démonstration BALANCE du CMS pourrait étendre la couverture limitée des GLP-1 pour l'obésité à partir de la mi-2026, mais les règles standard s'appliquent toujours pour l'instant. Si le coût est un obstacle, comparez les régimes pendant la période d'inscription ouverte, demandez l'Aide supplémentaire si vous êtes éligible et parlez à votre médecin des alternatives couvertes. Vérifiez toujours la liste des médicaments et les exigences de votre régime spécifique avant de présumer d'une couverture.