Formulaire de consentement pour la divulgation de renseignements médicaux : ce que c'est et comment le remplir

Un formulaire de consentement pour la divulgation de renseignements médicaux est une autorisation écrite qui donne la permission à un prestataire de soins de santé d'envoyer vos renseignements médicaux à une autre personne, un prestataire, une organisation ou un établissement.

Vous pourriez en avoir besoin lorsque vous changez de médecin, consultez un nouveau spécialiste, faites une demande d'assurance ou d'invalidité, intégrez un nouveau système de santé, ou demandez à votre prestataire d'envoyer des renseignements à quelqu'un en votre nom.

Le formulaire peut sembler plus compliqué qu'il ne l'est réellement. La plupart des informations sont claires : qui vous êtes, quels renseignements vous souhaitez, où ils doivent aller, et combien de temps l'autorisation reste valide.

Voici ce qu'il faut rechercher sur le formulaire, comment le remplir correctement, et quoi faire si l'on vous demande d'en fournir un.

En bref : points clés à retenir

• Un formulaire de consentement pour la divulgation de renseignements médicaux donne à un prestataire de soins de santé la permission de divulguer des renseignements médicaux spécifiés à une autre personne ou organisation.
• Vous pourriez également le voir appelé formulaire de demande de communication de renseignements médicaux, formulaire d'autorisation de renseignements médicaux, ou formulaire d'autorisation HIPAA.
• Une autorisation HIPAA valide doit décrire les informations divulguées, qui peut les divulguer, qui peut les recevoir, quand elle expire, et votre droit de la révoquer par écrit.
• Vous n'avez généralement pas besoin de faire authentifier un formulaire de consentement. HIPAA lui-même n'exige pas d'authentification notariale ni de signature de témoin.
• Si vous demandez vos propres renseignements, HIPAA vous donne généralement le droit d'y accéder sans avoir besoin d'une autorisation formelle, bien que des frais limités puissent s'appliquer pour les copies.
• Différents prestataires peuvent avoir des formulaires différents. Utilisez le formulaire de l'organisation réceptrice ou émettrice lorsque cela est possible.

Besoin de soins médicaux pendant que vous triez vos renseignements ? Prenez rendez-vous pour une consultation urgente en ligne à 39 $ avec August AI. Un clinicien agréé aux États-Unis peut vous évaluer en ligne, avec une disponibilité de retrait en pharmacie le jour même dans les 50 États. La consultation ne garantit pas une ordonnance. Pour les demandes de renseignements médicaux, contactez le service des renseignements médicaux ou de gestion de l'information de santé de l'organisation qui détient vos renseignements. August ne gère pas le transfert de renseignements d'autres prestataires.

Qu'est-ce qu'un formulaire de consentement pour la divulgation de renseignements médicaux ?

Un formulaire de consentement pour la divulgation de renseignements médicaux est une autorisation écrite qui permet à un prestataire de soins de santé de divulguer des renseignements médicaux spécifiés à une autre personne.

Par exemple, vous pourriez en signer un demandant à votre médecin actuel d'envoyer vos renseignements à un nouveau médecin traitant. Vous pourriez également autoriser l'envoi de renseignements à un spécialiste, un autre hôpital, une compagnie d'assurance, un avocat, une école ou un employeur si approprié, ou un membre de la famille qui vous aide dans vos soins.

Le formulaire exact varie selon le prestataire. Certains bureaux utilisent un court formulaire d'une page. D'autres utilisent une autorisation HIPAA plus détaillée. Les deux peuvent être utilisés s'ils répondent aux exigences applicables.

Pour un aperçu plus large de ce que comprennent les renseignements médicaux et de leur utilisation, consultez notre guide sur ce que sont les renseignements médicaux.

Un formulaire de consentement pour la divulgation de renseignements médicaux est-il identique à une autorisation HIPAA ?

Pas toujours, bien que les termes soient souvent utilisés de manière interchangeable.

Un "formulaire de demande de communication de renseignements médicaux" est souvent le nom qu'un hôpital ou un cabinet médical donne à son formulaire. Une "autorisation HIPAA" fait plus spécifiquement référence à une autorisation qui répond aux exigences de la règle de confidentialité HIPAA.

La distinction est importante car HIPAA n'exige pas d'autorisation pour chaque échange d'informations de santé. Les prestataires peuvent généralement partager des informations de santé protégées avec d'autres prestataires à des fins de traitement sans autorisation distincte de votre part.

Une autorisation est généralement nécessaire lorsque vous demandez à un prestataire de partager des informations à une fin ou avec un destinataire que HIPAA ne permet pas autrement.

Quand avez-vous besoin d'une demande de communication de renseignements médicaux ?

Les situations courantes comprennent :

Changer de médecin. Votre nouveau médecin pourrait vouloir vos renseignements précédents, y compris les résultats d'examens, l'historique des médicaments, l'imagerie, ou les notes des visites antérieures.

Consulter un spécialiste. Un spécialiste pourrait avoir besoin des renseignements de votre médecin traitant pour comprendre votre traitement précédent.

Intégrer un autre système de santé. Le transfert de renseignements aide vos nouveaux prestataires à comprendre vos antécédents médicaux. Pour un aperçu plus large de ce qui fait partie de vos renseignements, consultez ce que votre historique médical comprend.

Demandes d'assurance ou d'invalidité. Les assureurs ou les organisations peuvent demander des informations de santé spécifiques dans le cadre d'un processus.

Avoir quelqu'un qui vous aide à gérer vos soins de santé. Vous pourriez vouloir que vos renseignements soient envoyés à un membre de la famille, un aidant, ou une autre personne autorisée.

Comment remplir un formulaire de consentement pour la divulgation de renseignements médicaux

La plupart des formulaires sont plus faciles à remplir si vous les abordez section par section.

1. Entrez vos informations personnelles

Fournissez les informations d'identification que le prestataire utilise pour vous. Cela peut inclure votre nom légal complet, votre date de naissance, votre adresse, votre numéro de téléphone, votre identifiant patient ou numéro de dossier médical (MRN) si vous l'avez, et tout autre identifiant demandé.

Utilisez des informations qui correspondent aux dossiers du prestataire chaque fois que possible.

2. Identifiez le prestataire détenant vos renseignements

C'est la personne ou l'organisation autorisée à divulguer les informations. Il peut s'agir du cabinet de votre médecin, d'un hôpital, d'une clinique, d'un laboratoire, d'un spécialiste, ou d'un système de santé.

Si vous n'êtes pas sûr du bureau qui détient les renseignements, consultez votre portail patient, vos anciennes factures, ou contactez directement le service des renseignements médicaux du prestataire.

3. Identifiez qui doit recevoir les renseignements

Entrez le nom et les coordonnées complètes de la personne ou de l'organisation qui doit recevoir vos renseignements.

Par exemple :

Envoyer les renseignements à :

Médecine familiale ABC

123 Rue Principale

Ville, État CP

Téléphone : 555-555-5555

Télécopieur : 555-555-5555

HIPAA exige que le destinataire soit spécifiquement identifié, alors ne laissez pas cette section vague.

4. Spécifiez quels renseignements vous souhaitez faire divulguer

Vous n'avez généralement pas à demander l'intégralité de vos antécédents médicaux. La plupart des formulaires vous donnent des cases à cocher ou des lignes vierges pour des renseignements spécifiques, tels que les notes de consultation, les résultats de laboratoire, l'imagerie, les médicaments, les dossiers hospitaliers, ou les résumés de sortie.

Soyez précis sur ce dont vous avez besoin et sur la période. Par exemple :

Notes de consultation, résultats de laboratoire et rapports d'imagerie de janvier 2025 à septembre 2026.

Certains renseignements nécessitent une autorisation supplémentaire. La loi fédérale ou étatique peut accorder des protections supplémentaires à certains types d'informations, y compris les dossiers de traitement de la toxicomanie et les notes de psychothérapie. D'autres catégories peuvent également bénéficier de protections supplémentaires en vertu de la loi fédérale ou étatique. Cocher "tous les renseignements" ne remplace pas automatiquement ces exigences, alors lisez attentivement le formulaire.

5. Indiquez le but de la divulgation

Certains formulaires demandent pourquoi vous divulguez les renseignements.

Des buts simples et précis incluent :

• Transfert de soins
• Assurance
• Demande d'invalidité
• À ma demande

Si le formulaire exige un but, gardez votre réponse précise et directe.

6. Choisissez comment vous souhaitez que les renseignements soient livrés

Les options peuvent inclure un portail électronique sécurisé, l'e-mail, le télécopieur, le courrier postal, ou le transfert direct à un autre prestataire.

HIPAA donne aux individus le droit de demander leurs renseignements sous une forme ou un format particulier lorsque le prestataire peut les produire facilement sous cette forme.

Si vous demandez des renseignements par voie électronique, utilisez une méthode sécurisée chaque fois que possible.

7. Vérifiez les sections d'expiration et de révocation

Une autorisation HIPAA doit avoir une date ou un événement d'expiration. Il peut s'agir d'une date spécifique, d'une période telle qu'un an après la signature, ou d'un événement tel que l'achèvement d'un processus particulier.

L'autorisation doit également expliquer comment vous pouvez la révoquer par écrit. La révocation interrompt généralement les divulgations futures faites en vertu de l'autorisation, mais elle n'annule pas les divulgations qui ont déjà été faites en s'appuyant sur elle.

8. Signez et datez le formulaire

Enfin, signez et datez l'autorisation.

Si une autre personne signe en votre nom en tant que votre représentant personnel, le formulaire peut demander des informations sur son autorité à agir en votre nom.

Conservez une copie du formulaire complété pour vos dossiers.

Que doit inclure un formulaire de consentement pour la divulgation de renseignements médicaux ?

Une autorisation HIPAA valide comprend généralement ces éléments clés :

Le formulaire du prestataire peut également inclure une déclaration indiquant que les informations divulguées en vertu de l'autorisation pourraient être redécloses par le destinataire et ne plus être protégées par HIPAA.

Pouvez-vous utiliser un formulaire de consentement vierge pour la divulgation de renseignements médicaux au format PDF ou Word ?

Oui, mais avec une mise en garde importante : utilisez le formulaire du prestataire lorsque cela est possible.

Vous pouvez trouver des formulaires de consentement vierges imprimables au format PDF pour la divulgation de renseignements médicaux en ligne, et des versions Word existent également. Les deux peuvent potentiellement être utilisés s'ils répondent aux exigences applicables. Le type de fichier lui-même ne détermine pas si une autorisation est valide.

Cependant, le prestataire détenant ou recevant vos renseignements peut avoir des exigences spécifiques concernant :

• Les identifiants patients requis
• Où envoyer le formulaire complété
• Les méthodes de livraison acceptables
• Quels renseignements peuvent être demandés
• Les autorisations spéciales pour les informations sensibles

Un formulaire générique peut contenir les bases, mais cela ne garantit pas que chaque prestataire l'acceptera. Commencez par le formulaire du prestataire lui-même lorsque disponible. S'ils n'en ont pas, demandez au service des renseignements médicaux quelles informations et quel format ils exigent.

Avez-vous besoin de faire authentifier un formulaire de consentement pour la divulgation de renseignements médicaux ?

Généralement pas.

HIPAA lui-même n'exige pas qu'une autorisation soit authentifiée par un notaire ou par des témoins. Cependant, une organisation de soins de santé spécifique ou la loi de l'État peut avoir des exigences supplémentaires dans certains cas.

Si un formulaire demande spécifiquement une authentification notariale, ne sautez pas cette étape simplement parce que HIPAA ne l'exige généralement pas. Suivez les instructions de l'organisation qui traite votre demande.

Combien de temps faut-il pour obtenir les renseignements médicaux ?

En vertu de HIPAA, un prestataire couvert a généralement jusqu'à 30 jours pour répondre à la demande d'un individu d'accéder à ses renseignements. Une prolongation limitée peut s'appliquer dans certaines circonstances.

Certains prestataires répondent beaucoup plus rapidement, surtout lorsque les renseignements sont disponibles électroniquement.

Il peut y avoir des frais raisonnables, basés sur les coûts, pour les copies de renseignements, selon les circonstances. Les prestataires ne peuvent généralement pas refuser une demande d'accès HIPAA d'un individu simplement parce que l'individu n'a pas payé une facture médicale.

Pour en savoir plus sur la durée pendant laquelle les prestataires conservent les renseignements disponibles en premier lieu, consultez combien de temps les hôpitaux et les médecins conservent les dossiers médicaux.

Que faire si vous demandez vos propres renseignements ?

Il y a une différence importante entre :

• Demander vos propres renseignements : HIPAA vous donne généralement le droit d'y accéder.
• Autoriser un prestataire à envoyer vos renseignements à quelqu'un d'autre : une autorisation formelle peut être nécessaire selon la situation.

Si vous voulez juste une copie pour vous-même, renseignez-vous sur le processus d'accès patient du prestataire. Vous n'aurez peut-être pas besoin de remplir un formulaire de consentement complet. Vous devrez peut-être simplement soumettre une demande de renseignements via le portail patient ou le service des renseignements médicaux.

Si vous souhaitez que les renseignements soient envoyés à un tiers, tel qu'un nouveau médecin, un avocat ou un assureur, c'est alors qu'un formulaire de consentement pour la divulgation de renseignements médicaux peut être nécessaire.

Erreurs courantes à éviter

• Demander trop peu d'informations. Si votre nouveau médecin a besoin de votre historique médicamenteux et des analyses récentes, mais que vous ne demandez qu'une seule note de consultation, vous pourriez devoir soumettre une autre demande.
• Utiliser des informations vagues sur le destinataire. Écrivez le nom complet et les coordonnées de la personne ou de l'organisation qui reçoit les renseignements.
• Oublier de signer. Une autorisation non signée n'accomplira généralement pas ce que vous essayez d'autoriser.
• Laisser la section d'expiration vide. Si le formulaire nécessite une date ou un événement d'expiration, complétez-le comme indiqué.
• Envoyer le formulaire au mauvais service. Les grands systèmes de santé ont souvent des services distincts pour les renseignements médicaux ou la gestion de l'information de santé.
• Utiliser un formulaire obsolète. Les organisations de soins de santé mettent parfois à jour leurs formulaires, alors vérifiez la version actuelle avant de la soumettre.

Questions fréquentes

Puis-je créer mon propre formulaire de consentement pour la divulgation de renseignements médicaux ?

Vous pouvez créer une autorisation qui répond aux exigences HIPAA applicables, mais utiliser le formulaire du prestataire est généralement plus simple. Le formulaire du prestataire contient les informations et les instructions spécifiques dont son organisation a besoin.

Un membre de ma famille peut-il demander mes renseignements médicaux ?

Pas automatiquement. Une relation familiale ne donne pas en soi accès à vos renseignements médicaux. Vous pouvez autoriser la divulgation à un membre de la famille spécifique, ou cette personne peut avoir accès en tant que votre représentant personnel selon les circonstances.

Combien coûte l'obtention de mes renseignements médicaux ?

Les prestataires peuvent facturer des frais raisonnables, basés sur les coûts, pour certaines copies de renseignements. Les frais peuvent varier selon l'État, le prestataire et le format. Certains prestataires offrent des copies électroniques via un portail patient gratuitement.

Puis-je révoquer une autorisation de divulgation de renseignements médicaux ?

Oui. HIPAA vous donne généralement le droit de révoquer une autorisation par écrit. La révocation prend effet lorsque l'entité couverte la reçoit, mais elle n'annule pas les divulgations qui ont déjà été faites en s'appuyant sur l'autorisation.

Que faire si le prestataire dit que j'ai besoin d'un formulaire de consentement pour mes propres renseignements ?

Demandez précisément ce qu'il veut dire. Si vous demandez vos propres renseignements, HIPAA vous donne généralement un droit d'accès, et une autorisation formelle peut ne pas être nécessaire simplement pour accéder à vos propres renseignements. Le prestataire peut toujours avoir son propre processus de demande de renseignements à suivre.

En conclusion

Un formulaire de consentement pour la divulgation de renseignements médicaux consiste principalement à donner aux bonnes personnes la permission de partager les bonnes informations.

Avant de signer, vérifiez quatre choses : quels renseignements sont divulgués, qui les envoie, qui les recevra, et quand l'autorisation expire.

Si vous demandez vos propres renseignements, vous pourriez avoir des droits d'accès en vertu de HIPAA même sans autorisation formelle. Si vous transférez vos soins, utiliser le formulaire de consentement préféré du nouveau prestataire peut faciliter le processus.

En cas de doute, contactez le service des renseignements médicaux ou de gestion de l'information de santé de l'organisation qui détient vos renseignements. Ils pourront vous indiquer quel formulaire utiliser, quoi inclure et où l'envoyer.