Si vous rassemblez des dossiers médicaux pour l'invalidité, les dossiers dont vous avez besoin dépendent en partie du type de demande que vous faites. Une demande d'SSD I ou de SSI peut impliquer des preuves médicales sur votre état et son impact sur votre capacité à travailler, tandis que les demandes d'invalidité privée, d'indemnisation des accidents du travail ou d'invalidité des vétérans peuvent avoir des exigences de documentation différentes.

L'objectif n'est pas simplement de collecter autant de dossiers médicaux que possible. Vous voulez des dossiers qui documentent votre état, votre historique de traitement, vos symptômes et comment l'état affecte votre capacité à fonctionner. Cela peut signifier demander des dossiers à plusieurs médecins, spécialistes, hôpitaux, thérapeutes, centres de tests ou autres prestataires de soins de santé.

Une fois que vous savez quels prestataires ont des informations pertinentes, vous pouvez demander les dossiers, examiner ce que vous avez reçu et suivre ce qui manque.

TL;DR : Points clés à retenir

  • Les dossiers médicaux peuvent documenter votre diagnostic, votre traitement, vos symptômes, vos tests et vos limitations fonctionnelles.
  • Les dossiers dont vous avez besoin peuvent varier selon que vous poursuivez une demande d'SSD I, de SSI, d'invalidité privée, d'indemnisation des accidents du travail, d'invalidité des vétérans ou d'un autre type de demande.
  • Une demande de dossier médical peut généralement être faite directement auprès du prestataire, de l'hôpital ou du système de santé qui conserve les dossiers.
  • Selon la demande, l'agence, l'assureur ou une autre organisation qui examine votre dossier peut également demander des preuves médicales directement à vos prestataires.
  • Vous n'avez peut-être pas besoin de toutes les pages de votre historique médical. Concentrez-vous sur les dossiers pertinents pour l'état et la période évaluée.
  • Examinez vos dossiers pour connaître les informations manquantes, les résultats importants des tests, l'historique des traitements et la documentation des limitations fonctionnelles.
  • Conservez des copies de vos demandes et des dossiers que vous recevez afin de pouvoir suivre ce qui a été collecté.

Besoin d'aide pour comprendre vos dossiers médicaux ? Apprenez-en davantage sur ce que contiennent les dossiers médicaux, qui peut y accéder et comment en demander une copie avec le guide d'August AI sur les dossiers médicaux.

Pourquoi les dossiers médicaux sont importants pour une demande d'invalidité

Les demandes d'invalidité nécessitent souvent une documentation montrant plus que le nom d'une condition médicale. Les dossiers médicaux peuvent aider à établir quand une condition a commencé, comment elle a été traitée, si elle a changé avec le temps et quelles limitations ont été documentées par les professionnels de la santé.

Selon le type de demande, les dossiers pertinents peuvent inclure :

  • Notes de visites en cabinet
  • Évaluations de spécialistes
  • Dossiers hospitaliers
  • Résultats de laboratoire
  • Rapports d'imagerie
  • Historique des médicaments
  • Notes de physiothérapie ou d'ergothérapie
  • Dossiers de traitement en santé mentale
  • Dossiers de chirurgie et de procédures
  • Évaluations fonctionnelles
  • Résumés de sortie

La documentation exacte nécessaire dépend du programme d'invalidité, de la demande, de l'état médical et des circonstances. Les dossiers de votre professionnel de la santé sont une documentation médicale, mais ils ne déterminent pas à eux seuls si une demande donne droit à des prestations.

Commencez par établir une liste de dossiers médicaux

Avant d'envoyer une demande de dossier médical, dressez une liste des prestataires de soins de santé et des établissements impliqués dans vos soins.

Incluez votre :

  • Médecin traitant
  • Spécialistes
  • Hôpitaux et services d'urgence
  • Cliniques sans rendez-vous
  • Thérapeutes et prestataires de réadaptation
  • Professionnels de la santé mentale
  • Centres d'imagerie
  • Laboratoires
  • Autres prestataires qui ont évalué l'état

Pour chaque prestataire, notez les dates approximatives de vos soins. Vous n'avez pas nécessairement besoin des dates exactes à ce stade. Même une période comme « janvier 2023 à juin 2024 » peut aider le service des archives à identifier les bonnes informations.

Si vous n'êtes pas sûr de ce qui doit figurer dans votre historique médical, notre guide sur les dossiers médicaux, ce qu'ils contiennent, qui les possède légalement et comment obtenir votre copie peut vous aider.

Comment demander des dossiers médicaux pour l'invalidité

Une fois que vous avez identifié les prestataires, contactez le service des dossiers médicaux ou de gestion de l'information médicale de chaque prestataire. En vertu des orientations HIPAA du HHS, les individus ont généralement le droit d'accéder à certaines informations de santé détenues par les prestataires de soins de santé couverts.

Le prestataire peut avoir son propre formulaire d'autorisation ou un processus de demande de dossiers en ligne. Suivez les instructions du prestataire plutôt que d'envoyer des informations sensibles par une méthode non approuvée.

Votre demande devra généralement contenir suffisamment d'informations pour vous identifier et identifier les dossiers que vous demandez. Cela peut inclure :

  • Nom complet et noms précédents
  • Date de naissance
  • Informations de contact
  • Dates de traitement
  • Nom du prestataire
  • Nom et emplacement de l'établissement
  • Dossiers spécifiques demandés
  • Où les dossiers doivent être envoyés

Soyez précis sur la période et le type de dossiers dont vous avez besoin. Au lieu de simplement demander « tous les dossiers médicaux », identifiez le prestataire, les dates pertinentes et les dossiers tels que les notes de spécialiste, les rapports d'imagerie, les résultats de laboratoire et l'historique des traitements.

Pour un modèle que vous pouvez adapter, consultez notre guide sur les modèles de formulaires de demande de dossiers médicaux et comment les utiliser.

Qui soumet réellement les dossiers médicaux ?

L'une des parties confuses d'une demande d'invalidité est de déterminer qui est responsable de transmettre les preuves médicales à l'organisation qui examine la demande.

Selon le programme, l'agence d'invalidité, l'assureur ou une autre organisation examinatrice peut demander des preuves médicales directement à vos prestataires de soins de santé. Vous pouvez également demander des copies vous-même et les fournir lorsque le processus de demande le permet ou l'exige.

Votre prestataire de soins de santé fournit généralement la documentation médicale. Le prestataire ne décide pas si vous avez droit à des prestations d'invalidité.

Si vous travaillez avec un avocat, un défenseur ou un autre représentant autorisé, ils peuvent également aider à coordonner les dossiers et la documentation justificative. Le processus exact dépend du type de demande d'invalidité et de l'organisation qui la traite.

Même lorsque quelqu'un d'autre demande ou soumet vos dossiers, conservez vos propres copies. Avoir vos dossiers à disposition facilite la visualisation des informations collectées et l'identification de ce qui pourrait manquer.

Dossiers médicaux pour différents types de demandes d'invalidité

Les dossiers et le processus de soumission peuvent varier en fonction du type de demande d'invalidité que vous faites. Les catégories courantes comprennent :

  • Assurance invalidité de la Sécurité Sociale (SSDI) : Les preuves médicales peuvent être utilisées pour évaluer votre état médical et son impact sur votre capacité à travailler.
  • Revenu de sécurité supplémentaire (SSI) : La documentation médicale peut faire partie de l'évaluation d'une invalidité qualifiante, ainsi que des autres exigences du programme.
  • Invalidité de courte durée : Un plan d'invalidité privé ou parrainé par l'employeur peut demander une documentation médicale étayant la période d'invalidité déclarée.
  • Invalidité de longue durée : Un assureur ou un administrateur de régime peut demander des dossiers médicaux et d'autres preuves pertinentes pour les limitations déclarées.
  • Indemnisation des accidents du travail : Les dossiers peuvent documenter une blessure ou un état, un traitement et les changements au fil du temps.
  • Demandes d'invalidité des vétérans : Les dossiers médicaux peuvent être pertinents pour documenter un état et sa relation avec le service militaire, selon la demande.

Ces programmes n'utilisent pas tous les mêmes normes ni les mêmes procédures de soumission. Vérifiez les instructions du programme, de l'assureur ou de l'agence spécifique qui traite votre demande afin de savoir quelle documentation est requise et où elle doit être envoyée.

Liste de contrôle pour la demande de dossiers médicaux d'invalidité

Avant de soumettre chaque demande, utilisez cette liste de contrôle pour vous assurer d'avoir inclus les informations dont le service des archives a besoin :

  • ☐ Identifier le prestataire : Nom du médecin, cabinet, hôpital ou clinique.
  • ☐ Identifier l'état pertinent : Notez l'état médical ou les états pour lesquels vous avez besoin de documentation.
  • ☐ Définir la période : Inclure la période approximative de traitement.
  • ☐ Demander les notes cliniques : Inclure les visites en cabinet, les évaluations de spécialistes, les consultations et les notes de suivi.
  • ☐ Demander les informations de diagnostic : Inclure les résultats de laboratoire, les rapports d'imagerie et les autres tests pertinents.
  • ☐ Demander les dossiers de traitement : Inclure l'historique des médicaments, les procédures, les chirurgies, la thérapie et la réadaptation si pertinent.
  • ☐ Inclure les informations fonctionnelles : Demander les dossiers contenant des limitations physiques ou autres limitations fonctionnelles documentées le cas échéant.
  • ☐ Inclure les informations d'identification : Fournir votre nom complet, les noms précédents le cas échéant et votre date de naissance.
  • ☐ Suivre le processus d'autorisation du prestataire : Remplir le formulaire de consentement ou le formulaire de dossier médical requis.
  • ☐ Choisir une méthode de livraison : Renseignez-vous sur les options de livraison électronique, par portail patient, par courrier ou autres options sécurisées.
  • ☐ Conserver la preuve de la demande : Conservez une copie du formulaire rempli et de la confirmation de soumission.
  • ☐ Suivre ce que vous avez reçu : Cochez chaque prestataire sur votre liste lorsque les dossiers arrivent.

Vous pouvez également utiliser cette liste de contrôle lors de l'examen des dossiers que vous avez reçus. Si une hospitalisation, un test, une visite chez un spécialiste ou une période de traitement importante est manquante, contactez le prestataire plutôt que de supposer que le dossier n'existe pas.

Que signifie la preuve fonctionnelle ?

Les preuves fonctionnelles décrivent ce que votre état médical rend difficile ou vous empêche de faire dans la vie quotidienne ou au travail. Cela va au-delà de la simple nomination d'un diagnostic.

Selon l'état, les limitations fonctionnelles documentées peuvent inclure des difficultés à :

  • Rester debout ou marcher pendant de longues périodes
  • Être assis pendant de longues périodes
  • Soulever ou transporter certains poids
  • Utiliser vos mains ou effectuer des mouvements répétitifs
  • Se concentrer ou se souvenir d'instructions
  • Maintenir un horaire régulier
  • Effectuer d'autres activités de routine

Les dossiers médicaux peuvent documenter ces limitations par le biais des résultats d'examens, des notes de thérapie, des évaluations de spécialistes, des notes de traitement ou d'autres observations cliniques.

Par exemple, un diagnostic de problème de dos identifie le problème médical. La documentation d'un prestataire indiquant que vous avez du mal à rester debout pendant de longues périodes ou à soulever certains poids décrit une limitation fonctionnelle.

Demander des dossiers à plus d'un prestataire

Le dossier d'un prestataire peut ne pas contenir votre historique médical complet.

Par exemple, votre médecin traitant peut avoir des dossiers de médicaments et de visites en cabinet, tandis qu'un spécialiste a des tests de diagnostic et des notes de traitement. Un hôpital peut avoir des dossiers d'urgence ou des dossiers de patients hospitalisés, et un centre d'imagerie peut conserver les études et les rapports d'imagerie réels.

C'est pourquoi il est utile de travailler à partir de votre liste de prestataires plutôt que de supposer qu'un dossier médical contient tout.

Si un prestataire a fermé ou a changé de propriétaire, demandez qui gère actuellement ses dossiers de patients. Les dossiers plus anciens peuvent avoir été transférés à un autre médecin, un groupe médical, un hôpital ou un dépositaire de dossiers.

Pour obtenir des conseils sur la localisation des anciens dossiers spécifiquement, consultez notre guide sur comment retrouver d'anciens dossiers médicaux, y compris ceux de l'enfance.

Examen des dossiers médicaux : que rechercher

Après avoir reçu vos dossiers, prenez le temps de faire une revue des dossiers médicaux. Vous n'êtes pas censé faire votre propre évaluation médicale ou juridique. L'objectif est de comprendre quelles informations sont réellement documentées et d'identifier les lacunes évidentes.

Vérifiez si les dossiers incluent :

  • Le bon nom du patient et la bonne date de naissance
  • Les diagnostics pertinents
  • Les dates des rendez-vous importants
  • Les résultats des tests et de l'imagerie
  • Les changements de médicaments
  • Les hospitalisations ou procédures
  • Les descriptions des symptômes et des limitations
  • Les recommandations de suivi

Portez une attention particulière aux lacunes dans la chronologie. Si vous savez que vous avez eu une hospitalisation, un test de diagnostic ou un rendez-vous chez un spécialiste, mais que vous ne trouvez pas de documentation à ce sujet, contactez le prestataire concerné et demandez si des dossiers supplémentaires sont disponibles.

Il peut également être utile de créer une chronologie simple indiquant les rendez-vous majeurs, les diagnostics, les traitements, les tests et les changements dans votre état. Cela permet de mieux voir quelles parties de votre historique médical sont documentées et quelles peuvent nécessiter des dossiers supplémentaires.

Pour obtenir des conseils sur l'accès aux dossiers numériquement via les portails patients, consultez notre guide sur comment consulter gratuitement vos dossiers médicaux en ligne.

Et si les dossiers contiennent des erreurs ?

Les dossiers médicaux peuvent contenir des erreurs, telles qu'une date, un médicament, un détail démographique ou une description d'un événement incorrects.

Si vous trouvez une erreur, ne modifiez pas le dossier original vous-même. Contactez le prestataire de soins de santé ou le service des archives et renseignez-vous sur son processus de demande de correction ou d'amendement.

Conservez les dossiers originaux et toute documentation relative à une demande de correction. Le prestataire peut expliquer les options disponibles en vertu de ses procédures de dossiers et de la loi applicable.

Gardez vos dossiers organisés

Une fois que vous avez collecté vos dossiers, créez un système qui les rend faciles à trouver. Vous pouvez les organiser en dossiers pour :

  • Soins primaires
  • Spécialistes
  • Soins hospitaliers
  • Tests et imagerie
  • Médicaments
  • Thérapie et réadaptation
  • Autres documentations pertinentes

Conservez des copies des demandes que vous avez soumises et notez quels prestataires ont répondu. Si des dossiers d'un prestataire particulier vous manquent, vous saurez exactement où faire le suivi.

Conservez également les fichiers originaux lorsque possible plutôt que de vous fier à des captures d'écran ou à des pages sélectionnées. Un dossier complet peut fournir un contexte qui pourrait manquer à un résultat de test isolé ou à un résumé de visite.

Questions fréquemment posées

Puis-je demander mes propres dossiers médicaux pour une demande d'invalidité ?

Dans de nombreuses situations, les patients peuvent demander des copies des informations de santé détenues par leurs prestataires de soins de santé. Le prestataire peut expliquer son processus de demande, les exigences applicables et les dossiers qu'il conserve.

L'agence d'invalidité obtient-elle mes dossiers médicaux pour moi ?

Selon le programme, l'agence, l'assureur ou une autre organisation qui examine votre demande peut demander des preuves médicales directement aux prestataires de soins de santé. Vous pouvez également soumettre vous-même les dossiers. Suivez les instructions spécifiques à votre demande et conservez des copies de tout ce qui est soumis.

Ai-je besoin de tous les dossiers médicaux que j'ai jamais eus ?

Pas nécessairement. Les dossiers les plus importants dépendront de l'état et de la période pertinents pour votre demande. Commencez par identifier les prestataires qui ont évalué ou traité cet état et demandez la documentation pertinente.

Que faire si mon médecin n'a pas mes anciens dossiers ?

Demandez si les dossiers ont été archivés ou transférés à un autre prestataire, groupe médical, hôpital ou dépositaire de dossiers. Si les dossiers n'existent plus, conservez une note de votre demande et de la réponse du prestataire.

Puis-je utiliser mon portail patient pour obtenir des dossiers pour une demande d'invalidité ?

Un portail patient peut fournir des dossiers utiles tels que des résumés de visites, des résultats de laboratoire, des informations sur les médicaments et certaines notes cliniques. Les dossiers plus anciens ou spécialisés peuvent ne pas s'y trouver, alors contactez le service des archives du prestataire si quelque chose d'important manque.

Dois-je examiner mes dossiers médicaux avant de soumettre une demande ?

L'examen des dossiers que vous recevez peut vous aider à comprendre ce qui a été réellement documenté et à identifier les lacunes évidentes. Si des informations importantes semblent manquantes ou incorrectes, contactez le prestataire de soins de santé plutôt que de modifier le dossier vous-même.

En résumé

Obtenir des dossiers médicaux pour l'invalidité commence par l'identification des prestataires de soins de santé qui ont documenté l'état concerné par votre demande. Demandez les dossiers pertinents, utilisez une liste de contrôle pour suivre ce que vous avez demandé, examinez les dossiers pour obtenir des informations importantes et des limitations fonctionnelles, et gardez tout organisé.

Qui soumet les dossiers peut dépendre du type de demande d'invalidité. L'agence ou l'assureur peut demander directement les dossiers, vous pouvez soumettre vous-même des copies, ou un représentant autorisé peut aider à coordonner la documentation. Quoi qu'il en soit, conserver vos propres copies organisées peut faciliter le suivi du processus.

Si un prestataire a fermé ou si les anciens dossiers sont difficiles à localiser, demandez où les dossiers ont été transférés ou si des copies archivées sont disponibles.