Qu'est-ce qu'une franchise en assurance santé ? Guide complet avec exemples

Une franchise d'assurance santé fait référence à la somme d'argent que vous payez de votre poche pour couvrir vos traitements médicaux couverts chaque année avant que l'assurance ne commence à payer sa part. La majorité des régimes aux États-Unis ont des franchises allant de 500 $ à 7 500 $. Les régimes d'employeur ont tendance à se situer entre 1 500 $ et 3 000 $, et les régimes du marché peuvent atteindre 5 000 $ et plus. Votre franchise est renouvelée chaque année. Voici des exemples de son fonctionnement en dollars réels.

Qu'est-ce qu'une franchise ?

Une franchise est ce que vous payez de vos frais médicaux avant que l'assurance ne commence à couvrir.

C'est tout. Ce sont les montants en dollars et les exceptions qui compliquent la chose, plutôt que la définition.

En pratique, qu'est-ce qu'une franchise en assurance santé ? C'est le montant cumulé que votre compagnie d'assurance suit. Le coût est ajouté à votre total cumulé chaque fois que vous consultez un médecin, effectuez un test de laboratoire ou remplissez une ordonnance pour laquelle vous avez une franchise. Une fois votre limite de franchise atteinte au cours d'une année, votre assurance commencerait alors à couvrir sa part négociée de toutes les factures ultérieures. Jusqu'à ce moment, vous seriez facturé au prix fort (le tarif négocié par l'assureur, pas le prix plus élevé que paieraient les patients non assurés).

Il y a certaines choses qui déroutent les gens. Votre prime n'est pas égale à votre franchise. Votre prime est votre facture mensuelle pour être assuré, que vous l'utilisiez ou non. Ce que vous payez lorsque vous l'utilisez réellement est votre franchise. Ce sont des chiffres différents et vous continuez à payer la prime même après avoir payé votre franchise.

L'autre point important : tous les dollars que vous dépensez en soins de santé ne sont pas comptabilisés dans la franchise. Les visites chez le médecin généraliste, certains médicaments et les soins préventifs ont des copaiements différents.

Comment fonctionne une franchise ?

La franchise fonctionne de la manière suivante. Rencontrez Sarah.

Sarah a une franchise de 2000 $. Elle subit une IRM pour une blessure au genou en janvier. Le tarif négocié de l'hôpital avec son assureur est de 1 400 $. La totalité du coût de 1 400 $ est payée par Sarah elle-même car elle n'a pas encore atteint sa franchise. Son solde cumulé est maintenant de 1 400 $ payés, il reste 600 $.

Sarah se blesse en trébuchant et se fracture le poignet en mars. La facture des urgences s'élève à 3 200 $. Le paiement initial de 600 $ qu'elle effectue satisfait sa franchise. Son assurance intervient ensuite. Avec une coassurance de 20 %, elle paie 20 % des 2 600 $ restants (520 $), et son assurance couvre les 2 080 $ restants.

Dépenses de Sarah de sa poche pour la fracture du poignet : 1 120 $. Ses dépenses depuis le début de l'année : 2 520 $.

En juin, Sarah développe une angine streptococcique et se rend dans un centre de soins d'urgence pour un coût de 300 $. Elle ne paie que la coassurance de 20 % car elle a déjà atteint sa franchise (60 $). Son assurance couvre 240 $.

La tendance est simple. Avant la franchise : vous payez le prix négocié. Une fois que vous avez payé la franchise : votre assurance couvrira la majeure partie, et vous paierez une coassurance, des copaiements ou une combinaison.

Franchise vs Copaiement vs Coassurance vs Maximum de frais à payer de sa poche

Quatre mots que les gens confondent, quatre fonctions totalement différentes.

Le maximum de frais à payer de sa poche est le filet de sécurité que la plupart des gens oublient. Une fois que vous avez dépensé ce montant en franchises, copaiements et coassurance combinés, votre assureur paie 100 % des soins couverts pour le reste de l'année. Conformément aux règles fédérales de l'ACA, aucun régime du marché en 2026 ne peut avoir un maximum de frais à payer de sa poche supérieur à 9 200 $ pour un individu ou 18 400 $ pour une famille.

Quel est un bon montant de franchise ?

Il n'y a pas de franchise universellement "bonne". Seulement celle qui correspond à la fréquence à laquelle vous utilisez réellement les soins de santé.

Franchise basse (0 $ à 1 500 $). Primes mensuelles plus élevées. L'assurance commence à payer plus tôt. Idéal pour les personnes souffrant de conditions chroniques, nécessitant plusieurs médicaments ou ayant une chirurgie prévue dans l'année à venir.

Franchise moyenne (1 500 $ à 3 000 $). Primes modérées, coûts initiaux modérés. Le défaut pour la plupart des régimes d'employeur.

Franchise élevée (5 000 $+). Faibles primes mensuelles, mais vous absorbez vous-même les premiers milliers de dollars. Souvent associé à un compte d'épargne santé (HSA). Idéal pour les personnes en bonne santé qui consultent rarement un médecin.

Voici les calculs que les gens manquent. Dans le cas d'une personne en bonne santé de 28 ans avec un bilan de santé annuel chez un médecin, un régime avec une franchise de 5 000 $ et une prime mensuelle de 200 $ serait moins cher qu'un régime avec une franchise de 500 $ et une prime mensuelle de 450 $, même après une visite aux urgences. La différence entre les primes annuelles est de 3 000 $. Vous avez un gain net de 2 000 $ en termes de factures médicales jusqu'à 1 000 $.

Il n'est pas si difficile de choisir entre bas et haut. Il s'agit de calculer ce que coûtent réellement vos soins de santé annuels probables dans chaque régime que vous envisagez. L'Estimateur de coût August AI saisit vos données (visites médicales moyennes, ordonnances, procédures planifiées) et compare le coût annuel total de ce côté spécifique du régime à la franchise, au copaiement, à la coassurance et à la prime. Il fait des comparaisons de combien vous dépenserez réellement et non de quelle franchise apparaîtra plus basse sur le papier.

L'autre angle : les plans de santé à franchise élevée (HDHP) sont les seuls plans de santé qui vous permettent de cotiser à un HSA. Les montants de cotisation HSA 2026 établis par l'IRS sont de 4 300 $ pour un individu / 8 550 $ pour une famille, avec des avantages fiscaux triples (déductible à l'entrée, croissance exonérée d'impôts, retraits exonérés d'impôts pour les procédures médicales). Dans le cas d'un individu dans la tranche fédérale de 24 %, un HSA peut permettre d'économiser plus de mille dollars par an en impôts en le maximisant.

La franchise individuelle moyenne pour les régimes d'employeur, selon KFF, est d'environ 1 790 $ dans leur enquête sur les avantages sociaux des employeurs en 2025. Les franchises moyennes sur les marchés des régimes argentés s'élèvent à environ 5 000 $ dans le pays sans subventions.

Quand la franchise ne s'applique pas

Toutes les visites ne sont pas facturées par rapport à votre franchise. La loi sur les soins abordables (Affordable Care Act) exige également que la plupart des régimes d'assurance incluent une liste de services préventifs qu'ils doivent couvrir à 0 $, même avant d'atteindre votre franchise.

Il s'agit d'environ 60 services qui comprennent : les bilans de santé annuels, la plupart des vaccinations (grippe, COVID, zona, VPH), les dépistages de cancer (mammographies, coloscopies), les bilans de tension artérielle et de cholestérol, les dépistages de dépression, les visites de bien-être pour femmes et la contraception, les conseils pour l'arrêt du tabac et les visites de bien-être pour enfants.

Le hic : ces services sont gratuits à condition qu'ils soient facturés comme préventifs. Lorsque vous consultez votre médecin une fois par an et qu'il diagnostique une hypertension artérielle et prescrit un médicament contre la tension artérielle, la visite ultérieure est à la fois diagnostique et non préventive, et soumise à votre franchise.

Une mauvaise codification se produit dans 1 visite préventive sur 5 dans les hôpitaux et cliniques. Lorsque vous recevez une facture alors que vous n'auriez rien dû recevoir, protestez. En cas de refus complexes (un dépistage sur votre facture, un vaccin sur votre facture, un examen physique qui s'est transformé en consultation prolongée), l'Assistant d'appel August AI prépare une lettre à votre assureur, faisant référence à la réglementation pertinente de l'ACA sur les soins préventifs et au code de facturation approprié. Les appels écrits ont plus de succès que les appels téléphoniques car ils laissent une trace écrite.

Franchises familiales vs franchises individuelles

Les régimes familiaux ajoutent une couche. Il y a une franchise individuelle (ce à quoi les dépenses de chaque membre de la famille contribuent) et une franchise familiale (le plafond combiné).

Franchise intégrée. Chaque membre de la famille a sa propre franchise individuelle au sein du régime familial. Une fois qu'un membre atteint sa franchise individuelle, ses soins sont couverts. La structure la plus clémente.

Franchise globale. Toute la famille doit collectivement atteindre la franchise familiale complète avant que l'assurance ne paie les soins de quiconque. Courant dans les HDHP.

Vérifiez toujours quelle structure votre régime utilise avant de supposer le calcul.

Quand la franchise est-elle réinitialisée ?

Votre franchise est réinitialisée au début de chaque année de régime. Pour la plupart des régimes d'employeur, c'est le 1er janvier. Les régimes du marché de l'ACA fonctionnent sur l'année civile.

La réinitialisation est importante. Si vous avez payé 1 800 $ sur une franchise de 2 000 $ en novembre et que vous avez repoussé une procédure recommandée, la faire en décembre vous fait économiser un cycle complet de franchise. Attendez janvier et vous recommencez à zéro. Pour les procédures électives, la planification en fin d'année peut permettre d'économiser des milliers de dollars.

Une exception : les HSA ne sont pas réinitialisés. L'argent de votre HSA est reporté indéfiniment, même si vous changez d'emploi ou de régime.

En résumé

Votre franchise est l'un des trois ou quatre chiffres qui déterminent ce que vous payez pour les soins de santé. La prime vous fait entrer. La franchise est ce que vous couvrez en premier. Les copaiements et la coassurance sont ce que vous partagez avec l'assureur. Le maximum de frais à payer de votre poche est votre plafond. Connaître les quatre, pas seulement la franchise, est ce qui vous permet de comparer réellement les régimes et de prédire ce que coûtera une année de soins.

Questions fréquemment posées

Qu'est-ce qu'une franchise en termes simples ?

Une franchise est le montant que vous payez pour les soins médicaux chaque année avant que l'assurance ne commence à payer. Si votre franchise est de 2 000 $, vous payez vous-même les 2 000 premiers dollars de factures couvertes. Après cela, l'assurance intervient. La franchise est réinitialisée au début de chaque nouvelle année de régime.

Quel est le montant moyen de la franchise d'assurance santé ?

La franchise individuelle moyenne pour l'assurance parrainée par l'employeur était d'environ 1 790 $ en 2025, selon KFF. Les franchises des régimes argentés du marché de l'ACA s'élèvent en moyenne à environ 5 000 $ avant subventions. Les HDHP commencent à 1 650 $ individuel / 3 300 $ familial en 2026 selon les règles de l'IRS.

Quelle est la différence entre une franchise et un copaiement ?

Une franchise est un seuil annuel que vous devez atteindre avant que l'assurance ne paie sa part. Un copaiement est un montant forfaitaire par visite (par exemple, 30 $) que vous payez quoi qu'il arrive. Certains services ont un copaiement avant que la franchise ne soit atteinte, d'autres s'appliquent à la franchise. Vérifiez le résumé des avantages de votre régime.

Quelle est la signification de la franchise d'assurance en ce qui concerne les médicaments ?

De nombreux régimes divisent les médicaments en catégories. Les génériques ont souvent un copaiement forfaitaire, quelle que soit votre franchise. Les médicaments de marque et spécialisés s'appliquent fréquemment à la franchise, ce qui signifie que vous payez le prix négocié complet jusqu'à ce que la franchise soit atteinte. Certains régimes ont une franchise distincte pour les médicaments.

Que se passe-t-il après avoir atteint ma franchise ?

Votre assurance commence à payer sa part des services couverts. Vous paierez toujours une coassurance (généralement 10 à 30 %) ou des copaiements pour chaque visite, mais l'assureur couvre le reste. Vous continuez à payer ces montants plus faibles jusqu'à ce que vous atteigniez votre maximum de frais à payer de votre poche, après quoi l'assureur paie 100 % pour le reste de l'année.

Qu'est-ce qu'un plan de santé à franchise élevée (HDHP) ?

Un HDHP est un régime d'assurance avec une franchise supérieure au minimum de l'IRS (1 650 $ individuel / 3 300 $ familial en 2026). Le grand avantage : les HDHP sont les seuls régimes qui permettent les cotisations à un HSA, qui offrent des avantages fiscaux triples. Idéal pour les personnes en bonne santé ou celles ayant des besoins médicaux prévisibles et modestes.