Dossiers médicaux : ce qu'ils contiennent, qui en est légalement propriétaire et comment en obtenir une copie

Dans la plupart des États, le prestataire ou l'établissement est propriétaire de vos dossiers médicaux, et vous êtes propriétaire des informations qu'ils contiennent. C'est pourquoi la loi fédérale vous donne le droit à une copie plutôt qu'au dossier original. Un prestataire dispose généralement de 30 jours pour répondre à une demande écrite, et les factures impayées ne sont pas un motif de refus.

• Le dossier appartient à celui qui l'a créé. L'information vous appartient.
• La HIPAA vous donne un droit exécutoire d'inspecter et de copier votre ensemble de dossiers désigné.
• Trente jours pour répondre, une prolongation de 30 jours avec notification écrite, 60 jours maximum.
• Les frais sont plafonnés au travail de copie, aux fournitures et aux frais d'affranchissement. Le temps de recherche n'est pas facturable.
• Les notes de psychothérapie et les dossiers de litige sont les principales choses que vous ne pouvez pas exiger.

Vos dossiers médicaux sont un document juridique, pas un dossier de notes

La définition pratique des dossiers médicaux est la suivante : votre dossier est la documentation que les cliniciens créent concernant vos soins, y compris les notes de visite, les diagnostics, les médicaments, les résultats d'examens et les informations de facturation. Le terme utilisé par la HIPAA est l'« ensemble de dossiers désigné », qui couvre le dossier, les dossiers de facturation et les résultats d'analyses et d'examens cliniques détenus par un prestataire couvert ou un régime de santé.

Notez qui est l'auteur. La signification des dossiers médicaux qui piège les gens est l'hypothèse que le dossier vous appartient de la même manière qu'un journal intime vous appartient. Ce n'est pas le cas. Il est écrit par des cliniciens, à votre sujet, comme leur compte rendu de ce qui s'est passé.

Un dossier médical remplit trois fonctions à la fois. Il assure la continuité des soins d'un clinicien à l'autre, il justifie ce qui a été facturé, et il sert de preuve juridique de ce qui a été fait et quand. Ces deux dernières fonctions expliquent pourquoi les dossiers de santé sont rédigés avec autant d'attention à la défendabilité qu'à la clarté.

Vous ne possédez probablement pas votre dossier médical, et cela importe peu

Lorsque les gens demandent qui possède les dossiers médicaux, ils posent généralement la mauvaise question. La règle en une phrase : vous possédez l'information, le prestataire ou l'établissement est généralement propriétaire du dossier physique ou électronique, et c'est exactement pourquoi la loi fédérale vous donne une copie et jamais le dossier original.

Il n'existe pas de règle unique de propriété nationale. Selon une analyse publiée dans le Journal of Urgent Care Medicine, environ 20 États ont des lois attribuant le dossier au prestataire, le New Hampshire est le seul État dont la loi l'attribue au patient, et environ 29 ou 30 États n'ont aucune loi sur la propriété. Les cliniciens ne sont pas non plus clairs à ce sujet. Dans un sondage auprès des médecins cité dans la même analyse, 33 % ont déclaré que les patients possédaient les dossiers, 65 % ont déclaré que les médecins le faisaient, et 2 % ont déclaré que le fournisseur de DMP le faisait.

Les directives fédérales contournent entièrement le titre. Le guide d'HealthIT.gov sur l'obtention et l'utilisation de vos dossiers de santé ne couvre que votre droit d'accéder, d'inspecter et de copier. Il ne dit jamais que vous possédez le dossier.

Voici ce que la plupart des pages ne vous diront pas : le débat sur la propriété est une distraction déguisée en question juridique. La propriété du dossier relève du droit étatique fragmenté qui ne change rien à ce que vous pouvez faire. Le droit d'accès est fédéral, uniforme et exécutoire. Alors arrêtez de demander qui le possède et commencez à demander comment l'obtenir.

Un dossier médical complet comporte dix parties, y compris celles que vous ne voyez jamais

Les composantes des dossiers médicaux sont plus prévisibles que la plupart des patients ne s'y attendent. Un dossier complet comprend généralement des informations d'identification, des antécédents médicaux, une liste actuelle des médicaments et suppléments avec les posologies, des antécédents médicaux familiaux, des antécédents de traitement et chirurgicaux, des directives anticipées, des résultats de laboratoire et d'imagerie, des formulaires de consentement signés, des notes d'évolution et des informations de facturation ou financières. C'est une convention et une pratique de l'industrie, pas une liste de contrôle légale.

MedlinePlus, dans ses directives sur les dossiers de santé personnels, mentionne l'essentiel à vérifier : nom, date de naissance, groupe sanguin, contacts d'urgence, dates et résultats des principaux examens et dépistages, maladies et chirurgies majeures avec dates, allergies, affections chroniques et antécédents familiaux.

Lorsque votre copie arrivera, les entrées sembleront concises. Une note d'évolution peut se lire : "Le patient se présente avec 3 jours d'historique de mal de gorge, pas de toux, fièvre à 101,2 °F. Strep rapide négatif. Diagnostic : pharyngite virale. Plan : soins de soutien, consulter si les symptômes s'aggravent." Une ligne de laboratoire se lira : "Potassium 5,4 mmol/L (réf 3,5 à 5,1) H." Cette brièveté est en partie due au fait que les notes sont souvent dictées et tapées par un transcripteur médical travaillant à partir de modèles.

Lisez-les néanmoins, et lisez d'abord les listes de médicaments et d'allergies. Ces deux éléments sont ce à quoi le prochain clinicien se fie sans vérifier. Et rappelez-vous que la section des antécédents est construite à partir de ce que vous avez dit lors de la visite, donc ce que vous dites à votre médecin, et la précision avec laquelle vous le décrivez, devient la version permanente.

Dossier papier, DME, DSE, DDS : un seul type est sous votre contrôle

Les types de dossiers médicaux que les patients rencontrent sont au nombre de quatre, et ils sont constamment confondus.

Le DME est également l'endroit où la dictée atterrit après que le logiciel de transcription médicale ou un transcripteur l'ait traitée. Une correction à apporter maintenant : une connexion au portail patient est une fenêtre sur le dossier de santé du prestataire, pas votre propre copie. Si le cabinet change de plateforme ou ferme, cette fenêtre se ferme. Téléchargez ou exportez ce qui est important.

Demande de vos dossiers : cinq étapes et une horloge légale de 30 jours

Savoir comment demander vos dossiers médicaux est principalement administratif, pas clinique, et cela fonctionne selon une horloge légale.

1. Contactez le bon bureau. Demandez le service des dossiers médicaux ou de gestion de l'information de santé (HIM), pas votre clinicien. Les cliniciens ne traitent pas les autorisations et leur faire passer le dossier ajoute une semaine.
2. Faites-le par écrit. Utilisez leur formulaire ou une lettre datée indiquant les prestataires, les périodes et les types de dossiers que vous souhaitez.
3. Indiquez le format. HealthIT.gov confirme que les dossiers doivent être disponibles sous forme de copie papier, de fichier électronique ou d'autres supports tels que les images radiographiques.
4. Tenez-les à 30 jours. Un prestataire ou un régime doit agir dans les 30 jours suivant la réception, avec une prolongation de 30 jours autorisée uniquement s'il envoie une notification écrite du retard et une date d'achèvement dans ces premiers 30 jours. Soixante jours est le maximum.
5. Attendez-vous à des frais, mais plafonnés. Les frais sont limités aux coûts raisonnables et basés sur le travail de copie, les fournitures et l'affranchissement. Le temps passé par le personnel à rechercher ou à récupérer votre dossier ne peut pas vous être facturé.

Conservez une copie datée de la demande. C'est ce qui déclenche l'horloge et prouve quand elle a commencé. Et si quelqu'un vous dit que le solde de votre compte doit être réglé en premier, c'est faux : vous avez droit à votre dossier même si vous devez de l'argent au cabinet.

Si vous avez besoin de soins pendant que votre dossier est encore en transit, la visite de soins d'urgence en ligne d'August à 39 $ vous met en relation avec un clinicien agréé aux États-Unis qui évalue vos symptômes et décide si une ordonnance est appropriée. Soyez clair sur la limite : une visite de télémédecine ne peut pas récupérer, publier, modifier ou accélérer les dossiers détenus par un autre prestataire. Cette demande doit toujours être adressée au service HIM.

Certains dossiers de patients sont inaccessibles, et parfois cela inclut ceux de votre enfant

Deux catégories de dossiers de patients se situent en dehors du droit d'accès, et toutes deux sont plus restreintes que ce que le personnel prétend souvent. Les notes de psychothérapie, c'est-à-dire les notes privées de session d'un clinicien conservées physiquement ou électroniquement séparément du reste du dossier, sont exclues. Il en va de même pour les informations compilées en prévision raisonnable d'une procédure judiciaire.

Ne laissez pas cela s'étirer. Les dossiers de traitement de santé mentale ordinaires, y compris les médicaments, les diagnostics, les dates de début et de fin, et le nombre de séances, font partie de votre dossier et vous pouvez les obtenir. Seules les notes de processus conservées séparément sont protégées.

Les parents sont généralement le représentant personnel d'un mineur et peuvent accéder au dossier de l'enfant. L'American Academy of Pediatrics énonce les exceptions : lorsque le mineur peut légalement consentir à ces soins seul, comme pour certains services de santé génésique ou mentale, lorsque les soins ont été dirigés par un tribunal, ou lorsque le parent a consenti à une relation confidentielle clinicien-enfant. Un médecin peut également refuser l'accès lorsque des abus ou de la négligence sont suspectés.

Si un prestataire tarde à vous fournir vos dossiers de santé, cela peut être illégal

Le retard est désormais une conduite réglementée, pas seulement un mauvais service. En vertu de la règle sur le « blocage d'informations » du 21st Century Cures Act information blocking rule, il est généralement interdit aux prestataires d'interférer sciemment et déraisonnablement avec l'accès aux informations électroniques de santé, y compris les notes cliniques et les résultats d'examens, sauf si une exception spécifique dans le 45 CFR Part 171 s'applique.

Le mur pratique auquel les patients se heurtent est un problème de plateforme. Comme l'a décrit le Journal of Urgent Care Medicine pour les gestionnaires de cabinets, l'accès peut être bloqué lorsqu'une clinique ferme ou entre dans un litige de facturation avec son fournisseur de DME, car c'est le fournisseur, et non le clinicien, qui contrôle le commutateur. Votre droit ne s'évapore pas à cause d'un contrat auquel vous n'êtes pas partie. Escalez.

Si vous êtes couvert par Medicare Advantage, Medicaid, CHIP ou un plan du marché ACA, la règle finale d'interopérabilité et d'accès des patients de la CMS exige que votre plan fournisse un accès électronique aux données de réclamations et de santé via une API d'accès des patients basée sur des normes, généralement via une application smartphone. C'est une deuxième voie d'accès à une grande partie des mêmes données.

Lorsque une escalade est nécessaire, déposez une plainte HIPAA auprès du Bureau des droits civils du HHS, ou signalez le blocage d'informations via le portail de l'ONC. Cela est important car la HIPAA n'a pas de droit d'action privé. Vous ne pouvez pas poursuivre vous-même un prestataire en vertu de celle-ci, de sorte que la voie de la plainte est le mécanisme d'application que vous avez réellement.

Questions fréquemment posées

La HIPAA indique-t-elle combien de temps un prestataire doit conserver mes dossiers ?

Non. La HIPAA ne fixe aucune période de conservation pour les dossiers des patients. La durée pendant laquelle une clinique conserve votre dossier est régie par la loi de l'État et la politique de la pratique elle-même, c'est pourquoi la réponse varie selon l'État et l'établissement. La règle fédérale de six ans que les gens citent s'applique à la documentation de conformité de l'entité couverte elle-même, pas à votre dossier. Demandez au service HIM leur calendrier de conservation.

Puis-je corriger une erreur dans mon dossier médical ?

Oui. Vous pouvez demander une modification en vertu du 45 CFR 164.526, et le prestataire doit répondre. Ils sont autorisés à la refuser, par exemple s'ils n'ont pas créé l'entrée ou s'ils estiment qu'elle est exacte et complète. S'ils la refusent, vous avez le droit de déposer une déclaration écrite de désaccord, qui accompagnera alors l'entrée contestée.

Puis-je toujours obtenir mes dossiers si mon médecin a pris sa retraite ou si le cabinet a fermé ?

Généralement oui. Les cabinets en fermeture sont censés organiser la garde, de sorte que le dossier se trouve généralement chez un autre clinicien, une entreprise d'archivage ou un cabinet acheteur. Commencez par votre conseil médical d'État, qui sait souvent qui a pris la garde, puis par le département de la santé de l'État. Si le cabinet utilisait un fournisseur de DME externe, ce fournisseur peut encore détenir les données.

Dois-je dire au bureau pourquoi je veux mes dossiers ?

Non. Un prestataire ne peut pas faire d'explication une condition de publication. Le personnel peut demander de manière informelle, et vous pouvez poliment refuser. Ce qu'ils peuvent légitimement exiger, c'est une demande écrite et signée vous identifiant, le matériel que vous souhaitez, et où l'envoyer, ainsi qu'une vérification raisonnable de l'identité avant que quoi que ce soit ne soit remis.

Mon employeur peut-il voir mes dossiers médicaux ?

Pas habituellement. La HIPAA lie les régimes de santé, les chambres de compensation et les prestataires, pas les employeurs agissant en tant qu'employeurs, de sorte que les dossiers que votre employeur conserve dans le cadre de votre dossier d'emploi se situent largement en dehors. Votre employeur ne peut pas retirer votre dossier de votre médecin sans votre autorisation écrite. Si vous déposez une demande d'indemnisation des accidentés du travail ou d'invalidité, il vous sera probablement demandé de signer une.

Mon conjoint ou mon enfant adulte peut-il demander mes dossiers à ma place ?

Parfois. Quelqu'un ayant l'autorité légale d'agir en votre nom, comme une procuration de soins de santé ou un tuteur, est votre représentant personnel et peut demander directement le dossier. Toute autre personne, y compris un conjoint, a besoin d'une autorisation HIPAA signée les désignant et spécifiant ce qui peut être divulgué. Signez-en une à l'avance si vous souhaitez de l'aide pour gérer cela.

En bref : la propriété est floue, mais vos droits d'accès ne le sont pas

Le prestataire est généralement propriétaire du dossier. Vous possédez les informations qu'il contient et un droit fédéral exécutoire à une copie. Trois chiffres résument le reste : 30 jours pour répondre, 60 jours maximum avec notification écrite, et des frais limités au travail de copie, aux fournitures et à l'affranchissement. Demandez une copie complète de vos dossiers médicaux maintenant, avant qu'une urgence ou un bureau d'admission d'un nouveau clinicien ne la rende urgente.

Avis de non-responsabilité : Cet article est fourni à titre informatif uniquement et ne constitue pas un avis médical. Consultez toujours un professionnel de la santé qualifié pour les décisions de diagnostic et de traitement. Si vous êtes en situation d'urgence médicale, appelez le 911 ou rendez-vous immédiatement aux urgences les plus proches.