TOCD (Trouble dysphorique prémenstruel) : Symptômes, Diagnostic et Traitement

Le TOCD est un trouble de l'humeur cyclique sévère qui s'installe une à deux semaines avant les règles et disparaît quelques jours après le début des saignements. Environ 4% des personnes menstruées remplissent les critères complets. Il s'agit d'un diagnostic psychiatrique formel, ce n'est pas juste un SPM sévère, et il répond bien au traitement.

EN BREF : Les points essentiels

• Le diagnostic nécessite au moins 5 des 11 symptômes spécifiés, dont un symptôme de l'humeur, confirmés par des journaux quotidiens sur deux cycles consécutifs.
• Les analyses sanguines hormonales normales ne l'excluent pas. Le problème est la sensibilité du cerveau aux changements hormonaux normaux, et non des niveaux hormonaux anormaux.
• Les symptômes doivent presque disparaître après le début des saignements. S'ils ne disparaissent jamais complètement, le diagnostic est probablement autre chose.
• Les ISRS sont en première ligne et peuvent être pris uniquement pendant la phase lutéale, avec un taux de réponse d'environ 60 % à 70 % des personnes.
• Le risque de suicide est significativement élevé. Appelez ou envoyez un SMS au 988 en cas de pensées suicidaires, et au 911 en cas de danger immédiat.

Le TOCD n'est pas un SPM sévère, c'est une sensibilité du cerveau aux hormones normales

Le trouble dysphorique prémenstruel (TOCD) est un trouble de l'humeur cyclique sévère lié à la phase lutéale, les deux semaines environ entre l'ovulation et vos règles. Il s'agit d'un diagnostic formel du DSM-5, et non d'un trait de personnalité. Environ 4 % des personnes menstruées remplissent les critères, l'altération est comparable à un épisode dépressif majeur, et il répond au traitement.

L'explication biologique principale, issue de la Section de l'Endocrinologie Comportementale du NIMH, est une sensibilité cérébrale anormale aux changements cycliques normaux des hormones reproductives plutôt que des niveaux hormonaux anormaux. Cela a une conséquence que presque personne n'est informé à l'avance : un bilan sanguin hormonal dans cette condition revient généralement normal. Des analyses normales ne l'excluent pas.

Quatre pour cent est le chiffre à retenir. Dans un échantillon national représentatif d'américaines de 3 965 femmes, 4,0 % remplissaient les critères complets. MedlinePlus décrit l'altération qui en résulte comme comparable à un épisode dépressif majeur ou d'anxiété généralisée, ce qui correspond à ce que les gens rapportent réellement : deux semaines fonctionnelles et deux semaines méconnaissables, chaque mois, parfois pendant des décennies.

Le risque n'est pas réparti uniformément. Des antécédents de traumatisme ou d'exposition à un stress élevé l'augmentent, tout comme certains variants génétiques, notamment dans le gène du récepteur des œstrogènes ESR1 et dans les gènes de la voie de la sérotonine.

Rien de tout cela n'est un défaut de caractère. Rien de tout cela n'est quelque chose qu'il faut attendre.

TOCD vs SPM : la différence est un seuil diagnostique, pas un mauvais mois

La façon utile de comparer le TOCD et le SPM n'est pas un curseur de gravité, mais une ligne que l'on franchit ou non, car les deux conditions sont séparées par un seuil diagnostique quantifiable.

Remarquez ce que le tableau ne sépare pas : le timing. Les deux conditions commencent dans la phase lutéale et les deux s'améliorent une fois que les saignements commencent, donc le timing seul ne peut pas les distinguer. MedlinePlus note que la forme dysphorique est beaucoup moins courante que le SPM ordinaire, et que ses traitements se chevauchent avec ceux utilisés pour le SPM sévère, ce qui explique pourquoi parler de gravité n'aboutit à rien.

Donc, "mon SPM est plus fort que celui de mon amie" n'est pas un diagnostic. Le seuil est quantifiable, et le compter est le travail.

Les symptômes du TOCD sont définis par leur timing, pas seulement par leur gravité

Les symptômes du TOCD sont les mêmes plaintes que beaucoup de personnes ont prémenstruellement, mais ils arrivent selon un horaire suffisamment précis pour être tracé. Ils commencent typiquement 10 à 14 jours avant les règles et se résolvent deux à trois jours après le début des règles, laissant la semaine suivante peu affectée ou sans symptômes.

• Émotionnels : irritabilité ou rage, humeur dépressive, anxiété ou tension, sautes d'humeur marquées, désespoir, et sentiment d'être dépassé ou hors de contrôle.
• Cognitifs et fonctionnels : difficulté de concentration, brouillard cérébral, conflits relationnels, absentéisme au travail ou à l'école, et retrait social.
• Physiques : sensibilité des seins, ballonnements, douleurs articulaires ou musculaires, changements d'appétit, insomnie ou hypersomnie, et fatigue.

Les groupes dirigés par des patients cataloguent plus que cela. L'International Association for Premenstrual Disorders documente 40 symptômes ou plus dans cinq catégories, y compris un groupe d'impulsivité et de prise de risques que la plupart des pages médicales omettent entièrement, ce qui est important car les dépenses excessives et les décisions imprudentes pendant la semaine lutéale sont souvent la première chose qu'un partenaire remarque.

Voici le discriminateur le plus utile. Si vos symptômes ne disparaissent pas substantiellement une fois les saignements commencés, il s'agit probablement d'une exacerbation prémenstruelle d'une autre condition plutôt que d'un trouble prémenstruel, et la recherche du mauvais diagnostic vous coûtera des mois.

Vous ne pouvez pas diagnostiquer le TOCD de mémoire, cela nécessite deux cycles suivis

Les critères de diagnostic du TOCD ne peuvent pas être remplis par le souvenir, c'est pourquoi deux cycles consécutifs de suivi prospectif des symptômes du TOCD constituent la preuve sur laquelle un clinicien peut réellement agir. Selon le résumé de l'AAFP des critères du DSM-5 et de l'ACOG, vous avez besoin d'au moins 5 des 11 symptômes émotionnels et physiques spécifiés, dont au moins un de sautes d'humeur, d'irritabilité, d'humeur dépressive ou d'anxiété, présents la plupart des cycles la semaine précédant les règles, s'améliorant quelques jours après le début des saignements, et minimes ou absents la semaine suivante.

C'est aussi un diagnostic d'exclusion. Les maladies thyroïdiennes, l'anémie, la dépression majeure, l'anxiété généralisée et le trouble bipolaire doivent tous être considérés en premier. Les cliniciens confirment le plus souvent le schéma avec le "Daily Record of Severity of Problems" (Journal quotidien de la gravité des problèmes) tenu sur deux cycles.

Ce qu'il faut noter, chaque jour :

• Notez chaque symptôme de 0 à 4, y compris les jours où vous vous sentez parfaitement bien.
• Indiquez les jours de saignement.
• Évaluez l'impact sur le travail et sur vos relations les plus proches séparément.
• Remplissez-le le même jour au lieu de reconstruire la semaine le dimanche.
• Apportez les deux cycles complets au rendez-vous.

Une application de suivi des règles qui enregistre uniquement les dates de cycle ne fera pas ce travail, et il n'existe aucun test sanguin, scanner ou questionnaire unique qui pose le diagnostic.

Voici ce que la plupart des pages ne vous diront pas : deux cycles représentent environ deux mois de malaise avant d'avoir une preuve, et c'est un coût réel. Un clinicien peut toujours traiter une condition coexistante, ou commencer le traitement plus tôt lorsque l'altération est sévère, pendant que vous continuez le suivi. Le journal est ce qui distingue cela des quatre ou cinq conditions qui l'imitent, donc il vaut la peine de le tenir quoi qu'il arrive.

Le TOCD comporte un risque réel de suicide, et cela change l'urgence

Le TOCD et les pensées suicidaires vont de pair beaucoup plus souvent que la réputation de la condition en tant que nuisance hormonale ne le suggère. Parmi 599 personnes atteintes de TOCD confirmé par un clinicien, 79 % ont rapporté une idéation suicidaire passive au cours de leur vie et 28 % ont rapporté une tentative de suicide au cours de leur vie, soit environ 4 fois le risque d'idéation et 7 fois le risque de tentatives par rapport aux personnes sans la condition, et une étude de population suédoise a révélé un risque de décès par suicide près du double. L'association persiste après ajustement pour la comorbidité psychiatrique (rapport de cotes de 2,22 pour l'idéation, 2,27 pour les plans, 2,10 pour les tentatives), ce n'est donc pas simplement une dépression déguisée.

Appelez le 911 ou allez aux urgences maintenant si :

• Vous avez des pensées suicidaires avec un plan, une intention, ou un accès aux moyens.
• Vous avez fait une tentative de suicide.
• Vous avez des pensées ou des plans de nuire à autrui pendant un épisode de rage.
• Vous avez des hallucinations, une confusion sévère, ou une perte de contact avec la réalité.
• Vous ne pouvez pas vous protéger jusqu'à ce que les saignements commencent.

Prenez rendez-vous dans la semaine si :

• Vous avez des pensées suicidaires passives qui disparaissent une fois vos règles commencées.
• Vous avez suivi deux cycles et les symptômes perturbent votre travail ou vos relations.
• Vous avez fait une tentative de suicide par le passé.
• Vos symptômes ne s'améliorent pas du tout après le début des règles.

Parlez à un clinicien avant de commencer si : vous envisagez un ISRS ou un traitement hormonal pour le TOCD et que vous prenez déjà un antidépresseur, vous avez un trouble bipolaire ou des antécédents familiaux de celui-ci, vous êtes enceinte, vous allaitez ou vous essayez de concevoir, ou vous avez des migraines avec aura, des antécédents de coagulation, ou vous fumez et avez plus de 35 ans. Ces trois derniers points modifient les options contraceptives sûres.

Aux États-Unis, la ligne d'assistance suicide et crise 988 reçoit les appels et les SMS. En cas de danger immédiat, utilisez le 911 ou les urgences les plus proches. N'attendez pas le prochain cycle ou un rendez-vous de routine.

Le traitement du TOCD fonctionne, et les ISRS n'ont pas besoin d'être pris tous les jours

Le traitement du TOCD est réellement efficace, et le dosage ne ressemble en rien au traitement de la dépression. Le Guide de pratique clinique n° 7 de l'ACOG nomme les ISRS comme traitement pharmacologique de première ligne, note que l'amélioration de l'humeur peut survenir en quelques jours, et approuve soit un dosage continu, soit un dosage limité à la phase lutéale.

Le dosage limité à la phase lutéale est la partie que les concurrents ignorent. En pratique, cela signifie commencer l'ISRS environ 14 jours avant vos règles attendues et arrêter lorsque les saignements commencent, soit environ la moitié du mois sous médication. Comparez cela à la dépression, où le médicament est pris quotidiennement et prend quatre à six semaines pour agir. La fluoxétine, la sertraline et la paroxétine à libération contrôlée ont l'approbation de la FDA spécifiquement pour le TOCD, et environ 60 % à 70 % des patients répondent.

L'alternative principale est de supprimer complètement l'ovulation, le plus souvent avec un contraceptif oral combiné utilisant la drospirénone et l'éthinylestradiol selon un schéma 24/4. Si vous souhaitez une contraception de toute façon, c'est souvent la première démarche la plus efficace. Si ce n'est pas le cas, un ISRS intermittent est généralement l'intervention la plus légère.

Pour les cas réfractaires au traitement, les spécialistes peuvent essayer un agoniste de la GnRH avec une thérapie d'appoint d'œstrogènes et de progestatifs, qui suspend chimiquement le cycle tout en remplaçant les hormones nécessaires pour protéger la santé osseuse et cardiovasculaire. L'ablation des ovaires est un dernier recours, envisagée uniquement après qu'un essai réussi d'agoniste de la GnRH a montré que l'élimination du cycle résout réellement le problème.

La thérapie cognitivo-comportementale, l'exercice aérobique régulier, un sommeil constant, le calcium et la limitation de l'alcool et de la caféine aident tous, mais considérez-les comme des compléments plutôt que des substituts à cette gravité. Et connaissez les compromis : les ISRS causent couramment des nausées, des effets secondaires sexuels et des symptômes de sevrage s'ils sont arrêtés brutalement, alors dites au prescripteur tout ce que vous prenez actuellement.

Si vous avez deux cycles de données et aucun clinicien à qui les montrer, la visite de soins urgents en ligne d'August à 39 $ vous met en contact avec un clinicien agréé aux États-Unis qui peut examiner vos symptômes suivis, envisager d'autres causes et décider si une ordonnance est appropriée. Le clinicien prend cette décision, donc aucune ordonnance n'est garantie, et une seule visite ne peut pas remplacer les deux cycles de suivi qui établissent le diagnostic. Ce n'est pas non plus l'outil adapté pour une crise suicidaire. Utilisez 988 ou 911 pour cela.

Questions fréquemment posées

Le TOCD peut-il apparaître plus tard dans la vie ou s'aggraver pendant la périménopause ?

Parfois. Parce que le trouble reflète une sensibilité aux changements hormonaux plutôt qu'aux niveaux hormonaux, les fluctuations plus larges et plus erratiques de la périménopause peuvent intensifier les symptômes à la fin de la trentaine et dans la quarantaine. La complication est que les cycles deviennent imprévisibles, de sorte que le schéma lutéal net s'estompe et que les symptômes sont mal interprétés comme un changement d'humeur périménopausique. Continuez le suivi par date de saignement, pas par semaines calendaires.

Mon TOCD reviendra-t-il si j'arrête la contraception hormonale que j'utilise pour le gérer ?

Oui, généralement. La suppression de l'ovulation contrôle les symptômes pendant que vous l'utilisez, mais elle ne modifie pas la sensibilité cérébrale sous-jacente, de sorte que les symptômes reviennent généralement dans un cycle ou deux de reprise de l'ovulation. Si vous arrêtez pour concevoir ou à cause d'effets secondaires, recommencez votre journal quotidien en même temps. Cela donne à votre clinicien des données actuelles pour planifier la prochaine étape.

Le TOCD n'est-il pas juste une dépression ou un trouble bipolaire qui s'aggrave avant mes règles ?

Non. Lorsqu'une condition existante s'aggrave prémenstruellement mais ne se résorbe jamais complètement après les saignements, il s'agit d'une exacerbation prémenstruelle (EPM), et la cible du traitement est le trouble sous-jacent. Le trouble dysphorique nécessite une période sans symptômes ou avec peu de symptômes après les règles. Cette distinction est la raison principale pour laquelle le suivi prospectif est plus important que n'importe quel questionnaire.

L'hystérectomie ou l'ablation de mes ovaires guérissent-elles le TOCD ?

Parfois, avec un coût. L'ablation des ovaires met fin au cycle hormonal et peut mettre fin aux symptômes, mais elle provoque la ménopause chirurgicale et nécessite généralement une hormonothérapie de remplacement par la suite. C'est un dernier recours, approprié uniquement après qu'un essai d'agoniste de la GnRH a confirmé que l'arrêt du cycle résout vos symptômes. Une hystérectomie qui laisse les ovaires en place n'arrête pas le cycle hormonal.

Le TOCD disparaît-il jamais de lui-même ?

Généralement pas. Les symptômes sont provoqués par le cycle ovulatoire, ils ont donc tendance à persister jusqu'à la fin du cycle, ce qui, pour la plupart des gens, signifie la ménopause. La gravité peut fluctuer d'année en année avec le stress, le sommeil et les circonstances de vie, ce qui fait qu'une période calme ressemble à une résolution. Le traitement, pas l'attente, est la voie réaliste pour récupérer ces deux semaines.

Le point essentiel sur le TOCD

Il s'agit d'une sensibilité cérébrale diagnostiquable aux changements hormonaux normaux, pas d'un SPM sévère à supporter. Votre prochaine action aujourd'hui : commencez un journal quotidien des symptômes, tenez-le pendant deux cycles complets, puis apportez-le à un clinicien. Les ISRS aident environ 60 % à 70 % des personnes. Si vous avez des pensées suicidaires, appelez ou envoyez un SMS au 988 dès maintenant.

Avis de non-responsabilité : Cet article est à titre informatif uniquement et ne constitue pas un avis médical. Consultez toujours un professionnel de la santé qualifié pour les décisions de diagnostic et de traitement. Si vous êtes confronté à une urgence médicale, appelez le 911 ou rendez-vous immédiatement aux urgences les plus proches.