HMO વિ PPO: તમારા ડોકટરો, તમારી રેફરલ્સ અને તમારા બજેટ માટે યોગ્ય યોજના કેવી રીતે પસંદ કરવી

HMO વિ PPO એક્સેસ પર આવે છે: HMO ફક્ત તેના પોતાના નેટવર્કની અંદરની સંભાળને આવરી લે છે અને સામાન્ય રીતે નિષ્ણાતો માટે પ્રાથમિક સંભાળની રેફરલની જરૂર પડે છે, જ્યારે PPO ઊંચા ખર્ચે નેટવર્કની બહારની સંભાળને આવરી લે છે, જેમાં કોઈ રેફરલની જરૂર નથી. તે યોજના પસંદ કરો જેના નેટવર્કમાં તમારા ડોકટરો પહેલેથી જ છે.

TL;DR: મુખ્ય મુદ્દાઓ

• HMO: ફક્ત નેટવર્કની અંદર, રેફરલ સામાન્ય રીતે જરૂરી, ઓછો પ્રીમિયમ.
• PPO: નેટવર્કની બહારની સંભાળ ઊંચા ખર્ચે આવરી લેવાય છે, કોઈ રેફરલની જરૂર નથી.
• દરેક યોજનાની ડિરેક્ટરીમાં તમારા પોતાના ડોકટરો તપાસો, પછી તેમના કાર્યાલયોને કૉલ કરો.
• PPO સિંગલ પ્રીમિયમ 2025 માં $9,818 સરેરાશ હતું, જ્યારે તમામ યોજનાઓમાં $9,325 હતું.
• બંને યોજના પ્રકારો સાચી કટોકટી, નેટવર્કની બહારના હોસ્પિટલો સહિત, આવરી લેવા આવશ્યક છે.

HMO વિ PPO: તફાવત નિષ્ણાતોની પહોંચને કોણ નિયંત્રિત કરે છે, કોણ વધુ સારી સંભાળ પૂરી પાડે છે તે નથી

HMO (હેલ્થ મેન્ટેનન્સ ઓર્ગેનાઈઝેશન) યોજના સાથે કરાર હેઠળના ડોકટરો, હોસ્પિટલો અને પ્રદાતાઓ પાસેથી જ સંભાળને આવરી લે છે, અને મોટાભાગના HMO તમને નિષ્ણાતને જોવા પહેલાં તમારા પ્રાથમિક સંભાળ ડોક્ટર પાસેથી રેફરલની જરૂર પડે છે. PPO (પ્રેફર્ડ પ્રોવાઈડર ઓર્ગેનાઈઝેશન) પાસે પણ એક નેટવર્ક હોય છે, પરંતુ તે ઊંચા ખર્ચે નેટવર્કની બહારની સંભાળને આવરી લે છે, અને તેમાં પ્રાથમિક સંભાળ ડોક્ટર અને કોઈ રેફરલની જરૂર નથી.

તે નિયમો માર્કેટિંગ નથી. Medicare.gov ની HMO માર્ગદર્શિકા કટોકટીની સંભાળ, વિસ્તારની બહારની તાત્કાલિક સંભાળ અને ક્ષણિક વિસ્તારની બહારની ડાયાલિસિસ સિવાય નેટવર્કની અંદરના પ્રદાતાઓ સુધી સંભાળને મર્યાદિત કરે છે, જ્યારે PPO" target="_blank" rel="noopener noreferrer">તેની PPO માર્ગદર્શિકા કહે છે કે નેટવર્કની બહાર આવરી લેવાયેલી સેવાઓ ફક્ત વધુ ખર્ચાળ હોય છે. HealthCare.gov ગ્લોસરી વ્યાપારી કવરેજ માટે તેને પ્રતિબિંબિત કરે છે: એક HMO "સામાન્ય રીતે HMO સાથે કામ કરતા અથવા કરાર કરતા ડોકટરો પાસેથી સંભાળને આવરી લે છે," જ્યારે PPO "ભાગીદાર પ્રદાતાઓનું નેટવર્ક બનાવવા માટે તબીબી પ્રદાતાઓ સાથે કરાર કરે છે" અને વધારાના ખર્ચે બહારના ઉપયોગની મંજૂરી આપે છે.

આમાંથી કોઈ પણ ગુણવત્તાનું ગ્રેડિંગ કરતું નથી. સમાન હોસ્પિટલ અને સમાન નિષ્ણાત ઘણીવાર HMO અને PPO બંને નેટવર્કમાં હોય છે, ઘણીવાર સમાન વીમાકર્તાના.

તમે વધુ સારી યોજના પ્રકાર પસંદ કરી રહ્યા નથી. તમે તેના પર દાવ લગાવી રહ્યા છો કે તમારા પોતાના ડોકટરો નેટવર્કમાં છે કે નહીં

જો તમે ફક્ત નેટવર્કની અંદરના પ્રદાતાઓનો ઉપયોગ કરવાના હોવ તો PPO ની વધારાની સુગમતા પ્રીમિયમનો બગાડ છે. જો તમારો નિષ્ણાત તેના નેટવર્કની બહાર હોય, અથવા રેફરલ તમને આગામી બે મહિનામાં જરૂરી સંભાળમાં વિલંબ કરે તો HMO નો ઓછો ખર્ચ ખરાબ વેપાર બની જાય છે.

તેથી કોઈપણ કિંમત જોયા પહેલા આ કરો.

તમારા વર્તમાન પ્રાથમિક સંભાળ ડોક્ટર, તમે જે દરેક નિષ્ણાતને મળો છો, તમારી હોસ્પિટલ, તમારી નિયમિત દવાઓ અને આગામી 12 મહિનામાં પહેલેથી જ બુક થયેલ કોઈપણ પ્રક્રિયા લખો. ફક્ત વીમાકર્તાના બ્રાન્ડ નામ પર નહીં, પરંતુ નોંધણી સ્ક્રીન પર બતાવેલ ચોક્કસ યોજના નામનો ઉપયોગ કરીને દરેક યોજનાની પોતાની પ્રદાતા ડિરેક્ટરી શોધો. પછી દરેક કાર્યાલયને કૉલ કરો અને પૂછો કે શું તેઓ આવતા યોજના વર્ષ માટે તે ચોક્કસ યોજના સ્વીકારે છે.

તે ફોન કૉલ ચકાસણી પગલું છે. "અમે બ્લુ ક્રોસ લઈએ છીએ" એ યોજના-સ્તરના પ્રશ્નનો વીમાકર્તા-સ્તરનો જવાબ છે, અને અપડેટ્સ વચ્ચે ડિરેક્ટરીઓ જૂની થઈ જાય છે.

August AI જેવી હેલ્થ કમ્પેનિયન એપ્લિકેશન તમને તમારી સ્થિતિઓ, દવાઓ અને નિષ્ણાતોની સતત યાદી રાખવામાં મદદ કરી શકે છે જેથી તમે દરેક યોજનાની ડિરેક્ટરી સામે તપાસ કરી શકો. તે તમારા પોતાના સંશોધનમાં સહાયક છે, કવરેજ અથવા ક્લિનિકલ નિર્ણય નિર્માતા નથી.

HMO શું છે? એક ઓછો ખર્ચાળ યોજના જે નેટવર્કની બહારની સંભાળ માટે દરવાજો બંધ કરે છે, સામાન્ય રીતે

તો HMO શું છે? તે એક યોજના છે જે સામાન્ય રીતે ફક્ત કરાર હેઠળના ડોકટરો, પ્રદાતાઓ અને હોસ્પિટલો પાસેથી સંભાળને આવરી લે છે, જેમાં ત્રણ સાંકડા અપવાદો છે: કટોકટીની સંભાળ, વિસ્તારની બહારની તાત્કાલિક સંભાળ અને ક્ષણિક વિસ્તારની બહારની ડાયાલિસિસ. મોટાભાગના HMOs નિષ્ણાતની મુલાકાત આવરી લેવાય તે પહેલાં તમારા પ્રાથમિક સંભાળ ડોક્ટર પાસેથી રેફરલની પણ જરૂર પડે છે.

બંધ નેટવર્ક એ ખામી નથી. તે ઓછા પ્રીમિયમની કિંમત છે.

પરંતુ "HMO" એ એક ઉત્પાદન નથી. HMO પોઈન્ટ-ઓફ-સર્વિસ યોજનાઓ ઊંચા કોપેમેન્ટ અથવા કોઇન્સ્યુરન્સ માટે મર્યાદિત નેટવર્કની બહારની સંભાળની મંજૂરી આપે છે. તે યોજના સીધી HMO છે કે HMO-POS તે ધારવા પહેલાં તપાસો કે જેમાંથી કોઈપણ નિયમ લાગુ પડે છે, અને યોજના પ્રકાર લેબલને બદલે યોજનાના લાભોનો સારાંશ વાંચો.

PPO શું છે? તમે નેટવર્કની બહારની પહોંચ માટે વધારાની ચૂકવણી કરો છો જેનો મોટાભાગના સભ્યો ક્યારેય ઉપયોગ કરતા નથી

તો PPO શું છે? તે એક યોજના છે જે ડોકટરો અને હોસ્પિટલોને પસંદગીના નેટવર્કમાં કરાર કરે છે પરંતુ વધારાના ખર્ચે તે નેટવર્કની બહારના પ્રદાતાઓને પણ આવરી લે છે. પ્રાથમિક સંભાળ ડોક્ટરની જરૂર નથી અને નિષ્ણાતને જોવા પહેલાં કોઈ રેફરલની જરૂર નથી.

તે નોકરીદાતા કવરેજમાં પણ ડિફોલ્ટ વિકલ્પ છે. 2025 માં આવરી લેવાયેલા કામદારોમાં, KFF એ શોધી કાઢ્યું 46% PPO માં, 33% સેવિંગ્સ ઓપ્શન સાથે હાઇ-ડિડક્ટિબલ પ્લાનમાં, 12% HMO માં, અને 9% POS પ્લાનમાં.

તે 46% બજાર વિશેનું એક તથ્ય છે, ભલામણ નથી. નેટવર્કની બહારનો લાભ ફક્ત ત્યારે જ તેના પ્રીમિયમનું વળતર આપે છે જો તમે એવા પ્રદાતાનું નામ આપી શકો કે જેને તમે ખરેખર નેટવર્કની બહાર જોવા માંગો છો. જો તમે નામ ન આપી શકો, તો તમે એક વિકલ્પ ખરીદી રહ્યા છો જેનો તમે ક્યારેય ઉપયોગ કરશો નહીં.

શું HMO ને રેફરલની જરૂર છે? હા, અને તેને છોડી દેવાથી તમે આખી બિલ પકડી શકો છો

શું HMO ને રેફરલની જરૂર છે? મોટાભાગના HMOs માટે, હા. નિષ્ણાતને મળતા પહેલાં તમને તમારા પ્રાથમિક સંભાળ ડોક્ટર પાસેથી રેફરલની જરૂર પડે છે, અને તે રેફરલ એક ક્લેમ દસ્તાવેજ છે, મર્યાદા નથી.

1. તમારા નેટવર્કની અંદરના પ્રાથમિક સંભાળ ડોક્ટર સાથે મુલાકાત બુક કરો અને જરૂરી વિશેષજ્ઞતા જણાવો.
2. ડોક્ટર એક ચોક્કસ નેટવર્કની અંદરના નિષ્ણાતનું નામ આપતું રેફરલ અથવા અધિકૃતતા જારી કરે છે, સામાન્ય રીતે મુલાકાતોની નિર્ધારિત સંખ્યા સુધી મર્યાદિત અને મર્યાદિત સમયગાળા માટે જ માન્ય.
3. નિષ્ણાતનું કાર્યાલય રેફરલ ફાઈલ થયેલ છે તેની ચકાસણી કરે છે તે પહેલાં તેઓ યોજનાને બિલ કરશે.
4. એપોઇન્ટમેન્ટ પહેલાં ખાતરી કરો કે તે તમારા માટે ફાઈલ થયેલ છે, અને સમાપ્તિ તારીખ પૂછો.

તે સાંકળ છોડી દો અને ગણિત કદરૂપું બની જાય છે. નેટવર્કની બહારની અથવા બિન-રેફરલ કરેલી નિષ્ણાત સંભાળ માટે બિન-કટોકટી HMO ક્લેમ સામાન્ય રીતે સીધો નકારવામાં આવે છે, તમે પ્રદાતાનો સંપૂર્ણ ચાર્જ ચૂકવવા માટે જવાબદાર છો, અને તે ખર્ચ સામાન્ય રીતે તમારા ડિડક્ટિબલ અથવા આઉટ-ઓફ-પોકેટ મહત્તમમાં ગણાતો નથી.

PPO પર સમાન ભૂલ પૈસા ખર્ચે છે, બધું નહીં. મુલાકાત હજુ પણ આવરી લેવાયેલ છે, પરંતુ નેટવર્કની બહારના કોઇન્સ્યુરન્સ પર, ઘણીવાર અલગ અને ઊંચા નેટવર્કની બહારના ડિડક્ટિબલ સામે, અને કરાર વિનાનો પ્રદાતા સામાન્ય રીતે યોજનાની મંજૂરી કરતાં વધારે રકમ માટે તમને બિલ કરી શકે છે.

રેફરલ નિયમો યોજના દસ્તાવેજોમાં રહે છે, વીમાકર્તા નીતિમાં નહીં. લાભોનો સારાંશ અને પ્રદાતા ડિરેક્ટરી એ બે દસ્તાવેજો છે જે તેને નક્કી કરે છે.

જ્યારે રેફરલ વિલંબ અથવા નેટવર્ક ગેપ તમને નાની બીમારીના મૂલ્યાંકનથી અલગ કરે છે, ત્યારે August $39 ઓનલાઈન તાત્કાલિક સંભાળ મુલાકાત એ ઝડપથી જોવા માટેનો એક માર્ગ છે, અને યુ.એસ.-લાઇસન્સ પ્રાપ્ત ચિકિત્સક નક્કી કરે છે કે કોઈપણ પ્રિસ્ક્રિપ્શન યોગ્ય છે કે નહીં. તે વ્યક્તિગત પરીક્ષાને બદલી શકતું નથી, હોસ્પિટલ-સ્તરની સંભાળનો ઓર્ડર આપી શકતું નથી, અથવા તમારી HMO ની રેફરલ આવશ્યકતાને સંતોષી શકતું નથી.

HMO વિ PPO ખર્ચ: પ્રીમિયમ ગેપ એક નેટવર્કની બહારના બિલ કરતાં નાનો છે

HMO વિ PPO ખર્ચ પર, અહીં વાસ્તવિક ફેલાવો છે. 2025 માં, નોકરીદાતા PPO માં આવરી લેવાયેલા કામદારો પાસે સરેરાશ વાર્ષિક કુલ પ્રીમિયમ $9,818 સિંગલ અને $28,272 ફેમિલી હતા, જ્યારે તમામ યોજનાઓના સરેરાશ $9,325 અને $26,993 હતા. તે સિંગલ કવરેજ માટે વર્ષે આશરે $493 વધુ અને ફેમિલી માટે $1,279 છે. તે કુલ પ્રીમિયમ છે, નોકરીદાતાનું યોગદાન શામેલ છે, તેથી તમારા પગારમાંથી કપાત તેનો અપૂર્ણાંક છે.

Medicare Advantage, અને ફક્ત Medicare Advantage, એક્સપોઝર બાજુને સ્પષ્ટ રીતે દર્શાવે છે. 2026 માટે, CMS નેટવર્કની અંદર આઉટ-ઓફ-પોકેટ મહત્તમ $9,250 સુધી મર્યાદિત કરે છે, જે 2025 માં $9,350 થી $100 ઓછું છે, અને તે છતની અંદર સરેરાશ નેટવર્ક મર્યાદિત HMO એનરોલી માટે $4,636 સામે PPO એનરોલી માટે $6,592 છે. તે આંકડા Medicare Advantage યોજનાઓને લાગુ પડે છે, નોકરીદાતા અથવા માર્કેટપ્લેસ કવરેજને નહીં.

પ્રામાણિક સારાંશ: લગભગ $1,300 પ્રતિ વર્ષનો પ્રીમિયમ ગેપ એક નેટવર્કની બહારની સર્જરી અથવા એક બિન-રેફરલ નિષ્ણાત કોર્સ દ્વારા અવગણવામાં આવે છે, તેથી જ નેટવર્ક ચકાસણી પ્રીમિયમ ખરીદીને હરાવે છે. ચાર સંખ્યાઓની બાજુમાં સરખામણી કરો, માસિક પ્રીમિયમ, ડિડક્ટિબલ, નિષ્ણાત કોપે અથવા કોઇન્સ્યુરન્સ, અને આઉટ-ઓફ-પોકેટ મહત્તમ, પછી પૂછો કે શું યોજના એક અલગ, ઊંચું નેટવર્કની બહારનું મહત્તમ જાળવી રાખે છે.

ફાયદા અને ગેરફાયદાની સૂચિ દ્વારા નહીં, તમારી પોતાની પરિસ્થિતિ દ્વારા પસંદ કરો

સામાન્ય HMO વિ PPO ફાયદા અને ગેરફાયદાની સૂચિઓ રોકાઈ જાય છે કારણ કે તેઓ ક્યારેય તમારા ડોકટરો વિશે પૂછતા નથી. પરિસ્થિતિ દ્વારા નિર્ણયો:

• સ્થાપિત નિષ્ણાત સાથે ગંભીર સ્થિતિ: નિષ્ણાતની નેટવર્ક સ્થિતિ તેને નક્કી કરે છે. જો તેઓ બંનેમાં હોય, તો HMO લો અને પૂછો કે તે કેટલી વાર રેફરલનું નવીકરણ કરવા માંગે છે.
• એક ડોક્ટર જેને તમે છોડવાનો ઇનકાર કરો છો જે નેટવર્કની બહાર છે: PPO, અથવા HMO જાળવી રાખો અને રોકડ ચુકવણી માટે બજેટ બનાવો.
• વારંવાર મુસાફરી કરનાર, અથવા રાજ્યની બહાર રહેતો આશ્રિત: PPO. ઘરથી દૂર, HMO કટોકટીની સંભાળ અને વિસ્તારની બહારની તાત્કાલિક સંભાળને આવરી લે છે, અને તેનાથી વધુ કંઈ નહીં.
• સ્વસ્થ, ખર્ચ પ્રત્યે સંવેદનશીલ, સ્થાપિત પ્રદાતાઓ નથી: HMO સામાન્ય રીતે કિંમત પર જીતે છે.

એક વધુ બોક્સ સમાન નોંધણી સ્ક્રીન પર દેખાય છે: આવરી લેવાયેલા કામદારોમાંથી 33% સેવિંગ્સ ઓપ્શન સાથે હાઇ-ડિડક્ટિબલ પ્લાનમાં છે (KFF, 2025). તે ખર્ચ માળખું છે, નેટવર્ક માળખું નથી, અને HMO અથવા PPO તેની નીચે બેસી શકે છે.

સમય આખા નિર્ણયને મર્યાદિત કરે છે. 1 જાન્યુઆરી, 2027 થી શરૂ થતા કવરેજ માટે, માર્કેટપ્લેસ ઓપન એનરોલમેન્ટ 1 નવેમ્બર, 2026 થી 15 જાન્યુઆરી, 2027 સુધી ચાલે છે, જેમાં 1 જાન્યુઆરીના રોજ કવરેજ શરૂ કરવા માટે 15 ડિસેમ્બર, 2026 ની અંતિમ તારીખ છે. નોકરીદાતા યોજનાઓ ફક્ત તમારા નોકરીદાતાના પોતાના ઓપન એનરોલમેન્ટ પર બદલાય છે.

કટોકટીની સંભાળ બંને યોજનાઓ પર આવરી લેવાય છે, પરંતુ "આવરી લેવાયેલ" "મફત" જેવું નથી

જો તમને તબીબી કટોકટી થઈ રહી છે, તો તરત જ નજીકના ઇમરજન્સી રૂમમાં જાઓ. HMO અને PPO બંને યોજનાઓએ નેટવર્કની બહારની હોસ્પિટલમાં પણ કટોકટીની સંભાળ આવરી લેવી આવશ્યક છે, તેથી નેટવર્કની સ્થિતિ તપાસવા અથવા રેફરલનો પીછો કરવા માટે સંભાળમાં વિલંબ કરશો નહીં. કટોકટી કવરેજ સામાન્ય રીતે સમજદાર સામાન્ય વ્યક્તિના ધોરણ દ્વારા નક્કી કરવામાં આવે છે, એટલે કે શું કોઈ વાજબી વ્યક્તિ માનતી હશે કે તે કટોકટી હતી, અંતિમ નિદાન શું થયું તે નહીં.

કવરેજ શું કરતું નથી: એકવાર તમે સ્થિર થઈ જાઓ, ફોલો-અપ, ટ્રાન્સફર, અથવા પ્રવેશને બિન-કટોકટી સંભાળ તરીકે ગણી શકાય છે અને યોજનાના નેટવર્ક નિયમો હેઠળ પાછા પડી શકે છે, અને કરાર વિનાનો પ્રદાતા હજુ પણ બેલેન્સ બિલ મોકલી શકે છે. કોઈપણ ER મુલાકાતની એક કે બે દિવસમાં તમારા વીમા કાર્ડ પરનો નંબર કૉલ કરો.

જો નીચે મુજબ હોય તો 911 કૉલ કરો અથવા હમણાં ઇમરજન્સી રૂમમાં જાઓ:

• છાતીમાં દુખાવો અથવા દબાણ, તમારી યોજનાનો પ્રકાર ગમે તે હોય
• શ્વાસ લેવામાં તકલીફ
• ચહેરાનું લટકવું, એકતરફી નબળાઈ, અથવા અસ્પષ્ટ બોલવું
• ગંભીર રક્તસ્રાવ
• અચાનક મૂંઝવણ

જો નીચે મુજબ હોય તો આવતા અઠવાડિયામાં મુલાકાત બુક કરો:

• તમારે સંભાળ સ્થાપિત કરવા અથવા સારવાર પહેલાં રેફરલ શરૂ કરવા માટે પ્રાથમિક સંભાળની મુલાકાતની જરૂર છે
• તમારું નવું કવરેજ શરૂ થાય તે પહેલાં કોઈ પ્રિસ્ક્રિપ્શન સમાપ્ત થઈ જાય

જો નીચે મુજબ હોય તો સારવાર શરૂ કરતા પહેલાં ચિકિત્સક સાથે વાત કરો:

• તમે સારવારની મધ્યમાં છો (ગર્ભાવસ્થા, કીમોથેરાપી, ઇન્ફ્યુઝન, અથવા સુનિશ્ચિત સર્જરી) અને યોજનાના પ્રકારો વચ્ચે સ્વિચ કરવાનું વિચારી રહ્યા છો, જેથી તમે પૂછી શકો કે પૂર્વ-અધિકૃતતા અને સાતત્ય-ઓફ-કેર સુરક્ષાઓ વહન કરે છે કે નહીં

જો તમને તમારી સ્થિતિ કેટલી તાત્કાલિક છે તે વિશે ખાતરી નથી, તો મફત August AI સિમ્પટમ ચેકર તમને કૉલ કરતાં પહેલાં માર્ગદર્શન આપવામાં મદદ કરી શકે છે. તે ટ્રાયેજ-શૈલીનું માર્ગદર્શન છે, નિદાન નથી.

વારંવાર પૂછાતા પ્રશ્નો

શું હું વર્ષની મધ્યમાં HMO થી PPO પર સ્વિચ કરી શકું?

સામાન્ય રીતે નહીં. ઓપન એનરોલમેન્ટની બહાર તમારે લાયક જીવન ઘટનાની જરૂર પડે છે, જેમ કે નોકરી-આધારિત કવરેજ ગુમાવવું, લગ્ન, જન્મ, અથવા સ્થળાંતર જે તમારા માટે ઉપલબ્ધ યોજનાઓને બદલે છે, અને તે પછીનો વિશેષ એનરોલમેન્ટ વિન્ડો ટૂંકો હોય છે. નોકરીદાતા યોજનાઓ તમારા નોકરીદાતાના પોતાના લાભો કેલેન્ડરને અનુસરે છે, જે માર્કેટપ્લેસ કેલેન્ડર સાથે ક્યારેય સંરેખિત થઈ શકતું નથી.

શું HMO અને PPO યોજનાઓ પ્રિસ્ક્રિપ્શન દવાઓ અલગ રીતે આવરી લે છે?

ક્યારેક. નેટવર્ક પ્રકાર ડોકટરો અને હોસ્પિટલોને નિયંત્રિત કરે છે. દવાઓ ફોર્મ્યુલરી, યોજનાના ફાર્મસી નેટવર્ક અને ટિયર સ્ટ્રક્ચર દ્વારા નિયંત્રિત થાય છે. સમાન વીમાકર્તા દ્વારા વેચાયેલ HMO અને PPO એક ફોર્મ્યુલરી શેર કરી શકે છે, અને બે HMO તીવ્રપણે અલગ હોઈ શકે છે. નોંધણી કરતા પહેલા ફોર્મ્યુલરી અને પ્રદાતા ડિરેક્ટરીને બે અલગ દસ્તાવેજો તરીકે તપાસો.

શું નેટવર્કની બહારનો ખર્ચ મારા આઉટ-ઓફ-પોકેટ મહત્તમમાં ગણાય છે?

સામાન્ય રીતે નહીં, ઓછામાં ઓછું તે મર્યાદામાં નહીં જેની તમે કલ્પના કરી રહ્યા છો. ઘણી યોજનાઓ અલગ અને ઊંચી નેટવર્કની બહારની મહત્તમ જાળવી રાખે છે, તેથી તે ખર્ચ ત્યાં જમા થાય છે. અકરારબદ્ધ પ્રદાતા તમને યોજનાની મંજૂરી કરતાં વધારે બિલ કરેલી રકમ સામાન્ય રીતે બંને મર્યાદામાં ગણાતી નથી. લાભોનો સારાંશ જણાવે છે કે કઈ મહત્તમ તમારી યોજના જાળવી રાખે છે અને તેઓ કેવી રીતે ક્રિયાપ્રતિક્રિયા કરે છે.

શું મારે HMO સાથે OB-GYN અથવા થેરાપિસ્ટને મળવા માટે રેફરલની જરૂર છે?

સામાન્ય રીતે નહીં. ઘણા HMOs OB-GYN સંભાળ માટે સીધી પહોંચની મંજૂરી આપે છે અને સભ્યોને વર્તણૂકીય આરોગ્ય માટે સ્વ-રેફરલ કરવાની મંજૂરી આપે છે, પરંતુ આ યોજના-વિશિષ્ટ અને રાજ્ય-વિશિષ્ટ છે, તેથી તે ધારવાની બાબત નથી. તમે જે યોજના ધ્યાનમાં લઈ રહ્યા છો તેના લાભોના સારાંશને વાંચો, અને જો ભાષા અસ્પષ્ટ હોય, તો કોઈપણ વસ્તુ બુક કરતા પહેલા યોજનાને કૉલ કરો.

શું EPO અથવા POS યોજના HMO અને PPO વચ્ચે બહેતર મધ્યવર્તી માર્ગ છે?

ક્યારેક. EPO રેફરલની આવશ્યકતાને છોડી દે છે પરંતુ બંધ નેટવર્ક જાળવી રાખે છે, તેથી નેટવર્કની બહારની સંભાળ સામાન્ય રીતે તમારા પર હોય છે. POS અથવા HMO પોઈન્ટ-ઓફ-સર્વિસ યોજના પ્રાથમિક સંભાળ ગેટકીપરને જાળવી રાખે છે જ્યારે ઊંચા ખર્ચ શેરિંગ પર મર્યાદિત નેટવર્કની બહારની સંભાળની મંજૂરી આપે છે. કયું જીતે છે તે જ વસ્તુ પર આધાર રાખે છે જે HMO વિ PPO નક્કી કરે છે: તમારા ડોકટરો ક્યાં સ્થિત છે.

HMO વિ PPO પર બોટમ લાઇન: તમારા ડોકટરો, પ્રિસ્ક્રિપ્શનો અને બુક કરેલી પ્રક્રિયાઓની સૂચિ બનાવો, દરેક યોજનાની પોતાની ડિરેક્ટરી સામે તેમને તપાસો, ફોન દ્વારા પુષ્ટિ કરો, પછી પ્રીમિયમ, ડિડક્ટિબલ, નિષ્ણાત કોસ્ટ શેરિંગ અને આઉટ-ઓફ-પોકેટ મહત્તમની તુલના કરો. જો તમે ઉપયોગ કરો છો તે બધા નેટવર્કની અંદર હોય, તો HMO સામાન્ય રીતે કિંમત પર જીતે છે.

અસ્વીકરણ: આ લેખ ફક્ત માહિતીના હેતુ માટે છે અને તબીબી સલાહની રચના કરતું નથી. નિદાન અને સારવારના નિર્ણયો માટે હંમેશા યોગ્ય આરોગ્ય સંભાળ પ્રદાતાની સલાહ લો. જો તમને તબીબી કટોકટીનો અનુભવ થઈ રહ્યો હોય, તો તરત જ 911 કૉલ કરો અથવા નજીકના ઇમરજન્સી રૂમમાં જાઓ.