רשומות רפואיות: מה יש בהן, מי הבעלים החוקיים שלהן, וכיצד להשיג עותק משלך

ברוב המדינות, ספק השירות או המתקן הרפואי מחזיק ברשומות הרפואיות שלך, ואתה מחזיק במידע שבתוכן. זו הסיבה שהחוק הפדרלי מעניק לך זכות לקבל עותק ולא את התיק המקורי. לספק שירות יש בדרך כלל 30 יום לפעול על פי בקשה בכתב, וחובות בלתי משולמות אינן עילה לדחייה.

• התיק שייך למי שיצר אותו. המידע שייך לך.
• חוק HIPAA מעניק לך זכות לאכיפה לבדוק ולצלם את "קבוצת הרשומות המיועדות" שלך.
• שלושים יום להגיב, הארכה נוספת של 30 יום עם הודעה בכתב, 60 יום לכל היותר.
• העמלות מוגבלות לעבודת ההעתקה, חומרים ודואר. זמן חיפוש אינו ניתן לחיוב.
• פרוטוקולי פסיכותרפיה וקבצי ליטיגציה הם הדברים העיקריים שאינך יכול לדרוש.

התיק הרפואי שלך הוא מסמך משפטי, לא תיקיית הערות

ההגדרה המעשית של רשומות רפואיות היא זו: התיק שלך הוא התיעוד שהצוות הרפואי יוצר בנוגע לטיפול שלך, הכולל הערות ביקור, אבחנות, תרופות, תוצאות בדיקות ומידע חיוב. המונח הפעיל של HIPAA הוא קבוצת הרשומות המיועדות, המכסה את התיק, רשומות חיוב, ותוצאות בדיקות מעבדה קליניות המוחזקות על ידי ספק מכוסה או תוכנית בריאות.

שים לב מי המחבר. המשמעות של רשומות רפואיות שמבלבלת אנשים היא ההנחה שהרשומה שלך היא כמו יומן אישי שלך. זה לא. היא נכתבת על ידי אנשי מקצוע רפואיים, אודותיך, כתיעוד שלהם של מה שקרה.

רשומה רפואית ממלאת שלוש פונקציות בו זמנית. היא מעבירה רציפות טיפול ממטפל אחד למשנהו, היא מצדיקה את מה שחויב, והיא משמשת ראיה משפטית למה נעשה ומתי. שני האחרונים הם הסיבה שרשומות בריאות נכתבות תוך תשומת לב רבה להגנה כמו לבהירות.

אתה כנראה לא הבעלים של התיק הרפואי שלך, וזה בקושי משנה

כאשר אנשים שואלים מי הבעלים של רשומות רפואיות, הם בדרך כלל שואלים את השאלה הלא נכונה. כלל המשפט היחיד: אתה הבעלים של המידע, הספק הרפואי או המתקן הרפואי בדרך כלל הבעלים של הרשומה הפיזית או האלקטרונית, וזו בדיוק הסיבה שהחוק הפדרלי מעניק לך עותק ולעולם לא את התיק המקורי.

אין כלל בעלות לאומי יחיד. על פי ניתוח שפורסם ב-Journal of Urgent Care Medicine, כ-20 מדינות מחזיקות בחוקים המקנים את הרשומה לספק, ניו המפשייר היא המדינה היחידה שחוקה מקנה אותה למטופל, וכ-29 או 30 מדינות אינן מחזיקות בחוק בעלות כלשהו. גם אנשי מקצוע רפואיים אינם ברורים לגבי זה. בסקר רופאים שצוטט באותו ניתוח, 33% אמרו שהמטופלים הם הבעלים של הרשומות, 65% אמרו שהרופאים הם הבעלים, ו-2% אמרו שספק מערכת ה-EHR הוא הבעלים.

ההנחיה הפדרלית עוקפת את הבעלות לחלוטין. מדריך HealthIT.gov להשגת ושימוש בתיק הבריאות שלך מכסה רק את זכותך לגשת, לבדוק ולצלם. הוא מעולם לא אומר שאתה הבעלים של הרשומה.

הנה מה שרוב הדפים לא יגידו לך: ויכוח הבעלות הוא הסחה מחופשת כשאלת חוק. הבעלות על התיק היא חוק מדינה מקוטע שאינו משנה דבר שתוכל לפעול על פיו. זכות הגישה היא פדרלית, אחידה, ואכיפה. אז הפסק לשאול מי הבעלים והתחל לשאול כיצד להשיג אותה.

לתיק רפואי מלא יש עשרה חלקים, כולל כאלה שאתה לעולם לא רואה

מרכיבי הרשומות הרפואיות צפויים יותר מרוב המטופלים מצפים. תיק מלא כולל בדרך כלל מידע מזהה, היסטוריה רפואית, רשימת תרופות ותוספים נוכחית עם מינונים, היסטוריה רפואית משפחתית, היסטוריית טיפולים וניתוחים, הוראות מתקדמות, תוצאות מעבדה והדמיה, טפסי הסכמה חתומים, הערות התקדמות, ומידע חיוב או פיננסי. זוהי קונבנציה ונוהג תעשייתי, לא רשימת בדיקה משפטית.

MedlinePlus, בהנחיה שלה בנוגע לרשומות בריאות אישיות, מציינת את הדברים החיוניים ששווה לאשר שהם קיימים ונכונים: שם, תאריך לידה, סוג דם, אנשי קשר חירום, תאריכים ותוצאות של בדיקות וסקירות עיקריות, מחלות וניתוחים עיקריים עם תאריכים, אלרגיות, מצבים כרוניים, והיסטוריה משפחתית.

כאשר העותק שלך יגיע, הערכים ייראו מקוצרים. הערת התקדמות עשויה לקרוא: "המטופל מגיע עם היסטוריה של 3 ימים של כאב גרון, ללא שיעול, חום עד 101.2F. סטרפטוקוקוס מהיר שלילי. אבחנה: דלקת גרון ויראלית. תוכנית: טיפול תומך, יש לחזור אם התסמינים מחמירים." שורת מעבדה תקרא: "אשלגן 5.4 mmol/L (טווח רגיל 3.5 עד 5.1) H." הקיצור הזה נובע בחלקו מהעובדה שהערות מוכתבות לעתים קרובות ומוקלדות על ידי מתמלל רפואי שעובד מתבניות.

קרא את התיק שלך בכל זאת, וקרא ראשית את רשימות התרופות והאלרגיות. שני אלה הם מה שהמטפל הבא סומך עליהם מבלי לבדוק. וזכור שחלק ההיסטוריה בנוי ממה שאמרת בביקור, ולכן מה לומר לרופא שלך, וכיצד בדיוק אתה מתאר זאת, הופך לגרסה הקבועה.

תיק נייר, EMR, EHR, PHR: רק סוג אחד הוא שלך לשליטה

סוגי הרשומות הרפואיות שמטופלים נתקלים בהם הם ארבעה, והם מתבלבלים ללא הרף.

ה-EMR הוא גם המקום שבו הדיקט נוחת לאחר שתוכנת תמלול רפואית או מתמלל עיבד אותו. תיקון אחד שכדאי לבצע כעת: כניסה לפורטל מטופלים היא חלון אל רשומת הבריאות של הספק, לא עותק משלך. אם המרפאה משנה פלטפורמות או נסגרת, החלון הזה נסגר. הורד או יצא את מה שחשוב.

בקשת הרשומות שלך: חמישה שלבים ושעון חוקי של 30 יום

ידיעת אופן הבקשה לרשומות הרפואיות שלך היא בעיקר אדמיניסטרטיבית, לא קלינית, והיא פועלת על פי שעון חוקי.

1. צור קשר עם המשרד הנכון. בקש את מחלקת הרשומות הרפואיות או ניהול מידע בריאותי (HIM), לא את המטפל שלך. מטפלים אינם מעבדים שחרורים והעברת הבקשה דרכם מוסיפה שבוע.
2. הגש בכתב. השתמש בטופס שלהם או במכתב מתוארך המציין את הספקים, טווחי תאריכים, וסוגי הרשומות שאתה רוצה.
3. ציין את הפורמט. HealthIT.gov מאשר שרשומות חייבות להיות זמינות כעותק נייר, קובץ אלקטרוני, או מדיה אחרת כגון צילומי רנטגן.
4. החזיק אותם ב-30 יום. ספק או תוכנית חייבים לפעול תוך 30 יום מקבלת הבקשה, עם אפשרות להארכה של 30 יום רק אם נשלחת הודעה בכתב על העיכוב ותאריך השלמה בתוך 30 הימים הראשונים. שישים יום הוא התקרה.
5. צפה לעמלה, אך כזו מוגבלת. חיובים מוגבלים לעבודת העתקה סבירה, מבוססת עלויות, חומרים ודואר. זמן עבודה של הצוות לחיפוש או אחזור התיק שלך אינו ניתן לחיוב ממך.

שמור עותק מתוארך של הבקשה. זה מה שמתחיל את השעון ומה שמוכיח מתי הוא התחיל. ואם מישהו אומר לך שהיתרה בחשבונך חייבת להיפרע תחילה, זה לא נכון: אתה זכאי לקבל את הרשומה שלך גם אם אתה חייב כסף למרפאה.

אם אתה זקוק לטיפול בזמן שהתיק שלך עדיין בדרך, ביקור דחוף מקוון בעלות 39$ של August מחבר אותך למטפל מורשה בארה"ב שמעריך את התסמינים שלך ומחליט אם מרשם מתאים. היה ברור לגבי המגבלה: ביקור טלרפואה אינו יכול לאחזר, לשחרר, לתקן או להאיץ רשומות המוחזקות על ידי ספק אחר. בקשה זו עדיין צריכה להישלח למחלקת HIM.

חלק מרישומי המטופלים אינם נגישים, ולפעמים זה כולל את אלו של ילדכם

שתי קטגוריות של רשומות מטופלים נמצאות מחוץ לזכות הגישה, ושתיהן צרות יותר ממה שהצוות טוען לעתים קרובות. פרוטוקולי פסיכותרפיה, כלומר הערות המפגשים הפרטיות של המטפל, המוחזקות פיזית או אלקטרונית בנפרד משאר התיק, אינן נכללות. כך גם מידע שנאסף מתוך ציפייה סבירה להליך משפטי.

אל תיתן לזה להתפרש באופן רחב מדי. רשומות טיפול נפשי רגילות, כולל תרופות, אבחנות, תאריכי התחלה וסיום, ומספר מפגשים, הן חלק מהתיק שלך ואתה יכול לקבל אותן. רק הערות התהליך שנשמרות בנפרד מוגנות.

הורים הם בדרך כלל נציגיו האישיים של קטין ויכולים לגשת לתיק של הילד. האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים מפרטת את החריגים: כאשר הקטין יכול להסכים באופן חוקי לטיפול זה לבדו, כמו עם שירותי רבייה או בריאות נפש מסוימים, כאשר הטיפול היה מכוון על ידי בית משפט, או כאשר ההורה הסכים ליחסי מטפל-ילד חסויים. רופא עשוי גם לסרב לגישה במקרה של חשד להתעללות או הזנחה.

אם ספק שירות מעכב את גישתך לתיק הבריאות שלך, זה עשוי להיות לא חוקי

עיכוב הוא כעת התנהגות מפוקחת, לא רק שירות גרוע. במסגרת חוק המאה ה-21, כלל חסימת מידע, אסור בדרך כלל לספקים להפריע באופן מכוון ובלתי סביר לגישה למידע בריאות אלקטרוני, כולל הערות קליניות ותוצאות בדיקות, אלא אם כן חל חריג ספציפי ב-45 CFR Part 171.

המחסום המעשי שמטופלים נתקלים בו הוא בעיית פלטפורמה. כפי שתואר ב-Journal of Urgent Care Medicine עבור מנהלי מרפאות, הגישה עשויה להעצר כאשר מרפאה נסגרת או נקלעת לוויכוח חיוב עם ספק ה-EHR שלה, מכיוון שהספק, ולא המטפל, שולט במתג. זכותך אינה מתאדה בגלל חוזה שאינך צד לו. הסלם.

אם אתה מכוסה על ידי Medicare Advantage, Medicaid, CHIP, או תוכנית שוק ACA, חוק ה-CMS Interoperability and Patient Access final rule מחייב את התוכנית שלך לספק גישה אלקטרונית לנתוני תביעות ובריאות דרך API סטנדרטי לגישת מטופלים, בדרך כלל באמצעות אפליקציית סמארטפון. זהו נתיב שני לרוב אותם נתונים.

כאשר יש צורך בהסלמה, הגש תלונה לפי HIPAA למשרד זכויות האזרח של HHS, או דווח על חסימת מידע דרך פורטל ONC. זה חשוב מכיוון של-HIPAA אין זכות תביעה פרטית. אינך יכול לתבוע ספק תחתיו בעצמך, ולכן מסלול התלונה הוא מנגנון האכיפה שיש לך בפועל.

שאלות נפוצות

האם HIPAA מציין כמה זמן יש לספק להחזיק את הרשומות שלי?

לא. HIPAA אינו קובע תקופת שמירה לתיקי מטופלים. משך הזמן שמרפאה שומרת את התיק שלך נקבע על פי חוקי המדינה והמדיניות של המרפאה עצמה, ולכן התשובה משתנה לפי מדינה ומתקן. כלל הפדרלי בן שש שנים שאנשים מצטטים חל על תיעוד התאימות של הישות המכוסה עצמה, לא על התיק שלך. שאל את מחלקת HIM לגבי לוח הזמנים של השמירה שלהם.

האם אוכל לתקן טעות ברשומה הרפואית שלי?

כן. אתה יכול לבקש תיקון תחת 45 CFR 164.526, והספק חייב להגיב. מותר להם לדחות זאת, למשל אם הם לא יצרו את הרישום או מאמינים שהוא מדויק ומלא. אם הם דוחים, יש לך זכות להגיש הצהרה בכתב של אי-הסכמה, אשר לאחר מכן תצורף לרישום השנוי במחלוקת.

האם אוכל עדיין לקבל את הרשומות שלי אם הרופא שלי פרש או שהמרפאה נסגרה?

בדרך כלל כן. מרפאות נסגרות מצופות לסדר משמורת, כך שהתיק בדרך כלל נמצא אצל מטפל אחר, חברת רשומות, או מרפאה רוכשת. התחל עם מועצת הרפואה המדינתית שלך, שלעתים קרובות יודעת מי לקח משמורת, ואז משרד הבריאות המדינתי. אם המרפאה השתמשה בספק EHR חיצוני, ספק זה עשוי עדיין להחזיק בנתונים.

האם אני צריך לומר למשרד מדוע אני רוצה את הרשומות שלי?

לא. ספק אינו יכול להפוך הסבר לתנאי לשחרור. הצוות עשוי לשאול באופן שיחה, ואתה יכול לסרב בנימוס. מה שהם יכולים לדרוש באופן לגיטימי הוא בקשה בכתב, חתומה, המזהה אותך, את החומר שאתה רוצה, והיכן לשלוח אותו, בתוספת אימות זהות סביר לפני שמועבר דבר כלשהו.

האם המעסיק שלי יכול לראות את הרשומות הרפואיות שלי?

בדרך כלל לא. HIPAA מחייב תוכניות בריאות, בתי תיווך וספקים, לא מעסיקים הפועלים כמעסיקים, כך שהתיקים שהמעסיק שלך שומר כחלק מתיק התעסוקה שלך נמצאים ברובם מחוצה לו. המעסיק שלך אינו יכול למשוך את התיק שלך מהרופא שלך ללא הרשאה בכתב ממך. אם אתה מגיש תביעת פיצויים בגין תאונת עבודה או נכות, סביר להניח שתתבקש לחתום על אחת כזו.

האם בן זוגי או ילד בוגר שלי יכולים לבקש את הרשומות שלי עבורי?

לפעמים. מישהו עם סמכות חוקית לפעול בשמך, כגון ייפוי כוח בריאותי או אפוטרופוס, הוא הנציג האישי שלך ויכול לבקש את התיק ישירות. כל אחד אחר, כולל בן זוג, זקוק להרשאת HIPAA חתומה המציינת אותו ומפרטת מה ניתן לשחרר. חתום על אחד מראש אם אתה רוצה עזרה בניהול זה.

בשורה התחתונה: הבעלות מעורפלת, אך זכויות הגישה שלך אינן

הספק בדרך כלל הבעלים של התיק. אתה הבעלים של המידע שבו ושל זכות פדרלית הניתנת לאכיפה לקבלת עותק. שלושה מספרים נושאים את השאר: 30 יום להגיב, 60 יום לכל היותר עם הודעה בכתב, ועמלות מוגבלות לעבודת העתקה, חומרים ודואר. בקש עותק מלא של הרשומות הרפואיות שלך עכשיו, לפני שחדר מיון או דלפק קבלה של מטפל חדש יהפכו את זה לדחוף.

הצהרת אחריות: מאמר זה מיועד למטרות מידע בלבד ואינו מהווה ייעוץ רפואי. תמיד התייעץ עם ספק שירותי בריאות מוסמך לקבלת החלטות אבחון וטיפול. אם אתה חווה מצב חירום רפואי, התקשר 911 או גש לחדר המיון הקרוב ביותר באופן מיידי.