PMDD (הפרעת דיספוריה קדם-וסתית): תסמינים, אבחון וטיפול

PMDD היא הפרעת מצב רוח חמורה ומחזורית, המתפתחת בשבוע עד שבועיים שלפני המחזור ופגה תוך ימים מסיום הדימום. כ-4% מהאנשים המקבלים מחזור עומדים בקריטריונים מלאים. זהו אבחנה פסיכיאטרית רשמית, זו לא תסמונת קדם-וסתית (PMS) קשה, והיא מגיבה היטב לטיפול.

תמצית: מסקנות עיקריות

• אבחון דורש לפחות 5 מתוך 11 תסמינים מצוינים, אחד מהם הוא תסמין מצב רוח, מאומת באמצעות רישומים יומיים במשך שני מחזורים רצופים.
• בדיקות דם הורמונליות תקינות אינן שוללות זאת. הבעיה היא רגישות מוחית לשינויים הורמונליים תקינים, לא רמות הורמונים חריגות.
• תסמינים חייבים להיעלם כמעט לחלוטין לאחר תחילת הדימום. אם הם אינם נעלמים לחלוטין, האבחנה היא ככל הנראה משהו אחר.
• SSRIs הם קו ראשון וניתן ליטול אותם רק במהלך השלב הלוטאלי, כאשר כ-60% עד 70% מהאנשים מגיבים.
• סיכון להתאבדות מוגבר באופן משמעותי. התקשר או שלח הודעת טקסט ל-988 למחשבות אובדניות, ו-911 לסכנה מיידית.

PMDD אינה PMS קשה, זו רגישות מוחית להורמונים תקינים

הפרעת דיספוריה קדם-וסתית (PMDD) היא הפרעת מצב רוח חמורה ומחזורית הקשורה לשלב הלוטאלי, כשבועיים בין הביוץ למחזור. זוהי אבחנה רשמית ב-DSM-5, לא תכונת אופי. כ-4% מהאנשים המקבלים מחזור עומדים בקריטריונים, הפגיעה דומה לאפיזודת דיכאון ק major, והיא מגיבה לטיפול.

ההסבר הביולוגי המוביל, מהמדור האנדוקרינולוגיה ההתנהגותית של ה-NIMH, הוא רגישות מוחית חריגה לשינויים מחזוריים תקינים בהורמוני הרבייה, ולא רמות הורמונים חריגות. לכך יש השלכה שכמעט אף אחד לא מודיע עליה מראש: פאנל הורמונלי בדם במצב זה חוזר בדרך כלל תקין. בדיקות תקינות אינן שוללות זאת.

ארבעה אחוזים הוא המספר שכדאי לזכור. במדגם מייצג ארצי בארה"ב של 3,965 נשים, 4.0% עמדו בקריטריונים המלאים. MedlinePlus מתאר את הפגיעה הנובעת כדומה לאפיזודת דיכאון ק major או חרדה כללית, התואמת למה שאנשים מדווחים בפועל: שבועיים תפקודיים ושבועיים שאינם ניתנים לזיהוי, בכל חודש, לפעמים במשך עשרות שנים.

הסיכון אינו מתחלק באופן שווה. היסטוריה של טראומה או חשיפה ללחץ גבוה מגדילה אותו, וכך גם וריאנטים גנטיים מסוימים, כולל בגן לקולטן האסטרוגן ESR1 ובגנים של מסלול הסרוטונין.

שום דבר מזה אינו פגם באופי. שום דבר מזה אינו משהו שיש לחכות שיעבור.

PMDD לעומת PMS: ההבדל הוא סף אבחוני, לא חודש גרוע

הדרך השימושית למסגר את PMDD לעומת PMS אינה חוגת חומרה אלא קו שחוצים או לא, מכיוון ששני המצבים מופרדים על ידי סף אבחוני ספיר.

שימו לב מה הטבלה לא מפרידה: תזמון. שני המצבים מתחילים בשלב הלוטאלי ושניהם מקלים עם תחילת הדימום, כך שתזמון לבדו אינו יכול להבדיל ביניהם. MedlinePlus מציין שהצורה הדיספורית נפוצה הרבה פחות מ-PMS רגיל, ושטיפוליה חופפים לאלו המשמשים ל-PMS חמור, וזו בדיוק הסיבה ששיחות על חומרה אינן מובילות לשום מקום.

לכן "ה-PMS שלי גרוע משל חברתי" אינו אבחנה. הסף ניתן לספירה, וספירתו היא העבודה.

תסמיני PMDD מוגדרים על ידי התזמון שלהם, לא רק על ידי חומרתם

תסמיני PMDD הם אותן תלונות שרבים מקבלים לפני המחזור, אך הם מגיעים על לוח זמנים צפוף מספיק כדי לתעד. הם בדרך כלל מתחילים 10 עד 14 יום לפני המחזור ונעלמים יומיים-שלושה לאחר תחילת הדימום, ומשאירים את השבוע שלאחר מכן מושפע מינימלית או ללא תסמינים.

• רגשי: עצבנות או זעם, מצב רוח ירוד, חרדה או מתח, שינויים קיצוניים במצב הרוח, חוסר תקווה, ותחושת הצפה או אובדן שליטה.
• קוגניטיבי ותפקודי: קשיי ריכוז, ערפול מוחי, קונפליקטים במערכות יחסים, פספוס עבודה או לימודים, והסתגרות חברתית.
• פיזי: רגישות בשדיים, נפיחות, כאבי מפרקים או שרירים, שינויים בתיאבון, נדודי שינה או היפר-סומניה, ועייפות.

קבוצות בהובלת מטופלים מקטלגות יותר מכך. האגודה הבינלאומית להפרעות קדם-וסתיות מתעדת 40 תסמינים או יותר בחמש קטגוריות, כולל אשכול של אימפולסיביות ונטילת סיכונים שרוב הדפים הרפואיים משמיטים לחלוטין, דבר שחשוב מכיוון שקניות בזבזניות והחלטות פזיזות בשבוע הלוטאלי הן לעיתים קרובות הדבר הראשון שבן זוג מבחין בו.

הנה המבדיל השימושי ביותר. אם התסמינים שלך אינם נעלמים באופן משמעותי לאחר תחילת הדימום, זו ככל הנראה החמרה קדם-וסתית של מצב אחר ולא הפרעה קדם-וסתית, ורדיפה אחר אבחנה שגויה תעלה לך חודשים.

אי אפשר לאבחן PMDD מזיכרון, זה דורש שני מחזורים מתועדים

קריטריוני האבחון של PMDD אינם ניתנים למילוי מזיכרון, ולכן שני מחזורים רצופים של מעקב פרוספקטיבי אחר תסמיני PMDD הם הראיות שהרופא יכול לפעול לפיהן. על פי סיכום קריטריוני ה-DSM-5 וה-ACOG של ה-AAFP, אתם זקוקים לפחות ל-5 מתוך 11 תסמינים רגשיים ופיזיים מצוינים, לפחות אחד מהם שינויים במצב הרוח, עצבנות, מצב רוח ירוד, או חרדה, הנוכחים ברוב המחזורים בשבוע שלפני המחזור, משתפרים תוך ימים מתחילת הדימום, ומינימליים או נעדרים בשבוע שלאחר מכן.

זו גם אבחנה של החרגה. יש לשקול תחילה מחלות בלוטת התריס, אנמיה, דיכאון ק major, חרדה כללית והפרעה דו-קוטבית. רופאים לרוב מאשרים את הדפוס באמצעות הרישום היומי של חומרת הבעיות הנשמר במשך שני מחזורים.

מה לרשום, כל יום:

• דרג כל תסמין מ-0 עד 4, כולל בימים שבהם אתם מרגישים בסדר גמור.
• סמן אילו ימים אתם מדממים.
• דרג את ההשפעה על העבודה ועל מערכות היחסים הקרובות ביותר בנפרד.
• מלא זאת באותו יום במקום לשחזר את השבוע ביום ראשון.
• הבא את שני המחזורים המלאים לפגישה.

אפליקציית תקופות שרושמת רק תאריכי מחזור לא תעשה את העבודה הזו, ואין בדיקת דם, סריקה או שאלון חד-פעמי המאבחנים זאת.

הנה מה שרוב הדפים לא יגידו לכם: שני מחזורים הם בערך חודשיים של הרגשה נוראית לפני שיש לכם הוכחה, וזה מחיר אמיתי. רופא יכול עדיין לטפל במצב קיים, או להתחיל טיפול מוקדם יותר כאשר הפגיעה חמורה, בזמן שאתם ממשיכים לעקוב. הרישום הוא מה שמפריד זאת מארבע או חמש ההפרעות המחקות אותה, כך שזה שווה את זה בכל מקרה.

PMDD נושאת סיכון אמיתי להתאבדות, וזה משנה את הדחיפות

PMDD ומחשבות אובדניות הולכים יחד הרבה יותר לעיתים קרובות ממה שמוניטין המצב כטרדה הורמונלית מרמז. מבין 599 אנשים עם PMDD מאושר על ידי רופא, 79% דיווחו על אידיאציה פסיבית לכל החיים ו-28% דיווחו על ניסיון התאבדות בחיים, בערך פי 4 בסיכון לאידיאציה ופי 7 בסיכון לניסיונות בהשוואה לאנשים ללא המצב, ומחקר אוכלוסייה שוודי מצא כמעט פי שניים סיכון למוות מהתאבדות. הקשר נמשך לאחר התאמת מקרים של קומורבידיות פסיכיאטרית (יחס סיכויים של 2.22 לאידיאציה, 2.27 לתכניות, 2.10 לניסיונות), כך שזו לא רק דיכאון במסווה.

התקשרו 911 או פנו לחדר מיון כעת אם:

• יש לכם מחשבות אובדניות עם תוכנית, כוונה, או גישה לאמצעים.
• עשיתם ניסיון התאבדות.
• יש לכם מחשבות או תוכניות לפגוע באדם אחר במהלך התקף זעם.
• יש לכם הזיות, בלבול חמור, או אובדן קשר עם המציאות.
• אינכם יכולים לשמור על עצמכם בטוחים עד שהדימום יתחיל.

קבעו ביקור בשבוע הקרוב אם:

• יש לכם מחשבות אובדניות פסיביות שנעלמות לאחר תחילת המחזור.
• עקבתם אחר שני מחזורים והתסמינים משבשים את העבודה או מערכות היחסים.
• יש לכם ניסיון התאבדות בעבר.
• התסמינים שלכם אינם משתפרים כלל לאחר תחילת המחזור.

דברו עם רופא לפני שתתחילו אם: אתם שוקלים טיפול ב-SSRI או טיפול הורמונלי עבור PMDD ואתם כבר נוטלים תרופות נוגדות דיכאון, יש לכם הפרעה דו-קוטבית או היסטוריה משפחתית שלה, אתם בהריון, מניקים, או מנסים להרות, או שיש לכם מיגרנה עם אאורה, היסטוריה של קרישי דם, או אתם מעשנים ומעל גיל 35. שלושת האחרונים משנים אילו אפשרויות למניעת הריון בטוחות.

בארה"ב, קו הסיוע 988 למשברי התאבדות מקבל שיחות והודעות. לסכנה מיידית, השתמשו ב-911 או בחדר המיון הקרוב ביותר. אל תחכו למחזור הבא או לפגישה שגרתית.

טיפול ב-PMDD עובד, ואין צורך ליטול SSRIs כל יום

טיפול ב-PMDD יעיל באמת, והמינון אינו דומה כלל לטיפול בדיכאון. הנחיית נוהל קליני מס' 7 של ה-ACOG מכנה SSRIs טיפול תרופתי קו ראשון, מציינת ששיפור במצב הרוח יכול להתרחש תוך ימים, ומאשרת מינון רציף או מינון המוגבל לשלב הלוטאלי.

מינון בשלב הלוטאלי בלבד הוא החלק שמתחרים מדלגים עליו. בפועל זה אומר להתחיל את ה-SSRI כ-14 יום לפני המחזור הצפוי ולהפסיק כשהדימום מתחיל, בערך חצי חודש על תרופות. השוו זאת לדיכאון, שבו התרופה נלקחת מדי יום ולוקחת ארבעה עד שישה שבועות כדי לפעול. פלווקסטין, סרטרלין ופרוקסטין בשחרור מבוקר יש להם אישור FDA ספציפי ל-PMDD, וכ-60% עד 70% מהמטופלות מגיבות.

החלופה העיקרית היא דיכוי ביוץ מוחלט, לרוב באמצעות גלולות למניעת הריון משולבות המשתמשות בדרוספירנון ואתניל אסטרדיול בשיטת 24/4. אם אתם מעוניינים במניעת הריון בכל מקרה, זה לעיתים קרובות הצעד הראשון היעיל יותר. אם לא, SSRI לסירוגין הוא בדרך כלל ההתערבות הקלה יותר.

במקרים עמידים לטיפול, מומחים עשויים לנסות אגוניסט GnRH עם טיפול תוסף אסטרוגן ופרוגסטין, המפסיק כימית את המחזוריות תוך החלפת ההורמונים הדרושים להגנה על בריאות העצם והלב וכלי הדם. הסרת השחלות היא מוצא אחרון, נשקלת רק לאחר שניסיון מוצלח עם אגוניסט GnRH הראה שהפסקת המחזוריות פותרת את הבעיה.

טיפול קוגניטיבי התנהגותי, פעילות אירובית סדירה, שינה עקבית, סידן, והגבלת אלכוהול וקפאין כולם עוזרים, אך התייחסו אליהם כמשלימים ולא כתחליפים בחומרה זו. ודעו את הטרייד-אופים: SSRIs גורמים בדרך כלל לבחילות, תופעות לוואי מיניות, ותסמיני גמילה אם מפסיקים אותם בפתאומיות, אז ספרו למרשם כל מה שאתם נוטלים כעת.

אם יש לכם שני מחזורים של נתונים וללא רופא להציג לו, ביקור דחוף מקוון של אוגוסט בעלות 39 דולר מחבר אתכם לרופא מורשה בארה"ב שיכול לסקור את התסמינים המתועדים שלכם, לשקול סיבות אחרות, ולהחליט אם מרשם מתאים. הרופא מקבל את ההחלטה, כך שאין ערובה למרשם, וביקור בודד אינו יכול להחליף את שני מחזורי המעקב הקובעים את האבחנה. זה גם לא הכלי הנכון למשבר התאבדות. השתמשו ב-988 או 911 לשם כך.

שאלות נפוצות

האם PMDD יכול להתחיל מאוחר יותר בחיים או להחמיר במהלך פרי-מנופאוזה?

לפעמים. מכיוון שההפרעה משקפת רגישות לשינויים הורמונליים ולא לרמות הורמונים, התנודות הרחבות והלא סדירות של הפרי-מנופאוזה יכולות להעצים תסמינים בסוף שנות ה-30 וה-40 לחייכם. הסיבוך הוא שהמחזורים הופכים בלתי צפויים, כך שתבנית לוטאלית ברורה מיטשטשת והתסמינים נקראים בטעות שינוי מצב רוח פרי-מנופאוזלי. המשיכו לעקוב לפי תאריכי דימום, לא לפי שבועות בלוח שנה.

האם ה-PMDD שלי יחזור אם אפסיק את אמצעי המניעה ההורמונליים שאני משתמשת בהם כדי לנהל אותו?

כן, בדרך כלל. דיכוי ביוץ שולט בתסמינים בזמן שאת לוקחת אותו, אך הוא אינו משנה את הרגישות המוחית הבסיסית, כך שהתסמינים בדרך כלל חוזרים תוך מחזור או שניים לאחר שהביוץ מתחדש. אם את מפסיקה לצורך כניסה להריון או בגלל תופעות לוואי, התחילו מחדש את הרישום היומי שלכם באותו זמן. זה נותן לרופא שלך נתונים עדכניים לתכנן את הצעד הבא.

האם PMDD זה פשוט דיכאון או הפרעה דו-קוטבית שמתפרצת לפני המחזור?

לא. כאשר מצב קיים מחמיר לפני המחזור אך לעולם אינו נעלם לחלוטין לאחר הדימום, זהו החמרה קדם-וסתית, או PME, ומטרת הטיפול היא ההפרעה הבסיסית. ההפרעה הדיספורית דורשת חלון נקי מתסמינים או כמעט נקי מתסמינים לאחר המחזור. הבחנה זו היא הסיבה העיקרית לכך שהמעקב הפרוספקטיבי חשוב יותר מכל שאלון.

האם כריתת רחם או הסרת השחלות מרפאים PMDD?

לפעמים, במחיר. הסרת השחלות מפסיקה את המחזור ההורמונלי ויכולה לסיים את התסמינים, אך היא גורמת לגיל המעבר ניתוחי ובדרך כלל דורשת החלפת הורמונים לאחר מכן. זהו מוצא אחרון, מתאים רק לאחר שניסיון עם אגוניסט GnRH אישר שהפסקת המחזוריות פותרת את התסמינים שלך. כריתת רחם שמשאירה את השחלות אינה מפסיקה את המחזור ההורמונלי.

האם PMDD אי פעם נעלם מעצמו?

בדרך כלל לא. התסמינים מונעים על ידי מחזור ביוצי, ולכן הם נוטים להימשך עד שהמחזור מסתיים, מה שבדרך כלל משמעותו גיל המעבר. החומרה יכולה להשתנות משנה לשנה עם לחץ, שינה ונסיבות חיים, מה שגורם למרווח שקט להרגיש כמו פתרון. טיפול, לא המתנה, הוא הדרך המציאותית להחזיר לעצמכם את השבועיים הללו.

השורה התחתונה לגבי PMDD

זוהי רגישות מוחית ניתנת לאבחון לשינויים הורמונליים תקינים, לא PMS קשה שיש לסבול. הפעולה הבאה שלך היום: התחילו רישום יומי של תסמינים, שמרו אותו במשך שני מחזורים מלאים, ואז הביאו אותו לרופא. SSRIs עוזרים לכ-60% עד 70% מהאנשים. אם יש לכם מחשבות אובדניות, התקשרו או שלחו הודעת טקסט ל-988 כעת.

הצהרת אחריות: מאמר זה נועד למטרות מידע בלבד ואינו מהווה ייעוץ רפואי. תמיד התייעצו עם ספק שירותי בריאות מוסמך לקבלת החלטות אבחון וטיפול. אם אתם חווים מצב חירום רפואי, התקשרו 911 או פנו מיד לחדר המיון הקרוב ביותר.