चिकित्सा रिकॉर्ड: उनमें क्या होता है, कानूनी रूप से उनका मालिक कौन होता है, और अपनी प्रति कैसे प्राप्त करें

अधिकांश राज्यों में प्रदाता या सुविधा आपके चिकित्सा रिकॉर्ड के मालिक होते हैं, और आप उनमें मौजूद जानकारी के मालिक होते हैं। यही कारण है कि संघीय कानून आपको मूल चार्ट के बजाय प्रतिलिपि का अधिकार देता है। प्रदाता के पास आम तौर पर लिखित अनुरोध पर कार्रवाई करने के लिए 30 दिन होते हैं, और अनपेड बिल इनकार का आधार नहीं हैं।

• चार्ट उसी का होता है जिसने उसे बनाया है। जानकारी आपकी है।
• HIPAA आपको अपने नामित रिकॉर्ड सेट का निरीक्षण करने और उसकी प्रतिलिपि बनाने का एक लागू करने योग्य अधिकार देता है।
• प्रतिक्रिया के लिए तीस दिन, लिखित सूचना के साथ एक 30-दिवसीय विस्तार, अधिकतम 60 दिन।
• शुल्क कॉपीिंग श्रम, आपूर्ति और डाक तक सीमित हैं। खोज समय बिल योग्य नहीं है।
• मनोचिकित्सा नोट्स और मुकदमेबाजी फाइलें मुख्य चीजें हैं जिनकी आप मांग नहीं कर सकते।

आपके चिकित्सा रिकॉर्ड एक कानूनी दस्तावेज हैं, न कि नोट्स का एक फ़ोल्डर

व्यावहारिक चिकित्सा रिकॉर्ड की परिभाषा यह है: आपका चार्ट वह दस्तावेज है जो चिकित्सक आपकी देखभाल के बारे में बनाते हैं, जिसमें विजिट नोट्स, निदान, दवाएं, परीक्षण के परिणाम और बिलिंग जानकारी शामिल हैं। HIPAA का मुख्य शब्द नामित रिकॉर्ड सेट है, जिसमें कवर किए गए प्रदाता या स्वास्थ्य योजना द्वारा रखे गए चार्ट, बिलिंग रिकॉर्ड और नैदानिक ​​प्रयोग और परीक्षण के परिणाम शामिल हैं।

ध्यान दें कि लेखक कौन है। चिकित्सा रिकॉर्ड का अर्थ जो लोगों को भ्रमित करता है, वह यह धारणा है कि रिकॉर्ड आपका है जिस तरह से एक डायरी आपकी होती है। यह नहीं है। यह चिकित्सकों द्वारा आपके बारे में लिखा जाता है, जैसा कि वे क्या हुआ इसका हिसाब देते हैं।

एक चिकित्सा रिकॉर्ड एक साथ तीन काम करता है। यह एक चिकित्सक से दूसरे चिकित्सक तक देखभाल की निरंतरता बनाए रखता है, यह बिल की गई चीजों को उचित ठहराता है, और यह कानूनी प्रमाण के रूप में खड़ा होता है कि क्या किया गया और कब। वे अंतिम दो कारण हैं कि स्वास्थ्य रिकॉर्ड स्पष्टता के साथ-साथ बचाव क्षमता पर भी उतना ही ध्यान देकर क्यों लिखे जाते हैं।

आप शायद अपने चिकित्सा रिकॉर्ड के मालिक नहीं हैं, और इससे ज्यादा फर्क नहीं पड़ता

जब लोग पूछते हैं कि चिकित्सा रिकॉर्ड का मालिक कौन है, तो वे आमतौर पर गलत सवाल पूछ रहे होते हैं। एक वाक्य का नियम: आप जानकारी के मालिक हैं, प्रदाता या सुविधा आम तौर पर भौतिक या इलेक्ट्रॉनिक रिकॉर्ड के मालिक होते हैं, और यही कारण है कि संघीय कानून आपको मूल चार्ट के बजाय प्रतिलिपि देता है।

कोई एकल राष्ट्रीय स्वामित्व नियम नहीं है। जर्नल ऑफ अर्जेंट केयर मेडिसिन में प्रकाशित एक विश्लेषण के अनुसार, लगभग 20 राज्यों में ऐसे क़ानून हैं जो रिकॉर्ड को प्रदाता को सौंपते हैं, न्यू हैम्पशायर एकमात्र राज्य है जिसका कानून इसे रोगी को सौंपता है, और लगभग 29 या 30 राज्यों में कोई स्वामित्व क़ानून नहीं है। चिकित्सक भी इस बारे में स्पष्ट नहीं हैं। उसी विश्लेषण में उद्धृत एक चिकित्सक सर्वेक्षण में, 33 प्रतिशत ने कहा कि रोगी रिकॉर्ड के मालिक हैं, 65 प्रतिशत ने कहा कि चिकित्सक हैं, और 2 प्रतिशत ने कहा कि ईएचआर विक्रेता है।

संघीय मार्गदर्शन शीर्षक को पूरी तरह से दरकिनार करता है। HealthIT.gov का अपने स्वास्थ्य रिकॉर्ड प्राप्त करने और उपयोग करने के लिए गाइड केवल पहुंच, निरीक्षण और प्रतिलिपि के आपके अधिकार को कवर करता है। यह कभी नहीं कहता कि आप रिकॉर्ड के मालिक हैं।

यहां वह है जो अधिकांश पृष्ठ आपको नहीं बताएंगे: स्वामित्व बहस एक कानूनी प्रश्न के रूप में प्रस्तुत की गई एक व्याकुलता है। चार्ट का शीर्षक खंडित राज्य कानून है जो आपके द्वारा की जा सकने वाली किसी भी चीज़ को नहीं बदलता है। पहुंच अधिकार संघीय, समान और लागू करने योग्य है। तो पूछना बंद करें कि इसका मालिक कौन है और इसे कैसे प्राप्त करना है, यह पूछना शुरू करें।

एक पूर्ण चिकित्सा रिकॉर्ड में दस भाग होते हैं, जिनमें वे भी शामिल हैं जिन्हें आप कभी नहीं देखते हैं

चिकित्सा रिकॉर्ड के घटक अधिकांश रोगियों की अपेक्षा से अधिक अनुमानित होते हैं। एक पूर्ण चार्ट में आम तौर पर पहचान संबंधी जानकारी, चिकित्सा इतिहास, खुराक के साथ वर्तमान दवा और पूरक सूची, पारिवारिक चिकित्सा इतिहास, उपचार और सर्जरी का इतिहास, अग्रिम निर्देश, प्रयोगशाला और इमेजिंग परिणाम, हस्ताक्षरित सहमति फॉर्म, प्रगति नोट्स और बिलिंग या वित्तीय जानकारी शामिल होती है। यह एक कानूनी चेकलिस्ट नहीं, बल्कि परंपरा और उद्योग की प्रथा है।

MedlinePlus, व्यक्तिगत स्वास्थ्य रिकॉर्ड पर अपने मार्गदर्शन में, आवश्यक चीजों के नाम बताता है जिनकी पुष्टि करना महत्वपूर्ण है और वे सही हैं: नाम, जन्म तिथि, रक्त समूह, आपातकालीन संपर्क, प्रमुख परीक्षणों और स्क्रीनिंग की तारीखें और परिणाम, प्रमुख बीमारियां और सर्जरी की तारीखों के साथ, एलर्जी, पुरानी स्थितियां, और पारिवारिक इतिहास।

जब आपकी प्रतिलिपि आती है, तो प्रविष्टियां संक्षिप्त लगेंगी। एक प्रगति नोट में पढ़ा जा सकता है: "Pt 3d hx गले में खराश के साथ प्रस्तुत होता है, कोई खांसी नहीं, 101.2F तक बुखार। रैपिड स्ट्रेप नकारात्मक। Dx: वायरल ग्रसनीशोथ। योजना: सहायक देखभाल, यदि लक्षण बिगड़ते हैं तो RTC।" एक प्रयोगशाला पंक्ति में पढ़ा जाएगा: "पोटेशियम 5.4 mmol/L (संदर्भ 3.5 से 5.1) H." वह संक्षिप्तता आंशिक रूप से इसलिए है क्योंकि नोट्स अक्सर एक चिकित्सा ट्रांसक्रिप्शनिस्ट द्वारा टेम्प्लेट से काम करके बोले और टाइप किए जाते हैं।

फिर भी उन्हें पढ़ें, और पहले दवा और एलर्जी की सूची पढ़ें। अगली चिकित्सक इन दो पर बिना जांचे भरोसा करती है। और याद रखें कि इतिहास अनुभाग उस पर आधारित है जो आपने मुलाकात के दौरान कहा था, इसलिए अपने डॉक्टर को क्या बताना है, और आप इसे कितनी सटीक रूप से वर्णित करते हैं, यह स्थायी संस्करण बन जाता है।

पेपर चार्ट, EMR, EHR, PHR: केवल एक प्रकार को नियंत्रित करना आपका है

रोगियों को जिन चिकित्सा रिकॉर्ड प्रकारों का सामना करना पड़ता है वे चार हैं, और उन्हें लगातार भ्रमित किया जाता है।

EMR वह जगह भी है जहाँ मेडिकल ट्रांसक्रिप्शन सॉफ्टवेयर या ट्रांसक्रिप्शनिस्ट द्वारा इसे संसाधित करने के बाद डिक्टेशन लैंड करता है। अब एक सुधार करना महत्वपूर्ण है: एक रोगी पोर्टल लॉगिन आपके अपने प्रतिलिपि के बजाय प्रदाता के स्वास्थ्य रिकॉर्ड में एक खिड़की है। यदि अभ्यास प्लेटफॉर्म बदलता है या बंद हो जाता है, तो वह खिड़की बंद हो जाती है। जो मायने रखता है उसे डाउनलोड या निर्यात करें।

अपने रिकॉर्ड का अनुरोध करना: पांच कदम और 30-दिवसीय कानूनी घड़ी

यह जानना कि अपने चिकित्सा रिकॉर्ड का अनुरोध कैसे करें, ज्यादातर प्रशासनिक है, नैदानिक ​​नहीं, और यह एक कानूनी घड़ी पर चलता है।

1. सही कार्यालय से संपर्क करें। अपने चिकित्सक से नहीं, बल्कि चिकित्सा रिकॉर्ड या स्वास्थ्य सूचना प्रबंधन (HIM) विभाग से पूछें। चिकित्सक जारी करने की प्रक्रिया नहीं करते हैं और उनके माध्यम से रूट करने से एक सप्ताह जुड़ जाता है।
2. इसे लिखित रूप में रखें। अपने फॉर्म या एक दिनांकित पत्र का उपयोग करें जिसमें प्रदाताओं, तिथि श्रेणियों और रिकॉर्ड प्रकारों का नाम दिया गया हो जिन्हें आप चाहते हैं।
3. प्रारूप का नाम दें। HealthIT.gov पुष्टि करता है कि रिकॉर्ड एक पेपर कॉपी, एक इलेक्ट्रॉनिक फ़ाइल, या अन्य मीडिया जैसे एक्स-रे छवियों के रूप में उपलब्ध होने चाहिए।
4. उन्हें 30 दिनों तक रोकें। प्रदाता या योजना को रसीद के 30 दिनों के भीतर कार्रवाई करनी चाहिए, जिसमें केवल 30-दिवसीय विस्तार की अनुमति है यदि वह पहले 30 दिनों के भीतर देरी और पूर्णता की तारीख की लिखित सूचना भेजता है। साठ दिन अधिकतम हैं।
5. शुल्क की अपेक्षा करें, लेकिन एक सीमित शुल्क। शुल्क कॉपी करने, आपूर्ति और डाक के लिए उचित, लागत-आधारित श्रम तक सीमित हैं। आपकी फ़ाइल को खोजने या पुनः प्राप्त करने में लगने वाला कर्मचारी समय आपसे बिल योग्य नहीं है।

अनुरोध की एक दिनांकित प्रति रखें। यह वह है जो घड़ी शुरू करता है और यह साबित करता है कि यह कब शुरू हुआ। और यदि कोई आपको बताता है कि आपके खाते का शेष राशि पहले साफ होना चाहिए, तो यह गलत है: आपको अपना रिकॉर्ड प्राप्त करने का अधिकार है, भले ही आप अभ्यास को पैसा देते हों।

यदि आपको फ़ाइल अभी भी ट्रांज़िट में है, तो ऑगस्ट के $39 ऑनलाइन अर्जेंट केयर विज़िट आपको यूएस-लाइसेंस प्राप्त चिकित्सक से जोड़ता है जो आपके लक्षणों का मूल्यांकन करता है और यह तय करता है कि नुस्खा उपयुक्त है या नहीं। सीमा के बारे में स्पष्ट रहें: एक टेलीहेल्थ विज़िट किसी अन्य प्रदाता द्वारा रखे गए रिकॉर्ड को पुनः प्राप्त, जारी, संशोधित या गति नहीं दे सकती है। वह अनुरोध अभी भी HIM विभाग को भेजना होगा।

कुछ रोगी रिकॉर्ड पहुंच से बाहर हैं, और कभी-कभी उनमें आपके बच्चे के रिकॉर्ड भी शामिल होते हैं

दो प्रकार के रोगी रिकॉर्ड पहुंच अधिकार से बाहर हैं, और दोनों कर्मचारियों द्वारा अक्सर दावा किए जाने वाले से संकीर्ण हैं। मनोचिकित्सा नोट्स, जिसका अर्थ है कि चिकित्सक के निजी सत्र नोट्स चार्ट के बाकी हिस्सों से भौतिक रूप से या इलेक्ट्रॉनिक रूप से अलग रखे गए हैं, बाहर रखे गए हैं। कानूनी कार्यवाही की उचित प्रत्याशा में संकलित जानकारी भी है।

उसे खिंचने न दें। सामान्य मानसिक स्वास्थ्य उपचार रिकॉर्ड, जिसमें दवाएं, निदान, प्रारंभ और समाप्ति तिथियां, और सत्र गणना शामिल हैं, आपके चार्ट का हिस्सा हैं और आप उन्हें प्राप्त कर सकते हैं। केवल अलग रखे गए प्रक्रिया नोट्स ही सुरक्षित हैं।

माता-पिता आम तौर पर एक नाबालिग के व्यक्तिगत प्रतिनिधि होते हैं और बच्चे के चार्ट तक पहुंच सकते हैं। अमेरिकन एकेडमी ऑफ पीडियाट्रिक्स अपवाद निर्धारित करती है: जब नाबालिग कानूनी रूप से उस देखभाल के लिए स्वयं सहमति दे सकता है, जैसा कि कुछ प्रजनन या मानसिक स्वास्थ्य सेवाओं के साथ होता है, जब देखभाल अदालत द्वारा निर्देशित की गई थी, या जब माता-पिता ने एक गोपनीय चिकित्सक-बच्चे संबंध पर सहमति व्यक्त की थी। एक चिकित्सक दुर्व्यवहार या उपेक्षा का संदेह होने पर पहुंच से इनकार भी कर सकता है।

यदि कोई प्रदाता आपके स्वास्थ्य रिकॉर्ड पर देरी करता है, तो यह अवैध हो सकता है

देरी अब विनियमित आचरण है, न कि केवल खराब सेवा। 21वीं सदी के क्योर एक्ट सूचना अवरोधन नियम के तहत, प्रदाताओं को आम तौर पर इलेक्ट्रॉनिक स्वास्थ्य जानकारी, जिसमें नैदानिक ​​नोट्स और परीक्षण के परिणाम शामिल हैं, तक पहुंच में जानबूझकर और अनुचित रूप से बाधा डालने से प्रतिबंधित किया जाता है, जब तक कि 45 CFR भाग 171 में कोई विशिष्ट अपवाद लागू न हो।

व्यावहारिक दीवार जो मरीजों को hit होती है, वह एक प्लेटफॉर्म समस्या है। जैसा कि जर्नल ऑफ अर्जेंट केयर मेडिसिन ने प्रैक्टिस मैनेजरों के लिए वर्णित किया है, जब कोई क्लिनिक बंद हो जाता है या अपने ईएचआर विक्रेता के साथ बिलिंग विवाद में पड़ जाता है, तो पहुंच रुक ​​सकती है, क्योंकि विक्रेता, चिकित्सक नहीं, स्विच को नियंत्रित करता है। आपका अधिकार किसी ऐसे अनुबंध के कारण समाप्त नहीं होता है जिसका आप पक्ष नहीं हैं। आगे बढ़ें।

यदि आप मेडिकेयर एडवांटेज, मेडिक्केड, सीएचआईपी, या एसीए मार्केटप्लेस योजना के अंतर्गत आते हैं, तो सीएमएस के इंटरोऑपरेबिलिटी एंड पेशेंट एक्सेस फाइनल रूल की आवश्यकता है कि आपकी योजना मानक-आधारित पेशेंट एक्सेस एपीआई के माध्यम से दावों और स्वास्थ्य डेटा तक इलेक्ट्रॉनिक पहुंच प्रदान करे, आमतौर पर एक स्मार्टफोन ऐप के माध्यम से। यह बहुत सारे समान डेटा तक पहुंचने का दूसरा मार्ग है।

जब आगे बढ़ने की आवश्यकता होती है, तो HHS ऑफिस फॉर सिविल राइट्स के साथ एक HIPAA शिकायत दर्ज करें, या ONC के पोर्टल के माध्यम से सूचना अवरोधन की रिपोर्ट करें। यह मायने रखता है क्योंकि HIPAA का कोई निजी कार्रवाई का अधिकार नहीं है। आप स्वयं इसके तहत प्रदाता पर मुकदमा नहीं कर सकते हैं, इसलिए शिकायत मार्ग प्रवर्तन तंत्र है जो आपके पास वास्तव में है।

अक्सर पूछे जाने वाले प्रश्न

क्या HIPAA कहता है कि प्रदाता को मेरे रिकॉर्ड कितने समय तक रखने होते हैं?

नहीं। HIPAA रोगी चार्ट के लिए कोई प्रतिधारण अवधि निर्धारित नहीं करता है। एक क्लिनिक आपकी फ़ाइल को कितने समय तक रखता है, यह राज्य कानून और अभ्यास की अपनी नीति द्वारा शासित होता है, यही कारण है कि उत्तर राज्य और सुविधा के अनुसार अलग-अलग होता है। छह-वर्षीय संघीय नियम जिसका लोग उल्लेख करते हैं, वह कवर की गई इकाई के स्वयं के अनुपालन दस्तावेज़ीकरण पर लागू होता है, न कि आपके चार्ट पर। उनके प्रतिधारण कार्यक्रम के लिए HIM विभाग से पूछें।

क्या मैं अपने चिकित्सा रिकॉर्ड में कोई गलती ठीक कर सकता हूँ?

हाँ। आप 45 CFR 164.526 के तहत संशोधन का अनुरोध कर सकते हैं, और प्रदाता को प्रतिक्रिया देनी होगी। वे इसे अस्वीकार कर सकते हैं, उदाहरण के लिए यदि उन्होंने प्रविष्टि नहीं बनाई है या मानते हैं कि यह सटीक और पूर्ण है। यदि वे अस्वीकार करते हैं, तो आपको असहमति का लिखित विवरण दर्ज करने का अधिकार है, जो फिर विवादित प्रविष्टि के साथ यात्रा करता है।

क्या मुझे अभी भी अपने रिकॉर्ड मिल सकते हैं यदि मेरे डॉक्टर सेवानिवृत्त हो गए या अभ्यास बंद हो गया?

आमतौर पर हाँ। बंद होने वाले अभ्यासों से अभिरक्षा की व्यवस्था करने की अपेक्षा की जाती है, इसलिए फ़ाइल आम तौर पर किसी अन्य चिकित्सक, एक रिकॉर्ड कंपनी, या एक खरीद अभ्यास के साथ बैठती है। अपने राज्य चिकित्सा बोर्ड से शुरू करें, जिसे अक्सर पता होता है कि किसने अभिरक्षा ली, फिर राज्य स्वास्थ्य विभाग। यदि अभ्यास ने बाहरी ईएचआर विक्रेता का उपयोग किया, तो वह विक्रेता अभी भी डेटा रख सकता है।

क्या मुझे कार्यालय को बताना होगा कि मुझे अपने रिकॉर्ड क्यों चाहिए?

नहीं। एक प्रदाता स्पष्टीकरण को रिलीज की शर्त नहीं बना सकता है। कर्मचारी बातचीत से पूछ सकते हैं, और आप विनम्रता से मना कर सकते हैं। वे जो वैध रूप से आवश्यक कर सकते हैं वह एक लिखित, हस्ताक्षरित अनुरोध है जिसमें आपकी पहचान, वह सामग्री जिसे आप चाहते हैं, और इसे कहाँ भेजना है, साथ ही कुछ भी सौंपने से पहले उचित पहचान सत्यापन शामिल है।

क्या मेरा नियोक्ता मेरे चिकित्सा रिकॉर्ड देख सकता है?

आमतौर पर नहीं। HIPAA स्वास्थ्य योजनाओं, क्लियरिंगहाउस और प्रदाताओं को बांधता है, न कि नियोक्ताओं को जो नियोक्ता के रूप में कार्य करते हैं, इसलिए आपकी फ़ाइलें जिन्हें आपका नियोक्ता आपके रोजगार रिकॉर्ड के हिस्से के रूप में रखता है, वे काफी हद तक इसके बाहर हैं। आपका नियोक्ता आपकी लिखित अनुमति के बिना आपके डॉक्टर से आपका चार्ट नहीं खींच सकता है। यदि आप कामगार मुआवजा या विकलांगता का दावा दायर करते हैं, तो आपसे संभवतः एक पर हस्ताक्षर करने के लिए कहा जाएगा।

क्या मेरा पति या वयस्क बच्चा मेरे लिए मेरे रिकॉर्ड का अनुरोध कर सकता है?

कभी-कभी। आपके लिए कार्य करने वाला कोई व्यक्ति, जैसे कि स्वास्थ्य देखभाल पावर ऑफ अटॉर्नी या अभिभावक, आपका व्यक्तिगत प्रतिनिधि है और सीधे फ़ाइल का अनुरोध कर सकता है। कोई और, जिसमें पति/पत्नी भी शामिल है, को एक हस्ताक्षरित HIPAA प्राधिकरण की आवश्यकता होती है जिसमें उन्हें नामित किया गया हो और यह निर्दिष्ट किया गया हो कि क्या जारी किया जा सकता है। यदि आप इसे प्रबंधित करने में सहायता चाहते हैं तो पहले से एक पर हस्ताक्षर करें।

निष्कर्ष: स्वामित्व अस्पष्ट है, लेकिन आपके पहुंच अधिकार नहीं हैं

प्रदाता आम तौर पर चार्ट का मालिक होता है। आप इसमें मौजूद जानकारी के मालिक हैं और प्रतिलिपि का एक लागू करने योग्य संघीय अधिकार रखते हैं। तीन संख्याएं बाकी सब कुछ ले जाती हैं: प्रतिक्रिया के लिए 30 दिन, लिखित सूचना के साथ अधिकतम 60 दिन, और कॉपीइंग श्रम, आपूर्ति और डाक तक सीमित शुल्क। अपने चिकित्सा रिकॉर्ड की एक पूरी प्रतिलिपि अभी अनुरोध करें, इससे पहले कि एक आपातकालीन कक्ष या एक नए चिकित्सक की प्रवेश डेस्क इसे अत्यावश्यक बना दे।

अस्वीकरण: यह लेख केवल सूचनात्मक उद्देश्यों के लिए है और चिकित्सा सलाह नहीं है। निदान और उपचार निर्णयों के लिए हमेशा एक योग्य स्वास्थ्य सेवा प्रदाता से परामर्श करें। यदि आप चिकित्सा आपातकाल का अनुभव कर रहे हैं, तो तुरंत 911 पर कॉल करें या निकटतम आपातकालीन कक्ष में जाएं।