पीएमडीडी (प्रीमेंस्ट्रुअल डिस्फोरिक डिसऑर्डर): लक्षण, निदान और उपचार

पीएमडीडी एक गंभीर, चक्रीय मिजाज विकार है जो आपके मासिक धर्म से एक से दो सप्ताह पहले शुरू होता है और रक्तस्राव शुरू होने के कुछ दिनों के भीतर कम हो जाता है। मासिक धर्म वाली लगभग 4% लोगों में इसके पूर्ण मानदंड पूरे होते हैं। यह एक औपचारिक मनोचिकित्सीय निदान है, यह खराब पीएमएस नहीं है, और यह उपचार का अच्छा जवाब देता है।

संक्षेप में: मुख्य बातें

• निदान के लिए 11 निर्दिष्ट लक्षणों में से कम से कम 5 की आवश्यकता होती है, जिनमें से एक मिजाज का लक्षण हो, जिसकी पुष्टि दो लगातार चक्रों के दैनिक लॉग से की जाती है।
• सामान्य हार्मोन रक्त परीक्षण इसे खारिज नहीं करता है। समस्या सामान्य हार्मोन शिफ्ट के प्रति मस्तिष्क की संवेदनशीलता है, न कि असामान्य हार्मोन स्तर।
• रक्तस्राव शुरू होने के बाद लक्षण लगभग पूरी तरह से समाप्त हो जाने चाहिए। यदि वे कभी पूरी तरह से समाप्त नहीं होते हैं, तो निदान शायद कुछ और है।
• एसएसआरआई पहली पंक्ति हैं और इन्हें केवल ल्यूटियल चरण के दौरान लिया जा सकता है, जिसमें लगभग 60% से 70% लोग प्रतिक्रिया करते हैं।
• आत्महत्या का खतरा काफी बढ़ जाता है। आत्महत्या के विचारों के लिए 988 पर कॉल या टेक्स्ट करें, और तत्काल खतरे के लिए 911 पर।

पीएमडीडी खराब पीएमएस नहीं है, यह सामान्य हार्मोन के प्रति मस्तिष्क की संवेदनशीलता है

प्रीमेंस्ट्रुअल डिस्फोरिक डिसऑर्डर (पीएमडीडी) एक गंभीर, चक्रीय मिजाज विकार है जो ल्यूटियल चरण से जुड़ा हुआ है, जो ओव्यूलेशन और आपके मासिक धर्म के बीच लगभग दो सप्ताह का समय होता है। यह एक औपचारिक डीएसएम-5 निदान है, व्यक्तित्व की विशेषता नहीं। मासिक धर्म वाली लगभग 4% लोगों में इसके मानदंड पूरे होते हैं, जिससे होने वाली हानि प्रमुख अवसादग्रस्तता प्रकरण के तुलनीय होती है, और यह उपचार का जवाब देती है।

अग्रणी जैविक व्याख्या, एनआईएमएच व्यवहार एंडोक्रिनोलॉजी अनुभाग से, प्रजनन हार्मोन में सामान्य चक्रीय परिवर्तनों के प्रति असामान्य मस्तिष्क संवेदनशीलता है, न कि असामान्य हार्मोन स्तर। इसके एक ऐसे परिणाम के बारे में है जो लगभग किसी को भी पहले से नहीं बताया जाता है: इस स्थिति में हार्मोन रक्त पैनल आमतौर पर सामान्य आता है। सामान्य प्रयोगशाला परीक्षण इसे खारिज नहीं करते हैं।

चार प्रतिशत वह संख्या है जिसे याद रखना लायक है। संयुक्त राज्य अमेरिका के 3,965 महिलाओं के एक राष्ट्रीय स्तर पर प्रतिनिधि नमूने में, 4.0% ने पूर्ण मानदंड पूरे किए। मेडलाइनप्लस परिणामी हानि को प्रमुख अवसादग्रस्तता या सामान्यीकृत चिंता प्रकरण के तुलनीय बताता है, जो वही है जो लोग वास्तव में रिपोर्ट करते हैं: हर महीने दो कार्यात्मक सप्ताह और दो अपरिचित सप्ताह, कभी-कभी दशकों तक।

जोखिम समान रूप से वितरित नहीं है। आघात का इतिहास या उच्च तनाव का संपर्क इसे बढ़ाता है, और एस्ट्रोजन रिसेप्टर जीन ESR1 और सेरोटोनिन पाथवे जीन में कुछ आनुवंशिक वेरिएंट भी इसे बढ़ाते हैं।

इनमें से कोई भी चरित्र दोष नहीं है। इनमें से कोई भी ऐसी चीज नहीं है जिसका इंतजार किया जा सके।

पीएमडीडी बनाम पीएमएस: अंतर एक नैदानिक ​​सीमा है, एक खराब महीना नहीं

पीएमडीडी बनाम पीएमएस को फ्रेम करने का उपयोगी तरीका गंभीरता का डायल नहीं है, बल्कि एक रेखा है जिसे आप या तो पार करते हैं या नहीं, क्योंकि दोनों स्थितियां एक गणनीय नैदानिक ​​सीमा से अलग होती हैं।

ध्यान दें कि तालिका क्या अलग नहीं करती है: समय। दोनों स्थितियां ल्यूटियल चरण में शुरू होती हैं और दोनों रक्तस्राव शुरू होने पर कम हो जाती हैं, इसलिए केवल समय ही उन्हें अलग नहीं बता सकता है। मेडलाइनप्लस नोट करता है कि डिस्फोरिक रूप सामान्य पीएमएस की तुलना में बहुत कम आम है, और इसके उपचार सामान्य पीएमएस के लिए उपयोग किए जाने वाले उपचारों के साथ ओवरलैप होते हैं, यही कारण है कि गंभीरता पर चर्चा कहीं नहीं जाती है।

तो "मेरा पीएमएस मेरी दोस्त से ज्यादा खराब है" एक निदान नहीं है। सीमा गणनीय है, और इसे गिनना काम है।

पीएमडीडी के लक्षण उनके समय से परिभाषित होते हैं, न कि केवल उनकी गंभीरता से

पीएमडीडी के लक्षण वही शिकायतें हैं जो कई लोगों को प्रीमेंस्ट्रुअली होती हैं, लेकिन वे एक ऐसे कार्यक्रम पर आते हैं जो चार्ट करने के लिए पर्याप्त कड़ा होता है। वे आम तौर पर मासिक धर्म से 10 से 14 दिन पहले शुरू होते हैं और मासिक धर्म शुरू होने के दो से तीन दिन बाद हल हो जाते हैं, जिससे अगला सप्ताह न्यूनतम प्रभावित या लक्षण-मुक्त रहता है।

• भावनात्मक: चिड़चिड़ापन या गुस्सा, अवसादग्रस्तता का मिजाज, चिंता या तनाव, चिह्नित मिजाज के झटके, निराशा, और अभिभूत या नियंत्रण से बाहर महसूस करना।
• संज्ञानात्मक और कार्यात्मक: ध्यान केंद्रित करने में कठिनाई, मस्तिष्क की धुंध, रिश्ते में संघर्ष, काम या स्कूल छूट जाना, और सामाजिक अलगाव।
• शारीरिक: स्तनों में कोमलता, सूजन, जोड़ों या मांसपेशियों में दर्द, भूख में बदलाव, अनिद्रा या हाइपरसोमनिया, और थकान।

रोगी-नेतृत्व वाले समूह इससे अधिक सूचीबद्ध करते हैं। इंटरनेशनल एसोसिएशन फॉर प्रीमेंस्ट्रुअल डिसऑर्डर्स पांच श्रेणियों में 40 या अधिक लक्षणों का दस्तावेजीकरण करता है, जिसमें आवेगीपन और जोखिम लेने वाला समूह शामिल है जिसे अधिकांश चिकित्सा पृष्ठ पूरी तरह से छोड़ देते हैं, जो महत्वपूर्ण है क्योंकि ल्यूटियल सप्ताह में खर्च करने की होड़ और लापरवाह निर्णय अक्सर पहली चीज होती है जिस पर साथी ध्यान देता है।

यहाँ एकल सबसे उपयोगी विभेदक है। यदि आपके लक्षण मासिक धर्म शुरू होने के बाद काफी हद तक समाप्त नहीं होते हैं, तो यह संभवतः किसी अन्य स्थिति का प्रीमेंस्ट्रुअल एक्ससेर्बेशन है, न कि प्रीमेंस्ट्रुअल डिसऑर्डर, और गलत निदान का पीछा करने में आपका महीनों का समय बर्बाद होगा।

आप स्मृति से पीएमडीडी का निदान नहीं कर सकते, इसके लिए दो ट्रैक किए गए चक्रों की आवश्यकता होती है

पीएमडीडी निदान मानदंड को याददाश्त से पूरा नहीं किया जा सकता है, यही कारण है कि भविष्य कहनेवाला पीएमडीडी लक्षण ट्रैकिंग के दो लगातार चक्र वह साक्ष्य हैं जिस पर एक चिकित्सक वास्तव में कार्य कर सकता है। एएएफपी के डीएसएम-5 और एसीओजी मानदंडों के सारांश के अनुसार, आपको अधिकांश चक्रों में मासिक धर्म से पहले के सप्ताह में मौजूद 11 निर्दिष्ट भावनात्मक और शारीरिक लक्षणों में से कम से कम 5 की आवश्यकता होती है, जिनमें से कम से कम एक मिजाज का झटका, चिड़चिड़ापन, अवसादग्रस्तता का मिजाज, या चिंता हो, और जो रक्तस्राव शुरू होने के कुछ दिनों के भीतर बेहतर हो जाता है, और अगले सप्ताह में न्यूनतम या अनुपस्थित होता है।

यह बहिष्करण का निदान भी है। थायराइड रोग, एनीमिया, प्रमुख अवसाद, सामान्यीकृत चिंता, और द्विध्रुवी विकार सभी पर पहले विचार किया जाना चाहिए। चिकित्सक अक्सर दो चक्रों में रखे जाने वाले प्रॉब्लम्स ऑफ सीवियरिटी के दैनिक रिकॉर्ड के साथ पैटर्न की पुष्टि करते हैं।

हर दिन क्या लॉग करना है:

• प्रत्येक लक्षण को 0 से 4 तक रेट करें, उन दिनों में भी जब आप पूरी तरह से ठीक महसूस करते हों।
• चिह्नित करें कि कौन से दिन आपको रक्तस्राव होता है।
• काम और अपने सबसे करीबी रिश्तों पर प्रभाव को अलग-अलग रेट करें।
• रविवार को सप्ताह का पुनर्निर्माण करने के बजाय उसी दिन इसे भरें।
• दोनों पूर्ण चक्र अपॉइंटमेंट पर लाएं।

एक पीरियड ऐप जो केवल चक्र की तारीखों को रिकॉर्ड करता है, वह यह काम नहीं करेगा, और निदान करने के लिए कोई रक्त परीक्षण, स्कैन या एकल-उपस्थिति प्रश्नावली नहीं है।

यहाँ वह है जो अधिकांश पृष्ठ आपको नहीं बताएंगे: दो चक्र भयानक महसूस करने के लगभग दो महीने हैं इससे पहले कि आपके पास प्रमाण हो, और यह एक वास्तविक लागत है। एक चिकित्सक अभी भी सह-मौजूदा स्थिति का इलाज कर सकता है, या जब हानि गंभीर हो तो उपचार शुरू कर सकता है, जबकि आप ट्रैकिंग जारी रखते हैं। लॉग वह है जो इसे उन चार या पांच स्थितियों से अलग करता है जो इसकी नकल करती हैं, इसलिए यह दोनों तरह से रखने लायक है।

पीएमडीडी में वास्तविक आत्महत्या का खतरा होता है, और यह तात्कालिकता को बदल देता है

पीएमडीडी और आत्महत्या के विचार इस स्थिति की प्रतिष्ठा से कहीं अधिक बार एक हार्मोनल परेशानी के रूप में एक साथ चलते हैं। चिकित्सक-पुष्टि पीएमडीडी वाले 599 लोगों में से, 79% ने जीवन भर निष्क्रिय आत्महत्या विचारों की सूचना दी और 28% ने जीवन भर आत्महत्या के प्रयास की सूचना दी, जो बिना स्थिति वाले लोगों की तुलना में विचारों के लिए लगभग 4 गुना और प्रयासों के लिए 7 गुना अधिक जोखिम है, और एक स्वीडिश जनसंख्या अध्ययन में आत्महत्या से होने वाली मौतों का लगभग दोगुना जोखिम पाया गया। संबंध मनोचिकित्सीय सह-रुग्णता (विचारों के लिए ऑड्स अनुपात 2.22, योजनाओं के लिए 2.27, प्रयासों के लिए 2.10) के लिए समायोजित करने के बाद भी बना रहता है, इसलिए यह केवल अवसाद का छिपा हुआ रूप नहीं है।

यदि आप इनमें से कोई अनुभव करते हैं तो अभी 911 पर कॉल करें या आपातकालीन कक्ष में जाएं:

• आपके पास योजना, इरादा, या साधन तक पहुंच के साथ आत्महत्या के विचार हैं।
• आपने आत्महत्या का प्रयास किया है।
• गुस्से के दौरे के दौरान किसी अन्य व्यक्ति को नुकसान पहुंचाने के आपके विचार या योजनाएं हैं।
• आपके मतिभ्रम, गंभीर भ्रम, या वास्तविकता से संपर्क खोना है।
• आप रक्तस्राव शुरू होने तक खुद को सुरक्षित नहीं रख सकते।

यदि आप अगले सप्ताह के भीतर यात्रा की बुकिंग करें:

• आपके पास निष्क्रिय आत्महत्या विचार हैं जो आपके मासिक धर्म शुरू होने के बाद कम हो जाते हैं।
• आपने दो चक्रों को ट्रैक किया है और लक्षण काम या रिश्तों को बाधित कर रहे हैं।
• आपके पास आत्महत्या का कोई पिछला प्रयास है।
• मासिक धर्म शुरू होने के बाद आपके लक्षणों में बिल्कुल भी सुधार नहीं होता है।

उपचार शुरू करने से पहले किसी चिकित्सक से बात करें यदि: आप पीएमडीडी के लिए एसएसआरआई या हार्मोनल उपचार पर विचार कर रहे हैं और आप पहले से ही एक एंटीडिप्रेसेंट लेते हैं, आपको द्विध्रुवी विकार है या इसका पारिवारिक इतिहास है, आप गर्भवती हैं, स्तनपान करा रही हैं, या गर्भधारण करने की कोशिश कर रही हैं, या आपको माइग्रेन विद ऑरा, क्लॉटिंग का इतिहास है, या आप धूम्रपान करती हैं और 35 से अधिक हैं। वे अंतिम तीन विकल्प बदलते हैं कि कौन से गर्भनिरोधक विकल्प सुरक्षित हैं।

अमेरिका में, 988 सुसाइड एंड क्राइसिस लाइफलाइन कॉल और टेक्स्ट लेती है। तत्काल खतरे के लिए, 911 या निकटतम आपातकालीन कक्ष का उपयोग करें। अगले चक्र या नियमित अपॉइंटमेंट की प्रतीक्षा न करें।

पीएमडीडी उपचार काम करता है, और एसएसआरआई को हर दिन लेने की आवश्यकता नहीं होती है

पीएमडीडी उपचार वास्तव में प्रभावी है, और खुराक अवसाद उपचार जैसा कुछ भी नहीं दिखता है। एसीओजी क्लिनिकल प्रैक्टिस गाइडलाइन नंबर 7 एसएसआरआई को पहली पंक्ति फार्माकोलॉजिकल थेरेपी के रूप में नामित करती है, नोट करती है कि मिजाज में सुधार कुछ दिनों के भीतर हो सकता है, और निरंतर खुराक या ल्यूटियल चरण तक सीमित खुराक दोनों का समर्थन करती है।

ल्यूटियल-चरण-केवल खुराक वह हिस्सा है जिसे प्रतियोगी छोड़ देते हैं। व्यवहार में इसका मतलब है कि अपेक्षित मासिक धर्म से लगभग 14 दिन पहले एसएसआरआई शुरू करना और रक्तस्राव शुरू होने पर रोकना, मोटे तौर पर महीने का आधा समय दवा पर। इसकी तुलना अवसाद से करें, जहां दवा हर दिन ली जाती है और काम करने में चार से छह सप्ताह लगते हैं। फ्लुओक्सेटीन, सेर्ट्रालाइन, और नियंत्रित-रिलीज़ पैरॉक्सिटाइन को विशेष रूप से पीएमडीडी के लिए एफडीए का समर्थन प्राप्त है, और लगभग 60% से 70% रोगियों में प्रतिक्रिया होती है।

मुख्य विकल्प ओव्यूलेशन को पूरी तरह से दबाना है, आमतौर पर ड्रोस्पिरेनोन और एथिनिल एस्ट्राडियोल के साथ एक संयुक्त मौखिक गर्भनिरोधक का उपयोग 24/4 व्यवस्था पर किया जाता है। यदि आप वैसे भी गर्भनिरोधक चाहते हैं, तो यह अक्सर अधिक कुशल पहला कदम होता है। यदि आप नहीं चाहते हैं, तो एक आंतरायिक एसएसआरआई आमतौर पर हल्का हस्तक्षेप होता है।

उपचार-प्रतिरोधी मामलों के लिए, विशेषज्ञ GnRH एगोनिस्ट को एस्ट्रोजन और प्रोजेस्टिन ऐड-बैक थेरेपी के साथ आजमा सकते हैं, जो रासायनिक रूप से ओव्यूलेशन को रोक देता है जबकि हड्डी और हृदय स्वास्थ्य की रक्षा के लिए आवश्यक हार्मोन को बदल देता है। अंडाशय को हटाना एक अंतिम उपाय है, जिस पर केवल तभी विचार किया जाता है जब सफल GnRH परीक्षण ने दिखाया हो कि ओव्यूलेशन को खत्म करने से वास्तव में समस्या हल हो जाती है।

संज्ञानात्मक व्यवहार थेरेपी, नियमित एरोबिक व्यायाम, लगातार नींद, कैल्शियम, और शराब और कैफीन को सीमित करना सभी मदद करते हैं, लेकिन इस गंभीरता पर उन्हें सहायक के बजाय पूरक के रूप में मानें। और व्यापार-बंद को जानें: एसएसआरआई आम तौर पर मतली, यौन दुष्प्रभाव, और अचानक बंद होने पर वापसी के लक्षण पैदा करते हैं, इसलिए आप जो कुछ भी वर्तमान में लेते हैं वह सब प्रदाता को बताएं।

यदि आपके पास डेटा के दो चक्र हैं और दिखाने के लिए कोई चिकित्सक नहीं है, तो ऑगस्ट की $39 ऑनलाइन अर्जेंट केयर विज़िट आपको अमेरिका-लाइसेंस प्राप्त चिकित्सक से जोड़ती है जो आपके ट्रैक किए गए लक्षणों की समीक्षा कर सकता है, अन्य कारणों पर विचार कर सकता है, और तय कर सकता है कि क्या प्रिस्क्रिप्शन उपयुक्त है। चिकित्सक यह निर्णय लेता है, इसलिए कोई प्रिस्क्रिप्शन गारंटीकृत नहीं है, और एक एकल विज़िट दो चक्रों के ट्रैकिंग का स्थान नहीं ले सकती है जो निदान स्थापित करते हैं। यह आत्महत्या संकट के लिए भी सही उपकरण नहीं है। उसके लिए 988 या 911 का उपयोग करें।

अक्सर पूछे जाने वाले प्रश्न

क्या पीएमडीडी जीवन में देर से शुरू हो सकता है या पेरिमेनोपॉज के दौरान खराब हो सकता है?

कभी-कभी। क्योंकि यह विकार हार्मोन स्तरों के बजाय हार्मोन शिफ्ट के प्रति संवेदनशीलता को दर्शाता है, पेरिमेनोपॉज के व्यापक और अधिक अनियमित उतार-चढ़ाव आपकी तीस के दशक के अंत और चालीसवें दशक में लक्षणों को बढ़ा सकते हैं। जटिलता यह है कि चक्र अप्रत्याशित हो जाते हैं, इसलिए स्पष्ट ल्यूटियल पैटर्न धुंधला हो जाता है और लक्षणों को पेरिमेनोपॉज़ल मिजाज परिवर्तन के रूप में गलत पढ़ा जाता है। रक्तस्राव की तारीखों के अनुसार ट्रैक करना जारी रखें, न कि कैलेंडर सप्ताह के अनुसार।

क्या पीएमडीडी वापस आ जाएगा यदि मैं हार्मोनल जन्म नियंत्रण बंद कर दूं जिसका उपयोग मैं इसे प्रबंधित करने के लिए करती हूं?

हाँ, आमतौर पर। ओव्यूलेशन दमन आपके द्वारा इसे लेने के दौरान लक्षणों को नियंत्रित करता है, लेकिन यह अंतर्निहित मस्तिष्क संवेदनशीलता को नहीं बदलता है, इसलिए ओव्यूलेशन फिर से शुरू होने के एक या दो चक्रों के भीतर लक्षण आमतौर पर वापस आ जाते हैं। यदि आप गर्भधारण करने के लिए या साइड इफेक्ट के कारण बंद कर रही हैं, तो उसी समय अपना दैनिक लॉग फिर से शुरू करें। यह आपके चिकित्सक को अगले कदम की योजना बनाने के लिए वर्तमान डेटा देता है।

क्या पीएमडीडी सिर्फ अवसाद या द्विध्रुवी विकार है जो मेरे मासिक धर्म से पहले भड़क उठता है?

नहीं। जब एक मौजूदा स्थिति प्रीमेंस्ट्रुअली खराब हो जाती है लेकिन मासिक धर्म के बाद कभी पूरी तरह से ठीक नहीं होती है, तो वह प्रीमेंस्ट्रुअल एक्ससेर्बेशन, या पीएमई है, और उपचार का लक्ष्य अंतर्निहित विकार है। डिस्फोरिक डिसऑर्डर के लिए मासिक धर्म के बाद एक लक्षण-मुक्त या लगभग लक्षण-मुक्त खिड़की की आवश्यकता होती है। यह अंतर वह मुख्य कारण है जो भविष्य कहनेवाला ट्रैकिंग किसी भी प्रश्नावली से अधिक महत्वपूर्ण है।

क्या हिस्टेरेक्टॉमी या मेरे अंडाशय को हटाने से पीएमडीडी ठीक हो जाता है?

कभी-कभी, एक कीमत पर। अंडाशय को हटाने से हार्मोनल ओव्यूलेशन बंद हो जाता है और लक्षण समाप्त हो सकते हैं, लेकिन यह सर्जिकल मेनोपॉज का कारण बनता है और आमतौर पर बाद में हार्मोन प्रतिस्थापन की आवश्यकता होती है। यह एक अंतिम उपाय है, जिस पर केवल GnRH एगोनिस्ट परीक्षण के बाद विचार किया जाता है जिसने पुष्टि की हो कि ओव्यूलेशन को रोकने से आपके लक्षणों का समाधान हो जाता है। हिस्टेरेक्टॉमी जो अंडाशय को जगह में रखती है, वह हार्मोनल ओव्यूलेशन को नहीं रोकती है।

क्या पीएमडीडी अपने आप कभी ठीक हो जाता है?

आमतौर पर नहीं। लक्षण ओव्यूलेटरी ओव्यूलेशन द्वारा संचालित होते हैं, इसलिए वे ओव्यूलेशन समाप्त होने तक बने रहते हैं, जिसका अधिकांश लोगों के लिए अर्थ मेनोपॉज है। गंभीरता तनाव, नींद और जीवन की परिस्थितियों के साथ साल-दर-साल उतार-चढ़ाव कर सकती है, जो एक शांत खिंचाव को समाधान की तरह महसूस कराता है। उपचार, प्रतीक्षा नहीं, उन दो हफ्तों को वापस पाने का यथार्थवादी मार्ग है।

पीएमडीडी पर निष्कर्ष

यह सामान्य हार्मोन शिफ्ट के प्रति एक निदान योग्य मस्तिष्क संवेदनशीलता है, न कि खराब पीएमएस जिसे सहन किया जाए। आज आपकी अगली कार्रवाई: एक दैनिक लक्षण लॉग शुरू करें, इसे दो पूर्ण चक्रों के लिए रखें, फिर इसे किसी चिकित्सक के पास ले जाएं। एसएसआरआई लगभग 60% से 70% लोगों की मदद करते हैं। यदि आपके पास आत्महत्या के विचार हैं, तो अभी 988 पर कॉल या टेक्स्ट करें।

अस्वीकरण: यह लेख केवल सूचनात्मक उद्देश्यों के लिए है और चिकित्सा सलाह नहीं है। निदान और उपचार निर्णयों के लिए हमेशा एक योग्य स्वास्थ्य सेवा प्रदाता से सलाह लें। यदि आप चिकित्सा आपातकाल का अनुभव कर रहे हैं, तो तुरंत 911 पर कॉल करें या निकटतम आपातकालीन कक्ष में जाएं।