Medicinska dokumentacija: Što se nalazi unutra, tko je pravni vlasnik i kako dobiti svoju kopiju

U većini država pružatelj usluga ili ustanova posjeduje vašu medicinsku dokumentaciju, a vi posjedujete informacije unutar nje. Zato vam savezni zakon daje pravo na kopiju, a ne na izvornik. Pružatelj usluga općenito ima 30 dana da postupi po pisanom zahtjevu, a neplaćeni računi nisu razlog za odbijanje.

• Dokumentacija pripada onome tko ju je izradio. Informacije pripadaju vama.
• HIPAA vam daje pravo na pregled i kopiranje vašeg određenog seta evidencija.
• Trideset dana za odgovor, jedno produljenje od 30 dana s pisanim obavještenjem, najviše 60 dana.
• Naknade su ograničene na troškove rada, materijala i poštarine za kopiranje. Vrijeme pretraživanja se ne naplaćuje.
• Psihoterapijske bilješke i dokumentacija za sudske sporove glavne su stvari koje ne možete tražiti.

Vaša medicinska dokumentacija je pravni dokument, a ne mapa bilješki

Praktična definicija medicinske dokumentacije je sljedeća: vaša medicinska povijest je dokumentacija koju kliničari stvaraju o vašoj skrbi, uključujući bilješke s pregleda, dijagnoze, lijekove, rezultate testova i podatke o naplati. Operativni pojam HIPAA-e je određeni skup evidencija, koji obuhvaća medicinsku povijest, račune i kliničke laboratorijske i testne rezultate koje drži pokriveni pružatelj usluga ili zdravstveno osiguranje.

Imajte na umu tko je autor. Značenje medicinske dokumentacije koje zbunjuje ljude je pretpostavka da je dokumentacija vaša na način na koji je dnevnik vaš. Nije. Pišu je kliničari, o vama, kao njihov zapis o tome što se dogodilo.

Medicinska dokumentacija obavlja tri posla istovremeno. Prenosi kontinuitet skrbi s jednog kliničara na drugog, opravdava ono što je naplaćeno i služi kao pravni dokaz o tome što je učinjeno i kada. Posljednja dva razloga su zašto se zdravstveni zapisi pišu s istom pažnjom na obranjivost kao i na jasnoću.

Vjerojatno ne posjedujete svoju medicinsku dokumentaciju, a to jedva da je važno

Kada ljudi pitaju tko posjeduje medicinsku dokumentaciju, obično postavljaju krivo pitanje. Pravilo u jednoj rečenici: vi posjedujete informacije, pružatelj usluga ili ustanova obično posjeduje fizički ili elektronički zapis, i upravo zato vam savezni zakon daje kopiju, a nikada izvornik.

Ne postoji jedinstveno nacionalno pravilo o vlasništvu. Prema analizi objavljenoj u Journal of Urgent Care Medicine, oko 20 država ima zakone koji dodjeljuju zapis pružatelju usluga, New Hampshire je jedina država čiji zakon dodjeljuje zapis pacijentu, a otprilike 29 ili 30 država uopće nema zakona o vlasništvu. Ni kliničari nisu jasni oko toga. U anketi liječnika citiranoj u istoj analizi, 33 posto je reklo da pacijenti posjeduju zapise, 65 posto je reklo da liječnici posjeduju, a 2 posto je reklo da EHR dobavljač posjeduje.

Savezno vodstvo zaobilazi vlasništvo u cijelosti. Vodič HealthIT.gov-a o dobivanju i korištenju vaših zdravstvenih zapisa pokriva samo vaše pravo na pristup, pregled i kopiranje. Nikada ne navodi da ste vlasnik zapisa.

Ovdje je ono što većina stranica neće reći: rasprava o vlasništvu je skretanje pozornosti prerušeno u pravno pitanje. Vlasništvo nad povijesti bolesti je fragmentirano državno pravo koje ne mijenja ništa na što možete utjecati. Pravo pristupa je federalno, jedinstveno i provedivo. Dakle, prestanite pitati tko posjeduje i počnite pitati kako ga dobiti.

Potpuna medicinska dokumentacija ima deset dijelova, uključujući one koje nikada ne vidite

Sastavni dijelovi medicinske dokumentacije predvidljiviji su nego što većina pacijenata očekuje. Potpuna medicinska povijest bolesti obično uključuje identifikacijske podatke, povijest bolesti, popis trenutnih lijekova i dodataka s dozama, obiteljsku povijest bolesti, povijest liječenja i kirurških zahvata, prethodne direktive, rezultate laboratorijskih i slikovnih pretraga, potpisane obrasce pristanka, bilješke o napretku i podatke o naplati ili financijske podatke. To je konvencija i praksa u industriji, a ne pravni popis.

MedlinePlus, u svom vodiču o osobnim zdravstvenim zapisima, navodi bitne stvari koje treba potvrditi da su prisutne i točne: ime, datum rođenja, krvna grupa, hitni kontakti, datumi i rezultati glavnih testova i pregleda, glavne bolesti i operacije s datumima, alergije, kronične bolesti i obiteljska povijest bolesti.

Kada vaša kopija stigne, unosi će izgledati sažeto. Bilješka o napretku može glasiti: "Pacijent se javlja s 3 dana anamneze grlobolje, bez kašlja, febrilan do 101.2F. Brzi strep negativan. Dijagnoza: virusni faringitis. Plan: potporno liječenje, javiti se ako se simptomi pogoršaju." Redak o laboratorijskom nalazu glasit će: "Kalij 5,4 mmol/L (referentno 3,5 do 5,1) P." Ta kratkoća je djelomično zato što bilješke često diktira i tipka medicinski transkribent koji radi prema predlošcima.

Svejedno ih pročitajte, a prvo pročitajte popise lijekova i alergija. Ti se dvoje najviše pouzdaje sljedeći kliničar bez provjere. I zapamtite da se dio povijesti sastoji od onoga što ste rekli na pregledu, tako da ono što kažete svom liječniku i koliko precizno to opisujete, postaje trajna verzija.

Papirnata medicinska povijest, EMR, EHR, PHR: samo je jedna vrsta vaša za kontrolu

Vrste medicinskih zapisa s kojima se pacijenti susreću su četiri, i stalno se miješaju.

EMR je također mjesto gdje diktat slijeće nakon što ga obradi softver za medicinsku transkripciju ili transkribent. Jedno ispravak vrijedno učiniti sada: prijava na portal za pacijente je prozor u zdravstvenu evidenciju pružatelja usluga, a ne vaša kopija. Ako praksa promijeni platformu ili se zatvori, taj prozor se zatvara. Preuzmite ili izvezite ono što je važno.

Zahtijevanje svojih zapisa: pet koraka i 30-dnevni zakonski rok

Znati kako zatražiti svoju medicinsku dokumentaciju je uglavnom administrativno, a ne kliničko, i odvija se po zakonskom satu.

1. Kontaktirajte pravi ured. Pitajte za odjel medicinske dokumentacije ili upravljanja zdravstvenim informacijama (HIM), a ne svog kliničara. Kliničari ne obrađuju zahtjeve za izdavanje i usmjeravanje preko njih dodaje tjedan dana.
2. Napišite. Koristite njihov obrazac ili datirani dopis s navedenim pružateljima usluga, vremenskim razdobljima i vrstama zapisa koje želite.
3. Navedite format. HealthIT.gov potvrđuje da zapisi moraju biti dostupni kao kopija u papirnatom obliku, elektronička datoteka ili drugi medij poput rendgenskih snimaka.
4. Držite ih se 30 dana. Pružatelj usluge ili plan mora postupiti u roku od 30 dana od primitka, s jednim produljenjem od 30 dana dopuštenim samo ako pošalje pisano obavještenje o odgodi i datum dovršetka unutar tih prvih 30 dana. Šezdeset dana je maksimum.
5. Očekujte naknadu, ali ograničenu. Naknade su ograničene na razuman, troškovno utemeljen rad za kopiranje, materijale i poštarinu. Vrijeme osoblja provedeno u traženju ili preuzimanju vaše datoteke ne naplaćuje se vama.

Sačuvajte datiranu kopiju zahtjeva. To je ono što pokreće sat i dokazuje kada je počeo. I ako vam netko kaže da se stanje na vašem računu mora prvo podmirititi, to je pogrešno: imate pravo na svoj zapis čak i ako dugujete novac ordinaciji.

Ako vam je potrebna njega dok je vaša datoteka još u prijenosu, Augustova online posjeta hitnoj pomoći od 39 USD povezuje vas s licenciranim američkim liječnikom koji procjenjuje vaše simptome i odlučuje je li recept prikladan. Budite jasni o ograničenju: telehealth posjeta ne može preuzeti, izdati, izmijeniti ili ubrzati zapise koje drži drugi pružatelj usluga. Taj zahtjev još uvijek mora ići u HIM odjel.

Neki pacijentovi zapisi su izvan dosega, a ponekad uključuju i zapise vašeg djeteta

Dvije kategorije pacijentovih zapisa su izvan prava pristupa, i obje su uže nego što osoblje često tvrdi. Psihoterapijske bilješke, što znači privatne bilješke kliničara s terapije koje se drže fizički ili elektronički odvojeno od ostatka povijesti bolesti, isključene su. Isto vrijedi i za informacije prikupljene u razumnom očekivanju sudskog postupka.

Nemojte dopustiti da se to rastegne. Uobičajeni zapisi o liječenju mentalnog zdravlja, uključujući lijekove, dijagnoze, datume početka i završetka te broj sesija, dio su vaše povijesti bolesti i možete ih dobiti. Samo zasebno vođene bilješke o procesu su zaštićene.

Roditelji su općenito osobni predstavnici maloljetnika i mogu pristupiti djetetovoj povijesti bolesti. Američka akademija za pedijatriju utvrđuje iznimke: kada maloljetnik može legalno pristati na tu skrb sam, kao kod nekih reproduktivnih ili mentalnih zdravstvenih usluga, kada je skrb bila usmjerena sudskom odlukom, ili kada je roditelj pristao na povjerljivu vezu kliničar-dijete. Liječnik također može uskratiti pristup gdje se sumnja na zlostavljanje ili zanemarivanje.

Ako pružatelj usluga odugovlači s vašim zdravstvenim zapisima, to može biti nezakonito

Kašnjenje je sada regulirano ponašanje, a ne samo loša usluga. Prema zakonu o 21. stoljeću (21st Century Cures Act), pravilo o blokiranju informacija općenito zabranjuje pružateljima usluga da namjerno i nerazumno ometaju pristup elektroničkim zdravstvenim podacima, uključujući kliničke bilješke i rezultate testova, osim ako se primjenjuje poseban izuzetak u 45 CFR Part 171.

Praktični zid s kojim se pacijenti suočavaju je problem platforme. Kao što je Journal of Urgent Care Medicine opisao za menadžere ordinacija, pristup može zastati kada se ordinacija zatvori ili uđe u spor oko naplate sa svojim EHR dobavljačem, jer dobavljač, a ne kliničar, kontrolira prekidač. Vaše pravo ne nestaje zbog ugovora čiji niste stranka. Pojačajte.

Ako ste pokriveni Medicare Advantageom, Medicaidom, CHIP-om ili planom s ACA tržišta, CMS-ovo završno pravilo o interoperabilnosti i pristupu pacijenata zahtijeva od vašeg plana da omogući elektronički pristup podacima o zahtjevima i zdravstvenim podacima putem API-ja za pristup pacijentima utemeljenog na standardima, obično putem aplikacije za pametne telefone. To je drugi put do mnogo istih podataka.

Kada je potrebno pojačanje, podnesite HIPAA pritužbu Uredu za građanska prava HHS-a ili prijavite blokiranje informacija putem ONC-ovog portala. Ovo je važno jer HIPAA nema privatni tužbeni zahtjev. Ne možete sami tužiti pružatelja usluga na temelju njega, tako da je put pritužbe mehanizam provedbe koji zapravo imate.

Često postavljana pitanja

Kaže li HIPAA koliko vremena pružatelj usluge ima da čuva moju dokumentaciju?

Ne. HIPAA ne postavlja rok zadržavanja za pacijentove medicinske povijesti bolesti. Koliko dugo ordinacija čuva vašu datoteku regulirano je državnim zakonom i vlastitom politikom ordinacije, zbog čega se odgovor razlikuje od države do države i ustanove. Šestogodišnje federalno pravilo koje ljudi citiraju primjenjuje se na vlastitu dokumentaciju o usklađenosti pokrivene entitete, a ne na vašu medicinsku povijest bolesti. Pitajte HIM odjel za njihov raspored zadržavanja.

Mogu li ispraviti pogrešku u svojoj medicinskoj dokumentaciji?

Da. Možete zatražiti izmjenu prema 45 CFR 164.526, a pružatelj usluge mora odgovoriti. Dopušteno im je odbiti, na primjer ako nisu stvorili unos ili vjeruju da je točan i potpun. Ako odbiju, imate pravo podnijeti pisanu izjavu o neslaganju, koja zatim putuje s osporenim unosom.

Mogu li i dalje dobiti svoju dokumentaciju ako je moj liječnik otišao u mirovinu ili je ordinacija zatvorena?

Obično da. Očekuje se da će zatvarajuće ordinacije dogovoriti skrbništvo, tako da datoteka obično ostaje kod drugog kliničara, tvrtke za upravljanje dokumentacijom ili ordinacije koja je kupuje. Počnite s vašim državnim liječničkim povjerenstvom, koje često zna tko je preuzeo skrbništvo, zatim s državnim zdravstvenim odjelom. Ako je ordinacija koristila vanjskog EHR dobavljača, taj dobavljač možda još uvijek drži podatke.

Moram li reći uredu zašto želim svoju dokumentaciju?

Ne. Pružatelj usluge ne može učiniti objašnjenje uvjetom za izdavanje. Osoblje vas može pitati usputno, a vi možete pristojno odbiti. Ono što oni mogu legitimno zahtijevati je pisani, potpisani zahtjev koji identificira vas, materijal koji želite i gdje ga poslati, plus razumna provjera identiteta prije nego što se bilo što preda.

Može li moj poslodavac vidjeti moju medicinsku dokumentaciju?

Obično ne. HIPAA obvezuje zdravstvene planove, klirinške kuće i pružatelje usluga, a ne poslodavce koji djeluju kao poslodavci, tako da datoteke koje vaš poslodavac drži kao dio vašeg evidencije o zaposlenju uglavnom izlaze iz nje. Vaš poslodavac ne može preuzeti vašu povijest bolesti od vašeg liječnika bez vašeg pisanog ovlaštenja. Ako podnesete zahtjev za naknadu za ozljede na radu ili invaliditet, vjerojatno ćete biti zamoljeni da potpišete jedan.

Može li moj supružnik ili odraslo dijete tražiti moju dokumentaciju za mene?

Ponekad. Osoba koja ima pravnu ovlast djelovati u vaše ime, poput zdravstvenog punomoćnika ili skrbnika, vaš je osobni predstavnik i može izravno zatražiti datoteku. Svatko drugi, uključujući supružnika, treba potpisanu HIPAA ovlast koja ih imenuje i precizira što se može izdati. Potpišite jedan unaprijed ako želite pomoć u upravljanju ovim.

Zaključak: vlasništvo je nejasno, ali vaša prava na pristup nisu

Pružatelj usluga obično posjeduje medicinsku povijest bolesti. Vi posjedujete informacije u njoj i provedivo savezno pravo na kopiju. Tri broja nose ostatak: 30 dana za odgovor, najviše 60 dana s pisanim obavještenjem i naknade ograničene na rad za kopiranje, materijale i poštarinu. Zatražite punu kopiju svoje medicinske dokumentacije sada, prije nego što to postane hitno u hitnoj pomoći ili na recepciji novog kliničara.

Odricanje od odgovornosti: Ovaj članak je samo u informativne svrhe i ne predstavlja medicinski savjet. Uvijek se posavjetujte s kvalificiranim zdravstvenim radnikom za odluke o dijagnozi i liječenju. Ako doživljavate hitnu medicinsku pomoć, nazovite 911 ili odmah idite u najbližu hitnu pomoć.