Dòkiman Medikal: Kisa Ki Anndan Yo, Ki Kò Legalman Pwopriyetè Yo, Ak Kòman Pou Jwenn Yon Kopi Pa'w

Nan pifò eta yo, founisè swen sante yo oswa enstalasyon yo posede dosye medikal ou yo, epi ou posede enfòmasyon ki anndan yo. Se poutèt sa lwa federal ba ou dwa pou yon kopi olye pou yo yon dosye orijinal. Yon founisè anjeneral gen 30 jou pou li reyaji sou yon demann ekri, epi bòdwo ki pa peye yo pa yon rezon pou refize.

• Dosye a fè pati moun ki te kreye l. Enfòmasyon yo fè pati ou.
• HIPAA ba ou yon dwa ki ka ranfòse pou enspekte ak kopye seri dosye ou deziyen an.
• Trant jou pou reponn, yon ekstansyon 30 jou ak notifikasyon ekri, 60 jou maksimòm.
• Frè yo gen yon plafon pou travay kopyaj la, materyèl, ak pòs. Tan rechèch la pa ka chaje.
• Nòt sikoterapi yo ak dosye pwosè yo se bagay prensipal ou pa ka mande.

Dòkiman medikal ou yo se yon dokiman legal, pa yon dosye nòt

Definisyon pratik nan dosye medikal yo se sa: dosye ou se dokimantasyon ki soti nan klinik yo sou swen ou, tankou nòt vizit yo, dyagnostik yo, medikaman yo, rezilta tès yo, ak enfòmasyon bòdwo yo. Tèm opere HIPAA a se seri dosye deziyen an, ki kouvri dosye yo, dosye bòdwo yo, ak rezilta laboratwa klinik yo ak tès yo ki nan men yon founisè ki kouvri oswa yon plan sante.

Note kiyès ki otè a. Siyifikasyon dosye medikal ki fè moun yo konfonn seassuming ke dosye a se pa ou tankou yon jounal pèsonèl se pa ou. Li pa. Li ekri pa klinisyen yo, sou ou, kòm kont yo sou sa ki te pase.

Yon dosye medikal fè twa travay an menm tan. Li pote kontinwite swen nan yon klinisyen bay yon lòt, li jistifye sa ki te bòdo, e li sèvi kòm prèv legal sou sa ki te fè ak ki lè. De dènye yo se rezon ki fè yo ekri dosye sante yo ak anpil atansyon sou defansibilite yo jan yo ye sou klète yo.

Ou pwobableman pa posede dosye medikal ou, e sa prèske pa gen pwoblèm

Lè moun mande kiyès ki posede dosye medikal yo, yo anjeneral ap poze move kesyon an. Règ yon sèl fraz la: ou posede enfòmasyon an, founisè a oswa enstalasyon an anjeneral posede dosye fizik oswa elektwonik la, e sa egzakteman rezon ki fè lwa federal ba ou yon kopi epi pa janm dosye orijinal la.

Pa gen yon sèl règ nasyonal sou pwopriyetè. Dapre yon analiz ki te pibliye nan Journal of Urgent Care Medicine, anviwon 20 eta gen lwa ki atribye dosye a bay founisè a, New Hampshire se sèl eta ki gen yon lwa ki atribye l bay pasyan an, e apeprè 29 oswa 30 eta pa gen okenn lwa sou pwopriyetè ditou. Klinisyen yo pa klè sou sa tou. Nan yon sondaj doktè yo site nan menm analiz sa a, 33 pousan te di pasyan yo posede dosye yo, 65 pousan te di doktè yo posede yo, e 2 pousan te di vandè EHR la posede yo.

Gid federal la pa adrese pwopriyetè a ditou. Gid HealthIT.gov sou kòman pou jwenn ak itilize dosye sante ou yo sèlman kouvri dwa ou pou jwenn aksè, enspekte, ak kopye. Li pa janm di ou posede dosye a.

Men sa pifò paj yo pa pral di ou: deba sou pwopriyetè a se yon bagay ki distrè ki kache tankou yon kesyon legal. Pwopriyetè dosye a se lwa eta ki fragmenté ki pa chanje anyen ou ka aji sou li. Dwa aksè a se federal, inifòm, e li ka ranfòse. Kidonk, sispann mande kiyès ki posede l epi kòmanse mande kòman pou jwenn li.

Yon dosye medikal konplè gen dis pati, ki gen ladan sa ou pa janm wè

Konpozan dosye medikal yo pi previzib pase pifò pasyan yo espere. Yon dosye konplè anjeneral gen ladan enfòmasyon idantifikasyon, istwa medikal, yon lis medikaman ak sipleman ak dòz aktyèl yo, istwa medikal fanmi, istwa tretman ak chiriji, direktiv avanse, rezilta laboratwa ak imaj, fòm konsantman siyen, nòt pwogrè, ak enfòmasyon bòdwo oswa finansye. Sa a se konvansyon ak pratik endistri a, pa yon lis verifikasyon legal.

MedlinePlus, nan gid li sou dosye sante pèsonèl yo, nonmen bagay esansyèl yo ki vo konfime yo prezan e yo kòrèk: non, dat nesans, gwoup san, kontak ijans, dat ak rezilta tès ak depistaj prensipal yo, maladi ak operasyon prensipal yo ak dat yo, alèji, kondisyon kwonik, ak istwa fanmi.

Lè kopi ou a rive, antre yo ap sanble kout. Yon nòt pwogrè ka li: "Pasyan an vini ak yon istwa 3 jou nan gòj fè mal, san tous, fèb rive 101.2F. Rapid strep negatif. Dyagnostik: fanringit viral. Plan: swen sipò, retounen si sentòm yo vin pi grav." Yon liy laboratwa ap li: "Potasyòm 5.4 mmol/L (ref 3.5 a 5.1) H." Koutè sa a se an pati paske nòt yo souvan dikte epi tape pa yon transkripsyonis medikal k ap travay sou modèl.

Li yo tout bon, epi li lis medikaman ak alèji yo an premye. De sa yo se sa pwochen klinisyen an fè konfyans san yo pa tcheke. Epi sonje ke seksyon istwa a bati sou sa ou te di nan vizit la, kidonk sa pou di doktè ou, ak ki jan egzakteman ou dekri li, vin vèsyon pèmanan an.

Dosye papye, EMR, EHR, PHR: sèlman yon sèl kalite se pa ou pou kontwole

Kalite dosye medikal pasyan yo rankontre yo se kat, e yo toujou konfonn.

EMR la se tou kote diktasyon an rive apre lojisyèl transkripsyon medikal oswa yon transkripsyonis te trete l. Yon koreksyon ki vo fè kounye a: yon koneksyon pòtay pasyan an se yon fenèt nan dosye sante founisè a, pa kopi ou. Si pratik la chanje platfòm oswa fèmen, fenèt sa a fèmen. Telechaje oswa ekspòte sa ki enpòtan.

Demann pou dosye ou yo: senk etap ak yon revèy legal 30 jou

Konnen ki jan pou mande dosye medikal ou yo se sitou administratif, pa klinik, e li fonksyone sou yon revèy legal.

1. Kontakte bon biwo a. Mande depatman dosye medikal yo oswa jesyon enfòmasyon sante (HIM), pa klinisyen ou a. Klinisyen yo pa trete lage yo e pase sa nan yo ajoute yon semèn.
2. Ekri li. Itilize fòm yo oswa yon lèt ki gen dat ki nonmen founisè yo, peryòd dat yo, ak kalite dosye ou vle yo.
3. Nonmen fòma a. HealthIT.gov konfime dosye yo dwe disponib kòm yon kopi papye, yon dosye elektwonik, oswa yon lòt mwayen tankou imaj x-ray.
4. Kenbe yo nan 30 jou. Yon founisè oswa yon plan dwe aji nan 30 jou apre yo fin resevwa a, ak yon ekstansyon 30 jou sèlman si yo voye notifikasyon ekri sou reta a ak yon dat ranpli nan 30 jou sa yo. Swasannta jou se limit la.
5. Antre yon frè, men yon frè ki gen yon plafon. Chaj yo limite a travay rezonab, ki baze sou pri pou kopye, materyèl, ak pòs. Tan pèsonèl ki pase ap chèche oswa jwenn dosye ou an pa ka chaje ou.

Kenbe yon kopi ki gen dat sou demann lan. Se sa ki kòmanse revèy la ak sa ki pwouve ki lè li te kòmanse. Epi si yon moun di ou ke balans sou kont ou a dwe peye an premye, sa a se mal: ou gen dwa a dosye ou menm si ou dwe lajan pratik la.

Si ou bezwen swen pandan dosye ou toujou ap vwayaje, vizit swen ijans sou entènèt $39 August konekte ou ak yon klinisyen ki gen lisans Ozetazini ki evalye sentòm ou yo epi deside si yon preskripsyon apwopriye. Fè klè sou limit la: yon vizit telehealth pa ka jwenn, lage, amande, oswa akselere dosye ki nan men yon lòt founisè. Demann sa a toujou dwe ale nan depatman HIM an.

Kèk dosye pasyan yo pa aksesib, e pafwa sa gen ladan timoun ou yo

De kategori dosye pasyan yo pa gen dwa aksè, e tou de yo pi etwat pase anplwaye yo souvan reklame. Nòt sikoterapi yo, sa vle di nòt prive yon klinisyen sou yon sesyon ki kenbe separeman fizikman oswa elektwonikman de rès dosye a, yo eskli. Sa a tou gen ladan enfòmasyon ki te konpile nan antisipe yon pwosedi legal.

Pa kite sa vin twò laj. Dosye swen sante mantal òdinè, ki gen ladan medikaman, dyagnostik, dat kòmansman ak fen, ak kantite sesyon yo, se pati nan dosye ou epi ou ka jwenn yo. Se sèlman nòt pwosesis yo ki kenbe separeman yo pwoteje.

Paran yo an jeneral se reprezantan pèsonèl yon minè e yo ka jwenn dosye timoun nan. American Academy of Pediatrics mete eksepsyon yo deyò: lè minè a ka legalman konsantman pou swen sa a pou kont li, tankou ak sèvis repwodiktif oswa swen sante mantal, lè swen an te dirije pa tribinal la, oswa lè paran an te dakò ak yon relasyon konfidansyèl ant klinisyen ak timoun nan. Yon doktè ka refize aksè tou lè yo sispèk abi oswa neglijans.

Si yon founisè rale sou dosye sante ou yo, sa ka ilegal

Reta kounye a se yon konduit reglemante, pa jis move sèvis. Anba Lwa 21yèm Syèk la règleman sou blokaj enfòmasyon, founisè yo an jeneral entèdi pou yo entèfere kòm yon aktivite san rezon ak aksè a enfòmasyon sante elektwonik, ki gen ladan nòt klinik yo ak rezilta tès yo, sof si yon eksepsyon espesifik nan 45 CFR Pati 171 aplikab.

Mi pratik la pasyan yo frape se yon pwoblèm platfòm. Jan Journal of Urgent Care Medicine te dekri pou manadjè pratik yo, aksè ka pouse lè yon klinik fèmen oswa fè fas ak yon diskisyon bòdwo ak vandè EHR li yo, paske vandè a, pa klinisyen an, kontwole switch la. Dwa ou pa disparèt paske yon kontra ou pa pati ladan l. Eskalade.

Si ou kouvri pa Medicare Advantage, Medicaid, CHIP, oswa yon plan mache ACA, CMS's Règleman final sou Interoperability ak Aksè Pasyan an egzije plan ou pou l bay aksè elektwonik a reklamasyon ak done sante atravè yon API Aksè Pasyan ki baze sou estanda, anjeneral atravè yon aplikasyon smartphone. Sa se yon dezyèm wout pou anpil nan menm done yo.

Lè yo bezwen eskalade, depoze yon plent HIPAA nan Biwo HHS pou Dwa Sivil yo, oswa rapòte blokaj enfòmasyon atravè pòtal ONC a. Sa enpòtan paske HIPAA pa gen yon aksyon prive. Ou pa ka pwosekwite yon founisè anba li pou kont ou, kidonk wout plent la se mekanis ranfòsman ou genyen an reyalite.

Kesyon yo poze souvan

Èske HIPAA di konbyen tan yon founisè dwe kenbe dosye mwen yo?

Non. HIPAA pa fikse okenn peryòd retansyon pou dosye pasyan yo. Konbyen tan yon klinik kenbe dosye ou an reglemante pa lwa eta a ak pwòp politik pratik la, se sa ki fè repons lan varye selon eta ak enstalasyon. Règ federal sis ane yo moun site a aplike a dokimantasyon konfòmite yon antite kouvri a, pa nan dosye ou. Mande depatman HIM la pou orè retansyon yo.

Èske mwen ka korije yon erè nan dosye medikal mwen?

Wi. Ou ka mande yon amandman anba 45 CFR 164.526, e founisè a dwe reponn. Yo gen dwa refize l, pa egzanp si yo pa t kreye antre a oswa yo kwè li kòrèk e konplè. Si yo refize, ou gen dwa depoze yon deklarasyon ekri dezakò, ki Lè sa a, ale ansanm ak antre diskite a.

Èske mwen ka toujou jwenn dosye mwen yo si doktè mwen an te pran retrèt li oswa pratik la fèmen?

Anjeneral wi. Pratik ki fèmen yo antisipe yo pou yo fè aranjman pou jesyon pwopriyete, kidonk dosye a anjeneral se nan men yon lòt klinisyen, yon konpayi dosye, oswa yon pratik ki achte l. Kòmanse ak konsèy medikal eta ou a, ki souvan konnen ki moun ki te pran swen l, Lè sa a, depatman sante eta a. Si pratik la te itilize yon vandè EHR ekstèn, vandè sa a ka toujou gen done yo.

Èske mwen dwe di biwo a poukisa mwen vle dosye mwen yo?

Non. Yon founisè pa ka fè yon eksplikasyon yon kondisyon pou lage. Pèsonèl la ka mande enfòmèlman, e ou ka refize politès. Sa yo ka lejitimman mande se yon demann ekri, siyen ki idantifye ou, materyèl ou vle a, ak kote pou voye l, plis verifikasyon idantite rezonab anvan anyen yo remèt.

Èske anplwayè mwen ka wè dosye medikal mwen yo?

Pa anjeneral. HIPAA mare plan sante yo, konpayi entèmedyè yo, ak founisè yo, pa anplwayè ki aji kòm anplwayè, kidonk dosye anplwayè ou kenbe kòm yon pati nan dosye travay ou yo pa gen ladan yo. Anplwayè ou pa ka jwenn dosye ou nan men doktè ou san otorizasyon ekri ou. Si ou depoze yon reklamasyon pou konpansasyon travay oswa enfimite, ou pral pwobableman mande pou siyen youn.

Èske madanm mwen oswa pitit granmoun mwen ka mande dosye mwen yo pou mwen?

Pafwa. Yon moun ki gen otorite legal pou aji pou ou, tankou yon pouvwa sante oswa yon gadyen, se reprezantan pèsonèl ou epi li ka mande dosye a dirèkteman. Nenpòt lòt moun, yon madanm ki gen ladan l, bezwen yon otorizasyon HIPAA siyen ki nonmen yo e ki presize sa ki ka lage. Siyen youn davans si ou vle èd pou jere sa.

Konklizyon an: pwopriyetè a gen twoub, men dwa aksè ou yo pa genyen

Founisè a anjeneral posede dosye a. Ou posede enfòmasyon ki ladan l epi yon dwa federal ki ka ranfòse pou yon kopi. Twa nimewo pote rès la: 30 jou pou reponn, 60 jou maksimòm ak notifikasyon ekri, ak frè limite a travay kopyaj la, materyèl, ak pòs. Mande yon kopi konplè dosye medikal ou yo kounye a, anvan yon chanm ijans oswa yon biwo admisyon yon nouvo klinisyen fè l ijan.

Avètisman: Atik sa a se pou rezon enfòmasyon sèlman epi li pa konsidere kòm konsèy medikal. Toujou konsilte yon founisè swen sante ki kalifye pou desizyon dyagnostik ak tretman. Si ou gen yon ijans medikal, rele 911 oswa ale nan chanm ijans ki pi pre a imedyatman.