Formulir Pelepasan Catatan Medis: Apa Itu dan Cara Mengisinya

Formulir pelepasan catatan medis adalah otorisasi tertulis yang memberikan izin kepada penyedia layanan kesehatan untuk mengirimkan catatan medis Anda kepada orang lain, penyedia layanan, organisasi, atau fasilitas lain.

Anda mungkin memerlukannya saat berganti dokter, menemui spesialis baru, mengajukan permohonan asuransi atau disabilitas, pindah ke sistem perawatan kesehatan baru, atau meminta penyedia layanan Anda untuk mengirimkan catatan kepada seseorang atas nama Anda.

Formulir tersebut mungkin terlihat lebih rumit daripada kenyataannya. Sebagian besar informasinya lugas: siapa Anda, catatan apa yang Anda inginkan, ke mana catatan itu harus dikirim, dan berapa lama otorisasi tersebut berlaku.

Berikut adalah apa yang perlu diperhatikan pada formulir, cara mengisinya dengan benar, dan apa yang harus dilakukan jika Anda diminta untuk memberikannya.

TL;DR: Poin-Poin Penting

• Formulir pelepasan catatan medis memberikan izin kepada penyedia layanan kesehatan untuk mengungkapkan informasi kesehatan tertentu kepada orang atau organisasi lain.
• Anda mungkin juga melihatnya disebut formulir pelepasan catatan medis, formulir otorisasi catatan medis, atau formulir otorisasi HIPAA.
• Otorisasi HIPAA yang sah harus menjelaskan informasi apa yang diungkapkan, siapa yang dapat mengungkapkannya, siapa yang dapat menerimanya, kapan berakhirnya, dan hak Anda untuk mencabutnya secara tertulis.
• Anda biasanya tidak perlu melakukan notarisasi pada formulir pelepasan. HIPAA sendiri tidak mewajibkan notarisasi atau tanda tangan saksi.
• Jika Anda meminta catatan Anda sendiri, HIPAA umumnya memberi Anda hak untuk mengaksesnya tanpa memerlukan otorisasi formal, meskipun biaya terbatas mungkin berlaku untuk salinan.
• Penyedia layanan yang berbeda mungkin memiliki formulir yang berbeda. Gunakan formulir organisasi penerima atau pengirim bila memungkinkan.

Membutuhkan perawatan medis saat Anda sedang mengurus catatan Anda? Pesan kunjungan perawatan darurat online seharga $39 dengan August AI. Dokter berlisensi AS dapat mengevaluasi Anda secara online, dengan pengambilan di apotek pada hari yang sama tersedia di 50 negara bagian. Kunjungan tidak menjamin resep. Untuk permintaan catatan medis, hubungi departemen catatan medis atau manajemen informasi kesehatan dari organisasi yang menyimpan catatan Anda. August tidak menangani transfer catatan dari penyedia lain.

Apa Itu Formulir Pelepasan Catatan Medis?

Formulir pelepasan catatan medis adalah otorisasi tertulis yang memungkinkan penyedia layanan kesehatan untuk mengungkapkan informasi kesehatan tertentu kepada orang lain.

Misalnya, Anda mungkin menandatangani satu untuk meminta dokter Anda saat ini mengirimkan catatan Anda kepada dokter perawatan primer yang baru. Anda juga dapat mengizinkan catatan dikirim ke spesialis, rumah sakit lain, perusahaan asuransi, pengacara, sekolah atau pemberi kerja jika sesuai, atau anggota keluarga yang membantu perawatan Anda.

Bentuknya yang sebenarnya bervariasi antar penyedia. Beberapa kantor menggunakan formulir satu halaman yang singkat. Lainnya menggunakan otorisasi HIPAA yang lebih rinci. Keduanya dapat digunakan jika memenuhi persyaratan yang berlaku.

Untuk gambaran yang lebih luas tentang apa saja catatan medis dan bagaimana catatan tersebut digunakan, lihat panduan kami tentang apa itu catatan medis.

Apakah Formulir Pelepasan Catatan Medis Sama dengan Otorisasi HIPAA?

Tidak selalu, meskipun istilah tersebut sering digunakan secara bergantian.

"Formulir pelepasan catatan medis" seringkali merupakan nama yang diberikan rumah sakit atau kantor dokter untuk formulirnya. "Otorisasi HIPAA" lebih spesifik mengacu pada otorisasi yang memenuhi persyaratan Peraturan Privasi HIPAA.

Perbedaan ini penting karena HIPAA tidak memerlukan otorisasi untuk setiap pertukaran informasi kesehatan. Penyedia layanan umumnya dapat membagikan informasi kesehatan yang dilindungi dengan penyedia layanan lain untuk keperluan perawatan tanpa otorisasi terpisah dari Anda.

Otorisasi biasanya diperlukan ketika Anda mengarahkan penyedia layanan untuk membagikan informasi untuk tujuan atau dengan penerima yang tidak diizinkan oleh HIPAA.

Kapan Anda Memerlukan Pelepasan Catatan Medis?

Situasi umum meliputi:

Berganti dokter. Dokter baru Anda mungkin menginginkan catatan sebelumnya, termasuk hasil tes, riwayat pengobatan, pencitraan, atau catatan dari kunjungan sebelumnya.

Menemui spesialis. Spesialis mungkin memerlukan catatan dari dokter perawatan primer Anda untuk memahami perawatan Anda sebelumnya.

Pindah ke sistem perawatan kesehatan lain. Transfer catatan membantu penyedia layanan baru Anda memahami riwayat medis Anda. Untuk gambaran yang lebih luas tentang apa saja yang termasuk dalam catatan Anda, lihat apa saja yang termasuk dalam riwayat medis Anda.

Klaim asuransi atau disabilitas. Perusahaan asuransi atau organisasi mungkin meminta informasi kesehatan tertentu sebagai bagian dari proses.

Memiliki seseorang yang membantu mengelola perawatan kesehatan Anda. Anda mungkin ingin catatan dikirim ke anggota keluarga, pengasuh, atau orang yang berwenang lainnya.

Cara Mengisi Formulir Pelepasan Catatan Medis

Sebagian besar formulir lebih mudah diisi jika Anda mengerjakannya bagian demi bagian.

1. Masukkan Informasi Pribadi Anda

Berikan informasi identifikasi yang digunakan penyedia layanan untuk Anda. Ini dapat mencakup nama lengkap hukum Anda, tanggal lahir, alamat, nomor telepon, ID pasien atau nomor rekam medis (MRN) jika Anda memilikinya, dan pengidentifikasi lain yang diminta.

Gunakan informasi yang sesuai dengan catatan penyedia layanan sebisa mungkin.

2. Identifikasi Penyedia yang Menyimpan Catatan Anda

Ini adalah orang atau organisasi yang berwenang untuk melepaskan informasi. Ini bisa berupa kantor dokter Anda, rumah sakit, klinik, laboratorium, spesialis, atau sistem kesehatan.

Jika Anda tidak yakin kantor mana yang menyimpan catatan, periksa portal pasien Anda, tagihan sebelumnya, atau hubungi departemen catatan medis penyedia layanan secara langsung.

3. Identifikasi Siapa yang Harus Menerima Catatan

Masukkan nama dan informasi kontak lengkap dari orang atau organisasi yang harus menerima catatan Anda.

Misalnya:

Pelepasan catatan kepada:

Keluarga ABC

123 Jalan Utama

Kota, Negara Bagian ZIP

Telepon: 555-555-5555

Faks: 555-555-5555

HIPAA mensyaratkan penerima harus diidentifikasi secara spesifik, jadi jangan biarkan bagian ini samar.

4. Tentukan Catatan Apa yang Ingin Anda Lepaskan

Anda biasanya tidak perlu meminta seluruh riwayat medis Anda. Sebagian besar formulir memberi Anda kotak centang atau baris kosong untuk catatan tertentu, seperti catatan kunjungan kantor, hasil lab, pencitraan, catatan pengobatan, catatan rumah sakit, atau ringkasan pulang.

Jadilah spesifik tentang apa yang Anda butuhkan dan rentang tanggalnya. Misalnya:

Catatan kunjungan kantor, hasil lab, dan laporan pencitraan dari Januari 2025 hingga September 2026.

Beberapa catatan memerlukan otorisasi tambahan. Hukum federal atau negara bagian dapat memberikan perlindungan tambahan untuk jenis informasi tertentu, termasuk catatan pengobatan gangguan penggunaan zat dan catatan psikoterapi. Kategori lain mungkin juga memiliki perlindungan tambahan di bawah hukum federal atau negara bagian. Memeriksa "semua catatan" tidak secara otomatis mengesampingkan persyaratan ini, jadi bacalah formulir dengan cermat.

5. Nyatakan Tujuan Pelepasan

Beberapa formulir menanyakan mengapa Anda melepaskan catatan.

Tujuan yang sederhana dan akurat meliputi:

• Transfer perawatan
• Asuransi
• Aplikasi disabilitas
• Atas permintaan saya

Jika formulir memerlukan tujuan, buat jawaban Anda akurat dan lugas.

6. Pilih Cara Anda Ingin Catatan Dikirim

Pilihan dapat mencakup portal elektronik yang aman, email, faks, surat, atau transfer langsung ke penyedia layanan lain.

HIPAA memberi individu hak untuk meminta catatan mereka dalam bentuk atau format tertentu ketika penyedia layanan dapat memproduksinya dalam bentuk tersebut.

Jika Anda meminta catatan secara elektronik, gunakan metode yang aman sebisa mungkin.

7. Periksa Bagian Kedaluwarsa dan Pencabutan

Otorisasi HIPAA memerlukan tanggal atau peristiwa kedaluwarsa. Ini bisa berupa tanggal tertentu, periode seperti satu tahun sejak penandatanganan, atau peristiwa seperti penyelesaian proses tertentu.

Otorisasi juga harus menjelaskan cara Anda dapat mencabutnya secara tertulis. Pencabutan umumnya menghentikan pengungkapan di masa mendatang yang dibuat berdasarkan otorisasi, tetapi tidak membatalkan pengungkapan yang sudah dibuat berdasarkan ketergantungan padanya.

8. Tandatangani dan Tanggali Formulir

Terakhir, tanda tangani dan tanggali otorisasi.

Jika orang lain menandatangani atas nama Anda sebagai perwakilan pribadi Anda, formulir tersebut mungkin meminta informasi tentang kewenangannya untuk bertindak atas nama Anda.

Simpan salinan formulir yang sudah diisi untuk catatan Anda.

Apa yang Seharusnya Dimuat oleh Formulir Pelepasan Catatan Medis?

Otorisasi HIPAA yang sah umumnya mencakup elemen inti berikut:

Formulir penyedia layanan juga dapat menyertakan pernyataan bahwa informasi yang diungkapkan di bawah otorisasi dapat diungkapkan kembali oleh penerima dan mungkin tidak lagi dilindungi oleh HIPAA.

Bisakah Anda Menggunakan Formulir Pelepasan Catatan Medis PDF atau Word Kosong?

Ya, tetapi ada peringatan penting: gunakan formulir penyedia layanan itu sendiri bila memungkinkan.

Anda dapat menemukan formulir pelepasan catatan medis kosong yang dapat dicetak PDF secara online, dan versi Word juga ada. Keduanya berpotensi digunakan jika memenuhi persyaratan yang berlaku. Tipe file itu sendiri tidak menentukan apakah otorisasi itu sah.

Namun, penyedia layanan yang menyimpan atau menerima catatan Anda mungkin memiliki persyaratan khusus tentang:

• Pengidentifikasi pasien yang diperlukan
• Ke mana harus mengirim formulir yang sudah diisi
• Metode pengiriman yang dapat diterima
• Catatan mana yang dapat diminta
• Otorisasi khusus untuk informasi sensitif

Formulir generik mungkin berisi dasar-dasarnya, tetapi itu tidak menjamin bahwa setiap penyedia layanan akan menerimanya. Mulailah dengan formulir penyedia layanan itu sendiri bila tersedia. Jika mereka tidak memiliki satu, tanyakan departemen catatan medis informasi dan format apa yang mereka butuhkan.

Apakah Anda Perlu Melakukan Notarisasi pada Formulir Pelepasan Catatan Medis?

Biasanya tidak.

HIPAA sendiri tidak mengharuskan otorisasi untuk dinotarisasi atau disaksikan. Namun, organisasi perawatan kesehatan tertentu atau hukum negara bagian mungkin memiliki persyaratan tambahan dalam kasus tertentu.

Jika formulir secara khusus meminta notarisasi, jangan lewatkan langkah itu hanya karena HIPAA umumnya tidak mewajibkannya. Ikuti instruksi dari organisasi yang menangani permintaan Anda.

Berapa Lama Waktu yang Dibutuhkan untuk Mendapatkan Catatan Medis?

Di bawah HIPAA, penyedia layanan yang dicakup umumnya memiliki waktu hingga 30 hari untuk menanggapi permintaan individu untuk akses ke catatan mereka. Perpanjangan terbatas dapat berlaku dalam keadaan tertentu.

Beberapa penyedia layanan merespons lebih cepat, terutama ketika catatan tersedia secara elektronik.

Mungkin ada biaya yang wajar berdasarkan biaya untuk salinan catatan, tergantung pada keadaan. Penyedia layanan umumnya tidak dapat menolak permintaan akses HIPAA individu hanya karena individu tersebut belum membayar tagihan medis.

Untuk informasi lebih lanjut tentang berapa lama penyedia layanan menyimpan catatan, lihat berapa lama rumah sakit dan dokter menyimpan catatan medis.

Bagaimana Jika Anda Meminta Catatan Anda Sendiri?

Ada perbedaan penting antara:

• Meminta catatan Anda sendiri: HIPAA umumnya memberi Anda hak untuk mengaksesnya.
• Mengotorisasi penyedia layanan untuk mengirimkan catatan Anda kepada orang lain: otorisasi formal mungkin diperlukan tergantung pada situasinya.

Jika Anda hanya menginginkan salinan untuk diri sendiri, tanyakan tentang proses akses pasien penyedia layanan. Anda mungkin tidak perlu mengisi formulir pelepasan lengkap. Anda mungkin hanya perlu mengirimkan permintaan catatan melalui portal pasien atau departemen catatan medis.

Jika Anda ingin catatan dikirim ke pihak ketiga, seperti dokter baru, pengacara, atau perusahaan asuransi, saat itulah formulir pelepasan catatan medis mungkin diperlukan.

Kesalahan Umum yang Harus Dihindari

• Meminta terlalu sedikit informasi. Jika dokter baru Anda memerlukan riwayat pengobatan dan lab terbaru tetapi Anda hanya meminta satu catatan kunjungan kantor, Anda mungkin harus mengajukan permintaan lain.
• Menggunakan informasi penerima yang tidak jelas. Tulis nama lengkap dan informasi kontak orang atau organisasi yang menerima catatan.
• Lupa menandatangani. Otorisasi yang tidak ditandatangani umumnya tidak akan mencapai apa yang ingin Anda otorisasi.
• Meninggalkan bagian kedaluwarsa kosong. Jika formulir memerlukan tanggal atau peristiwa kedaluwarsa, lengkapi sesuai instruksi.
• Mengirim formulir ke departemen yang salah. Sistem kesehatan yang lebih besar sering memiliki departemen catatan medis atau manajemen informasi kesehatan yang terpisah.
• Menggunakan formulir yang sudah usang. Organisasi layanan kesehatan terkadang memperbarui formulir mereka, jadi periksa versi terbaru sebelum mengirimkannya.

Pertanyaan yang Sering Diajukan

Bisakah saya membuat formulir pelepasan catatan medis saya sendiri?

Anda dapat membuat otorisasi yang memenuhi persyaratan HIPAA yang berlaku, tetapi menggunakan formulir penyedia layanan itu sendiri biasanya lebih sederhana. Formulir penyedia layanan mencakup informasi dan instruksi spesifik yang dibutuhkan organisasinya.

Bisakah anggota keluarga meminta catatan medis saya?

Tidak secara otomatis. Hubungan keluarga tidak dengan sendirinya memberikan akses seseorang ke catatan medis Anda. Anda dapat mengotorisasi pengungkapan kepada anggota keluarga tertentu, atau orang tersebut mungkin memiliki akses sebagai perwakilan pribadi Anda tergantung pada situasinya.

Berapa biaya untuk mendapatkan catatan medis saya?

Penyedia layanan dapat mengenakan biaya yang wajar berdasarkan biaya untuk salinan catatan tertentu. Biaya dapat bervariasi berdasarkan negara bagian, penyedia layanan, dan format. Beberapa penyedia menawarkan salinan elektronik melalui portal pasien tanpa biaya.

Bisakah saya mencabut otorisasi catatan medis?

Ya. HIPAA umumnya memberi Anda hak untuk mencabut otorisasi secara tertulis. Pencabutan berlaku ketika entitas yang dicakup menerimanya, tetapi tidak membatalkan pengungkapan yang sudah dibuat berdasarkan otorisasi.

Bagaimana jika penyedia layanan mengatakan saya memerlukan formulir pelepasan untuk catatan saya sendiri?

Tanyakan secara spesifik apa maksud mereka. Jika Anda meminta catatan untuk diri sendiri, HIPAA umumnya memberi Anda hak akses, dan otorisasi formal mungkin tidak diperlukan hanya untuk mengakses catatan Anda sendiri. Penyedia layanan mungkin masih memiliki proses permintaan catatan sendiri yang harus Anda ikuti.

Intinya

Formulir pelepasan catatan medis utamanya adalah tentang memberikan izin kepada orang yang tepat untuk berbagi informasi yang tepat.

Sebelum Anda menandatangani, periksa empat hal: catatan apa yang dilepaskan, siapa yang mengirimkannya, siapa yang akan menerimanya, dan kapan otorisasi kedaluwarsa.

Jika Anda meminta catatan Anda sendiri, Anda mungkin memiliki hak akses berdasarkan HIPAA bahkan tanpa otorisasi formal. Jika Anda mentransfer perawatan, menggunakan formulir pelepasan pilihan penyedia layanan baru dapat membuat prosesnya lebih mudah.

Jika ragu, hubungi departemen catatan medis atau manajemen informasi kesehatan dari organisasi yang menyimpan catatan Anda. Mereka dapat memberi tahu Anda formulir mana yang harus digunakan, apa yang harus disertakan, dan ke mana harus mengirimkannya.