Catatan Medis: Apa Isinya, Siapa yang Memilikinya Secara Hukum, dan Cara Mendapatkan Salinannya

Di sebagian besar negara bagian, penyedia atau fasilitas memiliki catatan medis Anda, dan Anda memiliki informasi di dalamnya. Itulah sebabnya hukum federal memberi Anda hak untuk mendapatkan salinan daripada bagan asli. Penyedia umumnya memiliki waktu 30 hari untuk menindaklanjuti permintaan tertulis, dan tagihan yang belum dibayar bukanlah alasan untuk menolak.

• Bagan tersebut milik siapa pun yang membuatnya. Informasi tersebut adalah milik Anda.
• HIPAA memberi Anda hak yang dapat ditegakkan untuk memeriksa dan menyalin kumpulan catatan yang ditunjuk Anda.
• Tiga puluh hari untuk merespons, satu perpanjangan 30 hari dengan pemberitahuan tertulis, maksimal 60 hari.
• Biaya dibatasi pada tenaga kerja penyalinan, perlengkapan, dan ongkos kirim. Waktu pencarian tidak dapat ditagih.
• Catatan psikoterapi dan berkas litigasi adalah hal utama yang tidak dapat Anda tuntut.

Catatan medis Anda adalah dokumen hukum, bukan sekumpulan catatan

Definisi catatan medis secara praktis adalah ini: bagan Anda adalah dokumentasi yang dibuat oleh dokter tentang perawatan Anda, termasuk catatan kunjungan, diagnosis, obat-obatan, hasil tes, dan informasi penagihan. Istilah operatif HIPAA adalah kumpulan catatan yang ditunjuk, yang mencakup bagan, catatan penagihan, serta hasil laboratorium dan tes klinis yang disimpan oleh penyedia atau paket kesehatan yang tercakup.

Perhatikan siapa penulisnya. Makna catatan medis yang membingungkan orang adalah asumsi bahwa catatan tersebut adalah milik Anda seperti layaknya buku harian. Bukan. Itu ditulis oleh dokter, tentang Anda, sebagai catatan mereka tentang apa yang terjadi.

Catatan medis melakukan tiga tugas sekaligus. Ini membawa kesinambungan perawatan dari satu dokter ke dokter berikutnya, membenarkan apa yang ditagih, dan berdiri sebagai bukti hukum tentang apa yang dilakukan dan kapan. Dua hal terakhir itulah mengapa catatan kesehatan ditulis dengan perhatian yang sama pada pertahanan seperti pada kejelasan.

Anda mungkin tidak memiliki catatan medis Anda, dan itu tidak terlalu berarti

Ketika orang bertanya siapa yang memiliki catatan medis, mereka biasanya menanyakan pertanyaan yang salah. Aturan satu kalimat: Anda memiliki informasi, penyedia atau fasilitas biasanya memiliki catatan fisik atau elektronik, dan itulah sebabnya hukum federal memberi Anda salinan dan tidak pernah bagan asli.

Tidak ada aturan kepemilikan tunggal nasional. Menurut analisis yang diterbitkan di Journal of Urgent Care Medicine, sekitar 20 negara bagian memiliki undang-undang yang menetapkan catatan tersebut kepada penyedia, New Hampshire adalah satu-satunya negara bagian yang undang-undangnya menetapkannya kepada pasien, dan sekitar 29 atau 30 negara bagian tidak memiliki undang-undang kepemilikan sama sekali. Dokter juga tidak jelas tentang itu. Dalam jajak pendapat dokter yang dikutip dalam analisis yang sama, 33 persen mengatakan pasien memiliki catatan tersebut, 65 persen mengatakan dokter yang memiliki, dan 2 persen mengatakan vendor EHR yang memiliki.

Panduan federal mengabaikan judul sepenuhnya. Panduan HealthIT.gov tentang mendapatkan dan menggunakan catatan kesehatan Anda hanya mencakup hak Anda untuk mengakses, memeriksa, dan menyalin. Itu tidak pernah mengatakan Anda memiliki catatan tersebut.

Inilah yang tidak akan diberitahukan kepada Anda oleh sebagian besar halaman: perdebatan kepemilikan adalah pengalihan perhatian yang disamarkan sebagai pertanyaan hukum. Judul bagan adalah hukum negara bagian yang terfragmentasi yang tidak mengubah apa pun yang dapat Anda lakukan. Hak akses bersifat federal, seragam, dan dapat ditegakkan. Jadi berhentilah bertanya siapa yang memilikinya dan mulailah bertanya cara mendapatkannya.

Catatan medis yang lengkap memiliki sepuluh bagian, termasuk yang tidak pernah Anda lihat

Komponen catatan medis lebih dapat diprediksi daripada yang diharapkan sebagian besar pasien. Bagan yang lengkap biasanya mencakup informasi identifikasi, riwayat medis, daftar obat dan suplemen saat ini dengan dosis, riwayat medis keluarga, riwayat pengobatan dan bedah, arahan lanjutan, hasil laboratorium dan pencitraan, formulir persetujuan yang ditandatangani, catatan kemajuan, dan informasi penagihan atau keuangan. Itu adalah konvensi dan praktik industri, bukan daftar periksa hukum.

MedlinePlus, dalam panduannya tentang catatan kesehatan pribadi, menyebutkan hal-hal penting yang perlu dipastikan ada dan benar: nama, tanggal lahir, golongan darah, kontak darurat, tanggal dan hasil tes dan skrining utama, penyakit dan operasi besar dengan tanggal, alergi, kondisi kronis, dan riwayat keluarga.

Ketika salinan Anda tiba, entri akan terlihat ringkas. Catatan kemajuan mungkin berbunyi: "Pasien datang dengan riwayat sakit tenggorokan 3 hari, tidak batuk, demam hingga 101,2F. Tes strep cepat negatif. Dx: faringitis virus. Rencana: perawatan suportif, kontrol jika gejala memburuk." Baris lab akan berbunyi: "Kalium 5,4 mmol/L (ref 3,5 hingga 5,1) T." Keringkasan itu sebagian karena catatan sering dikte dan diketik oleh transkriptor medis yang bekerja dari templat.

Baca milik Anda, dan baca daftar obat dan alergi terlebih dahulu. Keduanya adalah apa yang dipercayai oleh dokter berikutnya tanpa memeriksa. Dan ingatlah bahwa bagian riwayat dibangun dari apa yang Anda katakan pada kunjungan, jadi apa yang harus dikatakan kepada dokter Anda, dan seberapa tepat Anda menggambarkannya, menjadi versi permanen.

Bagan kertas, EMR, EHR, PHR: hanya satu jenis yang dapat Anda kendalikan

Jenis catatan medis yang dihadapi pasien ada empat, dan mereka terus-menerus tercampur aduk.

EMR juga tempat dikte mendarat setelah perangkat lunak transkripsi medis atau transkriptor memprosesnya. Satu koreksi yang perlu dibuat sekarang: login portal pasien adalah jendela ke dalam catatan kesehatan penyedia, bukan salinan Anda sendiri. Jika praktik berganti platform atau ditutup, jendela itu akan tertutup. Unduh atau ekspor apa yang penting.

Meminta catatan Anda: lima langkah dan jam hitungan mundur hukum 30 hari

Mengetahui cara meminta catatan medis Anda sebagian besar bersifat administratif, bukan klinis, dan berjalan sesuai jam hitungan mundur hukum.

1. Hubungi kantor yang tepat. Minta departemen catatan medis atau manajemen informasi kesehatan (HIM), bukan dokter Anda. Dokter tidak memproses rilis dan meneruskannya melalui mereka menambah satu minggu.
2. Tuliskan. Gunakan formulir mereka atau surat bertanggal yang menyebutkan penyedia, rentang tanggal, dan jenis catatan yang Anda inginkan.
3. Sebutkan formatnya. HealthIT.gov mengonfirmasi bahwa catatan harus tersedia sebagai salinan kertas, file elektronik, atau media lain seperti gambar sinar-X.
4. Tahan mereka selama 30 hari. Penyedia atau paket harus bertindak dalam waktu 30 hari sejak penerimaan, dengan satu perpanjangan 30 hari diizinkan hanya jika mengirimkan pemberitahuan tertulis tentang penundaan dan tanggal penyelesaian dalam 30 hari pertama itu. Enam puluh hari adalah batasnya.
5. Harapkan biaya, tetapi yang dibatasi. Biaya dibatasi pada tenaga kerja yang wajar, berdasarkan biaya untuk penyalinan, perlengkapan, dan ongkos kirim. Waktu staf yang dihabiskan untuk mencari atau mengambil file Anda tidak dapat ditagih kepada Anda.

Simpan salinan permintaan yang bertanggal. Itulah yang memulai hitungan mundur dan apa yang membuktikan kapan itu dimulai. Dan jika seseorang memberi tahu Anda bahwa saldo di rekening Anda harus dilunasi terlebih dahulu, itu salah: Anda berhak mendapatkan catatan Anda bahkan jika Anda berutang uang kepada praktik tersebut.

Jika Anda memerlukan perawatan saat file Anda masih dalam pengiriman, kunjungan perawatan darurat online $39 dari August menghubungkan Anda dengan dokter berlisensi AS yang mengevaluasi gejala Anda dan memutuskan apakah resep sudah tepat. Jelaskan batasannya: kunjungan telehealth tidak dapat mengambil, merilis, mengubah, atau mempercepat catatan yang disimpan oleh penyedia lain. Permintaan itu masih harus diajukan ke departemen HIM.

Beberapa catatan pasien dilarang, dan terkadang itu termasuk catatan anak Anda

Dua kategori catatan pasien berada di luar hak akses, dan keduanya lebih sempit daripada yang sering diklaim oleh staf. Catatan psikoterapi, yaitu catatan sesi pribadi dokter yang disimpan secara fisik atau elektronik terpisah dari sisa bagan, dikecualikan. Begitu juga dengan informasi yang dikompilasi sebagai antisipasi yang wajar terhadap proses hukum.

Jangan biarkan itu diperluas. Catatan perawatan kesehatan mental biasa, termasuk obat-obatan, diagnosis, tanggal mulai dan berhenti, dan jumlah sesi, adalah bagian dari bagan Anda dan Anda dapat memilikinya. Hanya catatan proses yang disimpan secara terpisah yang dilindungi.

Orang tua umumnya adalah perwakilan pribadi anak di bawah umur dan dapat mengakses bagan anak. American Academy of Pediatrics menetapkan pengecualian: ketika anak di bawah umur secara hukum dapat menyetujui perawatan tersebut sendiri, seperti dengan beberapa layanan reproduksi atau kesehatan mental, ketika perawatan diarahkan oleh pengadilan, atau ketika orang tua menyetujui hubungan rahasia antara dokter dan anak. Dokter juga dapat menolak akses di mana kekerasan atau penelantaran dicurigai.

Jika penyedia menunda catatan kesehatan Anda, itu mungkin ilegal

Penundaan sekarang adalah perilaku yang diatur, bukan hanya layanan yang buruk. Di bawah peraturan penghalangan informasi dari 21st Century Cures Act, penyedia umumnya dilarang dengan sengaja dan tidak wajar mengganggu akses ke informasi kesehatan elektronik, termasuk catatan klinis dan hasil tes, kecuali jika ada pengecualian khusus dalam 45 CFR Bagian 171.

Dinding praktis yang dihadapi pasien adalah masalah platform. Seperti yang dijelaskan oleh Journal of Urgent Care Medicine untuk manajer praktik, akses dapat terhenti ketika klinik ditutup atau berselisih penagihan dengan vendor EHR-nya, karena vendor, bukan dokter, yang mengontrol sakelar. Hak Anda tidak hilang karena kontrak yang bukan pihak Anda. Tingkatkan.

Jika Anda tercakup oleh Medicare Advantage, Medicaid, CHIP, atau paket pasar ACA, aturan akhir CMS tentang Interoperabilitas dan Akses Pasien mengharuskan paket Anda untuk menyediakan akses elektronik ke klaim dan data kesehatan melalui API Akses Pasien berbasis standar, biasanya melalui aplikasi ponsel pintar. Itu adalah rute kedua ke sebagian besar data yang sama.

Ketika peningkatan diperlukan, ajukan keluhan HIPAA ke Kantor Hak Sipil HHS, atau laporkan penghalangan informasi melalui portal ONC. Ini penting karena HIPAA tidak memiliki hak untuk tindakan pribadi. Anda tidak dapat menggugat penyedia di bawahnya sendiri, jadi rute keluhan adalah mekanisme penegakan yang sebenarnya Anda miliki.

Pertanyaan yang sering diajukan

Apakah HIPAA menyatakan berapa lama penyedia harus menyimpan catatan saya?

Tidak. HIPAA tidak menetapkan masa retensi untuk bagan pasien. Berapa lama klinik menyimpan file Anda diatur oleh hukum negara bagian dan kebijakan praktik itu sendiri, itulah sebabnya jawabannya bervariasi berdasarkan negara bagian dan fasilitas. Aturan federal enam tahun yang dikutip orang berlaku untuk dokumentasi kepatuhan entitas yang tercakup itu sendiri, bukan untuk bagan Anda. Tanyakan kepada departemen HIM tentang jadwal retensi mereka.

Bisakah saya mengoreksi kesalahan dalam catatan medis saya?

Ya. Anda dapat meminta amandemen berdasarkan 45 CFR 164.526, dan penyedia harus merespons. Mereka diizinkan untuk menolaknya, misalnya jika mereka tidak membuat entri tersebut atau yakin itu akurat dan lengkap. Jika mereka menolak, Anda berhak mengajukan pernyataan tertulis ketidaksetujuan, yang kemudian akan menyertai entri yang disengketakan.

Bisakah saya masih mendapatkan catatan saya jika dokter saya pensiun atau praktik tersebut tutup?

Biasanya ya. Praktik yang ditutup diharapkan mengatur kustodi, jadi file tersebut biasanya disimpan dengan dokter lain, perusahaan catatan, atau praktik yang membeli. Mulailah dengan dewan medis negara bagian Anda, yang sering mengetahui siapa yang mengambil alih kustodi, lalu departemen kesehatan negara bagian. Jika praktik tersebut menggunakan vendor EHR eksternal, vendor tersebut mungkin masih menyimpan datanya.

Apakah saya harus memberi tahu kantor mengapa saya menginginkan catatan saya?

Tidak. Penyedia tidak dapat menjadikan penjelasan sebagai syarat rilis. Staf dapat bertanya secara santai, dan Anda dapat dengan sopan menolak. Yang dapat mereka persyaratkan secara sah adalah permintaan tertulis yang ditandatangani yang mengidentifikasi Anda, materi yang Anda inginkan, dan ke mana harus mengirimkannya, ditambah verifikasi identitas yang wajar sebelum apa pun diserahkan.

Bisakah atasan saya melihat catatan medis saya?

Biasanya tidak. HIPAA mengikat paket kesehatan, lembaga kliring, dan penyedia, bukan atasan yang bertindak sebagai atasan, sehingga file yang disimpan oleh atasan Anda sebagai bagian dari catatan pekerjaan Anda sebagian besar berada di luarnya. Atasan Anda tidak dapat menarik bagan Anda dari dokter Anda tanpa otorisasi tertulis Anda. Jika Anda mengajukan klaim kompensasi pekerja atau disabilitas, Anda kemungkinan akan diminta untuk menandatangani salah satunya.

Bisakah pasangan atau anak dewasa saya meminta catatan saya untuk saya?

Terkadang. Seseorang yang memiliki wewenang hukum untuk bertindak atas nama Anda, seperti surat kuasa perawatan kesehatan atau wali, adalah perwakilan pribadi Anda dan dapat meminta file secara langsung. Siapa pun yang lain, termasuk pasangan, memerlukan otorisasi HIPAA yang ditandatangani yang menamai mereka dan menentukan apa yang dapat dirilis. Tandatangani satu sebelumnya jika Anda ingin bantuan dalam mengelola ini.

Intinya: kepemilikan tidak jelas, tetapi hak akses Anda tidak

Penyedia biasanya memiliki bagan. Anda memiliki informasi di dalamnya dan hak federal yang dapat ditegakkan untuk mendapatkan salinan. Tiga angka membawa sisanya: 30 hari untuk merespons, 60 hari maksimum dengan pemberitahuan tertulis, dan biaya terbatas pada tenaga kerja penyalinan, perlengkapan, dan ongkos kirim. Minta salinan lengkap catatan medis Anda sekarang, sebelum ruang gawat darurat atau meja pendaftaran dokter baru menjadikannya mendesak.

Penafian: Artikel ini hanya untuk tujuan informasi dan tidak merupakan nasihat medis. Selalu konsultasikan dengan penyedia layanan kesehatan yang memenuhi syarat untuk keputusan diagnosis dan pengobatan. Jika Anda mengalami keadaan darurat medis, hubungi 911 atau pergi ke ruang gawat darurat terdekat segera.