Berapa Lama Medicare Akan Membiayai Perawatan Paliatif? Panduan Lengkap

Berapa lama Medicare akan membiayai perawatan paliatif? Tidak ada batasan waktu pribadi untuk manfaat perawatan paliatif Medicare. Selama Anda terus memenuhi kriteria penyakit terminal, Medicare akan membiayai perawatan paliatif tanpa batas waktu. Manfaat ini disusun dalam periode waktu tertentu (dua periode 90 hari, kemudian periode 60 hari tanpa batas) dengan sertifikasi ulang yang diperlukan di awal setiap periode. Banyak pasien menerima perawatan paliatif selama beberapa bulan. Beberapa menerimanya lebih dari setahun ketika kondisi mereka tetap memenuhi syarat untuk perawatan paliatif. "Aturan 6 bulan" yang sering dikutip menjelaskan prognosis yang diperlukan untuk sertifikasi awal, bukan batasan cakupan.

Panduan ini menjelaskan bagaimana periode manfaat perawatan paliatif Medicare bekerja, kapan sertifikasi ulang terjadi, apa yang terjadi jika kondisi Anda membaik, dan apa yang perlu diketahui oleh keluarga tentang waktu. Informasi berasal dari CMS, Medicare.gov, dan National Hospice and Palliative Care Organization.

Struktur periode manfaat 90/90/60 hari

Manfaat perawatan paliatif Medicare dibagi menjadi periode waktu tertentu:

• Periode manfaat pertama: 90 hari

• Periode manfaat kedua: 90 hari

• Periode manfaat ketiga dan seterusnya: Periode 60 hari tanpa batas

Tidak ada jumlah maksimum periode manfaat. Selama direktur medis perawatan paliatif menyatakan ulang di awal setiap periode baru bahwa Anda tetap sakit terminal, manfaat terus berlanjut tanpa gangguan.

Kesalahpahaman umum: prognosis "6 bulan atau kurang" yang diperlukan untuk sertifikasi awal tidak berarti Medicare berhenti membayar setelah 6 bulan. Bahasa tersebut menjelaskan kriteria medis untuk sertifikasi, bukan durasi cakupan. Beberapa pasien hidup lebih lama dari yang diprediksi, dan selama dokter perawatan paliatif terus menyatakan status terminal mereka, perawatan paliatif berlanjut.

Menurut data Medicare, median lama tinggal dalam perawatan paliatif adalah sekitar 18 hari. Sekitar 30% pasien perawatan paliatif menerima perawatan selama 7 hari atau kurang. Sekitar 10% menerima perawatan paliatif selama 6 bulan atau lebih. Variasi ini mencerminkan ketidakpastian lintasan penyakit terminal daripada kesediaan Medicare untuk menanggung perawatan paliatif jangka panjang.

Sertifikasi ulang: bagaimana Medicare mengkonfirmasi kelayakan berkelanjutan

Di awal setiap periode manfaat, direktur medis perawatan paliatif atau dokter perawatan paliatif harus menyatakan ulang bahwa Anda tetap sakit terminal (harapan hidup 6 bulan atau kurang jika penyakit berjalan normal).

Untuk periode manfaat ketiga dan semua periode berikutnya, pertemuan tatap muka dengan dokter perawatan paliatif atau praktisi perawat diperlukan tidak lebih dari 30 hari sebelum dimulainya setiap periode manfaat. Persyaratan tatap muka ini ditambahkan oleh Affordable Care Act pada tahun 2011 untuk memastikan kelayakan perawatan paliatif berkelanjutan divalidasi secara klinis, bukan hanya berdasarkan dokumen.

Proses sertifikasi ulang bersifat administratif di pihak perawatan paliatif. Pasien dan keluarga biasanya tidak mengalami sertifikasi ulang sebagai acara formal. Perawat atau pekerja sosial perawatan paliatif tetap berkunjung secara teratur, dan dokumentasi sertifikasi ulang terjadi di balik layar.

Apa yang dialami pasien dan keluarga:

• Aliran perawatan yang berkelanjutan tanpa gangguan

• Tim perawatan paliatif melanjutkan semua layanan

• Kenyamanan dan martabat tetap menjadi fokus

• Rencana perawatan disesuaikan seiring perkembangan kondisi

Untuk detail tentang apa yang dicakup oleh perawatan paliatif Medicare (manfaat penuh), lihat panduan kami apakah Medicare mencakup perawatan paliatif.

Bagaimana jika kondisi Anda membaik?

Sebagian kecil pasien perawatan paliatif membaik cukup sehingga mereka tidak lagi memenuhi kriteria kelayakan perawatan paliatif. Ini terkadang terjadi karena manajemen gejala yang sangat baik dan pengurangan stres memungkinkan tubuh untuk stabil, terutama dengan kondisi kronis seperti gagal jantung stadium lanjut atau PPOK stadium akhir.

Jika direktur medis perawatan paliatif menentukan bahwa Anda tidak lagi memenuhi kriteria penyakit terminal, tim perawatan paliatif akan mengeluarkan Anda dengan rencana "keluar hidup". Ini bukan kemunduran. Ini adalah tanda bahwa lintasan klinis saat ini terlihat berbeda dari yang diharapkan.

Proses keluar hidup:

• Perawatan paliatif memberikan pemberitahuan tertulis yang menjelaskan mengapa kelayakan tidak lagi berlaku

• Anda kembali ke cakupan Medicare biasa untuk kondisi terminal dan yang tidak terkait

• Anda dapat mendaftar ulang perawatan paliatif nanti jika kondisi Anda menurun lagi

• Anda tidak kehilangan manfaat perawatan paliatif di masa mendatang dengan dikeluarkan

Sekitar 17% pasien perawatan paliatif Medicare dikeluarkan hidup-hidup setiap tahun, menurut data CMS. Alasan paling umum termasuk stabilisasi kondisi (paling umum), keputusan pasien untuk mengejar pengobatan kuratif, transfer ke pengaturan non-perawatan paliatif, atau penentuan tidak layak selama sertifikasi ulang.

Pencabutan sukarela: menghentikan perawatan paliatif atas syarat Anda

Pasien dapat mencabut pilihan perawatan paliatif kapan saja, karena alasan apa pun. Mencabut perawatan paliatif segera mengembalikan Anda ke cakupan Medicare standar, termasuk kemampuan untuk mengejar pengobatan kuratif untuk penyakit terminal.

Alasan umum untuk pencabutan sukarela:

• Pasien ingin mencoba pilihan pengobatan baru yang tersedia

• Keluarga atau pasien berubah pikiran tentang pendekatan perawatan paliatif

• Pasien ingin mencoba perawatan yang berfokus pada penyembuhan

• Transfer ke pengaturan yang tidak kompatibel dengan perawatan paliatif (jarang)

Untuk mencabut, tandatangani pernyataan pencabutan dengan badan perawatan paliatif Anda. Peralihan cakupan segera. Hari Anda mencabut adalah hari terakhir dari periode manfaat Anda saat ini. Hari-hari yang digunakan dihitung terhadap manfaat keseluruhan Anda (jadi jika Anda mencabut pada hari ke-30 dari periode manfaat pertama, Anda telah menggunakan 30 dari 90 hari dari periode itu).

Anda dapat memilih ulang perawatan paliatif nanti. Pemilihan ulang memulai periode manfaat baru yang sesuai dengan situasi Anda saat itu.

Mengganti penyedia perawatan paliatif

Anda berhak mengganti penyedia perawatan paliatif sekali dalam setiap periode manfaat. Ini terkadang disebut "transfer" daripada pencabutan. Tidak seperti pencabutan, transfer tidak mengatur ulang penghitung periode manfaat Anda.

Alasan keluarga mengganti penyedia perawatan paliatif:

• Ketidakpuasan dengan kualitas perawatan atau komunikasi

• Pindah ke lokasi baru yang dilayani oleh badan yang berbeda

• Kebutuhan klinis spesifik yang tidak dapat dipenuhi oleh badan saat ini

• Preferensi agama atau budaya untuk perawatan paliatif berbasis agama

Untuk mentransfer, tandatangani pernyataan transfer dengan perawatan paliatif baru. Perawatan paliatif saat ini diberitahu dan perawatan paliatif baru mengambil alih. Tidak ada jeda dalam cakupan.

Batas agregat perawatan paliatif (dan mengapa itu tidak memengaruhi Anda)

Anda mungkin mendengar referensi tentang "batas perawatan paliatif". Istilah ini berlaku untuk penyedia perawatan paliatif, bukan pasien individu. Medicare memberlakukan batas pembayaran tahunan agregat untuk setiap badan perawatan paliatif berdasarkan formula yang membatasi berapa banyak Medicare akan membayar badan tunggal relatif terhadap jumlah pasien yang dilayaninya.

Batas ini memengaruhi cara badan perawatan paliatif direimburse tetapi tidak menghentikan cakupan untuk pasien individu mana pun yang memenuhi kriteria perawatan paliatif. Kelayakan Anda didasarkan pada situasi klinis Anda, bukan pada pembayaran Medicare agregat penyedia perawatan paliatif Anda.

Untuk tahun 2026, tarif pembayaran perawatan paliatif meningkat 2,6%, menyediakan tambahan $750 juta dalam pendanaan perawatan paliatif di seluruh negeri. Perhitungan batas agregat menyesuaikan secara sesuai.

Waktu perawatan paliatif Medicare: apa yang diharapkan berdasarkan tahapannya

Untuk keluarga yang mendekati pemilihan perawatan paliatif, berikut adalah linimasa praktis:

Fase pra-pemilihan keputusan: Diskusi dengan dokter utama dan keluarga tentang rujukan perawatan paliatif. Badan perawatan paliatif biasanya memberikan konsultasi informasi gratis tanpa kewajiban. Fase ini tidak memiliki batasan waktu.

Pemilihan: Pasien atau perwakilan menandatangani Pernyataan Pemilihan Perawatan Paliatif. Cakupan dimulai segera. Perawatan paliatif mengajukan Pemberitahuan Pemilihan ke Medicare dalam waktu 5 hari kalender.

90 hari pertama: Layanan perawatan paliatif rutin. Tim perawatan paliatif membangun hubungan rutin dan keluarga. Pasien sering mengalami peningkatan kenyamanan dan kontrol nyeri.

Hari ke-90: Sertifikasi ulang untuk periode manfaat kedua. Dokter perawatan paliatif menyatakan ulang. Keluarga biasanya tidak mengalami ini sebagai peristiwa yang berbeda.

Hari ke-180: Pertemuan tatap muka diperlukan untuk periode manfaat ketiga. Dokter perawatan paliatif atau NP mengunjungi pasien dalam waktu 30 hari sebelum hari ke-180. Sertifikasi ulang selesai.

Hari ke-240, 300, 360, dll.: Pertemuan tatap muka setiap 60 hari. Kelanjutan perawatan rutin.

Akhir hayat: Perawatan meningkat dalam beberapa hari terakhir (Tambahan Intensitas Layanan memberikan pembayaran Medicare tambahan untuk 7 hari terakhir). Dukungan duka berlanjut untuk keluarga hingga 13 bulan setelah kematian.

Untuk konteks yang lebih luas tentang cakupan perawatan paliatif Medicare, lihat panduan kami apakah Medicare mencakup perawatan paliatif dan apakah Medicare mencakup perawatan kesehatan di rumah.

Pertanyaan yang Sering Diajukan

Apakah ada batasan 6 bulan untuk perawatan paliatif Medicare?

Tidak. "6 bulan atau kurang" mengacu pada prognosis yang diperlukan untuk sertifikasi perawatan paliatif awal, bukan lama tinggal maksimum. Selama direktur medis perawatan paliatif menyatakan ulang bahwa Anda tetap sakit terminal di setiap periode manfaat, cakupan berlanjut tanpa batas. Beberapa pasien menerima perawatan paliatif selama lebih dari setahun.

Bagaimana jika saya dalam perawatan paliatif lebih dari 6 bulan?

Cakupan berlanjut tanpa gangguan selama sertifikasi ulang mengkonfirmasi kelayakan berkelanjutan. Setelah hari ke-180 (awal periode manfaat ketiga), dokter perawatan paliatif atau praktisi perawat harus melakukan pertemuan tatap muka dalam waktu 30 hari sebelum setiap periode manfaat berikutnya untuk mengkonfirmasi kelayakan berkelanjutan. Perawatan paliatif itu sendiri berlanjut dengan mulus.

Bisakah Medicare berhenti membayar perawatan paliatif di tengah masa perawatan?

Medicare tidak berhenti membayar perawatan paliatif secara sepihak. Cakupan dapat berakhir jika: (1) direktur medis perawatan paliatif menentukan bahwa Anda tidak lagi memenuhi kriteria penyakit terminal selama sertifikasi ulang (keluar hidup), (2) Anda secara sukarela mencabut pilihan perawatan paliatif, atau (3) Anda mentransfer ke penyedia non-perawatan paliatif untuk penyakit terminal. Dalam semua kasus, cakupan Medicare biasa Anda segera dilanjutkan. Anda dapat memilih ulang perawatan paliatif nanti jika kondisi Anda menurun.

Seberapa sering perawatan paliatif perlu menyatakan ulang?

Sertifikasi ulang terjadi di awal setiap periode manfaat: pada hari ke-90 (awal periode 90 hari kedua), hari ke-180 (awal periode 60 hari pertama), dan setiap 60 hari setelahnya. Setelah hari ke-180, sertifikasi ulang juga memerlukan pertemuan tatap muka dengan dokter perawatan paliatif atau NP dalam waktu 30 hari sebelum setiap periode manfaat baru.

Bisakah saya mengganti penyedia perawatan paliatif jika saya tidak puas?

Ya, sekali per periode manfaat. Anda menandatangani pernyataan transfer dengan penyedia perawatan paliatif baru, dan mereka mengambil alih perawatan Anda. Ini berbeda dari mencabut perawatan paliatif sepenuhnya. Transfer tidak mengatur ulang penghitung periode manfaat Anda atau menyebabkan jeda dalam cakupan.

Apa itu keluar hidup dari perawatan paliatif?

Keluar hidup terjadi ketika direktur medis perawatan paliatif menentukan bahwa Anda tidak lagi memenuhi kriteria penyakit terminal. Ini terkadang terjadi karena perawatan paliatif yang sangat baik menstabilkan kondisi pasien sehingga prognosis 6 bulan tidak lagi berlaku. Anda segera kembali ke cakupan Medicare biasa. Anda dapat memilih ulang perawatan paliatif nanti jika kondisi Anda menurun. Sekitar 17% pasien perawatan paliatif dikeluarkan hidup-hidup setiap tahun.

Intinya

Medicare menanggung perawatan paliatif tanpa batas waktu selama Anda terus memenuhi kriteria penyakit terminal. Manfaat ini beroperasi dalam dua periode 90 hari diikuti oleh periode 60 hari tanpa batas, dengan sertifikasi ulang yang diperlukan di awal setiap periode. Setelah hari ke-180, pertemuan tatap muka dengan dokter perawatan paliatif atau NP diperlukan sebelum setiap periode manfaat berikutnya. "6 bulan" dalam kelayakan perawatan paliatif mengacu pada prognosis pada saat sertifikasi, bukan lama tinggal maksimum. Pasien dapat secara sukarela mencabut perawatan paliatif kapan saja dan memilih ulang nanti. Keluar hidup terjadi pada sekitar 17% pasien perawatan paliatif ketika kondisi mereka membaik melebihi kriteria perawatan paliatif. Untuk detail tentang apa yang dicakup oleh perawatan paliatif dan cara kerjanya, lihat panduan kami apakah Medicare mencakup perawatan paliatif dan Medicare.