Sjúkraskýrslur: Hvað er í þeim, hver á þær löglega og hvernig færðu afrit

Í flestum ríkjum eiga heilbrigðisþjónustuveitendur eða stofnanir sjúkraskýrslurnar þínar, og þú átt upplýsingarnar í þeim. Þess vegna veitir alríkislöggjöf þér rétt til afrits frekar en upprunalegu skýrslunnar. Heilbrigðisveitandi hefur almennt 30 daga til að bregðast við skriflegri beiðni, og ógreiddar reikningar eru ekki ástæða til neitunar.

• Skýrslan tilheyrir þeim sem bjó hana til. Upplýsingarnar tilheyra þér.
• HIPAA veitir þér framfylgjanlegan rétt til að skoða og afrita tilgreindan gagnasafn þinn.
• Tuttugu dagar til að svara, ein 30 daga framlenging með skriflegri tilkynningu, að hámarki 60 dagar.
• Gjöld eru takmörkuð við vinnu við afritun, vistir og póst. Tími við leit er ekki reikningsfærður.
• Sálmeðferðarathugasemdir og lagaleg skjöl eru aðalatriði sem þú getur ekki krafist.

Sjúkraskýrslur þínar eru lagaleg skjöl, ekki möppu með athugasemdum

Hagnýt skilgreining sjúkraskýrslna er þessi: skýrslan þín er skjöl sem heilbrigðisstarfsfólk býr til um umönnun þína, þar með talin heimsóknarathugasemdir, greiningar, lyf, rannsóknarniðurstöður og reikningsupplýsingar. Virkjarskið orðalag HIPAA er tilgreint gagnasafn, sem nær yfir skýrsluna, reikningsskjöl og klínískar rannsóknar- og prófniðurstöður sem heilbrigðisveitandi eða heilsuáætlun hefur haldið utan um.

Athugaðu hver höfundurinn er. Merking sjúkraskýrslna sem ruglar fólk er sú forsenda að skýrslan sé þín á þann hátt sem dagbók er þín. Það er hún ekki. Hún er skrifuð af heilbrigðisstarfsfólki, um þig, sem þeirra greinargerð um hvað gerðist.

Sjúkraskýrsla sinnir þremur störfum í einu. Hún viðheldur samfellu umönnunar frá einum heilbrigðisstarfsmanni til annars, hún réttlætir það sem reikningsfært var, og hún stendur sem lagaleg sönnunargögn um hvað var gert og hvenær. Þessir tveir síðustu þættir eru ástæðan fyrir því að heilbrigðisskjöl eru skrifuð með jafnmiklu tilliti til varnargagna og skýrleika.

Þú átt líklega ekki sjúkraskýrsluna þína, og það skiptir engu máli

Þegar fólk spyr hver á sjúkraskýrslur, þá spyr það venjulega ranga spurningu. Reglan í einni setningu: þú átt upplýsingarnar, heilbrigðisveitandi eða stofnun ábyrgist líkamlegu eða rafrænu skýrsluna, og það er einmitt ástæðan fyrir því að alríkislöggjöf veitir þér afrit en aldrei upprunalegu skýrsluna.

Það er engin ein landsbundin eignarregla. Samkvæmt greiningu sem birt var í Journal of Urgent Care Medicine, hafa um 20 ríki lög sem úthluta skýrslunni til heilbrigðisveitanda, New Hampshire er eina ríkið sem lögin úthluta henni til sjúklings, og um það bil 29 eða 30 ríki hafa enga eignarlög þar að lútandi. Heilbrigðisstarfsfólk er ekki heldur skýrt á því. Í skoðanakönnun lækna sem vitnað er í sömu greiningu, sögðu 33 prósent að sjúklingar ættu skýrslurnar, 65 prósent sögðu læknar eiga þær, og 2 prósent sögðu EHR birgðafyrirtækið eiga þær.

Alríkisleiðbeiningar forðast eignarhald algjörlega. Leiðbeiningar HealthIT.gov um hvernig á að fá og nota heilsuupplýsingar þínar fjalla aðeins um rétt þinn til að fá aðgang, skoða og afrita. Það segir aldrei að þú eigir skýrsluna.

Hér er það sem flestar síður munu ekki segja þér: eignarátriðið er flókið lögfræðilegt mál sem breytir engu sem þú getur brugðist við. Eignarhald á skýrslunni er samsett af fylkislögum sem breytast ekkert sem þú getur brugðist við. Aðgangsrétturinn er alríkistengdur, samræmdur og framfylgjanlegur. Svo hættu að spyrja hver á hana og byrjaðu að spyrja hvernig þú færð hana.

Fullkomin sjúkraskýrsla hefur tíu hluti, þar á meðal þá sem þú sérð aldrei

Hlutar sjúkraskýrslna eru fyrirsjáanlegri en flestir sjúklingar búast við. Fullkomin skýrsla inniheldur venjulega auðkennisupplýsingar, sjúkrasögu, lista yfir núverandi lyf og fæðubótarefni með skömmtum, fjölskyldusjúkrasögu, sögu um meðferðir og skurðaðgerðir, fyrirfram ákvarðanir, rannsóknar- og myndtökuniðurstöður, undirritaða samþykkiseyðublöð, framfaraskýrslur og reiknings- eða fjárhagslegar upplýsingar. Það er hefð og atvinnuhættir, ekki lagalegt skjalasafn.

MedlinePlus, í leiðbeiningum sínum um persónuleg heilsuupplýsingaskjöl, nefnir nauðsynleg atriði sem vert er að staðfesta að séu til og rétt: nafn, fæðingardag, blóðflokk, neyðarsambönd, dagsetningar og niðurstöður helstu prófana og skimunar, helstu sjúkdómar og skurðaðgerðir með dagsetningum, ofnæmi, langvarandi sjúkdómar og fjölskyldusaga.

Þegar afritið þitt kemur, munu færslurnar líta út fyrir að vera skorin út. Framfaraskýrsla gæti lesið: "Sjúklingur mætir með 3 daga sögu um hálsbólgu, enginn hósti, hiti upp á 101,2F. Hraðstreptókokkar neikvæðir. Greining: veiru kverkbólga. Áætlun: stuðningsmeðferð, afturkomu ef einkenni versna." Rannsóknarlína mun lesa: "Kalíum 5,4 mmól/L (viðmið 3,5 til 5,1) H." Þessi hversdagslegur stuttleiki stafar að hluta til af því að athugasemdir eru oft diktaðar og skrifaðar af læknatækni sem vinnur eftir sniðmátum.

Lestu þitt samt, og lestu lyfja- og ofnæmislista fyrst. Þessir tveir eru það sem næsti heilbrigðisstarfsmaður treystir án þess að athuga. Og mundu að saga kaflinn er byggður á því sem þú sagðir í heimsókninni, svo hvað þú segir lækninum þínum, og hversu nákvæmlega þú lýsir því, verður varanleg útgáfa.

Pappírsskýrsla, EMR, EHR, PHR: aðeins ein tegund er þín til að stjórna

Gerðir sjúkraskýrslna sem sjúklingar mæta í eru fjórar, og þær eru stöðugt ruglaðar saman.

EMR er líka þar sem diktafóninn lendir eftir að lækningatækja hugbúnaður eða talritari hefur unnið úr henni. Ein leiðrétting sem vert er að gera núna: innskráning á sjúklingsgátt er gluggi inn í heilsuupplýsingaskrá veitandans, ekki þitt eigið afrit. Ef stofnunin breytir kerfum eða lokar, lokast sá gluggi. Sæktu eða fluttu út það sem skiptir máli.

Beiðni um skýrslur þínar: fimm skref og 30 daga lagalegur tími

Að vita hvernig á að biðja um sjúkraskýrslur þínar er að mestu stjórnsýslulegt, ekki klínískt, og það keyrir á lagalegum tíma.

1. Hafðu samband við rétta skrifstofu. Biðjið um skráningar eða upplýsingastjórnunardeild (HIM), ekki lækninn þinn. Heilbrigðisstarfsfólk meðhöndlar ekki útgáfur og að senda það í gegnum þá bætir við viku.
2. Skrifaðu það niður. Notið eyðublað þeirra eða dagsett bréf þar sem nefndir eru veitendur, dagsetningarsvið og skráningartegundir sem þú vilt.
3. Nefndu sniðið. HealthIT.gov staðfestir að skrár verði að vera tiltækar sem pappírsafrit, rafræn skrá eða annað miðill eins og röntgengeislar.
4. Haltu þeim við 30 daga. Heilbrigðisveitandi eða áætlun verður að bregðast við innan 30 daga frá móttöku, með einni 30 daga framlengingu heimilar aðeins ef það sendir skriflegar tilkynningar um tafir og lokadagsetningu innan þess fyrstu 30 daga. Sextíu dagar er hámarkið.
5. Búast við gjaldskrá, en takmörkuðu. Gjöld eru takmörkuð við eðlilega, kostnaðarmiðaða vinnu við afritun, vistir og póst. Vinnutími starfsfólks við leit eða afla skráarinnar er ekki reikningsfærður til þín.

Geymdu dagsett afrit af beiðninni. Það er það sem ræsir klukkuna og það sem sönnar hvenær hún byrjaði. Og ef einhver segir þér að staða á reikningnum þínum verði að vera greidd fyrst, þá er það rangt: þú hefur rétt á skránni þinni jafnvel þótt þú skulir stofnuninni peninga.

Ef þú þarft umönnun á meðan skráin þín er enn í flutningi, tengir $39 netþjónusta skyndihjálp August þig við bandarískan lækni sem metur einkenni þín og ákveður hvort ávísun sé viðeigandi. Vertu ljós um takmörkunina: fjarheilsuheimsókn getur ekki sótt, gefið út, breytt eða flýtt fyrir skrám sem annar veitandi hefur. Sú beiðni verður samt að fara til HIM deildarinnar.

Sum sjúklingsskjöl eru ekki aðgengileg, og stundum felur það í sér skjal barns þíns

Tveir flokkar sjúklingsskjala eru utan aðgangsréttar, og báðir eru þrengri en starfsfólk heldur oft fram. Sálmeðferðarathugasemdir, sem þýðir einkaskýrslur klíníksins sem eru geymdar líkamlega eða rafrænt aðskildar frá restinni af skýrslunni, eru undanskildar. Einnig upplýsingar sem eru settar saman í eðlilegri fyrirsjáanleika lagalegs málsmeðferðar.

Láttu það ekki vera teygjanlegt. Venjuleg heilsuupplýsingaskjöl geðheilbrigðis, þar með talin lyf, greiningar, byrjunar- og lokadagsetningar og fjöldi funda, eru hluti af skýrslunni þinni og þú getur fengið þær. Aðeins ferlisskýrslurnar sem eru geymdar sérstaklega eru verndaðar.

Foreldrar eru almennt persónulegir fulltrúar ólögráða einstaklinga og geta fengið aðgang að skrá barnsins. American Academy of Pediatrics útskýrir undantekningar: þegar ólögráða einstaklingur getur laglega samþykkt umönnunina sjálfur, eins og með sum lyfjatengd eða geðheilbrigðisþjónustu, þegar umönnun var stýrt af dómstólum, eða þegar foreldri samþykkti trúnaðarsamband milli klíníks og barns. Læknir getur einnig neitað aðgangi þar sem grunur leikur á misnotkun eða vanrækslu.

Ef veitandi seinkar við heilsuupplýsingar þínar, getur það verið ólöglegt

Tafir eru nú stýrð hegðun, ekki bara slæm þjónusta. Samkvæmt 21st Century Cures Act reglu um upplýsingalokun, er veitendum almennt bannað að vitað og óeðlilega trufla aðgang að rafrænum heilsuupplýsingum, þar með talið klínískum athugasemdum og prófniðurstöðum, nema sérstök undantekning í 45 CFR hluta 171 gildi.

Hagnýt hindrun sem sjúklingar lenda í er vettvangsvandamál. Eins og Journal of Urgent Care Medicine hefur lýst fyrir lækningastjóra, getur aðgangur stöðvast þegar lækningastöð lokar eða lendir í reikningsdeilu við EHR birgjann sinn, vegna þess að birgirinn, ekki klíníkin, stýrir rofanum. Réttur þinn hverfur ekki vegna samnings sem þú ert ekki aðili að. Hækka málið.

Ef þú ert með Medicare Advantage, Medicaid, CHIP, eða ACA markaðsáætlun, þá krefst CMS's loka reglugerðar um samvirkni og sjúklingsaðgang að áætlun þín veiti rafrænan aðgang að kröfum og heilsuupplýsingum í gegnum staðlaðan Patient Access API, venjulega í gegnum snjallsímaforrit. Það er önnur leið að mörgum af sömu upplýsingum.

Þegar hækka þarf mál, leggðu inn HIPAA kvörtun hjá HHS Office for Civil Rights, eða tilkynntu upplýsingalokun í gegnum ONC portal. Þetta skiptir máli vegna þess að HIPAA hefur enga einkamálsákvæði. Þú getur ekki lögsótt veitanda undir því sjálfur, svo kvörtunarleiðin er framkvæmdaraðferðin sem þú hefur raunverulega.

Algengar spurningar

Segir HIPAA hversu lengi veitandi hefur til að geyma skrána mína?

Nei. HIPAA setur engin varðveislutíma fyrir sjúklingsskrár. Hversu lengi lækningastöð geymir skrána þína er stýrt af fylkislögum og eigin stefnu stofnunarinnar, sem er ástæðan fyrir því að svarið er mismunandi eftir ríki og stofnun. Sex ára alríkisreglan sem fólk vitnar í á við um eigin samræmisskjöl þess sem er ábyrgur, ekki um skrána þína. Spyrðu HIM deildina um þeirra varðveisludagskrá.

Get ég leiðrétt mistök í sjúkraskýrslu minni?

Já. Þú getur beðið um breytingu samkvæmt 45 CFR 164.526, og veitandi verður að svara. Þeim er heimilt að neita henni, til dæmis ef þeir bjuggu ekki til færsluna eða telja hana vera nákvæma og fullkomna. Ef þeir neita, hefur þú rétt til að leggja fram skriflegt ágreiningsyfirlit, sem fer þá með umdeildri færslu.

Get ég samt fengið skýrslur mínar ef læknirinn minn hætti eða stofnunin lokaði?

Yfirleitt já. Lokaðar stofnanir eiga að skipuleggja umsjón, svo skráin er venjulega hjá öðrum klíník, skráningarfyrirtæki eða kaupandi stofnun. Byrjaðu á fylkis læknaráði þínu, sem oft veit hver tók við umsjón, síðan fylkis heilbrigðisdeild. Ef stofnunin notaði ytri EHR birgir, getur sá birgir enn haft gögnin.

Þarf ég að segja skrifstofunni af hverju ég vil fá skýrslur mínar?

Nei. Veitandi getur ekki gert útskýringu að skilyrði fyrir útgáfu. Starfsfólk getur spurt óformlega, og þú getur vinsamlegast neitað. Það sem þeir geta með réttu krafist er skrifleg, undirrituð beiðni sem auðkennir þig, efnið sem þú vilt, og hvert það á að senda, auk eðlilegrar auðkenningarábyrgðar áður en nokkuð er afhent.

Getur vinnuveitandi minn séð sjúkraskýrslur mínar?

Ekki venjulega. HIPAA bindur heilsuáætlanir, hreinsunarstofnanir og veitendur, ekki vinnuveitendur sem starfa sem vinnuveitendur, svo skrár sem vinnuveitandi þinn geymir sem hluti af starfsskrá þinni eru að mestu utan hennar. Vinnuveitandi þinn getur ekki sótt skrána þína frá lækninum þínum án skriflegs leyfis þíns. Ef þú leggur fram kröfu um vinnuafleysingar eða örorku verður líklega beðið um undirritun.

Getur eiginmaður minn eða fullorðið barn óskað eftir skýrslum mínum fyrir mig?

Stundum. Einstaklingur með lagalegt heimild til að starfa fyrir þig, eins og heilsuvaldi eða verndari, er persónulegur fulltrúi þinn og getur óskað eftir skránni beint. Hver annar, þar með talinn eiginmaður, þarf undirritaða HIPAA heimild sem nefnir þá og tilgreinir hvað má gefa út. Undirritaðu eina fyrirfram ef þú vilt hjálp við að stjórna þessu.

Niðurstaðan: Eignarhald er óljóst, en aðgangsréttur þinn er það ekki

Veitandi á venjulega skýrsluna. Þú átt upplýsingarnar í henni og framfylgjanlegan alríkistrétt til afrits. Þrjár tölur bera restina: 30 dagar til að svara, 60 dagar hámarki með skriflegri tilkynningu, og gjöld takmörkuð við vinnu við afritun, vistir og póst. Biðjið um fullt afrit af sjúkraskýrslum þínum núna, áður en bráðamóttaka eða inntökuborð nýs klíníks gerir það að áríðandi máli.

Fyrirvari: Þessi grein er eingöngu til upplýsinga og telst ekki læknisráð. Hafðu alltaf samband við hæfan heilbrigðisstarfsmann til að fá greiningu og meðferðarákvarðanir. Ef þú ert í læknis neyðarástandi, hringdu í 911 eða farðu á næstu bráðamóttöku strax.