Cartelle Cliniche: Cosa Contengono, Chi Le Possiede Legalmente e Come Ottenere la Tua Copia

Nella maggior parte degli stati, il fornitore o la struttura è proprietario delle tue cartelle cliniche, mentre tu possiedi le informazioni al loro interno. Ecco perché la legge federale ti concede il diritto a una copia anziché al referto originale. Un fornitore ha generalmente 30 giorni per rispondere a una richiesta scritta e le fatture non pagate non sono motivo di rifiuto.

• Il referto appartiene a chi lo ha creato. Le informazioni appartengono a te.
• L'HIPAA ti conferisce un diritto legalmente tutelabile di ispezionare e copiare il tuo set di record designato.
• Trenta giorni per rispondere, una proroga di 30 giorni con preavviso scritto, 60 giorni al massimo.
• Le tariffe sono limitate al costo della manodopera per la copia, i materiali di consumo e la spedizione. Il tempo di ricerca non è fatturabile.
• Le note di psicoterapia e i fascicoli relativi a contenziosi sono le principali cose che non puoi richiedere.

Le tue cartelle cliniche sono un documento legale, non una cartella di appunti

La definizione pratica di cartella clinica è questa: il tuo referto è la documentazione che i medici creano sulla tua assistenza, comprese le note delle visite, le diagnosi, i farmaci, i risultati degli esami e le informazioni di fatturazione. Il termine operativo dell'HIPAA è il set di record designato, che comprende il referto, le cartelle di fatturazione e i risultati degli esami di laboratorio e di diagnostica clinica detenuti da un fornitore o da un piano sanitario coperto.

Nota chi è l'autore. Il significato delle cartelle cliniche che confonde le persone è l'assunzione che il referto sia tuo nel modo in cui un diario è tuo. Non lo è. È scritto dai medici, su di te, come loro resoconto di ciò che è accaduto.

Una cartella clinica svolge tre compiti contemporaneamente. Garantisce la continuità dell'assistenza da un medico all'altro, giustifica ciò che è stato fatturato e funge da prova legale di ciò che è stato fatto e quando. Questi ultimi due sono il motivo per cui le cartelle cliniche sono redatte con la stessa attenzione alla difendibilità e alla chiarezza.

Probabilmente non possiedi la tua cartella clinica, e questo conta poco

Quando le persone chiedono chi possiede le cartelle cliniche, solitamente pongono la domanda sbagliata. La regola in una frase: tu possiedi le informazioni, il fornitore o la struttura possiedono tipicamente il referto fisico o elettronico, ed è esattamente per questo che la legge federale ti fornisce una copia e mai il referto originale.

Non esiste una singola regola di proprietà nazionale. Secondo un'analisi pubblicata sul Journal of Urgent Care Medicine, circa 20 stati hanno leggi che assegnano il referto al fornitore, il New Hampshire è l'unico stato la cui legge lo assegna al paziente, e circa 29 o 30 stati non hanno alcuna legge di proprietà. Anche i medici non sono chiari al riguardo. In un sondaggio tra medici citato nella stessa analisi, il 33% ha dichiarato che i pazienti possiedono i referti, il 65% ha dichiarato che lo fanno i medici e il 2% ha dichiarato che lo fa il fornitore di EHR.

La guida federale aggira completamente il titolo di proprietà. La guida di HealthIT.gov per ottenere e utilizzare i tuoi dati sanitari copre solo il tuo diritto di accedere, ispezionare e copiare. Non dice mai che possiedi il referto.

Ecco cosa la maggior parte delle pagine non ti dirà: il dibattito sulla proprietà è una distrazione mascherata da questione legale. Il titolo di proprietà del referto è una legge statale frammentata che non cambia nulla su cui tu possa agire. Il diritto di accesso è federale, uniforme e legalmente tutelabile. Quindi smetti di chiedere chi lo possiede e inizia a chiedere come ottenerlo.

Una cartella clinica completa ha dieci parti, comprese quelle che non vedrai mai

Le componenti delle cartelle cliniche sono più prevedibili di quanto la maggior parte dei pazienti si aspetti. Un referto completo include tipicamente informazioni identificative, storia medica, un elenco aggiornato di farmaci e integratori con i dosaggi, storia medica familiare, storia dei trattamenti e chirurgica, direttive anticipate, risultati di laboratorio e di imaging, moduli di consenso firmati, note di progressione e informazioni di fatturazione o finanziarie. Questa è una convenzione e una pratica del settore, non una lista di controllo legale.

MedlinePlus, nella sua guida ai record sanitari personali, elenca gli elementi essenziali che vale la pena confermare siano presenti e corretti: nome, data di nascita, gruppo sanguigno, contatti di emergenza, date e risultati dei principali esami e screening, malattie e interventi chirurgici principali con date, allergie, condizioni croniche e storia familiare.

Quando arriva la tua copia, le voci appariranno abbreviate. Una nota di progressione potrebbe leggere: "Il paziente si presenta con 3 giorni di mal di gola, nessuna tosse, febbre a 38,5°C. Strep rapido negativo. DX: faringite virale. Piano: cure di supporto, tornare se i sintomi peggiorano." Una riga di laboratorio potrebbe leggere: "Potassio 5,4 mmol/L (riferimento 3,5-5,1) H." Tale brevità è dovuta in parte al fatto che le note vengono spesso dettate e trascritte da un trascrittore medico che lavora da modelli.

Leggili comunque, e leggi prima gli elenchi dei farmaci e delle allergie. Questi due sono quelli di cui il medico successivo si fida senza controllare. E ricorda che la sezione anamnesi è costruita da ciò che hai detto durante la visita, quindi cosa dire al tuo medico, e quanto precisamente lo descrivi, diventa la versione permanente.

Referto cartaceo, EMR, EHR, PHR: solo un tipo è tuo da controllare

I tipi di cartelle cliniche che i pazienti incontrano sono quattro, e vengono costantemente confusi.

L'EMR è anche dove la dettatura arriva dopo che il software di trascrizione medica o un trascrittore l'ha elaborata. Una correzione degna di nota ora: un accesso al portale del paziente è una finestra nel record sanitario del fornitore, non la tua copia. Se lo studio cambia piattaforma o chiude, quella finestra si chiude. Scarica o esporta ciò che è importante.

Richiesta delle tue cartelle cliniche: cinque passaggi e un orologio legale di 30 giorni

Sapere come richiedere le tue cartelle cliniche è per lo più amministrativo, non clinico, e segue un orologio legale.

1. Contatta l'ufficio giusto. Chiedi il dipartimento delle cartelle cliniche o della gestione delle informazioni sanitarie (HIM), non il tuo medico. I medici non elaborano le richieste e farle passare attraverso di loro aggiunge una settimana.
2. Metti tutto per iscritto. Usa il loro modulo o una lettera datata che indichi i fornitori, gli intervalli di date e i tipi di record che desideri.
3. Indica il formato. HealthIT.gov conferma che i referti devono essere disponibili come copia cartacea, file elettronico o altro supporto come immagini a raggi X.
4. Fai rispettare i 30 giorni. Un fornitore o un piano deve agire entro 30 giorni dal ricevimento, con una proroga di 30 giorni consentita solo se invia un avviso scritto del ritardo e una data di completamento entro i primi 30 giorni. Sessanta giorni è il limite massimo.
5. Aspettati una commissione, ma una commissione limitata. Le spese sono limitate alla manodopera ragionevole e basata sui costi per la copia, i materiali di consumo e la spedizione. Il tempo del personale impiegato nella ricerca o nel recupero del tuo file non ti è fatturabile.

Conserva una copia datata della richiesta. È ciò che fa partire l'orologio e ciò che dimostra quando è partito. E se qualcuno ti dice che il saldo sul tuo conto deve essere saldato prima, ciò è sbagliato: hai diritto al tuo referto anche se devi dei soldi allo studio.

Se hai bisogno di assistenza medica mentre il tuo file è ancora in transito, la visita di pronto soccorso online da 39 dollari di August ti mette in contatto con un medico autorizzato negli Stati Uniti che valuta i tuoi sintomi e decide se una prescrizione è appropriata. Sii chiaro sui limiti: una visita di telemedicina non può recuperare, rilasciare, modificare o accelerare i referti detenuti da un altro fornitore. Tale richiesta deve comunque essere inoltrata al dipartimento HIM.

Alcuni referti del paziente sono inaccessibili, e a volte ciò include quello di tuo figlio

Due categorie di referti del paziente esulano dal diritto di accesso, ed entrambe sono più limitate di quanto il personale affermi spesso. Le note di psicoterapia, ovvero le note private della sessione di un medico conservate separatamente dal resto del referto, fisicamente o elettronicamente, sono escluse. Lo sono anche le informazioni compilate in ragionevole attesa di un procedimento legale.

Non permettere che ciò venga esteso. I normali referti di trattamento della salute mentale, inclusi farmaci, diagnosi, date di inizio e fine e numero di sessioni, fanno parte del tuo referto e puoi ottenerli. Solo le note di processo conservate separatamente sono protette.

I genitori sono generalmente rappresentanti personali di un minore e possono accedere al referto del bambino. L'American Academy of Pediatrics elenca le eccezioni: quando il minore può legalmente acconsentire a tale assistenza da solo, come per alcuni servizi riproduttivi o di salute mentale, quando l'assistenza è stata disposta dal tribunale, o quando il genitore ha accettato una relazione di confidenzialità medico-bambino. Un medico può anche negare l'accesso se si sospetta un abuso o una negligenza.

Se un fornitore ritarda sulla tua documentazione sanitaria, potrebbe essere illegale

Il ritardo è ora una condotta regolamentata, non solo un servizio scadente. Ai sensi del 21st Century Cures Act, la regola sull'impedimento alle informazioni, ai fornitori è generalmente proibito interferire consapevolmente e irragionevolmente con l'accesso alle informazioni elettroniche sanitarie, comprese le note cliniche e i risultati degli esami, a meno che non si applichi un'eccezione specifica a 45 CFR Parte 171.

Il muro pratico che i pazienti incontrano è un problema di piattaforma. Come descritto dal Journal of Urgent Care Medicine per i gestori di studi, l'accesso può bloccarsi quando una clinica chiude o entra in una disputa di fatturazione con il suo fornitore di EHR, perché il fornitore, non il medico, controlla l'interruttore. Il tuo diritto non svanisce a causa di un contratto di cui non sei parte. Escalate.

Se sei coperto da Medicare Advantage, Medicaid, CHIP o da un piano del mercato ACA, la regola finale sull'interoperabilità e sull'accesso dei pazienti del CMS richiede al tuo piano di fornire accesso elettronico ai dati delle richieste e sanitari tramite un'API di accesso dei pazienti basata su standard, solitamente tramite un'app per smartphone. Questo è un secondo percorso per accedere a gran parte degli stessi dati.

Quando è necessaria un'escalation, sporgi una denuncia HIPAA presso l'HHS Office for Civil Rights, o segnala l'impedimento alle informazioni tramite il portale dell'ONC. Questo è importante perché l'HIPAA non prevede un'azione legale privata. Non puoi fare causa a un fornitore ai sensi della legge da solo, quindi il percorso di reclamo è il meccanismo di applicazione di cui disponi effettivamente.

Domande frequenti

L'HIPAA stabilisce per quanto tempo un fornitore deve conservare le mie cartelle cliniche?

No. L'HIPAA non stabilisce alcun periodo di conservazione per le cartelle dei pazienti. La durata della conservazione del tuo file da parte di una clinica è regolata dalla legge statale e dalla politica dello studio stesso, motivo per cui la risposta varia a seconda dello stato e della struttura. La regola federale di sei anni citata dalle persone si applica alla documentazione di conformità dell'entità coperta stessa, non al tuo referto. Chiedi al dipartimento HIM il loro piano di conservazione.

Posso correggere un errore nella mia cartella clinica?

Sì. Puoi richiedere una modifica ai sensi del 45 CFR 164.526, e il fornitore deve rispondere. È autorizzato a negarla, ad esempio se non ha creato la voce o ritiene che sia accurata e completa. Se la nega, hai il diritto di presentare una dichiarazione scritta di disaccordo, che accompagnerà quindi la voce contestata.

Posso ancora ottenere le mie cartelle se il mio medico è andato in pensione o lo studio ha chiuso?

Di solito sì. Gli studi in chiusura sono tenuti a organizzare la custodia, quindi il file si trova tipicamente presso un altro medico, una società di archiviazione o uno studio acquirente. Inizia con il tuo ordine dei medici statale, che spesso sa chi ha assunto la custodia, poi il dipartimento sanitario statale. Se lo studio utilizzava un fornitore di EHR esterno, quel fornitore potrebbe ancora detenere i dati.

Devo dire all'ufficio perché voglio le mie cartelle?

No. Un fornitore non può rendere una spiegazione una condizione per il rilascio. Il personale potrebbe chiedere informalmente e tu puoi rifiutare educatamente. Ciò che possono legittimamente richiedere è una richiesta scritta e firmata che ti identifichi, il materiale che desideri e dove inviarlo, oltre a una ragionevole verifica dell'identità prima che venga consegnato qualcosa.

Il mio datore di lavoro può vedere le mie cartelle cliniche?

Di solito no. L'HIPAA vincola i piani sanitari, le clearinghouse e i fornitori, non i datori di lavoro che agiscono come tali, quindi i file che il tuo datore di lavoro conserva come parte del tuo record di lavoro rimangono in gran parte al di fuori di esso. Il tuo datore di lavoro non può ritirare il tuo referto dal tuo medico senza la tua autorizzazione scritta. Se presenti una richiesta di risarcimento per infortunio sul lavoro o di invalidità, probabilmente ti verrà chiesto di firmarne una.

Il mio coniuge o figlio adulto può richiedere le mie cartelle per me?

A volte. Chiunque abbia l'autorità legale di agire per te, come una procura sanitaria o un tutore, è il tuo rappresentante personale e può richiedere direttamente il file. Chiunque altro, incluso un coniuge, necessita di un'autorizzazione HIPAA firmata che li nomini e specifichi cosa può essere rilasciato. Firma una in anticipo se desideri aiuto nella gestione di questo aspetto.

La conclusione: la proprietà è oscura, ma i tuoi diritti di accesso non lo sono

Il fornitore solitamente possiede il referto. Tu possiedi le informazioni al suo interno e un diritto federale legalmente tutelabile a una copia. Tre numeri riassumono il resto: 30 giorni per rispondere, 60 giorni al massimo con preavviso scritto e tariffe limitate alla manodopera per la copia, i materiali di consumo e la spedizione. Richiedi una copia completa delle tue cartelle cliniche ora, prima che un pronto soccorso o la scrivania di accettazione di un nuovo medico la rendano urgente.

Disclaimer: Questo articolo è solo a scopo informativo e non costituisce consulenza medica. Consulta sempre un operatore sanitario qualificato per decisioni diagnostiche e terapeutiche. Se stai vivendo un'emergenza medica, chiama il 112 o recati immediatamente al pronto soccorso più vicino.