メディケア vs メディケイド：違い、資格、補償範囲の完全ガイド

メディケアとメディケイドの違いは、毎年何百万人ものアメリカ人を困惑させており、その名前も手助けになっていません。どちらも連邦政府の医療プログラムです。どちらも「メディ」で始まります。どちらも1965年の同じ日に施行されました。しかし、それらは全く異なる個人を対象とし、同じようには機能せず、異なる規則があります。 メディケアは年齢に基づく医療保険、つまり主に65歳以上の人々を対象としています。 メディケイドは、年齢に関係なく低所得の個人の所得に基づく医療補償です。両方の対象となる人もいます。

このガイドでは、各プログラムが何をするか、誰が対象となるか、費用はいくらか、何が補償されるか、そして両方の資格がある場合の仕組みについて説明します。情報の出典はCMS、Medicare.gov、Medicaid.gov、KFFです。

メディケアとメディケイドとは？

メディケアは、65歳以上の個人、および特定の障害や末期腎不全を持つ65歳未満の個人を対象とする連邦医療保険プログラムです。これは、主に労働人生の大部分で支払ってきた給与税によって資金提供される給与税です。資格を得るための所得やその他の要件はなく、給付は通常、すべての州で同じです。

メディケイドは、低所得者向けに医療補償を提供する連邦・州のイニシアチブです。各州はそれのバリアントを運営しており、連邦政府と州が同様に資金を提供しています。規則、資格、および補償されるサービスは、州によって大きく異なります。CMSの統計によると、米国で最大の医療保険プログラムであるメディケイドは、約8000万人が対象となっています。

ほとんどの保険ブローカーが使用する略語：メディケアは年配者向け、メディケイドは低所得者向けです。

メディケア vs メディケイド：並列比較

メディケアとメディケイドの違いは、並列表示で最も明確になります。どちらのプログラムも医師の診察、入院、処方箋をカバーしますが、資格と費用構造は非常に異なります。

メディケアには4つのパート（A、B、C、D）があり、それぞれ異なるサービスをカバーしています。メディケイドには各州に1つの主要プログラムがあり、オプションの追加があります。プランの構造は十分に異なるため、「メディケア vs メディケイド」はほとんどの人にとって正しいフレーミングではありません。本当の質問は、どちらの資格があるか、そして両方の資格があるかどうかです。

メディケアとメディケイドの資格の違いは何ですか？

メディケアとメディケイドは、資格のある人の数でどのように異なりますか？それはすべて年齢と所得にかかっています。

メディケアの資格は、年齢（65歳以上）または障害のいずれかを必要とします。Medicare.govによると、ほとんどの人は、本人または配偶者がメディケア税を少なくとも10年間（40四半期）支払って働いていれば、自動的に資格を得られます。65歳未満の人は、24ヶ月間社会保障障害保険（SSDI）を受給しているか、ALSまたは末期腎不全がある場合に資格を得られます。

メディケイドの資格は、所得、世帯規模、および州の規制によって異なります。連邦政府の最低基準がありますが、州は独自の所得制限を設けています。ACAの下でメディケイドを拡大した州では、成人は連邦貧困ラインの138％まで（2026年頃は約20,800ドル）で資格を得られます。拡大していない州では、所得制限は著しく低いか、特定のグループ（妊婦、親、子供、障害者）のみが資格を得られます。

メディケアへの申請には社会保障局を使用します。メディケイドには、州のメディケイド機関またはhealthcare.govで登録します。州固有のアドバイスを得るために、州の規則がどのように機能するかの一例として、私たちのイリノイ州メディケイド資格申請ガイドがあります。

各プログラムは何をカバーしていますか？

どちらのプログラムもほとんどの主要な医療サービスをカバーしていますが、詳細は異なります。

メディケアの補償範囲：

• パートA（病院）：入院、熟練看護施設、ホスピスケア

• パートB（医療）：医師の診察、外来ケア、予防サービス、耐久性医療機器。詳細については、メディケアパートBガイドをご覧ください。

• パートC（メディケアアドバンテージ）：民間の保険会社を通じて、パートA + B（およびしばしばD）を組み合わせたもの

• パートD（処方箋）：外来処方薬。メディケアパートD解説をご覧ください。

メディケアは、ほとんどの歯科、視覚、聴覚、または長期ケアをカバーしていません。これは、新規加入者にとって最も一般的な驚きです。歯科のギャップについては、メディケアは歯科をカバーするかガイドをご覧ください。

メディケイドの補償範囲：連邦法により、すべての州のメディケイドプログラムは、病院および医師のサービス、検査およびX線、家族計画、看護施設ケア、看護施設資格のある人向けの在宅医療、医療予約への交通手段、および21歳未満の子供向けのEPSDT（予防ケア）をカバーすることが義務付けられています。州は、処方箋、歯科、視覚、理学療法、その他のサービスをオプションの給付として追加できます。州ごとの成人向けメディケイド歯科ガイドは、これがどのように異なるかの一例です。

メディケイドは、長期ケアにおいてメディケアよりも大幅に手厚いです。米国でのほとんどの介護施設の滞在は、メディケアではなくメディケイドによって支払われます。

メディケアとメディケイドの両方を持つことはできますか？

はい。両方の資格がある人は「デュアルエリジブル」と呼ばれ、KFFの調査によると、約1250万人のアメリカ人がこのカテゴリに該当します。ほとんどは低所得の65歳以上の人々です。

デュアルエリジブルのメディケア・メディケイドの補償範囲は次のとおりです。 メディケアは、それがカバーする医療サービスの一次支払者であり、メディケイドは、メディケアの保険料、自己負担額、免責金額、およびメディケアがカバーしないサービス（長期ケア、しばしば歯科および視覚）の支払いを担当します。

組み合わせた補償は、米国で利用可能な最も包括的な医療保険の取り決めの1つです。資格のある人は、メディケア貯蓄プログラムとExtra Helpを通じて、処方箋を含むほとんどすべての医療ケアに対して自己負担額$0を支払うことがよくあります。

両方の資格があるかどうかを確認するには、州の健康保険支援プログラム（SHIP）に連絡するか、州のメディケイドオフィスを通じて申請してください。

よくある質問

メディケアとメディケイドのどちらが良いですか？

どちらも「より良い」わけではありません。それらは異なる人々を対象としています。65歳以上、または資格のある障害がある場合は、メディケアが適切なプログラムです。低所得である場合は、年齢に関係なくメディケイドが適切なプログラムです。メディケア受給者の約8人に1人がメディケイドの資格も得ており、これにより米国で最も包括的な補償が得られます。

メディケアとメディケイドの両方が必要ですか？

両方を持つことを選択するわけではありません。年齢と所得に基づいて両方の資格を得ます。65歳以上で低所得の場合は、両方を申請することを検討する価値があります。2つのプログラムは一緒に、保険料、自己負担額、およびメディケアがカバーしないサービスを含むほとんどの医療費を支払います。無料のヘルプについては、SHIPカウンセラーに相談してください。

メディケアを取得するとメディケイドを失いますか？

いいえ。両方の資格がある場合、デュアルエリジブルになります。メディケアがプライマリ保険となり、メディケイドは保険料、自己負担額、追加給付の支払いを続けます。65歳になったりメディケアの資格を得たりしたからといって、メディケイドの補償を失うわけではありません。ただし、メディケイドの所得制限は引き続き適用されるため、更新要件を確認してください。

どちらが介護施設の費用をカバーしますか？

メディケイドは、米国のほとんどの長期介護施設のケアをカバーしています。メディケアは、資格のある入院後の熟練看護施設ケアを最大100日間のみカバーします。メディケアの限度額が終了した後、家族は通常個人で支払うか、メディケイドに申請します。全国の介護施設の住民の約60％は、メディケイドを通じてケアを受けています。

メディケアまたはメディケイドは歯科をカバーしますか？

オリジナルのメディケア（パートAおよびB）は、ほとんどの歯科治療をカバーしていません。メディケアアドバンテージプランには、しばしば歯科補償が含まれています。メディケイドの歯科補償は、州によって劇的に異なります。一部の州では成人向けの完全な歯科治療をカバーしていますが、他の州では緊急抜歯のみをカバーしています。メディケイドの子供たちは、連邦EPSDT規則の下で、すべての州で完全な歯科補償を受けます。

結論

メディケア vs メディケイドは比較というよりも、どちらが自分に当てはまるかという質問です。メディケアは、65歳以上の人々および特定の障害を持つ人々を対象とする年齢ベースの連邦医療保険です。メディケイドは、州によって異なる所得ベースの医療補償です。約1250万人が両方の資格を得ており、利用可能な最も包括的な補償から恩恵を受けています。65歳に近づいている場合は、SSAを通じてメディケアに申請するのがほとんどの場合自動です。低所得の場合は、州の機関を通じてメディケイドに申請するのがその道です。どちらが自分に当てはまるかわからない場合は、州のSHIPカウンセラーが無料の公平なガイダンスを提供します。