医療記録：内容、法的所有権、そしてコピーの取得方法

ほとんどの州では、医療提供者または施設があなたの医療記録を所有しており、あなたは記録に含まれる情報を所有しています。そのため、連邦法は原本のカルテではなく、コピーを取得する権利をあなたに与えています。医療提供者は通常、書面での要求に対応するために30日かかります。未払いの請求書は、要求を拒否する理由にはなりません。

• カルテはその作成者が所有します。情報はその人が所有します。
• HIPAAは、指定された記録セットを検査およびコピーする強制力のある権利をあなたに与えます。
• 返答に30日、書面での通知があれば30日の延長が可能で、最大60日です。
• 費用は、コピーの労働力、消耗品、および郵便料金に上限があります。検索時間は課金されません。
• 精神療法記録と訴訟ファイルは、あなたが要求できない主なものです。

あなたの医療記録は、メモのフォルダではなく、法的な文書です

医療記録の実際的な定義は次のとおりです。あなたのカルテは、臨床家があなたのケアについて作成する文書であり、診察記録、診断、処方薬、検査結果、および請求情報が含まれます。HIPAAの対象となる用語は、指定された記録セットであり、これには、対象となる医療提供者または健康保険プランが保持しているカルテ、請求記録、および臨床検査および試験結果が含まれます。

作成者に注意してください。人々が混乱する医療記録の意味は、記録が日記のようにあなたのものだという想定です。そうではありません。それは臨床家があなたについて、彼らの出来事の記録として書いたものです。

医療記録は同時に3つの役割を果たします。それは、ある臨床家から次の臨床家へのケアの継続性を運び、請求されたものを正当化し、何がいつ行われたかの法的証拠となります。最後の2つは、医療記録が明確さと同じくらい防御可能性に注意を払って書かれている理由です。

あなたは医療記録を所有していない可能性が高いですが、それはほとんど問題になりません

人々が誰が医療記録を所有しているかを尋ねるとき、彼らは通常間違った質問をしています。一文のルール：あなたは情報を所有しており、医療提供者または施設が通常物理的または電子的な記録を所有しており、それこそが連邦法が原本のカルテではなくコピーを与える理由です。

単一の全国的な所有権ルールはありません。Journal of Urgent Care Medicineに掲載された分析によると、約20の州には記録を医療提供者に割り当てる法律があり、ニューハンプシャー州は患者にそれを割り当てる法律を持つ唯一の州であり、約29または30の州には所有権に関する法律が全くありません。臨床医もそれに明確ではありません。その同じ分析で引用された医師の調査では、33パーセントが患者が記録を所有していると述べ、65パーセントが医師が所有していると述べ、2パーセントがEHRベンダーが所有していると述べました。

連邦のガイダンスは、タイトルを完全に回避しています。HealthIT.govの健康記録の取得と使用に関するガイドは、アクセス、検査、およびコピーの権利のみをカバーしています。記録を所有しているとは決して言いません。

ほとんどのページに記載されていないのは、所有権の議論は法的な問題として装われた気晴らしであるということです。カルテのタイトルは、あなたが行動できないことを何も変えない断片化された州法です。アクセス権は連邦法であり、統一されており、強制力があります。だから、誰がそれを所有しているかを尋ねるのをやめて、それをどうやって手に入れるかを尋ね始めましょう。

完全な医療記録には、あなたが見たことのないものを含む10の部分があります

医療記録の構成要素は、ほとんどの患者が予想するよりも予測可能です。完全なカルテには、通常、識別情報、病歴、現在の投薬およびサプリメントのリスト（用量を含む）、家族歴、治療および手術歴、事前指示書、検査および画像検査の結果、署名された同意書、経過記録、および請求または財務情報が含まれます。それは法律的なチェックリストではなく、慣習と業界の実践です。

MedlinePlusは、個人の健康記録に関するガイダンスで、存在して正しいことを確認する価値のある必須事項として、氏名、生年月日、血液型、緊急連絡先、主要な検査およびスクリーニングの日付と結果、主要な病気および手術（日付を含む）、アレルギー、慢性疾患、および家族歴を挙げています。

コピーが届くと、エントリは省略されているように見えます。経過記録は次のように表示される場合があります。「患者は3日間の喉の痛みで来院、咳なし、101.2Fの発熱。迅速ストレプトコッカス陰性。診断：ウイルス性咽頭炎。計画：支持療法、症状が悪化する場合は再受診。」検査結果の行は次のように表示されます。「カリウム 5.4 mmol/L (基準値 3.5～5.1) H。」その簡潔さは、記録がしばしば口述され、テンプレートから作業する医療記録作成者によってタイプアップされるためです。

それでも読んで、まず処方薬とアレルギーのリストを読んでください。それらの2つは、次の臨床家が確認せずに信頼するものです。そして、病歴セクションは、診察時にあなたが話したことから構築されているため、医師に何を伝えるか、そしてそれをどれだけ正確に説明するかは、永続的なバージョンになります。

紙のカルテ、EMR、EHR、PHR：あなたが管理できるのは1種類だけです

患者が遭遇する医療記録の種類は4つあり、それらは絶えず混同されています。

EMRは、医療記録作成ソフトウェアまたは記録作成者が処理した後、口述が記録される場所でもあります。今すぐに修正しておきたいこと：患者ポータルのログインは、あなた自身のコピーではなく、医療提供者の健康記録への窓です。診療所がプラットフォームを変更したり閉鎖したりすると、その窓は閉じます。重要なものはダウンロードまたはエクスポートしてください。

記録の要求：5つのステップと30日間の法的期間

医療記録の要求方法を知ることは、ほとんどが管理上のことであり、臨床的なものではなく、法的な期間で運営されます。

1. 適切な部署に連絡してください。 臨床医ではなく、医療記録または健康情報管理（HIM）部門に問い合わせてください。臨床医は発行処理を行わないため、彼らにルーティングすると1週間余計にかかります。
2. 書面で提出してください。 彼らのフォームまたは、希望する医療提供者、日付範囲、および記録の種類を記載した日付入りの手紙を使用してください。
3. 形式を指定してください。 HealthIT.govは、記録は紙のコピー、電子ファイル、またはX線画像などのその他のメディアとして利用可能でなければならないことを確認しています。
4. 30日間で対応を求めましょう。 医療提供者またはプランは、受領後30日以内に対応しなければなりません。最初の30日以内に遅延の通知と完了日を書面で送付した場合にのみ、30日間の延長が許可されます。60日が上限です。
5. 手数料を予想してください。ただし、上限付きです。 請求は、コピー、消耗品、および郵便料金に対する合理的な、コストベースの労働力に限定されます。ファイルの検索または取得に費やされたスタッフの時間は、あなたに請求されません。

要求のコピーを日付入りで保管してください。それが期間を開始し、いつ開始したかを証明するものです。そして、アカウントの残高をクリアしなければならないと言われた場合、それは間違いです。あなたは診療所にお金を借りていても、あなたの記録を受け取る権利があります。

ファイルがまだ輸送中である間にケアが必要な場合は、Augustの39ドルのオンライン緊急ケア受診は、あなたの症状を評価し、処方箋が適切かどうかを判断する米国免許を持つ臨床医とのつながりを提供します。制限を明確にしてください：遠隔医療の受診は、他の医療提供者が保持する記録を取得、開示、修正、または迅速化することはできません。その要求は依然としてHIM部門に行く必要があります。

一部の患者記録はアクセスできません。場合によっては子供の記録も含まれます

患者記録の2つのカテゴリは、アクセス権の外にありますが、どちらもスタッフが主張するよりも狭いです。精神療法記録、つまり、カルテの他の部分から物理的または電子的に分離して保持されている臨床家のプライベートセッションノートは除外されます。訴訟手続きを合理的に予期してコンパイルされた情報も同様です。

それを拡大させないでください。通常のメンタルヘルス治療記録、処方薬、診断、開始および終了日、セッション数を含め、それらはあなたのカルテの一部であり、あなたはそれらを取得できます。分離して保持されているプロセスノートのみが保護されます。

親は通常、未成年者の個人的な代理人であり、子供のカルテにアクセスできます。米国小児科学会は、例外を定めています。未成年者が単独でそのケアに法的に同意できる場合（一部の生殖またはメンタルヘルスサービスなど）、ケアが裁判所の指示による場合、または親が医師と子供の秘密の関係に同意した場合です。医師は、虐待またはネグレクトが疑われる場合、アクセスを拒否することもあります。

医療提供者があなたの健康記録の対応を遅らせた場合、それは違法である可能性があります

遅延は、単なる悪いサービスではなく、規制された行為になりました。21世紀 cures Actの情報ブロッキング規則の下では、医療提供者は、45 CFR Part 171の特定の例外が適用されない限り、電子健康情報（臨床記録や検査結果を含む）へのアクセスを意図的に不当に妨げることは一般的に禁止されています。

患者が直面する実際的な壁は、プラットフォームの問題です。Journal of Urgent Care Medicineが診療所管理者向けに説明したように、診療所が閉鎖したり、EHRベンダーとの請求紛争に陥ったりすると、アクセスは停止する可能性があります。なぜなら、臨床医ではなくベンダーがスイッチを制御しているからです。あなたは当事者ではない契約のためにあなたの権利が消滅することはありません。エスカレートしてください。

Medicare Advantage、Medicaid、CHIP、またはACAマーケットプレイスプランの対象となる場合、CMSの相互運用性と患者アクセス最終規則は、あなたのプランが、通常はスマートフォンアプリを介して、標準ベースの患者アクセスAPIを通じて、請求および健康データへの電子アクセスを提供することを要求しています。これは、ほとんど同じデータへの2番目のルートです。

エスカレーションが必要な場合は、HHS公民権局にHIPAA苦情を申し立てるか、ONCのポータルを通じて情報ブロッキングを報告してください。これは、HIPAAには私的訴権がないため重要です。あなた自身で医療提供者を訴えることはできないため、苦情ルートはあなたが実際に持っている執行メカニズムです。

よくある質問

HIPAAは、医療提供者が私の記録をどのくらいの期間保持しなければならないかを定めていますか？

いいえ。HIPAAは患者カルテの保持期間を定めていません。診療所があなたのファイルをどのくらいの期間保持するかは、州法と診療所自身のポリシーによって規制されています。そのため、州や施設によって答えが異なります。人々が引用する6年間の連邦規則は、対象となる実体の独自のコンプライアンス文書に適用され、あなたのカルテには適用されません。HIM部門に保持スケジュールを尋ねてください。

医療記録の誤りを訂正できますか？

はい。45 CFR 164.526に基づき修正を要求でき、医療提供者は対応しなければなりません。例えば、エントリを作成しなかった場合、またはそれが正確かつ完全であると信じている場合、彼らはそれを拒否することができます。拒否された場合、あなたは不服の書面声明を提出する権利があり、それは紛争のあるエントリとともに管理されます。

医師が引退したり、診療所が閉鎖したりした場合でも、記録を取得できますか？

通常ははい。閉鎖する診療所は保管を手配することが期待されているため、ファイルは通常、別の臨床医、記録会社、または購入した診療所が保管します。まず州医師会に問い合わせて、誰が保管を引き継いだかを知り、次に州保健局に問い合わせてください。診療所が外部のEHRベンダーを使用していた場合、そのベンダーがまだデータを保持している可能性があります。

記録を要求する理由を診療所に伝える必要がありますか？

いいえ。医療提供者は、説明を発行の条件にすることはできません。スタッフは会話で尋ねることがありますが、あなたは丁寧に辞退できます。彼らが合法的に要求できるのは、あなた、希望する資料、および送付先を特定した署名済みの書面による要求、および何かを渡す前の合理的な身元確認です。

雇用主は私の医療記録を見ることができますか？

通常は見られません。HIPAAは、雇用主として行動する雇用主ではなく、健康保険プラン、クリアリングハウス、および医療提供者を拘束します。そのため、雇用主があなたの雇用記録の一部として保持するファイルは、HIPAAの範囲外にあります。雇用主は、あなたの書面による許可なしに、あなたの医師からあなたのカルテを引き出すことはできません。労災補償または障害給付の請求を行う場合、署名を求められる可能性が高いです。

配偶者または成人した子供が私の代わりに私の記録を要求できますか？

場合によります。あなたに代わって行動する法的権限を持つ人、例えば医療権限証書または後見人は、あなたの個人的な代理人であり、直接ファイルに要求できます。それ以外の人、配偶者を含め、彼らを指名し、開示できるものを特定した署名済みのHIPAA承認が必要です。これを管理するのに役立つように、事前に署名してください。

結論：所有権は不明確ですが、あなたのアクセス権はそうではありません

通常、医療提供者がカルテを所有しています。あなたはそれに含まれる情報を所有しており、コピーを取得する強制力のある連邦法上の権利を持っています。残りは3つの数字で決まります。対応に30日、書面通知があれば最大60日、費用はコピーの労働力、消耗品、郵便料金に限定されます。緊急治療室や新しい臨床医の受付でそれが緊急になる前に、あなたの医療記録の完全なコピーを今すぐ要求してください。

免責事項：この記事は情報提供のみを目的としており、医療アドバイスを構成するものではありません。診断および治療の決定については、必ず資格のある医療提供者に相談してください。医療緊急事態が発生した場合は、直ちに911に電話するか、最寄りの救急治療室に行ってください。