방문 후 요약에 있는 의학 약어: 안전하게 해독하는 방법

Q: 방문 후 요약에 CEID는 무엇이며, 저에게 중요한가요?

아니요. CEID는 Care Everywhere Identifier (때로는 Collected Event ID로 표시됨)를 의미하며, Epic 기반 요약에서 사용되는 기록 일치 식별자로, 시스템이 여러 조직에 걸쳐 귀하의 기록을 연결할 수 있도록 합니다. 이것은 인프라이지 임상 지침이 아닙니다. 조치할 것도, 찾아볼 것도 없으며, 진료소에 문의할 이유도 없습니다.

Q: 의학 약어는 모든 전문 분야에서 같은 의미인가요?

아니요. 같은 글자가 부서마다 일상적으로 다른 의미를 갖기 때문에 문맥이 목록보다 더 중요합니다. 심장 전문의와 신경 전문의는 같은 세 글자를 쓸 수 있고 완전히 다른 것을 의미할 수 있습니다. 요약이 전문가로부터 왔고 약어가 방에서 들은 것이 아니라면, 전문 분야의 의미로 가정하고 해당 사무실에 구체적으로 확인하십시오.

Q: 의사 방문 기록의 약어가 방문 후 요약에 사용된 약어와 같은가요?

때로는 그렇습니다. 임상 기록은 임상의 대 임상의로 작성되며, 검사 약어와 요약에서는 거의 볼 수 없는 부정적인 소견이 포함되어 더 복잡한 경향이 있습니다. 요약은 동일한 차트에서 선택된 필드를 가져오므로 중복은 일반적이지만 불완전합니다. 메모 약어가 요약에 없다면, 여전히 귀하의 기록의 일부이며 문의할 수 있습니다.

Q: 제 요약서를 약어 없이 다시 발행해달라고 진료소에 요청할 수 있나요?

때로는 그렇습니다. 대부분의 진료소는 요청 시 귀하의 지침에 대한 일반 언어 버전을 기꺼이 인쇄하거나 포털 메시지로 보내줄 것입니다. 왜냐하면 해당 텍스트는 일반적으로 직원이 손으로 입력하기 때문입니다. 약어 없이 전체 생성된 문서를 다시 발행하는 것은 더 어렵습니다. 왜냐하면 필드가 자동으로 차트에서 가져오기 때문입니다. 전체 문서를 다시 생성하는 것보다 지침을 다시 작성해달라고 요청하십시오.

Q: 약국 직원이 그냥 들어가면 제 약물 약어를 해독해 줄까요?

네. 약사들은 하루 종일 처방 약어를 읽으며, 이는 일반적으로 약속 없이 무료로 그들의 역할에 완전히 포함됩니다. 요약과 약병을 가져와 비교해 볼 수 있습니다. 한 가지 주의 사항: 약사는 약어가 무엇을 의미하는지 알려주고 충돌을 표시할 수 있지만, 귀하의 임상의가 의도한 것을 변경할 수는 없습니다. 그 수정은 처방자로부터 와야 합니다.

Q: 제 요약서에 아무도 언급하지 않은 진단 약어가 나열되어야 하나요?

보통은 아닙니다. 문제 목록은 방문마다 전달되므로, 약어는 오늘 새로운 것이 아니라 이전의 임시 항목일 수 있습니다. 제거되지 않은 오래된 항목일 수도 있습니다. 어느 쪽이든 질문 목록에 포함되어야 합니다. 왜냐하면 부정확한 문제 목록은 미래 방문과 보험 기록에 계속 영향을 미치기 때문입니다.

Q: 제 서류의 약어를 번역하기 위해 AI 챗봇을 사용해야 하나요?

때로는 그렇습니다. 약속 전에 자신을 파악하기 위해 August AI와 같은 건강 동반 앱은 일반 언어 질문을 하고 임상의에게 가져갈 지속적인 목록을 유지하는 데 도움이 될 수 있습니다. 어떤 챗봇도 복용량, 빈도 또는 단위를 결정해서는 안 됩니다. 왜냐하면 차트나 약국 라벨을 볼 수 없기 때문입니다. 해당 교차 확인은 귀하의 진료소 또는 약사와 함께해야 합니다.

방문 후 요약에 있는 의학 약어는 귀하를 위해 작성된 지침이 아니라 차트에서 복사된 임상의의 필기 약어입니다. 규칙: 하나를 즉시 자신 있게 인식하지 못하면 철자를 풀어달라고 요청하십시오. 임상 시험 조건에서 약어된 메모 텍스트에 대한 환자의 이해도는 철자가 풀어쓰인 경우 95%에 비해 62%였습니다.

요약: 핵심 요점

약어가 철자가 풀어쓰였을 때 임상 메모 텍스트의 이해도는 62%에서 95%로 상승했으므로 문맥에서 추측하는 것은 신뢰할 수 있는 전략이 아닙니다.
"HTN"은 약어로 된 경우 23%의 환자가 이해했으며, 고혈압으로 풀어쓰인 경우 97%가 이해했습니다.
같은 글자가 페이지의 다른 영역에서는 다른 의미를 갖습니다. PT는 주문 아래의 프로트롬빈 시간이고, 추적 관찰 아래의 물리 치료입니다.
각 약물 줄을 세 가지 방법으로 교차 확인하십시오. 약어된 줄, 요약의 다른 곳에 있는 일반 언어 지침, 그리고 약국 라벨.
첫 복용 전에 모든 복용량, 빈도 또는 단위를 확인하십시오. 간호사 라인에 전화하십시오. 포털에 메시지를 보내고 기다리지 마십시오.

의학 약어는 가르쳐진 어휘가 아니라 필기 약어입니다

의학 약어는 압축된 필기일 뿐입니다. MedlinePlus는 임상의가 구문의 첫 글자를 따서 약어를 만들기 때문에 CBC는 전체 혈구 계산, UTI는 비뇨기계 감염, MRI는 자기 공명 영상이 되거나, 긴 단어 내부에서 선택된 글자를 따서 만든다고 설명합니다. 이는 환자가 이미 알고 있어야 하는 별도의 어휘가 아닙니다.

문서가 귀하에게 전달되는 방식 때문에 이는 중요합니다. 방문 후 요약은 귀하의 차트에서 생성되므로, 임상의가 메모나 주문에 입력한 모든 약어는 편집되지 않고 인쇄된 복사본으로 전달됩니다. 아무도 나가는 길에 번역하지 않습니다.

그리고 사람들은 그것을 읽습니다. 2019년 355명의 1차 진료 환자를 대상으로 한 설문 조사에서 82.8%가 방문 후 요약지를 받았다고 기억했으며 67.4%가 실제로 이를 참조했습니다. 따라서 약어는 어딘가에 파일로만 있는 것이 아닙니다. 그것은 받은 사람들의 3분의 2의 손에 있습니다.

문맥에서 추측하는 것은 환자들이 예상하는 것보다 훨씬 더 자주 실패합니다

방문 후 요약 약어는 정확히 하나의 본능을 불러일으키는데, 그것은 주변 문장에서 의미를 파악하려는 본능이며, 이 본능이 문제입니다. JAMA Network Open의 2022년 무작위 임상 시험에서 심부전 환자 60명에게 임상 메모 텍스트 구절을 제공했습니다. 약어가 그대로 작성된 경우 전반적인 이해도는 62%였고, 동일한 약어가 철자가 풀어쓰였을 때는 95%였습니다.

개별 용어를 보면 그 차이를 무시하기 어렵습니다. "HTN"은 참가자의 23%가 이해했으며, 고혈압으로 97%까지 상승했습니다. "HF"는 20%를 기록했으며, 심부전으로 100%까지 상승했습니다. 두 차이 모두 p<.001에 도달했습니다. 이는 모호한 전문 용어가 아닙니다. 이는 심장학 문제 목록에서 가장 일반적인 두 가지 항목입니다.

저자들의 결론은 명확했습니다. 임상의들은 환자들이 자신의 기록에 있는 약어를 얼마나 잘 이해하는지 지속적으로 과대평가하며, 이러한 격차는 이제 환자들에게 임상의가 작성한 문서에 대한 전자 접근 권한을 부여하는 연방 프로그램에 직접적으로 영향을 미칩니다.

따라서 이 기사의 나머지 부분에서 구현되는 규칙은 다음과 같습니다. 약어를 즉시 자신 있게 인식하지 못하면 철자를 풀어달라고 요청하십시오. 주변 문장에서 추론하지 마십시오.

함정: 문서는 잘못 작성된 것이 아닙니다. 같은 2019년 설문 조사에서 개인화된 지침을 읽은 환자 중 96%가 이해하기 쉽다고 답했고 94.4%가 유용하다고 답했습니다. 그러나 교육 수준이 낮은 환자들은 요약지를 사용할 가능성이 현저히 낮았습니다. 좋은 문서는 그것을 해석할 수 있는 독자에게만 효과가 있으며, 해석은 생략되는 단계입니다.

약어가 페이지에 있는 위치가 해독의 절반을 차지합니다

방문 후 요약 읽는 법을 배우는 것은 글자가 아니라 영역에서 시작됩니다. 이 문서들은 예측 가능한 순서로 배열되어 있으며, 섹션 제목은 무엇이든 해독하기 전에 가능한 의미를 좁힙니다.

활력 징후. BP (혈압), HR (심박수), RR (호흡수), T (체온), SpO2 (산소 포화도), BMI (체질량 지수).
진단 또는 평가. HTN (고혈압), DM2 (2형 당뇨병), URI (상부 호흡기 감염), r/o (배제 중인 가능성을 의미하며, 확인된 진단은 아님).
주문 및 검사. CBC (전체 혈구 계산), BMP (기본 대사 패널), A1c (헤모글로빈 A1c), CXR (흉부 X-레이).
약물 목록. PO (경구), bid, prn.
추적 관찰 및 지침. f/u (추적 관찰), RTC (병원 재방문), PCP (일차 진료 제공자), ED (응급실), ASAP.

영역이 작동하는 이유: 동일한 글자가 어디에 오느냐에 따라 다르게 해석됩니다. 주문 및 검사 아래의 PT는 혈액 응고 측정치인 프로트롬빈 시간입니다. 추적 관찰 아래의 PT는 물리 치료입니다. MS는 더 나쁜데, 다발성 경화증, 승모판 협착증 또는 모르핀 황산염일 수 있으며, 주변 섹션만이 귀하가 어떤 대화에 있는지 알려줍니다.

먼저 영역 레이블을 읽고, 그 다음 약어를 읽으십시오. 약어가 어느 영역에 속하는지 파악할 수 없다면 추측을 멈추고 병원에 확인해야 할 항목으로 취급하십시오. August AI와 같은 건강 동반 앱은 스캔하면서 익숙하지 않은 각 용어를 기록하는 데 도움이 되어, 모호한 느낌 대신 목록을 가지고 다음 약속에 도착할 수 있도록 합니다. 이는 귀하의 진료소에 문의하는 것을 대체하는 것이 아니라 보완하는 것입니다.

레이아웃 자체가 익숙하지 않다면, 의학 기록에 실제로 무엇이 들어 있는지 이해하는 것이 도움이 됩니다. 요약은 동일한 차트의 필터링된 보기이기 때문입니다.

빈도 코드와 일반 영어 복용량 줄이 일치해야 합니다

의학 약어 중 bid는 대부분의 독자들이 가장 먼저 접하는 것으로, 기억할 가치가 있는 작은 폐쇄 집합의 시작입니다. bid는 하루에 두 번 (라틴어 bis in die에서), t.i.d. 또는 tid는 하루에 세 번, qid는 하루에 네 번, prn은 필요에 따라를 의미합니다. 지원 코드는 타이밍을 수정합니다. PO (경구), ac (식사 전), pc (식사 후), hs (취침 시). 그것이 qid 및 prn 약어 의미 문제 전체를 두 줄로 해결한 것입니다.

종합적으로 해독하면, "amoxicillin 500 mg PO TID x 10 days"라고 표시된 줄은 10일 동안 하루 세 번, 경구로 500mg의 아목시실린 용량을 복용한다는 것을 의미합니다. 이것은 이미 가지고 있는 텍스트의 번역이지, 무엇을 복용해야 하는지에 대한 조언이 아닙니다.

이제 어떤 사전도 제공하지 않는 단계입니다. 약어된 약물 줄을 읽고, 같은 방문 후 요약의 다른 곳에 인쇄된 일반 언어 지침을 찾고, 그런 다음 병에서 약국 라벨을 읽으십시오. 세 가지 모두 동일한 것을 말해야 합니다. 세 가지 출처, 하나의 의미.

특히 prn에 주의를 기울이십시오. 이는 요약에 종종 생략되는 두 개의 숫자 없이는 불완전합니다. 24시간 최대 복용량 수와 복용 간 최소 간격입니다. "필요에 따라 복용"은 두 가지가 모두 있어야 지침이 됩니다. 요청하십시오.

세 가지 출처 중 두 개가 불일치하는 경우, 처방하는 진료소 또는 약사가 정확한 것을 알려줄 때까지 다음 복용량을 복용하지 마십시오.

병원에서 금지되었지만 여전히 귀하의 서류에 도달하는 몇 가지 약어

의학 약어 t.i.d.와 bid는 단순히 익숙하지 않은 것입니다. 철자가 풀어쓰이면 모호하지 않고 안전합니다. 더 작은 그룹은 다르며, 오류 발생 가능성이 있는 것으로 문서화되고 병원 내에서 공식적으로 금지되었지만 여전히 환자 서류에 누출됩니다.

10주간 40건의 전자 의무 기록 감사에서 Joint Commission의 금지된 "사용 금지" 목록에 295건의 약어가 발견되었습니다. QD, QOD, U, 후행 0, 그리고 마이크로그램을 기호로 표기한 것을 포함한 약물 관련 항목이 이러한 위반의 78%를 차지했습니다. 약사 주도의 직원 교육은 금지된 약어 사용을 68% 감소시켰습니다. 문제는 수정 가능하지만, 능동적인 수정에 의해서만 가능합니다. 아무도 독자가 올바르게 추론할 것이라고 기대하여 수정하지 않았습니다.

이유와 함께 항상 확인해야 할 네 가지 사항은 다음과 같습니다. 혼란스러운 것보다 위험한 이유:

단위에 대한 U 또는 u, 0 또는 4로 잘못 읽혀 인슐린 용량을 10배 오류로 만들 수 있습니다.
국제 단위에 대한 IU, IV 또는 숫자 10으로 읽을 수 있습니다.
QD 대 QOD, 하루에 한 번 대 이틀에 한 번, 하나의 문자로 분리된 매우 다른 일정입니다.
D/C, 한 맥락에서는 퇴원을 의미하고 다른 맥락에서는 중단을 의미합니다.

환자 측 조치 규칙은 기계적입니다. 숫자와 단위를 소리 내어 진료소 직원이나 약사에게 읽어주고 다시 확인해달라고 요청하십시오. 어떤 판독이 더 그럴듯한지 결정하지 마십시오. 그럴듯함은 정확히 여기서 실패하는 것입니다.

10초 안에 결정: 해독하거나, 포털에 메시지를 보내거나, 전화하십시오

모든 방문 후 요약 약어를 두 더미 중 하나로 분류하십시오. 직접 해독해도 안전한 것: 활력 징후 레이블, 페이지의 다른 곳에서 이미 철자가 풀어쓰인 검사 이름, 임상의가 방문 중에 소리 내어 말한 진단. 항상 확인해야 하는 것: 복용량, 빈도 또는 단위; 귀하와 논의되지 않은 진단; 시간 창에 첨부된 모든 것.

그런 다음 채널과 긴급성을 일치시키십시오. 포털 메시지는 긴급하지 않은 문구 질문에 적합하며, 답변은 종종 영업일 기준 최대 2일이 소요됩니다. 귀하의 진료소 간호사 라인은 곧 복용할 복용량에 대한 당일 답변에 적합합니다. 긴급 진료 또는 응급실은 서류용이 아니라 증상용입니다.

붙여넣고 채울 수 있는 포털 메시지: "방문 날짜 [날짜]. 제 방문 후 요약에서 [섹션 이름] 아래의 줄은 [약어를 포함한 정확한 텍스트]입니다. [약어]를 일반 언어로 철자를 풀어 설명해주시고 지침을 확인해주십시오."

응급 상황인 경우 즉시 911에 전화하거나 응급실로 가십시오.

요약서에 흉통 또는 SOB (숨가쁨)와 같은 증상으로 즉시 돌아오라는 지시를 받았고 현재 해당 증상이 있습니다.
잘못 읽은 약어를 기반으로 복용량을 복용했으며 몸이 좋지 않습니다.

일주일 이내에 방문을 예약하십시오.

아무도 당신과 논의하지 않은 진단 약어가 나타납니다.
추적 관찰 날짜 없이 이상 결과가 표시됩니다.

복용을 시작하기 전에 임상의와 상담하십시오.

약어와 서면 지침이 불일치합니다.
빈도 또는 단위가 불분명하고 첫 복용을 아직 하지 않았습니다.

상황의 긴급성을 확실하지 않은 경우, 무료 August AI 증상 검사기를 사용하여 채널을 결정하기 전에 분류하는 데 도움이 될 수 있습니다.

질문이 페이지의 단어가 아니라 새롭거나 악화되는 증상인 경우, August의 39달러 온라인 긴급 진료 방문은 귀하의 증상을 검토하고 처방이 적절한지 결정하는 미국 면허 임상의와 연결해 줍니다. 제한 사항을 명확히 하십시오. 원격 의료 방문은 다른 진료소의 차트를 가져오거나, 기록을 수정하거나, 외과의가 특정 약어로 무엇을 의미했는지 알려줄 수 없습니다. 이를 위해서는 작성한 진료소에 전화해야 합니다.

자주 묻는 질문

방문 후 요약에 CEID는 무엇이며, 저에게 중요한가요?

아니요. CEID는 Care Everywhere Identifier (때로는 Collected Event ID로 표시됨)를 의미하며, Epic 기반 요약에서 사용되는 기록 일치 식별자로, 시스템이 여러 조직에 걸쳐 귀하의 기록을 연결할 수 있도록 합니다. 이것은 인프라이지 임상 지침이 아닙니다. 조치할 것도, 찾아볼 것도 없으며, 진료소에 문의할 이유도 없습니다.

의학 약어는 모든 전문 분야에서 같은 의미인가요?