의무 기록: 무엇이 들어있고, 법적으로 누가 소유하며, 사본은 어떻게 받을 수 있나요?

대부분의 주에서 의료 제공자 또는 시설이 귀하의 의무 기록을 소유하고, 귀하는 그 안에 있는 정보를 소유합니다. 그렇기 때문에 연방법은 원본 차트가 아닌 사본을 받을 권리를 부여합니다. 제공자는 일반적으로 서면 요청에 30일 이내에 응답해야 하며, 미납된 청구서는 거부 사유가 되지 않습니다.

• 차트는 누가 만들었는지에 따라 그 소유가 결정됩니다. 정보는 귀하의 것입니다.
• HIPAA는 귀하에게 지정된 기록 세트를 검토하고 복사할 수 있는 집행 가능한 권리를 부여합니다.
• 응답 기한은 30일이며, 서면 통지와 함께 30일 연장이 가능하여 최대 60일까지입니다.
• 수수료는 복사 노동력, 소모품 및 우편 요금으로 제한됩니다. 검색 시간은 청구되지 않습니다.
• 정신 치료 기록 및 소송 자료는 요구할 수 없는 주요 항목입니다.

의무 기록은 노트 묶음이 아니라 법적 문서입니다

의무 기록의 실질적인 정의는 다음과 같습니다. 귀하의 차트는 의료진이 귀하의 치료에 대해 생성하는 문서로, 방문 기록, 진단, 약물, 검사 결과 및 청구 정보를 포함합니다. HIPAA의 핵심 용어는 지정된 기록 세트이며, 이는 의료 제공자 또는 건강 보험 계획에서 보유하고 있는 차트, 청구 기록, 임상 검사실 및 검사 결과를 포함합니다.

작성자를 확인하십시오. 사람들을 혼란스럽게 하는 의무 기록의 의미는 기록이 일기처럼 귀하의 소유라고 가정하는 것입니다. 그렇지 않습니다. 의료진이 귀하에 대해 작성한 기록이며, 그들의 사건 기록입니다.

의무 기록은 동시에 세 가지 역할을 수행합니다. 한 의료진에서 다른 의료진으로의 치료 연속성을 전달하고, 청구된 내용을 정당화하며, 무엇이 언제 수행되었는지에 대한 법적 증거로 작용합니다. 이 마지막 두 가지가 의료 기록이 명확성만큼 방어 가능성에도 큰 주의를 기울여 작성되는 이유입니다.

귀하는 귀하의 의무 기록을 소유하지 않을 가능성이 높으며, 그것은 거의 중요하지 않습니다

사람들이 의무 기록의 소유권을 물을 때, 그들은 일반적으로 잘못된 질문을 하고 있는 것입니다. 한 문장 규칙: 귀하는 정보를 소유하고, 의료 제공자 또는 시설은 일반적으로 물리적 또는 전자적 기록을 소유하며, 이것이 바로 연방법이 귀하에게 사본을 제공하고 원본 차트는 제공하지 않는 이유입니다.

단일한 전국적인 소유권 규칙은 없습니다. Journal of Urgent Care Medicine에 발표된 분석에 따르면, 약 20개 주에는 제공자에게 기록을 할당하는 법규가 있으며, 뉴햄프셔는 환자에게 기록을 할당하는 법률을 가진 유일한 주이며, 약 29-30개 주에는 소유권 법규가 전혀 없습니다. 의료진도 이를 명확히 알지 못합니다. 동일한 분석에서 인용된 의사 설문 조사에서 33%는 환자가 기록을 소유한다고 답했고, 65%는 의사가 소유한다고 답했으며, 2%는 EHR 공급업체가 소유한다고 답했습니다.

연방 지침은 제목을 완전히 우회합니다. HealthIT.gov의 건강 기록을 얻고 사용하는 방법 가이드는 귀하의 접근, 검토 및 복사 권리에 대해서만 다룹니다. 기록을 소유한다고 말하지 않습니다.

대부분의 페이지에서 알려주지 않는 것은 다음과 같습니다. 소유권 논쟁은 법적 질문처럼 꾸며진 방해물입니다. 차트의 제목은 변화하는 것이 없는 파편화된 주 법률입니다. 접근 권리는 연방적이고, 통일되며, 집행 가능합니다. 따라서 누가 소유하는지 묻는 것을 멈추고 어떻게 얻을 수 있는지 묻기 시작하십시오.

완전한 의무 기록에는 보이지 않는 항목을 포함하여 열 가지 부분이 있습니다

의무 기록의 구성 요소는 대부분의 환자들이 예상하는 것보다 더 예측 가능합니다. 완전한 차트에는 일반적으로 식별 정보, 병력, 복용량과 함께 현재 복용 중인 약물 및 보충제 목록, 가족력, 치료 및 수술 이력, 사전 지시서, 검사 및 영상 결과, 서명된 동의서, 경과 기록, 청구 또는 재정 정보가 포함됩니다. 이것은 법적 체크리스트가 아니라 관례 및 산업 관행입니다.

MedlinePlus는 개인 건강 기록에 대한 지침에서 확인하고 정확한지 확인해야 할 필수 사항으로 이름, 생년월일, 혈액형, 응급 연락처, 주요 검사 및 스크리닝 날짜 및 결과, 주요 질병 및 수술 날짜, 알레르기, 만성 질환 및 가족력을 언급합니다.

사본이 도착하면 항목들이 간결하게 보일 것입니다. 경과 기록은 다음과 같이 보일 수 있습니다: "환자, 3일간의 인후통으로 내원, 기침 없음, 101.2F 열. 신속 연쇄상구균 검사 음성. 진단: 바이러스성 인두염. 계획: 보존적 치료, 증상 악화 시 재내원." 검사 결과는 "칼륨 5.4 mmol/L (참고치 3.5-5.1) H."라고 표시될 것입니다. 그 간결함은 종종 템플릿에서 작업하는 의학 기록사가 받아쓰기를 받아 타이핑하기 때문입니다.

그래도 읽어보고, 먼저 복용 중인 약물 및 알레르기 목록을 읽으십시오. 이 두 가지는 다음 의료진이 확인 없이 신뢰하는 것입니다. 그리고 병력 섹션은 방문 시 귀하가 말한 내용을 바탕으로 구성되므로, 의사에게 무엇을 말해야 하는지, 그리고 얼마나 정확하게 설명하는지가 영구적인 버전이 된다는 점을 기억하십시오.

종이 차트, EMR, EHR, PHR: 귀하가 통제할 수 있는 것은 하나뿐입니다

환자들이 접하는 의무 기록의 유형은 네 가지이며, 이들은 끊임없이 혼동됩니다.

EMR은 의학 기록 소프트웨어 또는 기록사가 처리한 후 받아쓰기가 저장되는 곳이기도 합니다. 지금 수정할 만한 가치가 있는 한 가지: 환자 포털 로그인은 귀하의 사본이 아니라 제공자의 건강 기록을 보는 창입니다. 병원에서 플랫폼을 변경하거나 문을 닫으면 해당 창이 닫힙니다. 중요한 것은 다운로드하거나 내보내십시오.

귀하의 기록 요청: 다섯 단계와 30일 법적 시계

의무 기록을 요청하는 방법은 대부분 행정적인 것이지 임상적인 것이 아니며, 법적 시계에 따라 진행됩니다.

1. 올바른 사무실에 연락하십시오. 의료진이 아닌 의무 기록 또는 건강 정보 관리(HIM) 부서에 문의하십시오. 의료진은 발급을 처리하지 않으므로 그들을 통하면 일주일이 더 걸립니다.
2. 서면으로 작성하십시오. 양식을 사용하거나 제공자, 날짜 범위 및 원하는 기록 유형을 명시한 날짜가 기재된 서신을 사용하십시오.
3. 형식을 지정하십시오. HealthIT.gov는 기록이 종이 사본, 전자 파일 또는 엑스레이 이미지와 같은 기타 매체로 제공되어야 함을 확인합니다.
4. 30일을 지키십시오. 제공자 또는 계획은 접수 후 30일 이내에 조치해야 하며, 첫 30일 이내에 서면 통지와 완료 날짜를 보내는 경우에만 30일 연장이 허용됩니다. 60일이 최대입니다.
5. 수수료를 예상하되, 제한된 수수료입니다. 요금은 복사, 소모품 및 우편에 대한 합리적인 비용 기반 노동력으로 제한됩니다. 귀하의 파일을 검색하거나 검색하는 데 소요되는 직원 시간은 귀하에게 청구되지 않습니다.

요청서의 날짜가 기재된 사본을 보관하십시오. 이것이 시계를 시작하는 것이고 언제 시작되었는지 증명하는 것입니다. 계정 잔액을 먼저 정산해야 한다고 말하는 사람이 있다면, 그것은 잘못된 것입니다. 귀하는 병원에 돈을 빚지고 있더라도 귀하의 기록을 받을 권리가 있습니다.

파일이 아직 전송 중일 때 진료가 필요한 경우, August의 39달러 온라인 응급 진료는 귀하의 증상을 평가하고 처방이 적절한지 결정하는 미국 면허를 가진 의료진과 연결해 줍니다. 한계를 명확히 하십시오: 원격 진료는 다른 제공자가 보유한 기록을 검색, 발급, 수정 또는 신속하게 처리할 수 없습니다. 해당 요청은 여전히 HIM 부서에 제출해야 합니다.

일부 환자 기록은 접근이 제한되며, 때로는 귀하의 자녀의 기록도 마찬가지입니다

두 가지 범주의 환자 기록은 접근 권리 밖에 있으며, 둘 다 직원이 주장하는 것보다 더 좁습니다. 정신 치료 기록, 즉 의료진의 개인 세션 기록으로, 차트의 나머지 부분과 물리적으로 또는 전자적으로 별도로 보관되는 것은 제외됩니다. 법적 절차를 합리적으로 예상하여 컴파일된 정보도 마찬가지입니다.

이것이 확대되도록 내버려 두지 마십시오. 약물, 진단, 시작 및 종료 날짜, 세션 횟수를 포함한 일반적인 정신 건강 치료 기록은 귀하의 차트의 일부이며 귀하는 이를 받을 수 있습니다. 별도로 보관되는 과정 기록만 보호됩니다.

부모는 일반적으로 미성년자의 법적 대리인이므로 자녀의 차트에 접근할 수 있습니다. 미국 소아과학회는 예외를 명시합니다. 즉, 미성년자가 해당 치료에 법적으로 동의할 수 있는 경우(일부 생식 또는 정신 건강 서비스와 같음), 치료가 법원에서 지시된 경우, 또는 부모가 비밀 의료진-아동 관계에 동의한 경우입니다. 의사는 또한 학대 또는 방임이 의심되는 경우 접근을 거부할 수 있습니다.

의료 제공자가 귀하의 건강 기록을 지연시키는 경우, 이는 불법일 수 있습니다

지연은 이제 나쁜 서비스가 아니라 규제된 행위입니다. 21세기 Cures Act 정보 차단 규정에 따라, 의료 제공자는 45 CFR Part 171에 명시된 특정 예외가 적용되지 않는 한, 전자 건강 정보(임상 기록 및 검사 결과 포함)에 대한 접근을 의도적으로 불합리하게 방해하는 것이 금지됩니다.

환자들이 직면하는 실질적인 장벽은 플랫폼 문제입니다. Journal of Urgent Care Medicine에서 병원 관리자를 위해 설명한 바와 같이, 병원이 문을 닫거나 EHR 공급업체와의 청구 분쟁에 휘말리면 접근이 지연될 수 있습니다. 왜냐하면 의료진이 아닌 공급업체가 스위치를 제어하기 때문입니다. 귀하가 당사자가 아닌 계약으로 인해 귀하의 권리가 소멸되지는 않습니다. 에스컬레이트하십시오.

Medicare Advantage, Medicaid, CHIP 또는 ACA 시장 계획에 가입되어 있는 경우, CMS의 상호 운용성 및 환자 접근 최종 규칙은 귀하의 계획이 표준 기반 환자 접근 API를 통해, 일반적으로 스마트폰 앱을 통해 청구 및 건강 데이터에 대한 전자 접근을 제공하도록 요구합니다. 이것은 많은 동일한 데이터에 대한 두 번째 경로입니다.

에스컬레이션이 필요한 경우, HHS 민권 사무소에 HIPAA 불만을 제기하거나 ONC의 포털을 통해 정보 차단을 보고하십시오. 이는 HIPAA에 개인의 소송권이 없기 때문에 중요합니다. 귀하는 HIPAA에 따라 공급업체를 직접 고소할 수 없으므로, 불만 제기 경로가 귀하가 실제로 가진 집행 메커니즘입니다.

자주 묻는 질문

HIPAA는 제공자가 내 기록을 얼마나 오래 보관해야 하는지 명시하고 있나요?

아니요. HIPAA는 환자 차트에 대한 보존 기간을 설정하지 않습니다. 병원이 귀하의 파일을 얼마나 오래 보관하는지는 주법과 병원의 자체 정책에 따라 결정되므로, 주와 시설마다 답변이 다릅니다. 사람들이 인용하는 6년 연방 규칙은 귀하의 차트가 아니라, 담당 주체의 자체 규정 준수 문서에 적용됩니다. 보존 일정은 HIM 부서에 문의하십시오.

의무 기록의 실수를 수정할 수 있나요?

예. 45 CFR 164.526에 따라 수정 요청을 할 수 있으며, 제공자는 응답해야 합니다. 예를 들어, 그들이 해당 항목을 생성하지 않았거나 정확하고 완전하다고 믿는 경우 거부할 수 있습니다. 거부하는 경우, 서면으로 이의 제기 진술서를 제출할 권리가 있으며, 이는 논쟁이 되는 항목과 함께 전달됩니다.

의사가 은퇴했거나 병원이 폐쇄된 경우에도 기록을 받을 수 있나요?

대체로 그렇습니다. 폐쇄되는 병원은 관리인에게 인계를 준비해야 하므로, 파일은 일반적으로 다른 의료진, 기록 회사 또는 인수하는 병원에 보관됩니다. 먼저 귀하의 주 의료 위원회에 문의하여 누가 기록을 인수했는지 확인한 후, 주 보건부에 문의하십시오. 병원에서 외부 EHR 공급업체를 사용했다면, 해당 공급업체가 데이터를 여전히 보유하고 있을 수 있습니다.

기록을 원하는 이유를 사무실에 알려야 하나요?

아니요. 제공자는 설명을 발급 조건으로 삼을 수 없습니다. 직원이 일상적으로 물어볼 수 있으며, 정중히 거절할 수 있습니다. 그들이 합법적으로 요구할 수 있는 것은 귀하, 원하는 자료, 보내줄 곳을 명시한 서명된 서면 요청과, 아무것도 넘겨주기 전에 합리적인 신원 확인입니다.

제 고용주가 제 의무 기록을 볼 수 있나요?

보통은 그렇지 않습니다. HIPAA는 건강 보험사, 청산소 및 제공자를 구속하지만, 고용주로서 행동하는 고용주는 구속하지 않으므로, 귀하의 고용 기록의 일부로 귀하의 고용주가 보관하는 파일은 대부분 그 범위 밖에 있습니다. 귀하의 서면 동의 없이는 귀하의 고용주가 의사로부터 귀하의 차트를 가져올 수 없습니다. 산업 재해 또는 장애 청구를 제출하는 경우, 하나에 서명하도록 요청받을 가능성이 높습니다.

제 배우자 또는 성인 자녀가 제 기록을 대신 요청해 줄 수 있나요?

때때로. 귀하를 대신하여 행동할 법적 권한이 있는 사람, 예를 들어 의료 위임장 또는 후견인은 귀하의 개인 대리인이므로 파일을 직접 요청할 수 있습니다. 배우자를 포함한 다른 사람은 귀하가 명시하고 어떤 내용을 공개할 수 있는지 지정하는 서명된 HIPAA 동의서가 필요합니다. 이것을 관리하는 데 도움이 필요하면 미리 하나에 서명하십시오.

결론: 소유권은 모호하지만, 귀하의 접근 권리는 그렇지 않습니다

일반적으로 제공자가 차트를 소유합니다. 귀하는 그 안의 정보와 사본을 받을 집행 가능한 연방 권리를 소유합니다. 나머지 부분은 세 가지 숫자로 요약됩니다: 응답 기한 30일, 서면 통지 시 최대 60일, 수수료는 복사 노동력, 소모품 및 우편으로 제한됩니다. 비상실 또는 새로운 의료진의 접수 데스크에서 긴급하게 만들지 않도록 지금 바로 귀하의 의무 기록 전체 사본을 요청하십시오.

면책 조항: 이 기사는 정보 제공 목적으로만 제공되며 의학적 조언을 구성하지 않습니다. 진단 및 치료 결정에 대해서는 항상 자격을 갖춘 의료 제공자와 상담하십시오. 의료 응급 상황을 겪고 있다면 즉시 911에 전화하거나 가장 가까운 응급실로 가십시오.