Medicininiai įrašai: kas juose yra, kas juos teisėtai valdo ir kaip gauti savo kopiją

Daugumoje valstijų jūsų medicininius įrašus valdo paslaugų teikėjas arba įstaiga, o informaciją juose valdo jūs. Štai kodėl federaliniai įstatymai suteikia jums teisę į kopiją, o ne į originalią kortelę. Paslaugų teikėjas paprastai turi 30 dienų atsakyti į rašytinį prašymą, o neapmokėtos sąskaitos nėra priežastis atsisakyti.

• Kortelė priklauso tam, kas ją sukūrė. Informacija priklauso jums.
• HIPAA suteikia jums vykdytiną teisę susipažinti su savo nustatytu įrašų rinkiniu ir gauti jo kopiją.
• Trysdešimt dienų atsakyti, vienas 30 dienų pratęsimas su raštišku pranešimu, daugiausiai 60 dienų.
• Mokesčiai yra apriboti kopijavimo darbais, reikmenimis ir pašto išlaidomis. Paieškos laikas nėra apmokestinamas.
• Pagrindiniai dalykai, kurių negalite reikalauti, yra psichoterapijos užrašai ir teisinių bylų failai.

Jūsų medicininiai įrašai yra teisinis dokumentas, o ne užrašų aplankas

Praktiškas medicininių įrašų apibrėžimas yra toks: jūsų kortelė yra dokumentacija, kurią klinikiniai darbuotojai sudaro apie jūsų priežiūrą, įskaitant vizito užrašus, diagnozes, vaistus, tyrimų rezultatus ir atsiskaitymo informaciją. HIPAA veikianti sąvoka yra nustatytas įrašų rinkinys, apimantis kortelę, atsiskaitymo įrašus ir klinikinės laboratorijos bei tyrimų rezultatus, kuriuos saugo apdraustas paslaugų teikėjas arba sveikatos planas.

Atkreipkite dėmesį, kas yra autorius. Medicininių įrašų reikšmė, kurią žmonės nesupranta, yra prielaida, kad įrašas yra jūsų, kaip dienoraštis yra jūsų. Taip nėra. Jį rašo klinikiniai darbuotojai, apie jus, kaip jų ataskaita apie tai, kas įvyko.

Medicininis įrašas vienu metu atlieka tris funkcijas. Jis užtikrina priežiūros tęstinumą nuo vieno klinikinio darbuotojo prie kito, pateisina tai, kas buvo apmokestinta, ir yra teisiniis įrodymas apie tai, kas ir kada buvo padaryta. Pastarieji du yra priežastis, kodėl sveikatos įrašai rašomi tiek daug dėmesio skiriant ginamumui, kiek ir aiškumui.

Jūs tikriausiai nevaldote savo medicininio įrašo, ir tai mažai ką reiškia

Kai žmonės klausia, kas valdo medicininius įrašus, jie paprastai klausia netinkamo klausimo. Taisyklė vienu sakiniu: jūs valdote informaciją, paslaugų teikėjas ar įstaiga paprastai valdo fizinį ar elektroninį įrašą, ir būtent todėl federaliniai įstatymai suteikia jums kopiją, o niekada – originalią kortelę.

Nėra vienos nacionalinės nuosavybės taisyklės. Remiantis analize, paskelbta „Journal of Urgent Care Medicine“, maždaug 20 valstijų turi įstatymus, priskiriančius įrašą paslaugų teikėjui, Naujasis Hampšyras yra vienintelė valstija, kurios įstatymai jį priskiria pacientui, o maždaug 29 ar 30 valstijų neturi nuosavybės įstatymų. Klinikiniai darbuotojai taip pat nėra aiškūs dėl to. Atlikus apklausą, kuria remiamasi toje pačioje analizėje, 33 procentai teigė, kad pacientai valdo įrašus, 65 procentai – kad gydytojai, o 2 procentai – kad EHR tiekėjas.

Federalinės rekomendacijos apeina nuosavybę visiškai. „HealthIT.gov“ vadovas, kaip gauti ir naudoti jūsų sveikatos įrašus apima tik jūsų teisę susipažinti, apžiūrėti ir kopijuoti. Jis niekada nesako, kad jūs valdote įrašą.

Štai ko dauguma puslapių jums nesakys: nuosavybės diskusija yra atitraukimas, pasidabinęs kaip teisinis klausimas. Kortelės nuosavybė yra suskaidyti valstijų įstatymai, kurie nekeičia nieko, ką galite padaryti. Teisė į prieigą yra federalinė, vienoda ir vykdytina. Taigi, nustokite klausti, kas jį valdo, ir pradėkite klausti, kaip jį gauti.

Pilname medicininiame įraše yra dešimt dalių, įskaitant tas, kurių niekada nematote

Medicininio įrašo komponentai yra labiau nuspėjami, nei tikisi dauguma pacientų. Pilna kortelė paprastai apima identifikavimo informaciją, medicininę istoriją, dabartinį vaistų ir papildų sąrašą su dozėmis, šeimos medicininę istoriją, gydymo ir chirurgijos istoriją, išankstinius nurodymus, laboratorinius ir vaizdinius rezultatus, pasirašytas sutikimo formas, progresavimo užrašus ir atsiskaitymo ar finansinę informaciją. Tai yra konvencija ir pramonės praktika, o ne teisinis kontrolinis sąrašas.

MedlinePlus savo vadove apie asmeninius sveikatos įrašus nurodo esminius dalykus, kuriuos verta patvirtinti, kad jie yra ir yra teisingi: vardas, gimimo data, kraujo grupė, kontaktiniai duomenys avarijos atveju, pagrindinių tyrimų ir patikrinimų datos bei rezultatai, pagrindinės ligos ir operacijos su datomis, alergijos, lėtinės ligos ir šeimos istorija.

Kai gausite savo kopiją, įrašai atrodys sutrumpinti. Progresavimo užrašas gali skambėti taip: "Pacientas kreipiasi dėl 3 dienų istorijos gerklės skausmo, be kosulio, karščiavimas iki 101,2F. Greitas streptokokas neigiamas. Diagnozė: virusinis faringitas. Planas: palaikomoji priežiūra, grįžti, jei simptomai pablogėja." Laboratorinė eilutė bus tokia: "Kalis 5,4 mmol/L (nuoroda 3,5–5,1) H." Toks trumpumas iš dalies atsiranda dėl to, kad užrašus dažnai diktuoja ir rašo medicinos transkribuotojas, dirbantis su šablonais.

Vis tiek perskaitykite savo, ir pirmiausia perskaitykite vaistų ir alergijų sąrašus. Tuos du kitas klinikas patikėja be patikrinimo. Ir atminkite, kad istorijos skyrius sudaromas iš to, ką jūs pasakėte vizito metu, todėl ką pasakyti savo gydytojui ir kaip tiksliai tai apibūdinsite, taps nuolatine versija.

Popierinė kortelė, EMR, EHR, PHR: tik vienas tipas yra jūsų kontroliuojamas

Pacientai susiduria su keturiais medicininių įrašų tipais, ir jie nuolat painiojami.

EMR taip pat yra vieta, kur diktavimas patenka po to, kai jį apdorojo medicininės transkripcijos programinė įranga arba transkribuotojas. Viena pataisa, kurią verta padaryti dabar: paciento portalo prisijungimas yra langas į paslaugų teikėjo sveikatos įrašą, o ne jūsų kopija. Jei praktika keičia platformas arba užsidaro, tas langas užsidaro. Atsisiųskite arba eksportuokite tai, kas svarbu.

Prašymas pateikti savo įrašus: penki žingsniai ir 30 dienų teisinis laikrodis

Žinoti, kaip prašyti savo medicininių įrašų, yra daugiau administracinis, o ne klinikinis dalykas, ir jis veikia pagal teisinį laikrodį.

1. Susisiekite su tinkamu biuru. Paprašykite medicininių įrašų arba sveikatos informacijos valdymo (HIM) skyriaus, o ne savo klinikinio darbuotojo. Klinikiniai darbuotojai neapdorojasi išdavimų, o jų pervedimas prideda savaitę.
2. Pateikite raštu. Naudokite jų formą arba datuotą laišką, nurodant paslaugų teikėjus, datos intervalus ir norimų įrašų tipus.
3. Nurodykite formatą. HealthIT.gov patvirtina, kad įrašai turi būti prieinami kaip popierinė kopija, elektroninis failas ar kita laikmena, pavyzdžiui, rentgeno nuotraukos.
4. Laikykite juos 30 dienų. Paslaugų teikėjas ar planas turi atsakyti per 30 dienų nuo gavimo, su vienu 30 dienų pratęsimu, leidžiamu tik tuo atveju, jei jie siunčia raštišką pranešimą apie vėlavimą ir užbaigimo datą per tas pirmąsias 30 dienų. Šešiasdešimt dienų yra riba.
5. Tikėtis mokesčio, bet apriboto. Mokesčiai apsiriboja pagrįstomis, išlaidų pagrindu nustatytomis kopijavimo, reikmenų ir pašto išlaidomis. Darbuotojų laikas, praleistas ieškant ar išgaunant jūsų failą, nėra apmokestinamas jums.

Išsaugokite datuotą prašymo kopiją. Tai yra tai, kas paleidžia laikrodį ir įrodo, kada jis prasidėjo. Ir jei kas nors jums pasakys, kad likutis jūsų sąskaitoje turi būti apmokėtas pirmiausia, tai neteisinga: jūs turite teisę į savo įrašą net jei skolinate praktikai pinigų.

Jei jums reikia priežiūros, kol jūsų failas vis dar yra keliama, rugpjūčio 39 USD internetinė skubi pagalba sujungia jus su JAV licencijuotu klinikinio darbuotoju, kuris įvertina jūsų simptomus ir nusprendžia, ar tinkamas receptas. Būkite aiškūs dėl apribojimo: telemedicinos vizitas negali atkurti, išduoti, pakeisti ar pagreitinti kitos paslaugų teikėjo saugomų įrašų. Tas prašymas vis tiek turi būti pateiktas HIM skyriui.

Kai kurie pacientų įrašai yra neprieinami, ir kartais tai apima jūsų vaiko

Dvi pacientų įrašų kategorijos yra nepasiekiamos pagal teisę į prieigą, ir abi yra siauresnės, nei darbuotojai dažnai teigia. Psichoterapijos užrašai, reiškiantys klinikinio darbuotojo privačius sesijos užrašus, saugomus fiziškai ar elektroniniu būdu atskirai nuo likusios kortelės, yra atmesti. Taip pat informacija, sudaryta pagrįstai numatant teisinį procesą.

Neleiskite, kad tai būtų ištempta. Paprasti psichikos sveikatos gydymo įrašai, įskaitant vaistus, diagnozes, pradžios ir pabaigos datas bei sesijų skaičių, yra jūsų kortelės dalis ir galite juos gauti. Tik atskirai laikomi proceso užrašai yra apsaugoti.

Tėvai paprastai yra nepilnamečio asmeninis atstovas ir gali susipažinti su vaiko kortele. Amerikos pediatrų akademija nustato išimtis: kai nepilnametis gali teisėtai sutikti su ta priežiūra vienas, kaip ir su kai kuriomis reprodukcinėmis ar psichikos sveikatos paslaugomis, kai priežiūra buvo teismo tvarka, arba kai tėvai sutiko su konfidencialiais klinikinio darbuotojo-vaiko santykiais. Gydytojas taip pat gali atsisakyti suteikti prieigą, jei įtariama prievarta ar nepriežiūra.

Jei paslaugų teikėjas vilkina jūsų sveikatos įrašus, tai gali būti neteisėta

Vėlavimas dabar yra reguliuojamas elgesys, o ne tik bloga paslauga. Pagal 21-ojo amžiaus pataisų įstatymą informacijos blokavimo taisyklė, paslaugų teikėjams paprastai draudžiama sąmoningai ir nepagrįstai trukdyti prieigai prie elektroninės sveikatos informacijos, įskaitant klinikinius užrašus ir tyrimų rezultatus, nebent taikoma speciali 45 CFR 171 dalies išimtis.

Praktiškas barjeras, su kuriuo susiduria pacientai, yra platformos problema. Kaip aprašyta „Journal of Urgent Care Medicine“ praktikos vadovams, prieiga gali sustoti, kai klinika užsidaro arba įstoja į atsiskaitymo ginčą su savo EHR tiekėju, nes tiekėjas, o ne klinikinio darbuotojas, kontroliuoja jungiklį. Jūsų teisė neišnyksta dėl sutarties, kurios šalimi nesate. Eskaluokite.

Jei jums taikoma „Medicare Advantage“, „Medicaid“, „CHIP“ arba ACA turgaus planas, CMS sąveikumo ir paciento prieigos galutinė taisyklė reikalauja, kad jūsų planas teiktų elektroninę prieigą prie pretenzijų ir sveikatos duomenų per standartizuotą paciento prieigos API, paprastai per išmaniojo telefono programėlę. Tai yra antras būdas gauti daugumą tų pačių duomenų.

Kai reikia eskalavimo, pateikite HIPAA skundą HHS piliečių teisių tarnybai arba praneškite apie informacijos blokavimą per ONC portalą. Tai svarbu, nes HIPAA neturi privataus veiksmo teisės. Jūs negalite patys paduoti į teismą paslaugų teikėjo pagal ją, todėl skundo kelias yra vykdymo mechanizmas, kurį iš tikrųjų turite.

Dažnai užduodami klausimai

Ar HIPAA nurodo, kiek laiko paslaugų teikėjas turi saugoti mano įrašus?

Ne. HIPAA nenustato pacientų kortelių saugojimo laikotarpio. Tai, kiek laiko klinika saugo jūsų failą, reglamentuoja valstijos įstatymai ir pačios praktikos politika, todėl atsakymas skiriasi priklausomai nuo valstijos ir įstaigos. Šešių metų federalinė taisyklė, kurią žmonės mini, taikoma apdraustojo subjekto savo atitikties dokumentacijai, o ne jūsų kortelei. Paklauskite HIM skyriaus apie jų saugojimo tvarkaraštį.

Ar galiu ištaisyti klaidą savo medicininiame įraše?

Taip. Galite prašyti pakeitimo pagal 45 CFR 164.526, o paslaugų teikėjas privalo atsakyti. Jiems leidžiama atsisakyti, pavyzdžiui, jei jie nesudarė įrašo arba mano, kad jis yra tikslus ir išsamus. Jei jie atsisako, jūs turite teisę pateikti raštišką nesutikimo pareiškimą, kuris tada keliauja su ginčijamu įrašu.

Ar galiu vis tiek gauti savo įrašus, jei mano gydytojas išėjo į pensiją arba praktika užsidarė?

Paprastai taip. Uždarančios praktikos turėtų pasirūpinti saugojimu, todėl failas paprastai saugomas pas kitą klinikinio darbuotoją, įrašų įmonę ar perkančią praktiką. Pradėkite nuo savo valstijos medicinos tarybos, kuri dažnai žino, kas perėmė saugojimą, tada valstijos sveikatos departamentą. Jei praktika naudojo išorinį EHR tiekėją, tas tiekėjas vis tiek gali turėti duomenis.

Ar aš turiu pasakyti biurui, kodėl noriu savo įrašų?

Ne. Paslaugų teikėjas negali paaiškinimo padaryti išdavimo sąlyga. Darbuotojai gali paklausti neoficialiai, o jūs galite mandagiai atsisakyti. Tai, ką jie gali teisėtai reikalauti, yra rašytinis, pasirašytas prašymas, nurodantis jus, norimą medžiagą ir kur ją siųsti, plius pagrįstas tapatybės patvirtinimas prieš ką nors perduodant.

Ar mano darbdavys gali matyti mano medicininius įrašus?

Paprastai ne. HIPAA įpareigoja sveikatos planus, tarpininkus ir paslaugų teikėjus, o ne darbdavius, veikiančius kaip darbdaviai, todėl jūsų darbdavio saugomi failai kaip jūsų darbo sutarties dalis iš esmės yra nepasiekiami. Jūsų darbdavys negali išsitraukti jūsų kortelės iš jūsų gydytojo be jūsų rašytinio leidimo. Jei pateikiate ieškinį dėl darbuotojų kompensacijos ar invalidumo, greičiausiai būsite paprašyti pasirašyti vieną.

Ar mano sutuoktinis ar suaugęs vaikas gali pateikti mano įrašus mano vardu?

Kartais. Kas nors, turintis teisę veikti jūsų vardu, pavyzdžiui, sveikatos priežiūros įgaliojimas ar globėjas, yra jūsų asmeninis atstovas ir gali tiesiogiai pateikti failą. Bet kas kitas, įskaitant sutuoktinį, reikalingas pasirašytas HIPAA leidimas, nurodantis juos ir nurodantis, kas gali būti išduota. Pasirašykite iš anksto, jei norite pagalbos tvarkant tai.

Išvada: nuosavybė yra miglota, bet jūsų teisės į prieigą nėra

Paslaugų teikėjas paprastai valdo kortelę. Jūs valdote joje esančią informaciją ir vykdytiną federalinę teisę į kopiją. Trys skaičiai neša likusią dalį: 30 dienų atsakyti, 60 dienų daugiausiai su raštišku pranešimu, ir mokesčiai apriboti kopijavimo darbais, reikmenimis ir paštu. Prašykite visos jūsų medicininių įrašų kopijos dabar, prieš greitosios pagalbos skyrių ar naujo klinikinio darbuotojo priėmimo stalą padarant tai skubu.

Atsakomybės apribojimas: Šis straipsnis skirtas tik informaciniams tikslams ir nėra medicininė konsultacija. Visada pasitarkite su kvalifikuotu sveikatos priežiūros paslaugų teikėju dėl diagnozės ir gydymo sprendimų. Jei patiriate medicininę avariją, skambinkite 911 arba nedelsdami kreipkitės į artimiausią greitosios pagalbos skyrių.