Medicīniskās dokumentācijas dati: Kas tajos ir, kam tie likumīgi pieder un kā saņemt savu kopiju

Lielākajā daļā štatu jūsu medicīniskās dokumentācijas datu īpašnieks ir pakalpojumu sniedzējs vai iestāde, bet informācija tajos pieder jums. Tāpēc federālie likumi piešķir jums tiesības uz kopiju, nevis oriģinālo kartiņu. Pakalpojumu sniedzējam parasti ir 30 dienas, lai reaģētu uz rakstisku pieprasījumu, un neapmaksāti rēķini nav pamats atteikumam.

• Kartiņa pieder tam, kas to radījis. Informācija pieder jums.
• HIPAA piešķir jums tiesības pārbaudīt un kopēt savu noteikto datu kopu.
• Trīsdesmit dienas atbildei, viena 30 dienu pagarināšana ar rakstisku paziņojumu, maksimāli 60 dienas.
• Maksa ir ierobežota ar darbu kopēšanai, materiāliem un pastmarkām. Meklēšanas laiks nav apmaksājams.
• Psihoterapijas piezīmes un tiesvedības lietas ir galvenās lietas, ko nevar pieprasīt.

Jūsu medicīniskā dokumentācija ir juridisks dokuments, nevis piezīmju mape

Praktiskā medicīniskās dokumentācijas definīcija ir šāda: jūsu karte ir dokumentācija, ko ārsti izveido par jūsu aprūpi, ieskaitot vizīšu piezīmes, diagnozes, medikamentus, testu rezultātus un rēķinu informāciju. HIPAA darba jēdziens ir noteiktais datu kopums, kas aptver kartiņu, rēķinu datus un klīniskās laboratorijas un testu rezultātus, ko glabā attiecīgais pakalpojumu sniedzējs vai veselības plāns.

Atzīmējiet, kas ir autors. Medicīniskās dokumentācijas nozīme, kas cilvēkus jauc, ir pieņēmums, ka ieraksts ir jūsu tāpat kā dienasgrāmata. Tā nav. To raksta ārsti, par jums, kā viņu kontu par notikušo.

Medicīniskā dokumentācija veic trīs uzdevumus vienlaicīgi. Tā nodrošina aprūpes nepārtrauktību no viena ārsta pie nākamā, tā pamato aprēķinātās summas un kalpo kā juridisks pierādījums par to, kas tika darīts un kad. Pēdējie divi ir iemesls, kāpēc veselības pārskati tiek rakstīti ar tikpat lielu uzmanību aizstāvējamībai kā skaidrībai.

Jūs, iespējams, neesat savas medicīniskās dokumentācijas īpašnieks, un tas gandrīz nav svarīgi

Kad cilvēki jautā, kam pieder medicīniskā dokumentācija, viņi parasti uzdod nepareizo jautājumu. Vienas rindas likums: jūs piederat informācija, pakalpojumu sniedzējs vai iestāde parasti pieder fiziskā vai elektroniskā dokumentācija, un tieši tāpēc federālie likumi piešķir jums kopiju, nevis oriģinālo kartiņu.

Nav vienota valsts īpašumtiesību noteikuma. Saskaņā ar analīzi, kas publicēta Journal of Urgent Care Medicine, aptuveni 20 štatos ir likumi, kas piešķir dokumentāciju pakalpojumu sniedzējam, Ņūhempšīra ir vienīgā štata likums, kas piešķir to pacientam, un aptuveni 29 vai 30 štatos nav īpašumtiesību likumu vispār. Arī ārsti par to nav pārliecināti. Aptaujā ārstu vidū, kas minēta tajā pašā analīzē, 33 procenti teica, ka pacienti pieder dokumentācijai, 65 procenti teica, ka ārsti to pieder, un 2 procenti teica, ka EHR piegādātājs.

Federālā vadlīnija apiet īpašumtiesības pilnībā. HealthIT.gov ceļvedis par jūsu veselības pārskatu saņemšanu un izmantošanu aptver tikai jūsu tiesības piekļūt, pārbaudīt un kopēt. Tas nekad neteic, ka jūs piederat dokumentācijai.

Šeit ir tas, ko vairums lapu jums nepateiks: īpašumtiesību diskusija ir novirzīšanās, kas uzdota par juridisku jautājumu. Kartiņas īpašumtiesības ir sadalītas štata likumos, kas nemaina neko, ko jūs varētu darīt. Piekļuves tiesības ir federālas, vienotas un izpildāmas. Tāpēc beidziet jautāt, kam tā pieder, un sāciet jautāt, kā to dabūt.

Pilnīga medicīniskā dokumentācija sastāv no desmit daļām, ieskaitot tās, ko jūs nekad neredzat

Medicīniskās dokumentācijas sastāvdaļas ir paredzamākas, nekā lielākā daļa pacientu sagaida. Pilnīga karte parasti ietver identifikācijas informāciju, slimības vēsturi, pašreizējo medikamentu un uztura bagātinātāju sarakstu ar devām, ģimenes slimību vēsturi, ārstēšanas un ķirurģisko procedūru vēsturi, iepriekšējus norādījumus, laboratorijas un attēlveidošanas rezultātus, parakstītas piekrišanas veidlapas, progresu un rēķinu vai finanšu informāciju. Tā ir konvencija un nozares prakse, nevis juridiskais kontrolsaraksts.

MedlinePlus savā ceļvedī par personīgajiem veselības pārskatiem nosauc būtiskos elementus, kas jāapstiprina kā esoši un pareizi: vārds, dzimšanas datums, asinsgrupa, kontaktu personas ārkārtas gadījumos, galveno testu un skrīningu datumi un rezultāti, galvenās slimības un operācijas ar datumiem, alerģijas, hroniskas slimības un ģimenes anamnēze.

Kad jūsu kopija ieradīsies, ieraksti izskatīsies saīsināti. Progresa piezīme varētu skanēt šādi: "Pacients ierodas ar 3 dienu sāpīgas rīkles vēsturi, bez klepus, drudzis līdz 101.2F. Ātrās streptokoku infekcijas testēšana negatīva. Diagnoze: vīrusu faringīts. Plāns: atbalstoša aprūpe, atkārtoti apmeklēt, ja simptomi pasliktinās." Laboratorijas ieraksts skanētu: "Kālijs 5.4 mmol/L (ats. 3.5 līdz 5.1) H." Tas īsums ir daļēji tāpēc, ka piezīmes bieži diktē un ieraksta medicīnas transkripcionists, strādājot pēc veidnēm.

Tomēr izlasiet savējos, un vispirms izlasiet medikamentu un alerģiju sarakstus. Abiem nākamais ārsts uzticas, nepārbaudot. Un atcerieties, ka vēstures sadaļa tiek veidota no tā, ko jūs teicāt vizītes laikā, tāpēc ko stāstīt savam ārstam, un cik precīzi jūs to aprakstāt, kļūst pastāvīgā versija.

Papīra karte, EMR, EHR, PHR: tikai viens veids ir jūsu kontrolē

Medicīniskās dokumentācijas veidi, ar kuriem pacienti saskaras, ir četri, un tie bieži tiek sajaukti.

EMR ir arī vieta, kur diktāts nonāk pēc tam, kad to apstrādājis medicīnas transkripcijas programmatūra vai transkripcionists. Viens labojums, kas tagad ir vērts: pacienta portāla pieteikšanās ir logs uz pakalpojumu sniedzēja veselības pārskatu, nevis jūsu kopija. Ja prakse maina platformas vai tiek slēgta, šis logs tiek aizvērts. Lejupielādējiet vai eksportējiet to, kas ir svarīgs.

Pieprasot savus pārskatus: pieci soļi un 30 dienu juridiskais pulkstenis

Zināt, kā pieprasīt savus medicīniskos pārskatus, ir vairāk administratīva, nevis klīniska, un tas darbojas pēc juridiskā pulksteņa.

1. Sazinieties ar pareizo biroju. Pieprasiet medicīniskās dokumentācijas vai veselības informācijas pārvaldības (HIM) departamentu, nevis savu ārstu. Ārsti neapstrādā atbrīvojumus, un to novirzīšana caur viņiem pievieno nedēļu.
2. Ievietojiet to rakstiski. Izmantojiet viņu veidlapu vai datētu vēstuli, norādot pakalpojumu sniedzējus, datumu diapazonus un vēlamo dokumentācijas veidu.
3. Norādiet formātu. HealthIT.gov apstiprina, ka dokumentācijai jābūt pieejamai kā papīra kopija, elektronisks fails vai cits datu nesējs, piemēram, rentgena attēli.
4. Paturiet tos 30 dienas. Pakalpojumu sniedzējam vai plānam jāreaģē 30 dienu laikā pēc saņemšanas, ar vienu 30 dienu pagarinājumu, kas atļauts tikai tad, ja tas nosūta rakstisku paziņojumu par kavēšanos un pabeigšanas datumu pirmo 30 dienu laikā. Sešdesmit dienas ir griesti.
5. Gaidiet maksu, bet ierobežotu. Maksa ir ierobežota ar saprātīgu, izmaksu balstītu darbu kopēšanai, materiāliem un pastmarkām. Personāla laiks, kas pavadīts jūsu faila meklēšanā vai izgūšanā, jums netiek apmaksāts.

Saglabājiet pieprasījuma datētu kopiju. Tas ir tas, kas sāk pulksteni un pierāda, kad tas sākās. Un, ja kāds jums saka, ka jūsu konta atlikums ir jāsamaksā vispirms, tas ir nepareizi: jums ir tiesības uz savu dokumentāciju pat ja jūs parādāt praksei naudu.

Ja jums nepieciešama aprūpe, kamēr jūsu fails vēl ir ceļā, August tiešsaistes neatliekamās palīdzības apmeklējums par 39 USD savieno jūs ar ASV licencētu ārstu, kurš novērtē jūsu simptomus un izlemj, vai izrakstīt zāles ir piemērots. Esiet skaidrs par ierobežojumu: telemedicīnas apmeklējums nevar izgūt, atbrīvot, labot vai paātrināt citu pakalpojumu sniedzēju glabātos pārskatus. Šis pieprasījums joprojām jānosūta HIM departamentam.

Daži pacientu pārskati ir aizliegti, un dažreiz tas ietver jūsu bērna

Divas pacientu pārskatu kategorijas ir ārpus piekļuves tiesībām, un abas ir šaurākas, nekā personāls bieži apgalvo. Psihoterapijas piezīmes, kas nozīmē ārsta privātās sesiju piezīmes, kas glabājas fiziski vai elektroniski atsevišķi no pārējās kartiņas, ir izslēgtas. Tāpat arī informācija, kas apkopota saprātīgā gaidā par tiesvedību.

Neļaujiet to izstiept. Parastie garīgās veselības aprūpes pārskati, ieskaitot medikamentus, diagnozes, sākuma un beigu datumus un sesiju skaitu, ir daļa no jūsu kartes, un jūs tos varat saņemt. Tiek aizsargātas tikai atsevišķi glabātās procesa piezīmes.

Vecāki parasti ir nepilngadīgā persona pārstāvis un var piekļūt bērna kartei. American Academy of Pediatrics nosaka izņēmumus: kad nepilngadīgais var likumīgi dot piekrišanu šādai aprūpei vienatnē, piemēram, dažiem reproduktīvās vai garīgās veselības pakalpojumiem, kad aprūpe tika novirzīta ar tiesu, vai kad vecāks vienojās par konfidenciālu ārsta-bērna attiecībām. Ārsts var arī liegt piekļuvi, ja tiek turēts aizdomās par pārmērīgu izmantošanu vai nolaidību.

Ja pakalpojumu sniedzējs kavējas ar jūsu veselības pārskatiem, tas var būt nelikumīgi

Aizkavēšanās tagad ir regulēta rīcība, nevis tikai slikts serviss. Saskaņā ar 21. gadsimta Cures Act informācijas bloķēšanas noteikumu, pakalpojumu sniedzējiem parasti ir aizliegts apzināti un nepamatoti traucēt piekļuvi elektroniskajiem veselības datiem, ieskaitot klīniskās piezīmes un testu rezultātus, ja vien nav piemērojams konkrēts 45 CFR Part 171 izņēmums.

Praktiskā siena, ko pacienti sasniedz, ir platformas problēma. Kā aprakstīts Journal of Urgent Care Medicine prakses vadītājiem, piekļuve var apstāties, kad klīnika tiek slēgta vai nonāk rēķinu strīdā ar savu EHR piegādātāju, jo piegādātājs, nevis ārsts, kontrolē slēdzi. Jūsu tiesības neizgaist līguma dēļ, kura puse jūs neesat. Eskalējiet.

Ja jūs sedz Medicare Advantage, Medicaid, CHIP vai ACA tirgus plāns, CMS Interoperability and Patient Access final rule pieprasa jūsu plānam nodrošināt elektronisku piekļuvi prasījumiem un veselības datiem, izmantojot standartiem balstītu Patient Access API, parasti, izmantojot viedtālruņa lietotni. Tas ir otrs maršruts lielākajai daļai to pašu datu.

Kad nepieciešama eskalācija, iesniedziet HIPAA sūdzību HHS Civiltiesību birojā vai ziņojiet par informācijas bloķēšanu ONC portālā. Tas ir svarīgi, jo HIPAA nav privātu prasību. Jūs nevarat iesūdzēt pakalpojumu sniedzēju saskaņā ar to pats, tāpēc sūdzības maršruts ir izpildes mehānisms, kas jums faktiski ir.

Bieži uzdotie jautājumi

Vai HIPAA nosaka, cik ilgi pakalpojumu sniedzējam ir jāglabā mani pārskati?

Nē. HIPAA nenosaka pacientu karšu glabāšanas periodu. Tas, cik ilgi klīnika glabā jūsu failu, tiek regulēts ar štata likumiem un prakses pašu politiku, tāpēc atbilde atšķiras atkarībā no štata un iestādes. Sešu gadu federālais noteikums, ko cilvēki min, attiecas uz attiecīgā subjekta pašu atbilstības dokumentāciju, nevis uz jūsu karti. Jautājiet HIM departamentam par viņu glabāšanas grafiku.

Vai es varu labot kļūdu savā medicīniskajā dokumentācijā?

Jā. Jūs varat pieprasīt labojumu saskaņā ar 45 CFR 164.526, un pakalpojumu sniedzējam ir jāatbild. Viņiem ir atļauts to atteikt, piemēram, ja viņi nav izveidojuši ierakstu vai uzskata, ka tas ir precīzs un pilnīgs. Ja viņi atsaka, jums ir tiesības iesniegt rakstisku domstarpību paziņojumu, kas tad ceļo kopā ar apstrīdēto ierakstu.

Vai es joprojām varu saņemt savus pārskatus, ja mans ārsts ir aizgājis pensijā vai prakse ir slēgta?

Parasti jā. Slēgtajām praksēm ir jānodrošina glabāšana, tāpēc fails parasti atrodas pie cita ārsta, datu uzņēmuma vai pērkošās prakses. Sāciet ar savu štata medicīnas padomi, kas bieži zina, kas pārņēmis glabāšanu, tad štata veselības departamentu. Ja prakse izmantoja ārēju EHR piegādātāju, tas piegādātājs var joprojām glabāt datus.

Vai man ir jāpastāsta birojam, kāpēc es vēlos savus pārskatus?

Nē. Pakalpojumu sniedzējs nevar padarīt paskaidrojumu par atbrīvošanas nosacījumu. Personāls var jautāt sarunā, un jūs varat pieklājīgi atteikties. Ko viņi pamatoti var pieprasīt, ir rakstisks, parakstīts pieprasījums, kas identificē jūs, vēlamo materiālu un kur to nosūtīt, kā arī saprātīgu identitātes pārbaudi pirms kaut kā nodošanas.

Vai mans darba devējs var redzēt manus medicīniskos pārskatus?

Parasti nē. HIPAA saista veselības plānus, klīringa namus un pakalpojumu sniedzējus, nevis darba devējus, kas darbojas kā darba devēji, tāpēc faili, ko jūsu darba devējs glabā kā daļu no jūsu darba pārskata, lielākoties ir ārpus tā. Jūsu darba devējs nevar izņemt jūsu karti no sava ārsta bez jūsu rakstiskas atļaujas. Ja iesniedzat darba kompensācijas vai invaliditātes prasību, jums, visticamāk, lūgs parakstīt vienu.

Vai mans laulātais vai pieaugušais bērns var pieprasīt manus pārskatus manā vietā?

Dažreiz. Kāds ar likumīgu pilnvaru rīkoties jūsu vietā, piemēram, veselības aprūpes pilnvara vai aizbildnis, ir jūsu personīgais pārstāvis un var tieši pieprasīt failu. Jebkurš cits, ieskaitot laulāto, vajag parakstītu HIPAA autorizāciju, kas nosauc viņus un norāda, kas var tikt atbrīvots. Parakstiet vienu iepriekš, ja vēlaties palīdzēt to pārvaldīt.

Secinājums: īpašumtiesības ir neskaidras, bet jūsu piekļuves tiesības nav

Pakalpojumu sniedzējs parasti pieder kartei. Jums pieder tajā esošā informācija un izpildāmas federālās tiesības uz kopiju. Trīs skaitļi nes pārējo: 30 dienas atbildei, 60 dienas maksimāli ar rakstisku paziņojumu, un maksas ierobežotas ar kopēšanas darbu, materiāliem un pastmarkām. Pieprasiet pilnu savu medicīnisko pārskatu kopiju tagad, pirms neatliekamās palīdzības nodaļa vai jauna ārsta uzņemšanas dienests padara to steidzamu.

Atruna: Šis raksts ir paredzēts tikai informatīviem nolūkiem un neietilpst medicīnisku padomu sniegšanā. Vienmēr konsultējieties ar kvalificētu veselības aprūpes speciālistu, lai pieņemtu lēmumus par diagnostiku un ārstēšanu. Ja jums ir medicīniska neatliekamā palīdzība, zvaniet 911 vai nekavējoties dodieties uz tuvāko neatliekamās palīdzības nodaļu.