Kas ir klopidogrels: lietošana, deva, blakusparādības un vairāk

Klopidogrels ir recepšu medikaments, kas palīdz novērst asins recekļu veidošanos artērijās un vēnās. Tas pieder pie zāļu grupas, ko sauc par antiagregantu zālēm, kas darbojas, padarot asinis mazāk lipīgas un neveido bīstamus recekļus, kas varētu bloķēt asins plūsmu uz sirdi vai smadzenēm.

Jūsu ārsts var izrakstīt klopidogrelu, ja Jums ir bijis sirdslēkme, insults vai noteiktas sirds procedūras, vai ja Jums ir augsts risks šiem stāvokļiem. Domājiet par to kā par aizsargājošu vairogu, kas palīdz uzturēt asinis vienmērīgi plūstošas caur asinsvadiem, samazinot iespēju piedzīvot vēl vienu nopietnu sirds un asinsvadu sistēmas notikumu.

Kas ir klopidogrels?

Klopidogrels ir iekšķīgi lietojams medikaments, kas novērš trombocītu salipšanu asinīs. Trombocīti ir sīkas asins šūnas, kas parasti palīdz asinīm sarecēt, kad Jūs iegriežaties vai gūstat traumu, bet dažreiz tie var veidot recekļus tur, kur nevajadzētu, piemēram, artēriju iekšpusē.

Šīs zāles ir pazīstamas arī ar zīmola nosaukumu Plavix, un tās tiek uzskatītas par pamata ārstēšanu cilvēkiem, kuriem nepieciešama ilgstoša aizsardzība pret asins recekļiem. Atšķirībā no dažiem asins šķidrinātājiem, kas darbojas nekavējoties, klopidogrelam ir nepieciešamas dažas dienas, lai sasniegtu pilnu iedarbību Jūsu sistēmā.

Zāles darbojas, neatgriezeniski mainot trombocītu darbību, tāpēc pat pēc devas lietošanas efekts turpinās vairākas dienas. Tāpēc ir ļoti svarīgi lietot to tieši tā, kā ārsts ir norādījis, un nekad nepārtraukt to pēkšņi bez medicīniskas konsultācijas.

Kam lieto klopidogrelu?

Klopidogrelu galvenokārt lieto, lai novērstu sirdslēkmes un insultus cilvēkiem, kuri jau ir piedzīvojuši šos notikumus vai kuriem ir augsts risks tiem. Jūsu ārsts to izrakstīs, ja asins recekļu novēršanas ieguvumi pārsniedz asiņošanas riskus, kas saistīti ar jebkuru asins šķidrināšanas medikamentu.

Šeit ir galvenie stāvokļi, kuros klopidogrels izrādās visnoderīgākais, un to izpratne var palīdzēt jums saprast, kāpēc ārsts izvēlējās tieši šīs zāles:

• Pēc sirdslēkmes: Palīdz novērst vēl vienu sirdslēkmi, nodrošinot vienmērīgu asins plūsmu caur koronārajām artērijām
• Pēc insulta: Samazina atkārtota insulta risku, novēršot trombu veidošanos asinsvados, kas ved uz smadzenēm
• Perifēro artēriju slimība: Uzlabo asins plūsmu kājās un rokās, kad artērijas sašaurinās
• Pēc sirds procedūrām: Aizsargā jaunizvietotos stentus vai šuntus no aizsprostošanās ar trombiem
• Nestabila stenokardija: Palīdz novērst sāpes krūtīs no pāraugšanas pilnā sirdslēkmē

Dažos gadījumos ārsts var izrakstīt klopidogrelu pat tad, ja jums vēl nav bijusi sirdslēkme vai insults, īpaši, ja jums ir vairāki riska faktori, piemēram, diabēts, augsts asinsspiediens vai sirds slimību vēsture ģimenē. Šī profilaktiskā pieeja var būt dzīvību glābjoša cilvēkiem ar augstu risku.

Kā darbojas klopidogrels?

Klopidogrels darbojas, bloķējot specifiskus receptorus uz trombocītiem, ko sauc par P2Y12 receptoriem. Kad šie receptori ir bloķēti, trombocīti nevar saņemt ķīmiskos signālus, kas parasti liek tiem salipt kopā un veidot trombus.

Šīs zāles tiek uzskatītas par vidēji spēcīgām starp asins šķidrinātājiem. Tās nav tik agresīvas kā daži injicējamie asins šķidrinātāji, ko lieto slimnīcās, bet tās ir spēcīgākas nekā tikai aspirīns. Spēks ir rūpīgi kalibrēts, lai samazinātu trombu veidošanos, vienlaikus ļaujot asinīm normāli sarecēt, kad gūstat traumu.

Kas padara klopidogrelu unikālu, ir tas, ka tas neatgriezeniski izmaina ietekmētās trombocītu funkcijas. Tā kā jūsu organisms veido jaunus trombocītus ik pēc 7-10 dienām, zāļu iedarbība pakāpeniski mazinās, kad vecie trombocīti tiek aizstāti. Tāpēc konsekventa ikdienas dozēšana ir tik svarīga aizsardzības uzturēšanai.

Zālēm nepieciešamas aptuveni 3-7 dienas, lai sasniegtu maksimālo efektivitāti, tāpēc ārsts var sākt ārstēšanu ar lielāku "sākotnējo devu" pirmajā vai divās dienās. Tas palīdz ātrāk sākt aizsargājošo iedarbību, kad laiks ir kritisks.

Kā man jālieto klopidogrels?

Klopidogrelu parasti lieto vienu reizi dienā, un to var lietot kopā ar ēdienu vai bez tā. Lielākajai daļai cilvēku ir vieglāk atcerēties, ja viņi to lieto vienā un tajā pašā laikā katru dienu, iespējams, kopā ar brokastīm vai vakariņām.

Jums nav jāievēro īpaši piesardzības pasākumi attiecībā uz pārtiku, bet lietošana kopā ar ēdienu var palīdzēt, ja Jums ir kuņģa darbības traucējumi. Atšķirībā no dažām zālēm, klopidogrels neprasa izvairīties no noteiktiem ēdieniem vai dzērieniem, lai gan vienmēr jāapspriež alkohola lietošana ar savu ārstu.

Norijiet tableti veselu ar glāzi ūdens. Nesasmalciniet, nesalauziet un nesakošļājiet tabletes, jo tas var ietekmēt to, kā zāles uzsūcas un cik labi tās darbojas. Ja Jums ir grūtības norīt tabletes, konsultējieties ar savu ārstu par alternatīvām, nevis mēģiniet pašam modificēt tabletes.

Jūsu ārsts sniegs Jums īpašus norādījumus par laiku, īpaši, ja Jūs lietojat citas zāles. Daži cilvēki lieto klopidogrelu no rīta, savukārt citi dod priekšroku vakara dozēšanai. Svarīgākais ir konsekvence laikā un nekad neizlaist devas.

Cik ilgi man jālieto klopidogrels?

Klopidogrela lietošanas ilgums ievērojami atšķiras atkarībā no Jūsu konkrētā stāvokļa un riska faktoriem. Dažiem cilvēkiem tas ir nepieciešams tikai dažus mēnešus, savukārt citi var to lietot gadiem ilgi vai pat visu mūžu.

Pēc sirdslēkmes vai insulta ārsti parasti izraksta klopidogrelu vismaz uz gadu, un bieži vien ilgāk, ja jūsu risks joprojām ir augsts. Ja jums ir ievietots stents sirdī, parasti tas būs jālieto vismaz gadu, lai novērstu stenta aizsprostošanos ar asins recekļiem.

Cilvēkiem ar perifēro artēriju slimību vai tiem, kuriem ir augsts kardiovaskulāro notikumu risks, var ieteikt ilgstošu ārstēšanu. Jūsu ārsts regulāri izvērtēs, vai ieguvumi joprojām pārsniedz riskus, īpaši palielinātu asiņošanas risku, kas saistīts ar jebkuru asins šķidrinātāju.

Nekad nepārtrauciet klopidogrela lietošanu pēkšņi, vispirms nerunājot ar savu ārstu. Pēkšņa pārtraukšana var izraisīt atsitiena efektu, kad jūsu recekļu risks īslaicīgi pat palielinās. Jūsu ārsts palīdzēs jums izveidot drošu plānu, ja jums ir jāpārtrauc medikamentu lietošana.

Kādas ir klopidogrela blakusparādības?

Tāpat kā visiem medikamentiem, klopidogrels var izraisīt blakusparādības, lai gan daudzi cilvēki to panes labi. Vissvarīgākais ir saprast, ka asiņošana ir galvenais risks, lietojot jebkuru asins šķidrināšanas medikamentu, bet nopietna asiņošana ir salīdzinoši reta.

Šeit ir visbiežāk sastopamās blakusparādības, kuras jūs varētu izjust, un atcerieties, ka blakusparādību parādīšanās ne vienmēr nozīmē, ka jums ir jāpārtrauc medikamentu lietošana:

• Viegla zilumu veidošanās: Jūs varat pamanīt, ka zilumi parādās vieglāk vai to dzīšana prasa ilgāku laiku
• Asiņošana no deguna: Tie var rasties biežāk vai ilgt ilgāk nekā parasti
• Asiņošana no smaganām: Jūs varētu pamanīt asiņošanu, tīrot zobus vai lietojot zobu diegu
• Kuņģa darbības traucējumi: Daži cilvēki izjūt sliktu dūšu, caureju vai sāpes vēderā
• Galvassāpes: Viegli galvassāpes ir diezgan bieži, īpaši sākot lietot medikamentus
• Reibonis: Tas parasti uzlabojas, kad jūsu organisms pielāgojas medikamentiem

Šīs blakusparādības parasti ir pārvaldāmas un bieži vien uzlabojas, kad organisms pierod pie medikamentiem. Tomēr jums jāsazinās ar savu ārstu, ja tās kļūst apgrūtinošas vai traucē jūsu ikdienas aktivitātēm.

Ir arī dažas retas, bet nopietnas blakusparādības, kas prasa tūlītēju medicīnisko palīdzību, un, lai gan tās ir neierastas, ir svarīgi zināt, kam jāpievērš uzmanība:

• Smaga asiņošana: Spēcīga asiņošana, kas neapstājas, asinis urīnā vai izkārnījumos vai atkrēpošana ar asinīm
• Iekšējās asiņošanas pazīmes: Spēcīgas sāpes vēderā, vemšana ar asinīm vai melni, darvaini izkārnījumi
• Neparasta asiņošana: Spēcīgas menstruācijas, asiņošana no griezumiem, kas neapstājas, vai lieli zilumi
• Smagas alerģiskas reakcijas: Apgrūtināta elpošana, sejas vai rīkles pietūkums vai smagi izsitumi
• Neiroloģiski simptomi: Pēkšņas stipras galvassāpes, apjukums vai vājums vienā ķermeņa pusē

Ja Jums rodas kāds no šiem nopietnajiem simptomiem, nekavējoties meklējiet neatliekamo medicīnisko palīdzību. Lai gan reti, šīs komplikācijas var apdraudēt dzīvību un prasa ātru ārstēšanu.

Kam nevajadzētu lietot klopidogrelu?

Klopidogrels nav drošs visiem, un jūsu ārsts rūpīgi izvērtēs jūsu slimības vēsturi pirms tā izrakstīšanas. Medikamenta asinis šķidrinošā iedarbība var būt bīstama noteiktās situācijās, kad asiņošanas risks jau ir paaugstināts.

Jums nevajadzētu lietot klopidogrelu, ja Jums ir aktīva asiņošana jebkurā ķermeņa vietā, piemēram, asiņojoša čūla, nesen veikta operācija vai jebkurš stāvoklis, kas izraisa pastāvīgu asiņošanu. Jūsu ārsts arī izvairīsies no tā izrakstīšanas, ja Jums ir smaga aknu slimība vai noteikti asinsreces traucējumi.

Šeit ir galvenie stāvokļi un situācijas, kad klopidogrels var nebūt piemērots, un jūsu ārsts apspriedīs alternatīvas, ja kāds no tiem attiecas uz jums:

• Aktīva asiņošana: Tostarp kuņģa čūlas, nesen veiktas operācijas vai asiņošanas traucējumi
• Smaga aknu slimība: Jūsu aknas apstrādā klopidogrelu, tāpēc aknu problēmas var ietekmēt tā darbību
• Nesen veikta vai plānota operācija: Īpaši smadzeņu, acu vai mugurkaula operācijas, kurās asiņošana varētu būt bīstama
• Asinsreces traucējumi: Tādi stāvokļi kā hemofīlija, kad asinis jau pareizi nesarec
• Smaga nieru slimība: Var ietekmēt to, kā jūsu organisms apstrādā zāles
• Anamnēzē bijis insults, ko izraisījusi asiņošana: Nevis trombs, jo klopidogrels varētu to pasliktināt

Jūsu ārsts arī būs piesardzīgs, izrakstot klopidogrelu, ja lietojat citas zāles, kas palielina asiņošanas risku, piemēram, varfarīnu vai noteiktus antidepresantus. Dažreiz ieguvumi joprojām pārsniedz riskus, bet var būt nepieciešama ciešāka uzraudzība.

Klopidogrela zīmolu nosaukumi

Klopidogrels ir pieejams ar vairākiem zīmolu nosaukumiem, un Plavix ir vislabāk zināmais un visplašāk izrakstītais. Plavix bija sākotnējais zīmola nosaukums, kad zāles pirmo reizi tika izstrādātas, un tas joprojām ir populārs gan ārstu, gan pacientu vidū.

Jūs varat sastapties arī ar klopidogrela ģenēriskajām versijām, kas satur to pašu aktīvo vielu un darbojas tikpat efektīvi kā zīmolu versijas. Ģenēriskās zāles tiek pakļautas stingrai testēšanai, lai nodrošinātu, ka tās ir līdzvērtīgas to zīmolu zālēm.

Citi zīmolu nosaukumi ir Clopivas, Plagrin un Ceruvin, lai gan pieejamība atšķiras atkarībā no valsts un reģiona. Jūsu farmaceits var palīdzēt jums saprast, kuru versiju jūs saņemat, un atbildēt uz visiem jautājumiem par pāreju starp zīmoliem vai ģenēriskajām zālēm.

Svarīgākais, kas jāatceras, ir tas, ka neatkarīgi no zīmola nosaukuma, visas klopidogrela versijas darbojas vienādi un tām ir vienāds efekts. Jūsu ārsts izrakstīs versiju, kas ir vispiemērotākā un pieejamākā jūsu situācijai.

Klopidogrela alternatīvas

Ja klopidogrels jums nav piemērots, vairāki alternatīvi medikamenti var nodrošināt līdzīgu asins recekļu profilaksi. Jūsu ārsts izvēlēsies labāko alternatīvu, pamatojoties uz jūsu specifisko stāvokli, citiem medikamentiem, ko lietojat, un jūsu individuālajiem riska faktoriem.

Aspirīns bieži vien ir pirmā apsvērtā alternatīva, īpaši cilvēkiem, kuri nevar panest klopidogrelu vai kuriem ir mazāks asins recekļu veidošanās risks. Lai gan ne tik spēcīgs kā klopidogrels, aspirīns joprojām var nodrošināt ievērojamu aizsardzību daudziem cilvēkiem.

Šeit ir galvenās alternatīvas, ko jūsu ārsts varētu apsvērt, katrai no tām ir savas priekšrocības un apsvērumi:

• Aspirīns: Mazāk spēcīgs, bet drošāks cilvēkiem ar augstāku asiņošanas risku
• Tikagrelors (Brilinta): Spēcīgāks, bet var izraisīt vairāk blakusparādību, piemēram, elpas trūkumu
• Prasugrels (Effient): Ļoti efektīvs, bet ir augstāks asiņošanas risks, īpaši vecāka gadagājuma cilvēkiem
• Varfarīns (Coumadin): Atšķirīgs darbības mehānisms, nepieciešama regulāra asins monitorēšana
• Jaunāki asins šķidrinātāji: Piemēram, apiksabāns vai rivaroksabāns noteiktiem stāvokļiem

Dažreiz ārsti iesaka kombinēto terapiju, piemēram, zemu aspirīna devu plus klopidogrelu, cilvēkiem ar ļoti augstu risku. Izvēle ir atkarīga no jūsu asins recekļu riska līdzsvarošanas pret asiņošanas risku, kā arī praktiskiem apsvērumiem, piemēram, izmaksām un ērtībām.

Vai klopidogrels ir labāks par aspirīnu?

Klopidogrels parasti ir efektīvāks par aspirīnu vienu pašu asins recekļu novēršanā, bet vai tas ir "labāks", ir atkarīgs no jūsu individuālās situācijas. Abi medikamenti novērš trombocītu salipšanu, bet tie darbojas ar dažādiem mehānismiem un tiem ir atšķirīgi spēka profili.

Pētījumi ir parādījuši, ka klopidogrels ir mēreni efektīvāks par aspirīnu sirdslēkmju un insultu novēršanā cilvēkiem, kuriem jau ir bijuši šie gadījumi. Tomēr klopidogrelam ir arī nedaudz augstāks asiņošanas risks salīdzinājumā ar aspirīnu.

Jūsu ārsts ņems vērā vairākus faktorus, izvēloties starp šiem medikamentiem, un "labākā" izvēle atšķiras atkarībā no cilvēka:

• Jūsu asiņošanas risks: Aspirīns varētu būt vēlamāks, ja jums ir bijušas asiņošanas problēmas
• Jūsu stāvokļa smagums: Klopidogrelu var izvēlēties augstāka riska situācijās
• Citi medikamenti: Dažas kombinācijas darbojas labāk ar vienu medikamentu nekā ar otru
• Izmaksu apsvērumi: Aspirīns ir daudz lētāks nekā klopidogrels
• Blakusparādību tolerance: Daži cilvēki labāk panes vienu medikamentu nekā otru

Daudzos gadījumos ārsti uz laiku izraksta abus medikamentus kopā, īpaši pēc sirds procedūrām. Šī dubultā terapija nodrošina maksimālu aizsardzību, kad recekļu risks ir visaugstākais, lai gan tas palielina asiņošanas risku.

Bieži uzdotie jautājumi par klopidogrelu

Vai klopidogrels ir drošs cilvēkiem ar diabētu?

Jā, klopidogrels parasti ir drošs un bieži vien ieteicams cilvēkiem ar diabētu. Patiesībā diabēts palielina sirds slimību un insulta risku, padarot asins recekļu profilaksi vēl svarīgāku.

Cilvēkiem ar diabētu bieži ir vairāki sirds un asinsvadu slimību riska faktori, tostarp augsts asinsspiediens un paaugstināts holesterīna līmenis. Klopidogrels var palīdzēt pasargāt no asins recekļiem, kas izraisa sirdslēkmes un insultus, kas diemžēl ir biežāk sastopami cilvēkiem ar diabētu.

Jūsu ārsts rūpīgi uzraudzīs jūs, ja jums ir diabēts un jūs lietojat klopidogrelu, īpaši, ja jūs lietojat arī citas zāles, kas var ietekmēt asiņošanas risku. Diabēta zāļu un asins šķidrinātāju kombinācija prasa rūpīgu koordināciju, bet miljoniem cilvēku droši lieto abus medikamentu veidus kopā.

Kas man jādara, ja nejauši esmu ieņēmis pārāk daudz klopidogrela?

Ja nejauši esat ieņēmis vairāk klopidogrela nekā noteikts, nekavējoties sazinieties ar savu ārstu vai saindēšanās kontroles centru. Pārāk daudz zāļu lietošana var ievērojami palielināt asiņošanas risku, un jums būs nepieciešama medicīniska palīdzība, lai droši rīkotos.

Nepaniķojiet, bet uztveriet situāciju nopietni. Pierakstiet precīzi, cik daudz jūs ieņēmāt un kad, jo šī informācija palīdzēs medicīnas speciālistiem noteikt labāko rīcības veidu. Viņi var vēlēties jūs uzraudzīt, vai nav asiņošanas pazīmju, vai arī pielāgot jūsu zāļu lietošanas grafiku.

Pazīmes, kas jāievēro pēc pārāk daudz zāļu lietošanas, ir neparasti zilumi, asiņošana, kas neapstājas, asinis urīnā vai izkārnījumos vai stipras galvassāpes. Ja Jums ir kāds no šiem simptomiem, nekavējoties meklējiet neatliekamo medicīnisko palīdzību.

Lai novērstu nejaušu pārdozēšanu, apsveriet iespēju izmantot tablešu organizatoru vai iestatīt atgādinājumus tālrunī. Ja jūs rūpējaties par kādu citu, kurš lieto klopidogrelu, pārliecinieties, ka viņi saprot, cik svarīgi ir lietot tikai noteikto daudzumu.

Kas man jādara, ja esmu izlaidis klopidogrela devu?

Ja esat izlaidis clopidogrela devu, lietojiet to, tiklīdz atceraties, ja vien nav gandrīz pienācis laiks nākamajai paredzētajai devai. Tādā gadījumā izlaidiet izlaisto devu un turpiniet lietot zāles pēc parastā grafika. Nekad nelietojiet divas devas vienlaikus, lai kompensētu izlaisto devu.

Atsevišķas devas izlaišana parasti nav bīstama, bet mēģiniet ievērot konsekventu ikdienas devu lietošanu, lai nodrošinātu vislabāko aizsardzību. Ja bieži aizmirstat lietot zāles, medikaments nevar nodrošināt optimālu aizsardzību pret asins recekļiem.

Apsveriet iespēju iestatīt ikdienas modinātāju savā tālrunī vai izmantot tablešu organizētāju, lai atcerētos lietot zāles. Dažiem cilvēkiem ir noderīgi saistīt zāļu lietošanu ar ikdienas rutīnu, piemēram, zobu tīrīšanu vai brokastīm.

Ja bieži izlaižat devas vai jums ir bažas par zāļu lietošanas grafiku, pārrunājiet to ar savu ārstu. Viņi var palīdzēt atrast stratēģijas, lai uzlabotu atbilstību vai, ja nepieciešams, pielāgotu ārstēšanas plānu.

Kad es varu pārtraukt clopidogrela lietošanu?

Jums vajadzētu pārtraukt clopidogrela lietošanu tikai tad, kad ārsts jums saka, ka tas ir droši. Laiks ir atkarīgs no jūsu konkrētā stāvokļa, cik ilgi jūs to lietojat un no jūsu pašreizējiem asins recekļu riska faktoriem.

Jūsu ārsts regulāri izvērtēs, vai jums joprojām ir nepieciešams medikaments, ņemot vērā jūsu sirds un asinsvadu risku, visas blakusparādības, ko jūs izjūtat, un to, cik labi medikaments jums darbojas. Šis novērtējums parasti notiek regulārās kontroles vizītēs.

Dažiem cilvēkiem clopidogrels ir jālieto tikai dažus mēnešus, savukārt citiem tas var būt nepieciešams uz nenoteiktu laiku. Piemēram, ja jums ir ievietots stents, jums tas parasti būs nepieciešams vismaz gadu. Ja jums ir bijis sirdslēkme, ilgums ir atkarīgs no jūsu pastāvošajiem riska faktoriem.

Nekad nepārtrauciet lietot klopidogrelu pēkšņi bez medicīniskas uzraudzības. Pēkšņa pārtraukšana var izraisīt atsitiena efektu, kad īslaicīgi palielinās asins recekļu risks. Jūsu ārsts palīdzēs jums izstrādāt drošu plānu medikamentu pārtraukšanai, kad tas būs piemēroti.

Vai es drīkstu lietot alkoholu, lietojot klopidogrelu?

Mērens alkohola patēriņš parasti ir pieļaujams, lietojot klopidogrelu, bet jums vajadzētu apspriest savu alkohola lietošanu ar savu ārstu. Gan alkohols, gan klopidogrels var ietekmēt jūsu asins spēju sarecēt, tāpēc to kombinēšana prasa rūpīgu apsvēršanu.

Viegls līdz mērens dzeršanas daudzums (viens dzēriens dienā sievietēm, divi vīriešiem) parasti neizraisa problēmas, bet pārmērīga dzeršana var palielināt asiņošanas komplikāciju risku. Alkohols var arī traucēt tam, kā jūsu aknas apstrādā medikamentus, potenciāli ietekmējot to, cik labi darbojas klopidogrels.

Ja jums ir bijusi alkohola atkarība vai aknu problēmas, ārsts var ieteikt pilnībā izvairīties no alkohola lietošanas, lietojot klopidogrelu. Esiet godīgi ar savu veselības aprūpes sniedzēju par saviem dzeršanas paradumiem, lai viņi varētu sniegt jums vislabākos norādījumus jūsu situācijai.

Pievērsiet uzmanību palielinātas asiņošanas pazīmēm, ja jūs lietojat alkoholu, piemēram, neparasti zilumi, asiņojošas smaganas vai asiņošana no deguna. Ja pamanāt šos simptomus, sazinieties ar savu ārstu, lai apspriestu, vai jums ir jāpielāgo alkohola patēriņš vai medikamentu režīms.