Medicare vs. Medicaid: Panduan Lengkap Perbezaan, Kelayakan & Perlindungan

Perbezaan antara Medicare dan Medicaid membingungkan jutaan rakyat Amerika setiap tahun dan nama-nama itu tidak membantu. Kedua-duanya adalah program kesihatan persekutuan. Keduanya bermula dengan "Medi." Keduanya mula berkuat kuasa pada hari yang sama pada tahun 1965. Namun, mereka berfungsi dengan individu yang berbeza sama sekali, tidak berfungsi dengan cara yang sama, dan mempunyai peraturan lain. Medicare ialah insurans kesihatan berdasarkan umur iaitu kebanyakannya kepada individu yang berumur 65 tahun ke atas. Perlindungan kesihatan berdasarkan pendapatan individu berpendapatan rendah, tanpa mengira umur mereka, adalah definisi Medicaid. Terdapat individu yang layak untuk kedua-duanya.

Panduan ini membawa anda melalui apa yang dilakukan oleh setiap program, siapa yang layak, kosnya, apa yang dilindungi dan bagaimana kelayakan berganda berfungsi. Sumber maklumat adalah CMS, Medicare.gov, Medicaid.gov, dan KFF. 

Apakah Medicare dan apakah Medicaid?

Medicare ialah program insurans kesihatan persekutuan di kalangan individu berumur 65 tahun ke atas, dan mereka yang berumur di bawah 65 tahun dengan kecacatan tertentu atau penyakit buah pinggang peringkat akhir. Ia adalah cukai gaji yang dibiayai terutamanya oleh cukai gaji yang telah anda bayar sejak kebanyakan kehidupan kerja anda. Tiada keperluan pendapatan, atau lain-lain, diperlukan untuk mengakses kelayakan, dan faedah biasanya sama di semua negeri.

Medicaid ialah inisiatif persekutuan-negeri, yang menawarkan perlindungan penjagaan kesihatan kepada pekerja berpendapatan rendah. Setiap negeri mengendalikan varian daripadanya, dan kerajaan persekutuan membiayainya sama seperti negeri. Peraturan, kelayakan dan perkhidmatan yang dilindungi berbeza-beza bergantung pada negeri. Menurut statistik CMS, kira-kira 80 juta orang dilindungi oleh program insurans kesihatan terbesar di AS, iaitu Medicaid.

Singkatan yang digunakan oleh kebanyakan broker insurans: Medicare untuk warga emas, Medicaid untuk berpendapatan rendah. 

Medicare vs. Medicaid: perbandingan sisi demi sisi

Perbezaan Medicare dan Medicaid paling jelas ditunjukkan dalam pandangan sisi demi sisi. Kedua-dua program meliputi lawatan doktor, kemasukan hospital, dan preskripsi, tetapi kelayakan dan struktur kos sangat berbeza.

Medicare mempunyai empat bahagian (A, B, C, D), setiap satu meliputi perkhidmatan yang berbeza. Medicaid mempunyai satu program utama di setiap negeri, dengan pilihan tambahan. Struktur pelan cukup berbeza sehingga "Medicare vs. Medicaid" bukanlah cara pembingkaian yang betul untuk kebanyakan orang. Soalan sebenar ialah mana yang anda layak, dan sama ada anda mungkin layak untuk kedua-duanya.

Apakah perbezaan antara kelayakan Medicare dan Medicaid?

Bagaimanakah Medicare dan Medicaid berbeza dalam bilangan orang yang layak? Semuanya bergantung pada umur dan pendapatan. 

Kelayakan Medicare memerlukan sama ada umur (65 tahun ke atas) atau kecacatan. Medicare.gov menyatakan bahawa majoriti orang secara automatik layak asalkan mereka atau pasangan mereka bekerja sekurang-kurangnya 10 tahun (40 suku tahun) membayar cukai Medicare. Orang di bawah 65 tahun layak jika mereka telah menerima Insurans Kecacatan Keselamatan Sosial (SSDI) selama 24 bulan, atau mempunyai ALS atau penyakit buah pinggang peringkat akhir. 

Kelayakan Medicaid berbeza mengikut pendapatan, saiz isi rumah dan peraturan negeri anda. Terdapat piawaian minimum kerajaan persekutuan, tetapi negeri menetapkan had pendapatan mereka sendiri. Di negeri-negeri yang telah mengembangkan Medicaid di bawah ACA, orang dewasa layak dengan sehingga 138 peratus daripada Paras Kemiskinan Persekutuan (kira-kira $20,800 pada tahun 2026). Di negeri-negeri yang tidak dikembangkan, had pendapatan adalah lebih rendah secara ketara atau hanya kumpulan tertentu yang layak (wanita hamil, ibu bapa, kanak-kanak, orang kurang upaya). 

Anda menggunakan Pentadbiran Keselamatan Sosial untuk memohon Medicare. Anda mendaftar dalam Medicaid di agensi Medicaid negeri anda atau healthcare.gov. Untuk mendapatkan nasihat khusus negeri, contoh bagaimana peraturan negeri beroperasi ialah panduan Medicaid Illinois kami.

Apakah yang dilindungi oleh setiap program?

Kedua-dua program meliputi kebanyakan perkhidmatan perubatan utama, tetapi butirannya berbeza.

Perlindungan Medicare:

• Bahagian A (hospital): Kemasukan hospital pesakit, penjagaan kemudahan kejururawatan mahir, hospice

• Bahagian B (perubatan): Lawatan doktor, penjagaan pesakit luar, perkhidmatan pencegahan, peralatan perubatan tahan lama. Lihat panduan penuh Medicare Bahagian B kami untuk butiran.

• Bahagian C (Medicare Advantage): Gabungan Bahagian A + B (dan selalunya D) melalui penanggung insurans persendirian

• Bahagian D (preskripsi): Ubat preskripsi pesakit luar. Lihat penjelasan Medicare Bahagian D kami

Medicare tidak meliputi kebanyakan penjagaan gigi, penglihatan, pendengaran, atau penjagaan jangka panjang. Ini adalah kejutan paling biasa bagi penerima baharu. Untuk maklumat lanjut tentang jurang pergigian, lihat panduan adakah Medicare meliputi gigi kami.

Perlindungan Medicaid: Undang-undang persekutuan mewajibkan setiap program Medicaid negeri untuk melindungi perkhidmatan hospital dan doktor, makmal dan X-ray, perancangan keluarga, penjagaan kemudahan kejururawatan, kesihatan rumah untuk orang yang layak mendapat rumah penjagaan, pengangkutan ke janji temu perubatan, dan EPSDT (penjagaan pencegahan) untuk kanak-kanak di bawah 21 tahun. Negeri boleh menambah preskripsi, pergigian, penglihatan, terapi fizikal, dan perkhidmatan lain sebagai faedah pilihan. Lihat panduan pergigian Medicaid untuk orang dewasa kami dari negeri ke negeri untuk satu contoh bagaimana ini berbeza.

Medicaid secara signifikan lebih murah hati daripada Medicare untuk penjagaan jangka panjang. Kebanyakan penginapan di rumah penjagaan di AS dibayar oleh Medicaid, bukan Medicare.

Bolehkah anda mempunyai Medicare dan Medicaid?

Ya. Orang yang layak untuk kedua-duanya dipanggil "dual eligible," dan kira-kira 12.5 juta rakyat Amerika termasuk dalam kategori ini, menurut penyelidikan KFF. Kebanyakan adalah orang berumur 65 tahun ke atas dengan pendapatan rendah.

Perlindungan Medicare Medicaid berganda berfungsi seperti ini: Medicare adalah pembayar utama untuk perkhidmatan perubatan yang dilindunginya, dan Medicaid masuk untuk membayar premium Medicare, copay, dan deductibles, ditambah perkhidmatan yang Medicare tidak liput (penjagaan jangka panjang, selalunya pergigian dan penglihatan).

Perlindungan gabungan adalah salah satu pengaturan insurans kesihatan yang paling komprehensif yang tersedia di AS. Orang yang layak selalunya membayar $0 daripada poket untuk hampir semua penjagaan perubatan, termasuk preskripsi melalui Program Simpanan Medicare dan Bantuan Tambahan.

Untuk menyemak sama ada anda mungkin layak untuk kedua-duanya, hubungi Program Bantuan Insurans Kesihatan Negeri anda (SHIP) atau memohon melalui pejabat Medicaid negeri anda.

Soalan Lazim

Adakah Medicare atau Medicaid lebih baik?

Tiada yang "lebih baik." Mereka melayani orang yang berbeza. Medicare adalah program yang betul jika anda berumur 65 tahun ke atas atau mempunyai kecacatan yang layak. Medicaid adalah program yang betul jika anda berpendapatan rendah, tanpa mengira umur. Kira-kira 1 daripada 8 penerima Medicare juga layak mendapat Medicaid, yang memberi mereka perlindungan paling komprehensif daripada mana-mana pengaturan insurans AS.

Adakah saya memerlukan Medicare dan Medicaid? 

Anda tidak memilih untuk mempunyai kedua-duanya. Anda layak untuk kedua-duanya berdasarkan umur dan pendapatan. Jika anda berumur 65 tahun ke atas dengan pendapatan rendah, memohon kedua-duanya adalah berbaloi dipertimbangkan. Kedua-dua program bersama-sama membayar kebanyakan kos penjagaan kesihatan, termasuk premium, copay, dan perkhidmatan yang tidak diliputi oleh Medicare. Bercakap dengan kaunselor SHIP untuk bantuan percuma.

Bolehkah saya kehilangan Medicaid jika saya mendapat Medicare? 

Tidak. Jika anda layak untuk kedua-duanya, anda menjadi "dual eligible." Medicare menjadi insurans utama anda, dan Medicaid terus membayar premium, copay, dan faedah tambahan. Anda tidak kehilangan perlindungan Medicaid hanya kerana anda mencapai umur 65 tahun atau layak mendapat Medicare. Walau bagaimanapun, had pendapatan masih berlaku untuk Medicaid, jadi semak keperluan pembaharuan.

Mana satu yang meliputi kos rumah penjagaan? 

Medicaid meliputi kebanyakan penjagaan rumah penjagaan jangka panjang di AS. Medicare hanya meliputi sehingga 100 hari penjagaan kemudahan kejururawatan mahir, dan hanya selepas penginapan hospital yang layak. Selepas had Medicare tamat, keluarga biasanya membayar secara persendirian atau memohon Medicaid. Kira-kira 60% penduduk rumah penjagaan di peringkat kebangsaan mempunyai penjagaan mereka dibayar melalui Medicaid.

Adakah Medicare atau Medicaid meliputi pergigian? 

Medicare asal (Bahagian A dan B) tidak meliputi kebanyakan penjagaan pergigian. Pelan Medicare Advantage sering merangkumi perlindungan pergigian. Perlindungan pergigian Medicaid sangat berbeza mengikut negeri. Ada yang meliputi pergigian penuh untuk orang dewasa, yang lain hanya meliputi cabutan kecemasan. Kanak-kanak di bawah Medicaid mendapat perlindungan pergigian penuh di setiap negeri di bawah peraturan EPSDT persekutuan.

Kesimpulannya

Medicare vs. Medicaid kurang merupakan perbandingan dan lebih merupakan soalan tentang mana satu yang terpakai kepada anda. Medicare adalah insurans kesihatan persekutuan berasaskan umur untuk orang berumur 65 tahun ke atas dan orang tertentu dengan kecacatan. Medicaid adalah perlindungan kesihatan berasaskan pendapatan yang berbeza mengikut negeri. Kira-kira 12.5 juta orang layak untuk kedua-duanya dan mendapat manfaat daripada perlindungan paling komprehensif yang ada. Jika anda menghampiri umur 65 tahun, memohon Medicare melalui SSA adalah automatik untuk kebanyakan orang. Jika anda berpendapatan rendah, memohon Medicaid melalui agensi negeri anda adalah jalannya. Jika anda tidak pasti mana yang terpakai kepada anda, kaunselor SHIP negeri anda menyediakan panduan percuma yang tidak berat sebelah.