Rekod Perubatan: Apa Kandungannya, Siapa yang Memilikinya Mengikut Undang-undang, dan Cara Mendapatkan Salinan Anda

Di kebanyakan negeri, pembekal atau kemudahan memiliki rekod perubatan anda, dan anda memiliki maklumat di dalamnya. Itulah sebabnya undang-undang persekutuan memberi anda hak untuk mendapatkan salinan dan bukannya carta asal. Pembekal biasanya mempunyai 30 hari untuk bertindak terhadap permintaan bertulis, dan bil yang belum dibayar bukanlah alasan untuk penolakan.

• Carta itu milik sesiapa sahaja yang menciptakannya. Maklumat itu milik anda.
• HIPAA memberi anda hak yang boleh dikuatkuasakan untuk memeriksa dan menyalin set rekod anda yang ditetapkan.
• Tiga puluh hari untuk memberi respons, satu lanjutan 30 hari dengan notis bertulis, maksimum 60 hari.
• Yuran dihadkan kepada kos buruh penyalinan, bekalan dan pos. Masa carian tidak boleh dibilkan.
• Nota psikoterapi dan fail litigasi adalah perkara utama yang tidak boleh anda tuntut.

Rekod perubatan anda adalah dokumen undang-undang, bukan folder nota

Definisi praktikal rekod perubatan ialah: carta anda ialah dokumentasi yang dicipta oleh pakar klinikal mengenai penjagaan anda, termasuk nota lawatan, diagnosis, ubat-ubatan, hasil ujian dan maklumat pengebilan. Istilah operasi HIPAA ialah set rekod yang ditetapkan, yang meliputi carta, rekod pengebilan, dan hasil makmal dan ujian klinikal yang dipegang oleh pembekal atau pelan kesihatan yang dilindungi.

Perhatikan siapa penulisnya. Maksud rekod perubatan yang mengelirukan orang ialah andaian bahawa rekod itu milik anda seperti diari milik anda. Ia tidak. Ia ditulis oleh pakar klinikal, mengenai anda, sebagai akaun mereka tentang apa yang berlaku.

Rekod perubatan melakukan tiga tugas sekaligus. Ia membawa kesinambungan penjagaan daripada satu pakar klinikal kepada yang seterusnya, ia mewajarkan apa yang dibilkan, dan ia berdiri sebagai bukti undang-undang tentang apa yang telah dilakukan dan bila. Dua perkara terakhir itulah sebabnya rekod kesihatan ditulis dengan perhatian yang sama terhadap keupayaan mempertahankan diri seperti kejelasan.

Anda mungkin tidak memiliki rekod perubatan anda, dan ia tidak penting

Apabila orang bertanya siapa yang memiliki rekod perubatan, mereka biasanya bertanya soalan yang salah. Peraturan satu ayat: anda memiliki maklumat, pembekal atau kemudahan biasanya memiliki rekod fizikal atau elektronik, dan itulah sebabnya undang-undang persekutuan memberi anda salinan dan tidak pernah carta asal.

Tiada peraturan pemilikan tunggal di peringkat kebangsaan. Menurut analisis yang diterbitkan dalam Journal of Urgent Care Medicine, kira-kira 20 negeri mempunyai akta yang menetapkan rekod kepada pembekal, New Hampshire ialah satu-satunya negeri yang undang-undangnya menetapkannya kepada pesakit, dan kira-kira 29 atau 30 negeri tidak mempunyai akta pemilikan sama sekali. Pakar klinikal juga tidak jelas mengenainya. Dalam tinjauan doktor yang dipetik dalam analisis yang sama, 33 peratus berkata pesakit memiliki rekod, 65 peratus berkata doktor memilikinya, dan 2 peratus berkata vendor EHR melakukannya.

Panduan persekutuan mengelak tajuk sepenuhnya. Panduan HealthIT.gov untuk mendapatkan dan menggunakan rekod kesihatan anda hanya meliputi hak anda untuk mengakses, memeriksa dan menyalin. Ia tidak pernah mengatakan anda memiliki rekod itu.

Inilah yang kebanyakan halaman tidak akan memberitahu anda: perdebatan pemilikan adalah gangguan yang disamarkan sebagai persoalan undang-undang. Tajuk kepada carta adalah undang-undang negeri yang terpecah yang tidak mengubah apa-apa yang boleh anda ambil tindakan. Hak akses adalah persekutuan, seragam, dan boleh dikuatkuasakan. Jadi berhentilah bertanya siapa yang memilikinya dan mulakan bertanya cara mendapatkannya.

Rekod perubatan yang lengkap mempunyai sepuluh bahagian, termasuk yang tidak pernah anda lihat

Komponen rekod perubatan lebih boleh diramal daripada yang dijangka oleh kebanyakan pesakit. Carta yang lengkap biasanya termasuk maklumat pengenalan, sejarah perubatan, senarai ubat dan suplemen semasa dengan dos, sejarah perubatan keluarga, sejarah rawatan dan pembedahan, arahan awal, hasil makmal dan pengimejan, borang kebenaran yang ditandatangani, nota perkembangan, dan maklumat pengebilan atau kewangan. Itu adalah konvensyen dan amalan industri, bukan senarai semak undang-undang.

MedlinePlus, dalam panduannya mengenai rekod kesihatan peribadi, menamakan perkara penting yang patut disahkan adalah ada dan betul: nama, tarikh lahir, kumpulan darah, kenalan kecemasan, tarikh dan hasil ujian dan saringan utama, penyakit dan pembedahan utama dengan tarikh, alahan, keadaan kronik, dan sejarah keluarga.

Apabila salinan anda tiba, entri akan kelihatan ringkas. Nota perkembangan mungkin berbunyi: "Pesakit hadir dengan 3 hari sejarah sakit tekak, tiada batuk, demam sehingga 101.2F. Rapid strep neg. Dx: pharyngitis virus. Pelan: penjagaan sokongan, lawat semula jika gejala bertambah buruk." Baris makmal akan berbunyi: "Kalium 5.4 mmol/L (rujukan 3.5 hingga 5.1) H." Keringkasan itu sebahagiannya kerana nota sering dikte dan ditaip oleh transkriptor perubatan yang bekerja dari templat.

Baca anda juga, dan baca senarai ubat dan alahan dahulu. Kedua-dua perkara itu ialah apa yang dipercayai oleh pakar klinikal seterusnya tanpa diperiksa. Dan ingat bahawa bahagian sejarah dibina daripada apa yang anda katakan semasa lawatan, jadi apa yang perlu diberitahu doktor anda, dan betapa tepatnya anda menggambarkannya, menjadi versi kekal.

Carta kertas, EMR, EHR, PHR: hanya satu jenis yang anda boleh kawal

Jenis-jenis rekod perubatan yang dihadapi oleh pesakit adalah empat, dan ia sentiasa bercampur-baur.

EMR juga merupakan tempat dikte mendarat selepas perisian transkripsi perubatan atau transkriptor memprosesnya. Satu pembetulan yang patut dibuat sekarang: log masuk portal pesakit adalah tingkap ke dalam rekod kesihatan pembekal, bukan salinan anda sendiri. Jika amalan menukar platform atau ditutup, tingkap itu akan ditutup. Muat turun atau eksport apa yang penting.

Memohon rekod anda: lima langkah dan jam undang-undang 30 hari

Mengetahui cara memohon rekod perubatan anda kebanyakan pentadbiran, bukan klinikal, dan ia berjalan mengikut jam undang-undang.

1. Hubungi pejabat yang betul. Minta jabatan rekod perubatan atau pengurusan maklumat kesihatan (HIM), bukan pakar klinikal anda. Pakar klinikal tidak memproses pelepasan dan menghalaunya melalui mereka menambah seminggu.
2. Tuliskan. Gunakan borang mereka atau surat bertarikh yang menamakan pembekal, julat tarikh, dan jenis rekod yang anda mahukan.
3. Nyatakan formatnya. HealthIT.gov mengesahkan rekod mesti tersedia sebagai salinan kertas, fail elektronik, atau media lain seperti imej x-ray.
4. Tahan mereka selama 30 hari. Pembekal atau pelan mesti bertindak dalam masa 30 hari penerimaan, dengan satu lanjutan 30 hari dibenarkan hanya jika ia menghantar notis bertulis tentang kelewatan dan tarikh siap dalam tempoh 30 hari pertama itu. Enam puluh hari adalah had maksimum.
5. Jangkakan yuran, tetapi yang terhad. Caj dihadkan kepada buruh yang munasabah, berasaskan kos untuk penyalinan, bekalan dan pos. Masa kakitangan yang dihabiskan untuk mencari atau mengambil fail anda tidak boleh dibilkan kepada anda.

Simpan salinan permintaan yang bertarikh. Ia adalah apa yang memulakan jam dan apa yang membuktikan bila ia bermula. Dan jika seseorang memberitahu anda baki akaun anda perlu dijelaskan dahulu, itu salah: anda berhak mendapat rekod anda walaupun anda berhutang wang kepada amalan itu.

Jika anda memerlukan penjagaan semasa fail anda masih dalam transit, lawatan penjagaan segera dalam talian $39 August menghubungkan anda dengan pakar klinikal berlesen AS yang menilai gejala anda dan memutuskan sama ada preskripsi adalah sesuai. Jadilah jelas tentang hadnya: lawatan telehealth tidak boleh mengambil, melepaskan, meminda, atau mempercepatkan rekod yang dipegang oleh pembekal lain. Permintaan itu masih perlu dihantar ke jabatan HIM.

Beberapa rekod pesakit tidak boleh diakses, dan kadang-kadang itu termasuk anak anda

Dua kategori rekod pesakit berada di luar hak akses, dan kedua-duanya lebih sempit daripada yang sering didakwa oleh kakitangan. Nota psikoterapi, bermaksud nota sesi persendirian pakar klinikal yang disimpan secara fizikal atau elektronik secara berasingan daripada baki carta, dikecualikan. Begitu juga maklumat yang dikumpul sebagai jangkaan munasabah terhadap prosiding undang-undang.

Jangan biarkan itu diperluaskan. Rekod rawatan kesihatan mental biasa, termasuk ubat-ubatan, diagnosis, tarikh mula dan tamat, dan jumlah sesi, adalah sebahagian daripada carta anda dan anda boleh mendapatkannya. Hanya nota proses yang disimpan secara berasingan yang dilindungi.

Ibu bapa umumnya merupakan wakil peribadi kanak-kanak dan boleh mengakses carta kanak-kanak itu. American Academy of Pediatrics menetapkan pengecualian: apabila kanak-kanak boleh membenarkan penjagaan itu secara sah sendiri, seperti dengan beberapa perkhidmatan reproduktif atau kesihatan mental, apabila penjagaan itu diarahkan oleh mahkamah, atau apabila ibu bapa bersetuju dengan hubungan pakar klinikal-kanak-kanak yang sulit. Doktor juga boleh menolak akses di mana penderaan atau pengabaian disyaki.

Jika pembekal melengahkan rekod kesihatan anda, itu mungkin menyalahi undang-undang

Kelewatan kini merupakan kelakuan yang dikawal, bukan sekadar perkhidmatan yang buruk. Di bawah Akta Abad ke-21, peraturan penyekatan maklumat, pembekal secara amnya dilarang daripada sengaja dan tidak munasabah mengganggu akses kepada maklumat kesihatan elektronik, termasuk nota klinikal dan hasil ujian, melainkan pengecualian tertentu dalam 45 CFR Bahagian 171 terpakai.

Dinding praktikal yang dihadapi pesakit ialah masalah platform. Seperti yang digambarkan oleh Journal of Urgent Care Medicine untuk pengurus amalan, akses boleh terhenti apabila klinik ditutup atau mempunyai perselisihan pengebilan dengan vendor EHRnya, kerana vendor, bukan pakar klinikal, mengawal suisnya. Hak anda tidak akan hilang kerana kontrak yang anda bukan pihak. Tingkatkan.

Jika anda dilindungi oleh Medicare Advantage, Medicaid, CHIP, atau pelan pasaran ACA, peraturan akhir CMS's Interoperability and Patient Access mewajibkan pelan anda menyediakan akses elektronik kepada data tuntutan dan kesihatan melalui Patient Access API berasaskan standard, biasanya melalui aplikasi telefon pintar. Itu ialah laluan kedua kepada banyak data yang sama.

Apabila peningkatan diperlukan, failkan aduan HIPAA dengan Pejabat Hak Sivil HHS, atau laporkan penyekatan maklumat melalui portal ONC. Ini penting kerana HIPAA tidak mempunyai hak tindakan persendirian. Anda tidak boleh menyaman pembekal di bawahnya sendiri, jadi laluan aduan ialah mekanisme penguatkuasaan yang sebenarnya anda ada.

Soalan lazim

Adakah HIPAA menyatakan berapa lama pembekal perlu menyimpan rekod saya?

Tidak. HIPAA tidak menetapkan tempoh penyimpanan untuk carta pesakit. Berapa lama klinik menyimpan fail anda dikawal oleh undang-undang negeri dan dasar amalan itu sendiri, itulah sebabnya jawapannya berbeza mengikut negeri dan kemudahan. Peraturan persekutuan enam tahun yang disebut orang ramai digunakan untuk dokumentasi pematuhan entiti yang dilindungi itu sendiri, bukan untuk carta anda. Tanya jabatan HIM untuk jadual penyimpanan mereka.

Bolehkah saya membetulkan kesilapan dalam rekod perubatan saya?

Ya. Anda boleh memohon pindaan di bawah 45 CFR 164.526, dan pembekal mesti memberi respons. Mereka dibenarkan menolaknya, contohnya jika mereka tidak mencipta entri itu atau percaya ia adalah tepat dan lengkap. Jika mereka menolak, anda mempunyai hak untuk memfailkan pernyataan bertulis ketidaksetujuan, yang kemudiannya akan disertakan dengan entri yang dipertikaikan.

Bolehkah saya masih mendapatkan rekod saya jika doktor saya bersara atau amalan itu ditutup?

Biasanya ya. Amalan yang ditutup dijangka mengatur pemuliharaan, jadi fail biasanya berada dengan pakar klinikal lain, syarikat rekod, atau amalan pembelian. Mulakan dengan lembaga perubatan negeri anda, yang selalunya tahu siapa yang mengambil alih, kemudian jabatan kesihatan negeri. Jika amalan itu menggunakan vendor EHR luaran, vendor itu mungkin masih memegang data.

Adakah saya perlu memberitahu pejabat mengapa saya mahu rekod saya?

Tidak. Pembekal tidak boleh menjadikan penjelasan sebagai syarat pelepasan. Kakitangan mungkin bertanya secara perbualan, dan anda boleh menolak dengan sopan. Apa yang mereka boleh sahkan ialah permintaan bertulis yang ditandatangani yang mengenal pasti anda, bahan yang anda mahukan, dan di mana untuk menghantarnya, ditambah pengesahan identiti yang munasabah sebelum apa-apa diserahkan.

Bolehkah majikan saya melihat rekod perubatan saya?

Biasanya tidak. HIPAA mengikat pelan kesihatan, agensi penjelasan, dan pembekal, bukan majikan yang bertindak sebagai majikan, jadi fail yang disimpan oleh majikan anda sebagai sebahagian daripada rekod pekerjaan anda kebanyakannya berada di luar itu. Majikan anda tidak boleh mengambil carta anda daripada doktor anda tanpa kebenaran bertulis anda. Jika anda memfailkan tuntutan pampasan pekerja atau kecacatan, anda berkemungkinan akan diminta untuk menandatangani satu.

Bolehkah pasangan atau anak dewasa saya memohon rekod saya untuk saya?

Kadang-kadang. Seseorang yang mempunyai kuasa undang-undang untuk bertindak bagi pihak anda, seperti kuasa penjagaan kesihatan atau penjaga, ialah wakil peribadi anda dan boleh memohon fail secara langsung. Sesiapa sahaja, termasuk pasangan, memerlukan kebenaran HIPAA yang ditandatangani yang menamakan mereka dan menyatakan apa yang boleh dilepaskan. Tandatangani satu lebih awal jika anda mahu bantuan menguruskan perkara ini.

Kesimpulannya: pemilikan adalah samar, tetapi hak akses anda tidak

Pembekal biasanya memiliki carta. Anda memiliki maklumat di dalamnya dan hak persekutuan yang boleh dikuatkuasakan untuk salinan. Tiga nombor membawa yang lain: 30 hari untuk memberi respons, maksimum 60 hari dengan notis bertulis, dan yuran dihadkan kepada kos buruh penyalinan, bekalan dan pos. Mohon salinan penuh rekod perubatan anda sekarang, sebelum bilik kecemasan atau meja kemasukan pakar klinikal baharu menjadikannya mendesak.

Penafian: Artikel ini adalah untuk tujuan maklumat sahaja dan tidak merupakan nasihat perubatan. Sentiasa berunding dengan pembekal penjagaan kesihatan yang berkelayakan untuk keputusan diagnosis dan rawatan. Jika anda mengalami kecemasan perubatan, hubungi 911 atau pergi ke bilik kecemasan terdekat dengan segera.