Medische dossiers: Wat zit erin, wie is er wettelijk eigenaar van en hoe krijgt u een kopie

In de meeste staten is de zorgaanbieder of faciliteit eigenaar van uw medische dossiers, en bent u eigenaar van de informatie daarin. Daarom geeft federale wetgeving u het recht op een kopie in plaats van het originele dossier. Een zorgaanbieder heeft doorgaans 30 dagen om op een schriftelijk verzoek in te gaan, en onbetaalde facturen zijn geen reden voor weigering.

• Het dossier behoort toe aan degene die het heeft aangemaakt. De informatie behoort u toe.
• HIPAA geeft u een afdwingbaar recht om uw aangewezen dossier in te zien en te kopiëren.
• Dertig dagen om te reageren, één verlenging van 30 dagen met schriftelijke kennisgeving, maximaal 60 dagen.
• Kosten zijn beperkt tot arbeid voor kopiëren, benodigdheden en porto. Zoektijd is niet declareerbaar.
• Psychotherapie-aantekeningen en juridische dossiers zijn de belangrijkste zaken die u niet kunt opeisen.

Uw medische dossiers zijn een juridisch document, geen map met aantekeningen

De praktische definitie van medische dossiers is deze: uw dossier is de documentatie die clinici creëren over uw zorg, inclusief bezoeknotities, diagnoses, medicijnen, testresultaten en factuurinformatie. De werkzame term van HIPAA is de aangewezen dossier, die het dossier, factuurgegevens en klinische laboratorium- en testresultaten omvat die worden bijgehouden door een gedekte zorgaanbieder of zorgverzekeraar.

Let op wie de auteur is. De betekenis van medische dossiers die mensen verwarrend vinden, is de aanname dat het dossier van u is zoals een dagboek van u is. Dat is het niet. Het is geschreven door clinici, over u, als hun verslag van wat er is gebeurd.

Een medisch dossier vervult drie taken tegelijk. Het zorgt voor continuïteit van zorg van de ene clinicus naar de andere, het rechtvaardigt wat is gefactureerd en het dient als wettelijk bewijs van wat er is gedaan en wanneer. Die laatste twee zijn de reden waarom gezondheidsdossiers met evenveel aandacht voor verdedigbaarheid als voor duidelijkheid worden geschreven.

U bent waarschijnlijk geen eigenaar van uw medisch dossier, en het doet er nauwelijks toe

Wanneer mensen vragen wie de eigenaar is van medische dossiers, stellen ze meestal de verkeerde vraag. De regel in één zin: u bent eigenaar van de informatie, de zorgaanbieder of faciliteit is doorgaans eigenaar van het fysieke of elektronische dossier, en dat is precies waarom de federale wet u een kopie geeft en nooit het originele dossier.

Er is geen enkele nationale eigendomsregel. Volgens een analyse gepubliceerd in de Journal of Urgent Care Medicine, hebben ongeveer 20 staten wetten die het dossier toewijzen aan de zorgaanbieder, New Hampshire is de enige staat wiens wet het toewijst aan de patiënt, en ongeveer 29 of 30 staten hebben helemaal geen eigendomswet. Clinici zijn er ook niet duidelijk over. In een peiling onder artsen geciteerd in diezelfde analyse, zei 33 procent dat patiënten de dossiers bezitten, 65 procent zei dat artsen dat doen, en 2 procent zei dat de EHR-leverancier dat doet.

Federale richtlijnen omzeilen de titel volledig. De gids voor het verkrijgen en gebruiken van uw gezondheidsdossiers van HealthIT.gov behandelt alleen uw recht om toegang te krijgen, in te zien en te kopiëren. Het zegt nooit dat u eigenaar bent van het dossier.

Dit is wat de meeste pagina's u niet zullen vertellen: het eigendomsdebat is een afleiding vermomd als een juridische vraag. De titel van het dossier is gefragmenteerde staatswetgeving die niets verandert waarop u kunt handelen. Het toegangsrecht is federaal, uniform en afdwingbaar. Dus stop met vragen wie het bezit en begin met vragen hoe u het kunt krijgen.

Een compleet medisch dossier heeft tien delen, waaronder delen die u nooit ziet

De onderdelen van medische dossiers zijn voorspelbaarder dan de meeste patiënten verwachten. Een compleet dossier bevat doorgaans identificatiegegevens, medische geschiedenis, een lijst met huidige medicijnen en supplementen met doseringen, familie medische geschiedenis, behandel- en chirurgische geschiedenis, wilsverklaringen, laboratorium- en beeldvormingsresultaten, ondertekende toestemmingsformulieren, voortgangsnotities en facturatie- of financiële informatie. Dat is conventie en branchepraktijk, geen juridische checklist.

MedlinePlus noemt in zijn richtlijnen voor persoonlijke gezondheidsdossiers de essentiële zaken die de moeite waard zijn om te bevestigen en correct zijn: naam, geboortedatum, bloedgroep, contactpersonen voor noodgevallen, de data en resultaten van belangrijke tests en screenings, grote ziekten en operaties met data, allergieën, chronische aandoeningen en familiegeschiedenis.

Wanneer uw kopie arriveert, zullen de aantekeningen kort lijken. Een voortgangsnotitie kan luiden: "Patiënt presenteert zich met 3 dagen keelpijn, geen hoest, koorts tot 101,2F. Snelle strep negatief. Dx: virale faryngitis. Plan: ondersteunende zorg, terugkomen indien symptomen verergeren." Een laboratoriumregel luidt: "Kalium 5,4 mmol/L (referentie 3,5 tot 5,1) H." Die beknoptheid is deels omdat notities vaak worden gedicteerd en getypt door een medische transcriber die werkt met sjablonen.

Lees ze toch, en lees eerst de medicatie- en allergielijsten. Die twee zijn wat de volgende clinicus vertrouwt zonder te controleren. En onthoud dat het geschiedenisgedeelte is opgebouwd uit wat u tijdens het bezoek heeft gezegd, dus wat u uw arts vertelt, en hoe nauwkeurig u het beschrijft, wordt de permanente versie.

Papieren dossier, EMR, EHR, PHR: slechts één type mag u beheren

De soorten medische dossiers die patiënten tegenkomen zijn er vier, en ze worden constant verward.

De EMR is ook waar dictaten landen nadat medische transcriptiesoftware of een transcriber het heeft verwerkt. Eén correctie die nu de moeite waard is: een patiëntportaallogin is een venster in het gezondheidsdossier van de zorgaanbieder, niet uw eigen kopie. Als de praktijk van platform wisselt of sluit, sluit dat venster zich. Download of exporteer wat belangrijk is.

Uw dossiers aanvragen: vijf stappen en een wettelijke klok van 30 dagen

Weten hoe u uw medische dossiers aanvraagt, is grotendeels administratief, niet klinisch, en het loopt op een wettelijke klok.

1. Neem contact op met het juiste kantoor. Vraag naar de afdeling medische dossiers of gezondheidsinformatiebeheer (HIM), niet naar uw clinicus. Clinici verwerken geen vrijgaven en het via hen routeren voegt een week toe.
2. Zet het op schrift. Gebruik hun formulier of een gedateerde brief waarin de zorgaanbieders, datumbereiken en dossiervermeldingen worden genoemd die u wilt.
3. Geef het formaat aan. HealthIT.gov bevestigt dat dossiers beschikbaar moeten zijn als een papieren kopie, een elektronisch bestand of ander medium, zoals röntgenfoto's.
4. Houd ze aan 30 dagen. Een zorgaanbieder of plan moet binnen 30 dagen na ontvangst actie ondernemen, met één verlenging van 30 dagen toegestaan ​​alleen als deze schriftelijke kennisgeving van de vertraging en een voltooiingsdatum binnen die eerste 30 dagen verstuurt. Zestig dagen is het maximum.
5. Verwacht een vergoeding, maar een beperkte. Kosten zijn beperkt tot redelijke, kostengebaseerde arbeid voor kopiëren, benodigdheden en porto. Personeelstijd besteed aan het zoeken naar of ophalen van uw dossier is niet declareerbaar aan u.

Bewaar een gedateerde kopie van het verzoek. Het is wat de klok start en wat bewijst wanneer deze begon. En als iemand u vertelt dat het saldo op uw rekening eerst moet worden vereffend, is dat verkeerd: u hebt recht op uw dossier zelfs als u de praktijk geld verschuldigd bent.

Als u zorg nodig heeft terwijl uw dossier nog onderweg is, verbindt de online spoedzorgvisit van August van $39 u met een in de VS gelicentieerde clinicus die uw symptomen evalueert en bepaalt of een recept geschikt is. Wees duidelijk over de beperking: een telehealth-visit kan geen dossiers ophalen, vrijgeven, wijzigen of versnellen die door een andere zorgaanbieder worden bijgehouden. Dat verzoek moet nog steeds naar de HIM-afdeling worden gestuurd.

Sommige patiëntendossiers zijn niet toegankelijk, en soms geldt dit ook voor dat van uw kind

Twee categorieën patiëntendossiers vallen buiten het toegangsrecht, en beide zijn smaller dan personeel vaak beweert. Psychotherapie-aantekeningen, dat wil zeggen de privé-sessieaantekeningen van een clinicus die fysiek of elektronisch gescheiden worden gehouden van de rest van het dossier, zijn uitgesloten. Dat geldt ook voor informatie die is samengesteld ter redelijke voorbereiding op een juridische procedure.

Laat dat niet worden uitgerekt. Gewone geestelijke gezondheidszorgdossiers, inclusief medicijnen, diagnoses, begin- en einddata, en sessietellingen, maken deel uit van uw dossier en u kunt ze krijgen. Alleen de afzonderlijk bewaarde procesnotities zijn beschermd.

Ouders zijn over het algemeen de persoonlijke vertegenwoordiger van een minderjarige en kunnen het dossier van het kind inzien. De American Academy of Pediatrics schetst de uitzonderingen: wanneer de minderjarige zelf wettelijk toestemming kan geven voor die zorg, zoals bij bepaalde reproductieve of geestelijke gezondheidsdiensten, wanneer de zorg gerechtelijk is bevolen, of wanneer de ouder een vertrouwelijke clinicus-kindrelatie heeft afgesproken. Een arts kan ook de toegang weigeren waar vermoeden van misbruik of verwaarlozing bestaat.

Als een zorgaanbieder stilzit met uw gezondheidsdossiers, kan dat illegaal zijn

Vertraging is nu gereguleerd gedrag, niet alleen slechte service. Onder de 21st Century Cures Act regel voor informatieblokkering is het zorgaanbieders over het algemeen verboden om opzettelijk en onredelijk te interfereren met de toegang tot elektronische gezondheidsinformatie, inclusief klinische notities en testresultaten, tenzij een specifieke uitzondering in 45 CFR Part 171 van toepassing is.

De praktische muur waar patiënten tegenaan lopen, is een platformprobleem. Zoals de Journal of Urgent Care Medicine heeft beschreven voor praktijkmanagers, kan toegang stilvallen wanneer een kliniek sluit of in een factuurgeschil raakt met zijn EHR-leverancier, omdat de leverancier, niet de clinicus, de schakelaar controleert. Uw recht vervalt niet vanwege een contract waar u geen partij bij bent. Escalateer.

Als u gedekt bent door Medicare Advantage, Medicaid, CHIP of een ACA-marktplan, vereist de Interoperability and Patient Access final rule van CMS dat uw plan elektronische toegang tot claims en gezondheidsgegevens biedt via een op standaarden gebaseerde Patient Access API, meestal via een smartphone-app. Dat is een tweede route naar veel van dezelfde gegevens.

Wanneer escalatie nodig is, dien een HIPAA-klacht in bij het HHS Office for Civil Rights, of meld informatieblokkering via het portaal van ONC. Dit is belangrijk omdat HIPAA geen privérecht van actie heeft. U kunt een zorgaanbieder er niet zelf onder aanklagen, dus de klachtroute is het handhavingsmechanisme dat u daadwerkelijk heeft.

Veelgestelde vragen

Zegt HIPAA hoe lang een zorgaanbieder mijn dossiers moet bewaren?

Nee. HIPAA stelt geen bewaartermijn voor patiëntendossiers. Hoe lang een kliniek uw dossier bewaart, wordt bepaald door staatswetgeving en het eigen beleid van de praktijk, daarom varieert het antwoord per staat en faciliteit. De federale regel van zes jaar waar mensen naar verwijzen, is van toepassing op de eigen nalevingsdocumentatie van een gedekte entiteit, niet op uw dossier. Vraag de HIM-afdeling naar hun bewaarschema.

Kan ik een fout in mijn medisch dossier corrigeren?

Ja. U kunt een wijziging aanvragen onder 45 CFR 164.526, en de zorgaanbieder moet reageren. Ze mogen het weigeren, bijvoorbeeld als ze de vermelding niet hebben gemaakt of geloven dat deze accuraat en volledig is. Als ze weigeren, heeft u het recht om een ​​schriftelijke verklaring van onenigheid in te dienen, die vervolgens bij de betwiste vermelding wordt gevoegd.

Krijg ik mijn dossiers nog steeds als mijn arts met pensioen ging of de praktijk sloot?

Meestal wel. Sluitende praktijken worden geacht een bewaarnemer te regelen, dus het dossier bevindt zich doorgaans bij een andere clinicus, een dossierbedrijf of een overnemende praktijk. Begin bij uw staatsmedische raad, die vaak weet wie de voogdij heeft gekregen, daarna het staatsgezondheidsdepartement. Als de praktijk een externe EHR-leverancier gebruikte, kan die leverancier de gegevens nog steeds bewaren.

Moet ik het kantoor vertellen waarom ik mijn dossiers wil?

Nee. Een zorgaanbieder kan een uitleg geen voorwaarde voor vrijgave maken. Personeel mag het informeel vragen, en u kunt beleefd weigeren. Wat ze legitiem kunnen eisen, is een schriftelijk, ondertekend verzoek waarin u, het materiaal dat u wilt en waar het naartoe gestuurd moet worden, wordt geïdentificeerd, plus redelijke identiteitsverificatie voordat er iets wordt overhandigd.

Kan mijn werkgever mijn medische dossiers zien?

Meestal niet. HIPAA bindt zorgplannen, clearinghouses en zorgaanbieders, niet werkgevers die als werkgevers optreden, dus dossiers die uw werkgever als onderdeel van uw arbeidsdossier bewaart, vallen grotendeels daarbuiten. Uw werkgever kan uw dossier niet bij uw arts ophalen zonder uw schriftelijke toestemming. Als u een claim voor arbeidsongeschiktheid of werknemerscompensatie indient, wordt u waarschijnlijk gevraagd er een te ondertekenen.

Kan mijn echtgenoot of volwassen kind mijn dossiers voor mij aanvragen?

Soms. Iemand met wettelijke bevoegdheid om namens u op te treden, zoals een volmacht voor gezondheidszorg of een voogd, is uw persoonlijke vertegenwoordiger en kan het dossier rechtstreeks aanvragen. Iedereen anders, inclusief een echtgenoot, heeft een ondertekende HIPAA-autorisatie nodig waarin zij worden genoemd en gespecificeerd wat mag worden vrijgegeven. Onderteken er van tevoren een als u hulp wilt bij het beheren hiervan.

De bodemlijn: eigendom is vaag, maar uw toegangsrechten niet

De zorgaanbieder is meestal eigenaar van het dossier. U bent eigenaar van de informatie erin en een afdwingbaar federaal recht op een kopie. Drie getallen dragen de rest: 30 dagen om te reageren, 60 dagen maximaal met schriftelijke kennisgeving, en kosten beperkt tot arbeid voor kopiëren, benodigdheden en porto. Vraag een volledige kopie van uw medische dossiers nu aan, voordat een spoedeisende hulpafdeling of de intakebalie van een nieuwe clinicus dit dringend maakt.

Disclaimer: Dit artikel is uitsluitend bedoeld voor informatieve doeleinden en vormt geen medisch advies. Raadpleeg altijd een gekwalificeerde zorgverlener voor diagnose- en behandelbeslissingen. Als u een medische noodsituatie ervaart, bel dan 112 of ga onmiddellijk naar de dichtstbijzijnde spoedeisende hulp.