Medisinske journaler: Hva som er inni, hvem som eier dem juridisk, og hvordan du får din kopi

I de fleste stater eier leverandøren eller anlegget dine medisinske journaler, og du eier informasjonen inni dem. Det er derfor føderal lov gir deg rett til en kopi i stedet for originalen. En leverandør har generelt 30 dager til å behandle en skriftlig forespørsel, og ubetalte regninger er ikke grunnlag for avslag.

• Journalen tilhører den som opprettet den. Informasjonen tilhører deg.
• HIPAA gir deg en håndhevbar rett til å inspisere og kopiere ditt utpekte journalsett.
• Trettidagers svarfrist, én 30-dagers forlengelse med skriftlig varsel, 60 dager maksimalt.
• Gebyrer er begrenset til kopieringsarbeid, forbruksmateriell og porto. Søketid er ikke fakturerbart.
• Psykoterapinoter og rettssaksdokumenter er de viktigste tingene du ikke kan kreve.

Dine medisinske journaler er et juridisk dokument, ikke en mappe med notater

Den praktiske definisjonen av medisinske journaler er denne: din journal er dokumentasjonen som klinikere lager om din omsorg, inkludert besøksnotater, diagnoser, medisiner, testresultater og faktureringsinformasjon. HIPPAs operative begrep er det utpekte journalsettet, som dekker journalen, faktureringsregistrene og kliniske laboratorie- og testresultater som holdes av en dekket leverandør eller helseplan.

Legg merke til hvem forfatteren er. Betydningen av medisinske journaler som forvirrer folk, er antagelsen om at journalen er din på samme måte som en dagbok er din. Det er den ikke. Den er skrevet av klinikere, om deg, som deres beretning om hva som skjedde.

En medisinsk journal utfører tre oppgaver samtidig. Den sikrer kontinuitet i omsorgen fra en kliniker til den neste, den rettferdiggjør hva som ble fakturert, og den står som juridisk bevis på hva som ble gjort og når. De to siste er grunnen til at helsejurnaler skrives med like mye oppmerksomhet på forsvarlighet som på klarhet.

Du eier sannsynligvis ikke din medisinske journal, og det betyr knapt noe

Når folk spør hvem som eier medisinske journaler, stiller de vanligvis feil spørsmål. Regel i én setning: du eier informasjonen, leverandøren eller anlegget eier vanligvis den fysiske eller elektroniske journalen, og det er nettopp derfor føderal lov gir deg en kopi og aldri originalen.

Det finnes ingen enkelt nasjonal eierskapsregel. Ifølge en analyse publisert i Journal of Urgent Care Medicine, har omtrent 20 stater lover som tilordner journalen til leverandøren, New Hampshire er den eneste staten hvis lov tilordner den til pasienten, og omtrent 29 eller 30 stater har ingen eierlov i det hele tatt. Klinikere er heller ikke klare på dette. I en legeundersøkelse sitert i samme analyse, sa 33 prosent at pasienter eier journalene, 65 prosent sa leger gjør det, og 2 prosent sa EHR-leverandøren gjør det.

Føderal veiledning unngår tittel helt. HealthIT.govs guide til å få og bruke helsejurnalene dine dekker bare din rett til tilgang, inspeksjon og kopiering. Den sier aldri at du eier journalen.

Her er hva de fleste sider ikke vil fortelle deg: eierskapsdebatten er en distraksjon forkledd som et juridisk spørsmål. Tittel til journalen er fragmentert delstatslov som ikke endrer noe du kan handle på. Tilgangsretten er føderal, ensartet og håndhevbar. Så slutt å spørre hvem som eier den og begynn å spørre hvordan du får den.

En komplett medisinsk journal har ti deler, inkludert de du aldri ser

Komponentene i medisinske journaler er mer forutsigbare enn de fleste pasienter forventer. En komplett journal inkluderer vanligvis identifiserende informasjon, medisinsk historie, en aktuell liste over medisiner og kosttilskudd med doser, familiehistorie, behandlings- og kirurgisk historie, fremoverrettede fullmakter, lab- og bilderesultater, signerte samtykkeskjemaer, fremdriftsnotater og fakturerings- eller finansiell informasjon. Det er konvensjon og bransjepraksis, ikke en juridisk sjekkliste.

MedlinePlus, i sin veiledning om personlige helsejurnalene, nevner det viktigste som er verdt å bekrefte er til stede og korrekt: navn, fødselsdato, blodtype, nødkontakter, datoer og resultater av viktige tester og screening, større sykdommer og operasjoner med datoer, allergier, kroniske tilstander og familiehistorie.

Når kopien din ankommer, vil oppføringene se forkortede ut. Et fremdriftsnotat kan lyde: "Pt presenterer med 3 dagers historie med sår hals, ingen hoste, feber til 101,2F. Rask streptokokkus negativ. Diagnostikk: viral faryngitt. Plan: støttebehandling, gjensyn ved forverring av symptomer." En lab-linje vil lyde: "Kalium 5,4 mmol/L (ref 3,5 til 5,1) H." Den kortfattetheten er delvis fordi notatene ofte dikteres og skrives ut av en medisinsk transkripsjonist som jobber fra maler.

Les din likevel, og les først medisin- og allergilistene. Disse to er det den neste klinikeren stoler på uten å sjekke. Og husk at historie-delen er bygget opp av det du sa på besøket, så hva du forteller legen din, og hvor presist du beskriver det, blir den permanente versjonen.

Papirjournal, EMR, EHR, PHR: kun én type er din til å kontrollere

Typene medisinske journaler pasienter møter er fire, og de blir stadig forvekslet.

EMR er også der diktat lander etter at medisinsk transkripsjonsprogramvare eller en transkripsjonist har behandlet det. En korreksjon verdt å gjøre nå: en pasientportalinnlogging er et vindu inn til leverandørens helsejurnal, ikke din egen kopi. Hvis praksisen endrer plattform eller stenger, lukkes det vinduet. Last ned eller eksporter det som betyr noe.

Be om dine journaler: fem trinn og en 30-dagers juridisk klokke

Å vite hvordan du ber om dine medisinske journaler er mest administrativt, ikke klinisk, og det går på en juridisk klokke.

1. Kontakt riktig kontor. Be om avdelingen for medisinske journaler eller helseinformasjonsstyring (HIM), ikke din kliniker. Klinikere behandler ikke utslipp, og å rute det gjennom dem legger til en uke.
2. Skriftlig forespørsel. Bruk skjemaet deres eller et datert brev som navngir leverandørene, datointervallene og journaltypene du ønsker.
3. Spesifiser formatet. HealthIT.gov bekrefter at journaler må være tilgjengelige som en papirkopi, en elektronisk fil eller et annet medium som røntgenbilder.
4. Hold dem til 30 dager. En leverandør eller plan må handle innen 30 dager etter mottak, med én 30-dagers forlengelse tillatt bare hvis det sendes skriftlig varsel om forsinkelsen og en ferdigstillelsesdato innenfor de første 30 dagene. Seksti dager er taket.
5. Forvent et gebyr, men et begrenset. Kostnadene er begrenset til rimelig, kostnadsbasert arbeid for kopiering, materiell og porto. Ansattes tid brukt på å lete etter eller hente filen din er ikke fakturerbart til deg.

Behold en datert kopi av forespørselen. Det er det som starter klokken og det som beviser når den startet. Og hvis noen forteller deg at saldoen på kontoen din må betales først, er det feil: du har rett til din journal selv om du skylder praksisen penger.

Hvis du trenger omsorg mens filen din fortsatt er underveis, kobler Augusts online akuttbesøk for 39 dollar deg med en lisensiert amerikansk kliniker som vurderer symptomene dine og bestemmer om en resept er hensiktsmessig. Vær klar over begrensningen: et telehelsebesøk kan ikke hente, utlevere, endre eller fremskynde journaler som holdes av en annen leverandør. Den forespørselen må fortsatt gå til HIM-avdelingen.

Noen pasientjournaler er utenfor rekkevidde, og noen ganger inkluderer det barnets

To kategorier av pasientjournaler ligger utenfor tilgangsretten, og begge er smalere enn personalet ofte hevder. Psykoterapinoter, som betyr en klinikers private sesjonsnotater som holdes fysisk eller elektronisk atskilt fra resten av journalen, er unntatt. Det er også informasjon samlet i rimelig forventning om en rettslig prosess.

La ikke dette strekkes. Vanlige psykiske helsebehandlingsjournaler, inkludert medisiner, diagnoser, start- og sluttdatoer, og antall sesjoner, er en del av journalen din, og du kan få dem. Kun de separat holdte prosessnotatene er beskyttet.

Foreldre er generelt en mindreårigs personlige representant og kan få tilgang til barnets journal. American Academy of Pediatrics skisserer unntakene: når den mindreårige lovlig kan samtykke til slik omsorg alene, som med noen reproduktive eller psykiske helsetjenester, når omsorgen var rettsdirigert, eller når forelderen avtalte et konfidensielt kliniker-barn-forhold. En lege kan også nekte tilgang der det mistenkes overgrep eller forsømmelse.

Hvis en leverandør nøler med helsejurnalene dine, kan det være ulovlig

Forsinkelse er nå regulert atferd, ikke bare dårlig service. Under 21st Century Cures Act informasjonsblokkeringsregel, er leverandører generelt forbudt fra å bevisst og urimelig forstyrre tilgang til elektronisk helseinformasjon, inkludert kliniske notater og testresultater, med mindre et spesifikt unntak i 45 CFR Del 171 gjelder.

Den praktiske veggen pasienter treffer er et plattformproblem. Som Journal of Urgent Care Medicine har beskrevet for praksisledere, kan tilgang stoppe når en klinikk stenger eller havner i en faktureringskonflikt med sin EHR-leverandør, fordi leverandøren, ikke klinikeren, kontrollerer bryteren. Din rett forsvinner ikke på grunn av en kontrakt du ikke er part i. Eskaler.

Hvis du dekkes av Medicare Advantage, Medicaid, CHIP eller en ACA-markedsplan, krever CMS's Interoperability and Patient Access final rule at planen din gir elektronisk tilgang til krav og helsedata gjennom en standardbasert Patient Access API, vanligvis via en smarttelefonapp. Det er en annen rute til mye av de samme dataene.

Når eskalering er nødvendig, send inn en HIPAA-klage til HHS Office for Civil Rights, eller rapporter informasjonsblokkering gjennom ONCs portal. Dette er viktig fordi HIPAA ikke har en privat rett til handling. Du kan ikke saksøke en leverandør under den selv, så klageruten er håndhevingsmekanismen du faktisk har.

Ofte stilte spørsmål

Sier HIPAA hvor lenge en leverandør har lov til å beholde journalene mine?

Nei. HIPAA setter ingen oppbevaringstid for pasientjournaler. Hvor lenge en klinikk beholder filen din styres av delstatslovgivning og praksisens egen policy, noe som er grunnen til at svaret varierer etter stat og fasilitet. Seksårs føderale regel folk siterer gjelder for et dekket enhets egen samsvarsdokumentasjon, ikke din journal. Spør HIM-avdelingen om deres oppbevaringsplan.

Kan jeg rette en feil i min medisinske journal?

Ja. Du kan be om en endring i henhold til 45 CFR 164.526, og leverandøren må svare. De har lov til å nekte den, for eksempel hvis de ikke opprettet oppføringen eller mener den er nøyaktig og fullstendig. Hvis de nekter, har du rett til å sende inn en skriftlig uttalelse om uenighet, som deretter følger med den omstridte oppføringen.

Kan jeg fortsatt få journalene mine hvis legen min pensjonerte seg eller praksisen stengte?

Vanligvis ja. Stengende praksiser forventes å ordne med forvaring, slik at filen vanligvis ligger hos en annen kliniker, et journalfirma eller en kjøpende praksis. Start med din delstatlige legeforening, som ofte vet hvem som tok forvaring, deretter delstatens helsedepartement. Hvis praksisen brukte en ekstern EHR-leverandør, kan den leverandøren fortsatt ha dataene.

Må jeg fortelle kontoret hvorfor jeg vil ha journalene mine?

Nei. En leverandør kan ikke gjøre en forklaring til en betingelse for utlevering. Personalet kan spørre uformelt, og du kan høflig nekte. Det de legitimt kan kreve, er en skriftlig, signert forespørsel som identifiserer deg, materialet du ønsker, og hvor det skal sendes, pluss rimelig identitetsverifisering før noe blir overlevert.

Kan min arbeidsgiver se mine medisinske journaler?

Vanligvis ikke. HIPAA binder helseplaner, ryddehus og leverandører, ikke arbeidsgivere som handler som arbeidsgivere, så filer din arbeidsgiver beholder som en del av din ansettelsesjournal ligger stort sett utenfor den. Din arbeidsgiver kan ikke trekke journalen din fra legen din uten din skriftlige tillatelse. Hvis du fremmer et krav om yrkesskade eller uførhet, vil du sannsynligvis bli bedt om å signere en.

Kan min ektefelle eller voksne barn be om journalene mine for meg?

Noen ganger. Noen med juridisk myndighet til å handle på dine vegne, som en helsefullmakt eller en verge, er din personlige representant og kan be om filen direkte. Alle andre, inkludert en ektefelle, trenger en signert HIPAA-autorisasjon som navngir dem og spesifiserer hva som kan utleveres. Signer en på forhånd hvis du ønsker hjelp til å håndtere dette.

Konklusjon: Eierskap er uklart, men dine tilgangsrettigheter er det ikke

Leverandøren eier vanligvis journalen. Du eier informasjonen i den og en håndhevbar føderal rett til en kopi. Tre tall bærer resten: 30 dagers svarfrist, 60 dagers maksimalt med skriftlig varsel, og gebyrer begrenset til kopieringsarbeid, materiell og porto. Be om en full kopi av dine medisinske journaler nå, før en akuttmottak eller et nytt klinikerinntaksbord gjør det presserende.

Ansvarsfraskrivelse: Denne artikkelen er kun til informasjonsformål og utgjør ikke medisinsk rådgivning. Rådfør deg alltid med en kvalifisert helsepersonell for diagnose- og behandlingsbeslutninger. Hvis du opplever en medisinsk nødsituasjon, ring 113 eller gå til nærmeste akuttmottak umiddelbart.